344 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 182. Mai 2008
M E D I Z I N
Intravasalraum unterschiedlich
Ich möchte auf einige Fehler aufmerksam machen und Anmerkungen geben. In Tabelle 1 werden zwar die zu- gelassenen niedermolekularen Heparine (NMH) aufge- zählt – in der Spalte daneben ist dann aber davon die Re- de, dass NMH in körpergewichtsadaptierter Dosierung gegeben werden. Dies trifft nicht auf alle NMH zu: Cer- toparin ist in einer Dosierung von 2 × 8 000 IE anti-Xa/d körpergewichtsunabhängig zur Therapie der TVT zuge- lassen. Grundsätzlich vermisse ich die kritische Ausein- andersetzug der Autoren mit der körpergewichtadaptier- ten Gabe von NMH. Aus pharmakologischer Hinsicht ist dies in großen Teilen falsch. Die Autoren schreiben, dass
„[…] unter anderem ein abnormes Körpergewicht […]
zu beachten“ sei, leider bleiben die Hintergründe dafür unklar. Diese sind einfach erklärbar: NMH sind stark hy- drophile Substanzen, deren ausschließlicher Verteilungs- raum nach subkutaner Resorption der Intravasalraum ist.
Der Intravasalraum – als kleinster Verteilungsraum im Organismus – ist nur teilweise vom Körpergewicht ab- hängig. Er nimmt mit zunehmender Muskel- und Organ- masse zu, nicht aber bei einer Zunahme des Körperge- wichts aufgrund einer Fettgewebszunahme. Insofern können zwei Patienten mit identischem Körpergewicht, aber unterschiedlicher Körpergröße, einen völlig unter- schiedlichen Intravasalraum haben. Dies kann – trotz der relativ großen therapeutischen Breite der NMH – dazu führen, dass bei einer ausschließlichen Zugrundelegung des Körpergewichts Patienten mit geringer Körpergröße aber starkem Übergewicht eine Überdosierung erhalten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Blutungskom- plikation führt. Dem Risiko einer Überdosis lässt sich dadurch begegnen, dass man nicht das tatsächliche Kör- pergewicht, sondern das Normalgewicht des Patienten zugrundelegt – oder aber ein Präparat verordnet, das kör- pergewichtsunabhängig appliziert wird. Dies ist übri- gens keine ganz neue Erkenntnis – erstmalig las ich dies im Jahre 1983 in meinem Pharmakologielehrbuch (1).
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0344a
LITERATUR
1. Forth W, Henschler D, Rummel W: Allgemeine und Spezielle Pharma- kologie und Toxikologie. Mannheim, Wien, Zürich: Bibliographisches Institut 1983; 17 ff.
Dr. med. Uwe Spannagel Siligmüllerstraße 1a, 97072 Würzburg
Interessenkonflikt
Der Autor ist Wissenschaftlicher Berater für Novartis und Lehrbuchautor für den Thieme-Verlag und den Ligatur-Verlag.
Thrombophilie abklären
In dem ausgezeichneten Fortbildungsbeitrag fehlt der für den Behandler wesentliche Hinweis, dass für das in Tabelle 1 (Initiale Antikoagulation) empfohlene
„Nadroparin einmal täglich“ in der zugehörigen Fa- chinformation seine Anwendung bei Patienten mit Thrombophilie eingeschränkt worden ist. Damit ist Nadroparin einmal täglich für die sofortige und suffi- ziente Antikoagulation bei einem großen Teil der Thrombosepatienten ungeeignet, da zur fachinforma- tionskonformen Anwendung zunächst der Thrombo- philie-Status geklärt werden muss. Diese Einschrän- kung trifft für kein anderes niedermolekulares Hepa- rin zu. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0344b Dr. med. Thomas Rippich
Rehhagweg 7 79100 Freiburg
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schwere Niereninsuffizienz
Die Kumulationsgefahr von niedermolekularen Hepa- rinen (NMH) bei Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom Molekulargewicht ist unbestritten. Leider wurde die Quellenangabe zur Grafik 2 (von Frau S. Alban) vergessen. Fondaparinux wird in dem Artikel zwar als gleichwertig gegenüber Enoxaparin dargestellt, je- doch muss man bedenken, dass in der zitierten Studie von Büller et al. Patienten mit erhöhtem Kreatinin ausgeschlossen wurden (1) – aber genau diese müssen in der täglichen Praxis auch behandelt werden.
Ein Blick in die Fachinformation von Fondapari- nux zeigt, dass schon eine mittelgradige Niereninsuf- fizienz bei 6,6 %, und eine schwere sogar bei 14,5 % der Patienten zu Blutungskomplikationen führte. Die Zahlen für Enoxaparin sind ähnlich, was als deutlicher Hinweis für die starke Korrelation zwischen einem niedrigen Molekulargewicht, der Nierenfunktion und einer Blutungsneigung angesehen werden kann.
Fondaparinux ist bei Patienten mit schwerer Nierenin- suffizienz absolut kontraindiziert, für Enoxaparin wird eine Dosisadaptation empfohlen, jedoch muss man bedenken, dass in vielen Fällen dem behandeln- den Arzt nicht bekannt ist, ob eine Niereninsuffizienz vorliegt – geschweige denn das Ausmaß. Gibt es mit Protamin für NMH noch ein Antidot, so steht für Fondaparinux keines zur Verfügung. Vor dem Hinter- grund dieser Tatsachen halte ich es für gewagt, bei Fondaparinux von einer „guten Alternative zu den He- parinen“ zu sprechen – allenfalls kann es sich um eine Alternative handeln, falls aus bestimmten Gründen niedermolekulare Heparine nicht eingesetzt werden sollen, beziehungsweise können.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0344c zu dem Beitrag
Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose
von Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle, Prof. Dr. med. Markus Düx, Anja Hoffmann, Dr. med. Florian Präve, Prof. Dr. med. Max Zegelman, Prof. Dr. med. Wolfgang Hach in Heft 1–2/2008
DISKUSSION
Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 182. Mai 2008 345
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LITERATUR
1. Büller HR, Davidson BL, Decousus H et al.: Fondaparinux or enoxa- parin for the initial treatment of symptomatic deep venous throm- bosis. Ann Intern Med 2004; 140: 867–73.
Dr. med. Christoph Trieb Marktplatz 19 86720 Nördlingen E-Mail: cs.trieb@t-online.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Wir bedanken uns für die zahlreichen positiven Reak- tionen auf unseren Artikel und gehen nachfolgend gerne auf die kritischen Anmerkungen ein.
Herr Dr. U. Spannagel verweist auf den besonderen Stellenwert des niedermolekularen Heparins (NMH) Certoparin bezüglich seiner körpergewichtsunabhän- gigen Verabreichung mit einer fixen Tagesdosis. Das ist auch unserer Tabelle 1 zu entnehmen. Bei Anwen- dung des Präparats ist zu berücksichtigen, dass Pati- enten mit einem Körpergewicht unter 60 kg wegen ei- nes damit verbundenen erhöhten Blutungsrisikos ei- ner sorgfältigen Überwachung bedürfen. Diese Emp- fehlung spricht dafür, dass auch für Certoparin eine gewisse Abhängigkeit vom Körpergewicht besteht.
Die Angaben zur Dosierung von niedermolekularen Heparinen mit körpergewichtsabhängiger Dosierung entsprechen ihrer Zulassung. Für eine Dosisadjustie- rung nach Normalgewicht gibt es bisher keine ausrei- chende Evidenz (1, 2).
Herr Dr. Th. Rippich thematisiert eine mögliche Zulassungsbeschränkung der Therapie der akuten Ve- nenthrombose mit einer einmal täglichen Applikation von Nadroparin bei gleichzeitig bekannter Thrombo- philie beziehungsweise noch ausstehender Thrombo- philie-Diagnostik. Das trifft nicht zu. Nadroparin ist explizit für die Therapie der akuten Venenthrombose zugelassen. Der folgende Satz aus der Fachinfo „Bei Patienten mit Thrombophilie oder komplizierter tiefer Venenthrombose oder bei erhöhter Gefahr von Blu- tungskomplikationen sollte eine zweimal tägliche Ap- plikation von Nadroparin erwogen werden“ besagt le- diglich, dass bei einer dem Anwender bekannten Thrombophilie beziehungsweise einer sehr ausge- dehnten oder schweren Thrombose die zweimalige tägliche Applikation von NMH wegen der besseren Pharmakokinetik mit einer gleichmäßigeren Wirkung über 24 h zu erwägen ist.
Herr Dr. Chr. Trieb warnt aus urologischer Sicht noch einmal sehr eindrücklich vor der Kumulation von NMH und speziell auch von Fondaparinux bei Niereninsuffizienz und der damit verbundenen Blu- tungsgefahr. Dem können wir nur zustimmen. Bei akuter Venenthrombose ist neben anderen Laborpara- metern der Kreatininwert zu bestimmen und bei ein- geschränkter Kreatinin-Clearance eine Anpassung der Dosis beziehungsweise eine Umstellung auf unfrak- tioniertes Heparin vorzunehmen.
Die Relation zwischen Molekulargewicht von NMH und Kumulation bei Niereninsuffizienz wurde von Frau Prof. Dr. S. Alban (Pharmazeutisches Insti- tut der Universitätsklinik Kiel) publiziert (3).
In dem seltenen Fall einer unbeherrschbaren Blu- tung lassen sich NMH partiell mit Protamin antagoni- sieren; unter Fondaparinux käme zur Blutungsstillung rekombinanter Faktor VII in Betracht.
Fondaparinux bleibt dennoch für die Behandlung der akuten Venenthrombose eine gute Alternative zu NMH. Dafür sprechen die umfangreichen Studienda- ten, die gleichzeitige Zulassung für die Behandlung der Lungenembolie und die fehlende Notwendigkeit regelmäßiger Thrombozytenkontrollen bei dem sehr seltenen Risiko einer Immunreaktion.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0345
LITERATUR
1. DGA. Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005, 34: Suppl 66.
2. Büller HR, Agnelli G, Hull RD et al.: Antithrombotic therapy for ve- nous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:
401–28.
3. Alban S: Sicherheit trotz therapeutischer Herausforderungen: Das niedermolekulare Heparin Tinzaparin. Hämostaseologie 2004; 24:
1–4.
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle Krankenhaus Nordwest
Gefäßzentrum – Sektion Angiologie Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt am Main E-Mail: Hach-Wunderle@t-online.de
Interessenkonflikt
Prof. Hach-Wunderle erhielt Vortrags- und Beratungshonorare von Sanofi- Aventis und GlaxoSmithKline. Des Weiteren wurde sie von den Firmen Medi Bayreuth, Juzo und Sanofi-Aventis bei wissenschaftlichen Tagungen finanzi- ell unterstützt.
AUTORENHONORAR IN DER RUBRIK MEDIZIN
Mit dem Jahr 2008 hat die Medizinisch-Wissen- schaftliche Redaktion des Deutschen Ärzteblattes begonnen, ihren Autoren Original- und Übersichtsar- beiten zu vergüten. Das Honorar beträgt 1 000 Euro.
Es wird an alle korrespondenzführenden Autoren ausgezahlt, deren Beiträge in der Rubrik Medizin erscheinen. Die Regelung ist mit Heft 1–2 in Kraft
getreten. MWR
