as humane Immundefizienz- virus (HIV) breitet sich wei- terhin weltweit aus. Derzeit sind zirka 34 Millionen und in Deutschland zirka 50 000 Menschen infiziert. Im Gefolge der erworbenen Immunschwäche (AIDS) treten typi- scherweise so genannte opportunisti- sche Infektionen auf, welche auch die Augen betreffen können. Da viele dieser Augeninfektionen unbehan- delt zur Erblindung des betroffenen Auges führen, kann die frühe Dia- gnose und Therapie die Lebensqua- lität vieler Patienten erheblich ver- bessern (15).
Andererseits können bestimmte Augeninfektionen auch Zeichen einer lebensbedrohlichen disseminierten In- fektion sein. Auch deshalb ist es für den Ophthalmologen wichtig, mit der Diagnose sowie der Therapie von schweren opportunistischen Augenin- fektionen bei AIDS vertraut zu sein.
Es gibt eine ganze Reihe von Infektio- nen der Augen, die bei HIV-Positiven auftreten können. Unter den opportu- nistischen Erkrankungen der Retina beziehungsweise der Chorioidea fin-
den sich am häufigsten Infektionen mit Zytomegalievirus, Toxoplasma gondii, Herpes-simplex-Virus oder Varizella-Zoster-Virus. Erkrankungen mit anderen Erregern wie Candida
albicans, Pneumocystis carinii, Myco- bacterium avium intracellulare, Cryp- tococcus neoformans und Histoplas- ma capsulatum sind zwar beschrieben, aber extrem selten (3, 4).
Zytomegalievirus-Retinitis
Die Zytomegalievirus-(CMV-) Retinitis betrifft im Spätstadium des natürlichen Verlaufs 20 bis 30 Prozent aller immungeschwächten HIV-posi- tiven Patienten und ist damit nach wie vor die häufigste opportunistische In- fektion des Auges bei diesen Patien- ten. Etwa 30 bis 50 Prozent aller Er- wachsenen sind latent mit CMV infi- ziert. In der Hauptrisikogruppe für ei- ne HIV-Infektion (Homosexuelle), beträgt die Durchseuchungsrate bis zu 90 Prozent. Bei Immunkompeten- ten ist eine klinisch manifeste CMV- Retinitis praktisch unbekannt. Dage- gen erhöht sich bei immunsupprimier- ten beziehungsweise immuninkompe- tenten Patienten das Risiko des Aus- bruches einer Erkrankung erheblich.
Es lässt sich eine strenge Abhängig-
Diagnose und Therapie
schwerer Augeninfektionen bei AIDS
Arthur J. Mueller
1Ulrich C. Schaller
1Johannes Bogner
2Volker Klauss
1Für die meisten schweren opportunistischen Augeninfektio- nen bei HIV-positiven Patienten stehen wirksame Therapie- konzepte zur Verfügung, die bei korrekter Anwendung eine Erblindung oder eine bleibende Visusbeeinträchtigung des betroffenen Auges verhindern können. Seit der Einführung der so genannten hochaktiven antiretroviralen Therapie („Highly Active Antiretroviral Therapy“: HAART) sind die opportunistischen Augeninfektionen genauso wie andere op- portunistische Infektionen seltener geworden. Zusätzlich ver- laufen viele Infektionen unter HAART atypisch. Es ist daher
besonders wichtig, mit dem klassischen klinischen Erscheinungsbild dieser Er-
krankungen vertraut zu sein, um die seltener auftretenden oder atypisch verlaufenden schweren Augeninfektionen schnell zu erkennen und korrekt therapieren zu können. Bei Patienten, deren HIV-Infektion bisher unentdeckt ist, kann dem Augenarzt eine Schlüsselrolle bei der Einleitung von dia- gnostischen und therapeutischen Maßnahmen zukommen.
Schlüsselwörter: AIDS, Auge, opportunistische Infektion, HAART-Therapie
ZUSAMMENFASSUNG
Diagnosis and Therapy of Severe Eye Infections with AIDS
A variety of therapeutic modalities for most of the severe op- portunistic eye infections may avoid blindness or permanent loss of visual function of the affected eye. The widespread use of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) has led to a decrease of opportunistic infections both of the eye and systemically. Thus, it is of special importance to be fa-
miliar with the classic clinical appearance of these diseases in order to diagnose and treat rare and
atypical forms of eye infections correctly. Sometimes the ophthalmologist is able to provide the clue for the correct diagnostic and therapeutic approach in patients in whom the disease is not yet diagnosed.
Key words: AIDS, eye, opportunistic infection, HAART- therapy
SUMMARY
D
1Augenklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Anselm Kampik), Ludwig-Maximilians-Universität, Mün- chen
2 Medizinische Poliklinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Detlef Schlöndorff), Ludwig-Maximilians- Universität, München
Tabelle 1
Inzidenz der CMV-Retinitis relativ zur CD4- Helferzellzahl (4)
CD4-Helferzellzahl Inzidenz (in Prozent)
< 200/µl 0
151–200/µl 3,3
101–150/µl 6,5
51–100/µl 8,6
< 50/µl 33,9
keit von der CD4-Zellzahl aufstellen (Tabelle 1). Besonders gefährdet sind Patienten mit einer CD4-Helferzell- zahl von unter 50 pro Mikroliter (17).
In der Regel haben immunge- schwächte HIV-positive Patienten mit CMV-Retinitis keine wesentlichen Symptome, vor allem wenn der Ent- zündungsherd in der peripheren Reti- na liegt. Manchmal werden Lichtblit- ze und Mouches volantes angegeben, seltener auch trübes Sehen. Die Dia- gnose der CMV-Retinitis wird kli- nisch gestellt. Typisch ist eine Entzün- dung der Netzhaut mit unregelmäßig begrenzten Arealen nekrotisierender Retina. Zusätzlich sind häufig intra- und präretinale Hämorrhagien zu fin- den. Oftmals breitet sich die Entzün- dung entlang eines Gefäßes aus (Ab- bildung 1). In der Regel tritt die CMV- Retinitis primär peripher auf, in selte- nen Fällen jedoch auch am hinteren Pol oder papillär. Insgesamt erscheint die Entzündung als trocken. Bei im- mungeschwächten HIV-positiven Pa- tienten existiert keine oder nur eine geringgradige Vitritis (7). Ebenfalls selten ist eine begleitende Iritis. In vielen Fällen können jedoch insbe- sondere bei großflächigen Entzün- dungsherden Hornhautendothelbe- schläge beobachtet werden, die im Sinne eines Überschlagens der Ent- zündung („spill over“) auf die vorde- ren Augenabschnitte gewertet wird.
Bei Patienten, die unter einer so genannten hochaktiven antiretrovira- len Therapie („Highly Active Antire- troviral Therapy“: HAART) eine Im- munrekonstituierung erfahren, kann es jedoch im Zuge einer CMV-Retini- tis auch zu einer relativ starken Vitri- tis kommen, die dann das klassische Entzündungsbild verschleiert. Diese
„Immunrecovery-Vitritis“ ist zwar bis jetzt noch selten beschrieben worden, dürfte jedoch in Zukunft häufiger werden (6).
Ohne spezifische Therapie breitet sich die CMV-Retinitis bei immunge- schwächten HIV-positiven Patienten über einen Zeitraum von mehreren Monaten steppenbrandartig aus, bis die gesamte Retina zerstört ist. Nur in den seltenen Fällen, wo es bei den Pa- tienten in dieser Phase zu einer Immunrekonstituierung kommt, kann ein spontanes Vernarben einer CMV- Retinitis beobachtet werden (5, 13, 25).
Behandlung der CMV-Retinitis
Es gibt eine ganze Reihe von wirksamen Medikamenten für die Be- handlung einer CMV-Retinitis. Diese Medikamente können sowohl syste- misch als auch lokal angewandt wer- den. Keines der Medikamente ist in der Lage, das Zytomegalievirus aus dem Körper zu eliminieren. Nach Ab- setzen der jeweiligen Therapie kommt es deshalb bei immunge- schwächten HIV-positiven Patienten bei jeder Therapieform zu Rezidiven.
Alle Therapien müssen deshalb le- benslang beziehungsweise bis zum Einsetzen einer Immunrekonstitu- ierung gegeben werden. Die am be- sten untersuchten Medikamente für
die Behandlung einer CMV-Retinitis sind Ganciclovir (zum Beispiel Cyme- ven) und Foscarnet (zum Beispiel Foscavir).
Ganciclovir wird während der Ini- tialtherapie für 14 Tage in einer Do- sierung von zweimal 5 mg/kg Körper- gewicht (KG)/Tag (d) als tägliche Kurzinfusion gegeben. Während der Erhaltungstherapie wird Ganciclovir in einer Dosierung von einmal 5 mg/kg KG/d als tägliche einstündige Kurzin- fusion gegeben. Alternativ kann die Erhaltungstherapie auch mit einmal 6
mg/kg KG/d an sechs Tagen/Woche (w) durchgeführt werden. Foscarnet wird während der Initialtherapie für zwei bis drei Wochen in einer Dosierung von dreimal 60 mg/kg KG/d als tägliche einstündige Infusion gegeben. Wäh- rend der Erhaltungstherapie wird Foscarnet in einer Dosierung von 90 bis 120 mg/kg KG/d als tägliche zwei- stündige Kurzinfusion gegeben (Ta- belle 2). Zur Verhinderung nephroti- scher Nebenwirkungen ist gleichzeitig eine erhöhte intravenöse Flüssigkeits- zufuhr angezeigt.
Beide Medikamente wurden in einer multizentrischen, maskierten und randomisierten Studie verglichen (18). Es wurde kein wesentlicher Unterschied in der Wirksamkeit der beiden Medikamente für die Kontrol- le der CMV-Retinitis festge- stellt. Unter korrekt durch- geführter Therapie kommt es innerhalb weniger Wo- chen zum Vernarben der Retinitis-Herde (Abbildung 2). In dieser und anderen Studien wurden bei beiden Medikamenten schwerwie- gende Nebenwirkungen fest- gestellt: die Knochenmarks- depression (Neutropenie, Thrombozytopenie) bei Ganciclovir und die Nephro- toxizität bei Foscarnet (18, 20). Bei beiden Medika- menten kam es infolge der langdauernden Infusionsthe- rapie zu Katheterkomplika- tionen.
Die Studie wurde vor- zeitig abgebrochen, da nach einer Zwischenauswertung ein statistisch signifikanter Unterschied in der Überle- benszeit beider Therapie- gruppen festgestellt wurde. Die medi- ane Überlebenszeit der Patienten un- ter Ganciclovir betrug 8,5 Monate, während sie unter Foscarnet mit 12,6 Monaten statistisch signifikant länger war. Der Grund für die unterschiedli- che Überlebenszeit in beiden Grup- pen konnte jedoch nicht mit Sicher- heit festgestellt werden. Es wurde un- ter anderem diskutiert, ob Foscarnet auch einen virostatischen Effekt ge- gen HIV besitzt und damit lebens- verlängernd wirkt. Einen wesentlich größeren Einfluss hatten in dieser A-33 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 1–2, 10. Januar 2000 (33)
a b
c d
Abbildung 1a) bis d): Verschiedene klinische Bilder der CMV-Reti- nitis. a) Am häufigsten sieht man eine Ausbreitung der Entzün- dung entlang eines Gefäßbogens. Typisch ist das gemeinsame Vor- kommen unregelmäßig begrenzter Areale nekrotisierender Reti- na mit intra- und präretinalen Hämorrhagien. b) Seltener tritt die CMV-Retinitis primär in der Makula auf. c) Auch ein primärer Be- fall der Papille ist die Ausnahme. d) Bei CMV-Retinitiden, die sehr früh erkannt werden, sind die typischen Gefäßeinscheidungen oft gut zu erkennen.
Studie jedoch unkontrollierte Fak- toren wie die AZT (zum Beispiel Zi- dovudin)-Dosis, die in beiden Grup- pen unterschiedlich war. AZT ist ein Medikament, das nachweislich le- bensverlängernd wirkt. AZT hat auch als schwerwiegende Nebenwirkung ebenso wie Ganciclovir eine Kno- chenmarksdepression. Die Patienten in der Ganciclovir-Gruppe konnten deshalb wesentlich weniger bezie- hungsweise unregelmäßiger AZT er- halten. Es wurde daher vorgeschla- gen, dass die Studie unter dem Einsatz von zusätzlichen Granulozyten-stimu- lierenden Faktoren wiederholt wer- den sollte. Der Einsatz von Granulo- zyten-stimulierenden Faktoren hätte den Patienten der Ganciclovir-Grup- pe erlaubt, AZT sowie Ganciclovir in
voller Dosierung zusammen zu erhal- ten. Allerdings wurde diese Folgestu- die bisher nicht durchgeführt.
Ohne Immunrekonstituierung unter HAART wird – auch unter re- gelrechter Erhaltungstherapie mit Ganciclovir oder Foscarnet – in der Regel jede CMV-Retinitis reaktivie- ren. Die mittlere Reaktivierungszeit ist in einer weiteren großen Studie für diese beiden Medikamente evaluiert worden, sie beträgt für Ganciclovir im Median 47 Tage sowie für Foscarnet im Median 53 Tage (19). Diese relativ kurz erscheinenden Zeiten rühren da- her, dass in dieser Studie die Erhal- tungstherapie grundsätzlich nach 14 Tagen Initialtherapie begonnen wur- de, egal, ob die Retinitis abgeheilt war oder noch nicht. Viele Zentren begin-
nen jedoch mit der Erhaltungsthera- pie erst, wenn die CMV-Retinitis komplett vernarbt ist. In letzterer An- wendungsform entsteht der klinische Eindruck, dass die Reaktivierungszeit für beide Medikamente wesentlich länger ist. Außerdem wurde in der an- gesprochenen Studie nicht nur ein neu aufgetretener Herd als Rezidiv defi- niert, sondern auch eine Progression eines bereits bestehenden Retinitis- randes um mehr als 750 µm. Diese
„smoldering disease“ – also ein langsames Dahinglimmen eines noch nicht komplett vernarbten Retinitis- randes – ist das Hauptproblem einer starr durchgeführten Anti-CMV-The- rapie und ist am besten anhand von Serienfotos dokumentierbar (10).
Deshalb sollten bei allen Patienten Tabelle 2
Übersicht systemischer und lokaler Therapiemöglichkeiten bei CMV-Retinitis
Systemische Therapie:
Initialdosis Erhaltungsdosis Nebenwirkungen Wirksamkeit Anmerkungen i.v. Ganciclovir 2 x 5 mg/kg KG/d 5 mg/kg KG/d Neutropenie hoch
(z. B.: Cymeven) für 2 Wochen (6 mg/kg KG/d Thrombozytopenie für 6 d/w) Katheterkomplikationen i.v. Foscarnet 3 x 60 mg/kg KG/d 90–120 mg/kg KG/d Nephrotoxizität hoch (z. B.: Foscavir) für 2–3 Wochen Katheterkomplikationen
orales Ganciclovir 3 x 1 g/d weniger als niedriger als schlechte Biover-
(z. B.: Cymeven) i.v. Ganciclovir i.v. Ganci- fügbarkeit, nur als
clovir Erhaltungstherapie i.v. Cidovovir 5 mg/kg KG/w 5 mg/kg KG/ Nephrotoxizität (Pro- wirksam, kei- lange Wirksamkeit (z. B.: Vistide) für 2 Wochen 2 Wochen benezid und Hydrata- ne Vergleichs-
tion notwendig) studien
Uveitis bekannt
Hypotonie Reaktionen auf Probenecid Lokale Therapie:
Ganciclovir- 200 µg–2 mg 200 µg–2 mg/ lokale ähnlich
Injektion 2 x/w für 2 Wochen Woche i.v. Ganciclovir
Foscarnet- 200 µg–2 mg 200 µg–2 mg/ lokale unbekannt,
Injektion 2 x/w für 2 Wochen Woche evtl. wie loka-
les Ganciclovir
Cidovovir- 10–20 µg/ 15–20 µg/ Hypotonie wirksam nur zu Forschungs-
Injektion 4–6 Wochen 4–6 Wochen Iritis zwecken
Ganciclovir- Pellet (1 µg/h): Pellet (1 µg/h): lokale höher als Kombination mit
Pellet 8 Monate 8 Monate i.v. Ganci- oralem Ganciclovir
clovir sinnvoll
mit noch nicht völlig vernarbter CMV- Retinitis grundsätzlich regelmäßig Se- rienfotos angefertigt werden.
Die Behandlung eines Rezidivs wurde früher und wird auch vielfach immer noch durch eine Erhöhung des jeweilig verwendeten Medika- mentes auf die Initialdosis behan- delt. Diese so genannte Reinduk- tion ist jedoch deutlich weniger ef- fektiv als die Erst-Induktionsthe- rapie und kann auch zur klini- schen Resistenzbildung des Zyto- megalie-Virus führen (19). In der oben genannten Studie wurde ge- zeigt, dass im Falle eines Rezidivs eine Kombinationstherapie von Ganciclovir und Foscavir die wirksamere Therapiealternative ist (21). Das therapeutische Vor- gehen ist wie folgt: Im Falle eines Rezidivs unter Erhaltungsthera- pie mit entweder Ganciclovir oder Foscarnet wird die jeweilige Er- haltungstherapie fortgeführt und zu- sätzlich mit dem jeweiligen anderen Medikament eine Induktionstherapie für zwei Wochen eingeleitet. Anschlie- ßend werden beide Medikamente in folgender Dosierung als Erhaltungs- therapie weiter gegeben: Ganciclovir 5 mg/kg KG/d und Foscarnet 90 mg/kg KG/d.
Ganciclovir steht auch in einer oral applizierbaren Form zur Verfü- gung. Allerdings ist die parenterale Applikation nur als Erhaltungsthe- rapie in der Dosierung dreimal 1 g/d wirksam (11). Als Induktionstherapie muss Ganciclovir als einstündige Kurzinfusion einer Dosierung von zweimal 5 mg/kg KG/d für zwei Wo- chen gegeben werden. Der verbesser- ten Compliance und Mobilität der Pa- tienten durch die enterale Applikati- onsweise steht jedoch gegenüber, dass täglich dreimal 4 Kapseln eingenom- men werden müssen. Außerdem re- sultiert aufgrund der schwankenden Resorption und schlechten Biover- fügbarkeit der oralen Applikations- form eine ungenaue Dosierung. Dies führt wahrscheinlich zu einer vermin- derten Wirksamkeit der oralen im Vergleich zu der intravenösen Thera- pie mit Ganciclovir.
Seit einiger Zeit steht uns zur sy- stemischen Behandlung der CMV- Retinitis ein drittes Medikament zur Verfügung, nämlich Cidofovir (zum
Beispiel Vistide). Cidofovir muss während der Initialtherapie für zwei Wochen als einstündige Kurzinfusion in einer Dosierung von 5 mg/kg KG/
w und während der Erhaltungsthera-
pie in einer Dosierung von 5 mg/kg KG/2w gegeben werden. Das Medika- ment ist aber stärker nephrotoxisch als Foscavir und kann nur nach massi- ver Vor-Hydratation und Gabe von Probenecid gegeben werden (22). Die Erfahrung zeigt, dass die renale Ne- benwirkungsrate mit der strikten Ein- haltung dieses Protokolls reduziert wird. Die Behandlung sollte aller- dings in Zentren erfolgen, die routi- niert mit diesem Schema umgehen können.
Patienten, die eine systemische Erhaltungstherapie aufgrund der Ne- benwirkungen nicht tolerieren kön- nen oder die Nachteile der oben ge- nannten Medikamente nicht tolerie- ren wollen, können von einer lokalen Therapie mit diesen Medikamenten profitieren. Diese kann als intraoku- lare Injektion (Ganciclovir, Foscar- net oder Cidofovir) oder als so ge- nanntes Pellet (Ganciclovir) gegeben werden (Tabelle 2). Ganciclovir so- wie Foscarnet müssen während der Induktionstherapie in einer Dosie- rung von 200 µg bis 2 mg/2x/w und während der Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 200 µg bis 2 mg/w intraokular injiziert werden (26). Dagegen hat Cidofovir eine we- sentlich längere Wirksamkeit und muss während der Induktions- und während der Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 10 bis 20 µg/4 bis
6 Wochen injiziert werden (12, 23).
Obwohl Cidofovir hier einen ent- scheidenden Vorteil zu bieten scheint, steht dem gegenüber, dass das Medikament derzeit nicht zur in- traokularen Injektion zugelassen ist.
Darüber hinaus hat Cidofovir eine extrem geringe therapeutische Breite bei relativ hoher Toxizität (20). Bei Injektionen von 20 µg kommt es in bis zu drei Prozent der Fälle zu einer Hypotonie des Bulbus. Deshalb wird zur Zeit eine Injektion von 15 µg, bei der diese Nebenwirkung wesentlich seltener auftritt, auf ihre Effizienz überprüft.
Wir favorisieren als Alternative zur intravenösen Therapie das so ge- nannte intraokulare Pellet (8). Hier- bei handelt es sich um einen Medika- mententräger, der aus einem mit Gan- ciclovir getränkten Reservoir besteht und das Medikament in einer defi- nierten Dosis von 1 µg pro Stunde ab- gibt (Abbildung 3). Das Pellet wird in Lokalanästhesie im Rahmen einer ambulanten Operation über einen zir- ka 5 mm langen Schnitt über die Pars plana in den Glaskörperraum einge- bracht und ist anschließend bei ent- sprechender Blickrichtung im Auge sichtbar. Pellets sind zirka acht Mona- te wirksam. Als Komplikationen der Implantation können, wie bei jedem intraokularen Eingriff, Ablatio re-
A-35 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 1–2, 10. Januar 2000 (35)
Abbildung 2: a) Zyto- megalievirus-Herd in der mittleren Netzhaut- peripherie mit weißen entzündlichen Arealen und einzelnen Blu- tungsherden. In der Mitte des Entzündungs- herdes hat sich bereits eine spontane Narbe gebildet. b) Sechs Wo- chen nach Einleitung ei- ner spezifischen Thera- pie mit Ganciclovir ist es zu einer fast vollständi- gen Vernarbung des Entzündungsherdes ge- kommen.
a
b
a
b
Abbildung 3: a) Das Pellet wird in Lokalanästhesie im Rahmen einer ambulanten Operation über einen zir- ka 5 mm langen Schnitt über die Pars plana in den Glaskörperraum eingebracht. b) Es ist anschließend intraokular sichtbar.
tinae, Glaskörperblutung sowie En- dophthalmitis vorkommen.
Mit dem Pellet wird ein hoher lo- kaler Wirkspiegel von Ganciclovir im Auge erreicht. Es treten keine syste- mischen Nebenwirkungen auf. Aller- dings besteht kein Schutz für das Part- nerauge: Innerhalb von einem halben Jahr tritt bei 50 Prozent der Partner- augen eine CMV-Retinitis auf. Ein Pellet bietet natürlich auch keinen sy- stemischen Schutz gegen eine CMV- Infektion an anderer Stelle im Körper.
Pellets werden deshalb gerne mit oralem Ganciclovir kombi-
niert und bieten dann im- munschwachen HIV-positi- ven Patienten einen guten Schutz gegen eine Infektion des Partnerauges bezie- hungsweise extraokulären CMV-Manifestationen bei relativ gut gewahrter Le- bensqualität.
Patienten, bei denen Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir unwirksam oder kontraindiziert sind, können un- ter Umständen von einer Therapie mit so genannten Antisense-Oligonu- kleotiden profitieren (1, 2). Aller- dings sind diese Medikamente derzeit nur in den USA zugelassen.
Jegliche CMV-Retinitis birgt das Risiko einer Ablatio retinae. Diese kommt in bis zu 50 Prozent der Fälle vor, wenn die Patienten lange überle- ben. Bei 25 Prozent der Patienten mit CMV-Retinitis tritt sie sogar im ersten Jahr nach der Diagnose der CMV-Re- tinitis auf. Diese Ablationen entstehen auf dem Boden zahlreicher mikrosko- pisch kleiner Netzhautforamina, die sich am Rande von normaler und ne- krotischer Retina im Verlauf einer CMV-Retinitis beziehungsweise de- ren Vernarbung entwickeln. Auch der Ausriss großer Nekrose- beziehungs- weise Narbenarealen kann zu einer Ablatio retinae führen. Vor der Ein- führung von HAART war die Thera- pie der Wahl die primäre Pars-plana- Vitrektomie mit Silikonölinstillation, da die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten mit einer CMV-Retinitis auf wenige Jahre begrenzt war. Bei Pa- tienten mit Immunrekonstituierung unter HAART kann jedoch wahr- scheinlich das gesamte therapeutische Armentarium wie bei HIV-negativen Patienten angewandt werden (16).
Andere retinale Infektionen mit Herpes-Viren
Patienten mit AIDS sind auch für eine akute Retinanekrose erhöht ge- fährdet. Diese wird durch Herpes-Vi- ren, meist durch das Varizella-Zoster- Virus verursacht. Auch bei dieser Ent- zündung sind wie bei der CMV-Retini- tis die retinalen Exsudate flauschig weiß. Die Entzündungsherde treten oft peripher auf. Später konfluieren
die Herde, befallen auch die Netzhaut- mitte und werden milchig transparent (Abbildung 4). Blutungen treten nur unregelmäßig auf und eine Vitritis ist anfangs zwar nur gering, später jedoch stärker ausgeprägt. Relativ häufig fin- det man eine Uveitis anterior. Eine Sonderform der akuten Retinanekro- se, das so genannte „Progressive Outer Retinal Necrosis Syndrome“ (PORN), das ebenfalls durch Viren der Herpes- Gruppe verursacht wird, ist dagegen mit relativ wenig entzündlicher Reak- tion verbunden und kann bereits früh im Verlauf foveale Läsionen beinhal- ten. Beide Entzündungen sollten mit hochdosiertem intravenösen Aciclovir (3 mal 10 mg/kg KG/d für 10 Tage) be- handelt werden, was aber
trotzdem oft einen Visusver- lust des betroffenen Auges nicht verhindern kann.
Toxoplasmose- Chorioretinitis
Andere retinale Infek- tionen als die CMV-Retinitis oder Infektionen mit Herpes- Viren sind wesentlich selte- ner. Die Toxoplasmose-Cho- rioretinitis kann bei Patienten mit AIDS eine Vielzahl von klinischen Erscheinungsbil- dern haben. Isolierte Herde
treten genauso auf wie multifokale oder auch bilaterale Herde. In der Re- gel besteht eine deutliche Vitritis oder Uveitis anterior. Aufgrund dieses Cha- rakteristikums zusammen mit der Tat- sache, dass in der Regel keine retinalen Blutungsherde vorhanden sind, lässt sich die Toxoplasmose-Chorioretinitis klinisch sehr gut von der CMV-Retini- tis differenzieren. Im Gegensatz zur to- xoplasmotischen Chorioretinitis bei Immungesunden geht jedoch die Ent- zündung bei immungeschwächten HIV-positiven Patienten praktisch nie von vorbestehenden chorio- retinalen Narben aus. Dies legt die Vermutung nahe, dass es sich bei der Toxo- plasmose-Chorioretinitis bei HIV-positiven Patienten um eine erworbene Form oder zumindest verursacht durch eine Streuung von nicht- okulären Herden in das Au- ge handelt. Da die Toxoplasmose- Chorioretinitis bei immunschwachen HIV-positiven Patienten nicht selbstli- mitierend ist, sollten grundsätzlich alle Patienten eine antiparasitische Thera- pie erhalten. Histopathologische Studi- en toxoplasmotischer Läsionen bei HIV-positiven Patienten haben gezeigt, dass in der Regel wenig Gewebeent- zündung besteht. Dies lässt vermuten, dass die Destruktion der Netzhaut und Aderhaut primär von proliferierenden Organismen herrührt. Aus diesem Grunde kann die Therapie im Gegen- satz zu Immungesunden ohne zusätz- liche Gabe von systemischem Korti- son durchgeführt werden. Besteht da- gegen eine deutliche Vitritis und ist ei-
Abbildung 5: Der Zoster ophthalmicus ist bei HIV-positiven Patien- ten relativ häufig, aber nicht unbedingt charakteristisch für die er- worbene Immunschwäche. Er kann frühzeitig in dem Verlauf einer Immundefizienzerkrankung auftreten und geht oft einer Ver- schlechterung des Immunstatus des Patienten voraus.
Abbildung 4: Auch die akute Retinanekrose zeichnet sich wie die CMV-Retinitis durch flau- schig weiße retinale Exsudate aus. Allerdings treten die Entzündungsherde oft peripher auf und befallen erst später die Netzhautmitte (hier gezeigt). Blutungen treten nur unregel- mäßig auf. Eine Vitritis ist anfangs zwar nur gering, später jedoch regelmäßig vorhanden, macht den Einblick in das Auge trübe.
A-37 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 1–2, 10. Januar 2000
ne zusätzliche Immunsuppression er- wünscht, können begleitende retrobul- bäre Injektionen von Kortison erwogen werden. Genauso wie bei der CMV-Re- tinitis neigt die Toxoplasmose-Chorio- retinitis bei immunschwachen HIV- positiven Patienten zur Reaktivierung, wenn die antimikrobielle Therapie ab- gesetzt wird. Es wird daher empfohlen, dass der Patient zeitlebens mit min- destens einer antimikrobiellen Sub- stanz behandelt wird. Therapie der er- sten Wahl ist die Kombination von Pyrimethamin und Sulfadiazin.
Andere retinale Infektionen
Unter HIV-positiven Patienten scheint eine Augenbeteiligung bei Lu- es häufiger zu sein, als bei HIV-negati- ven Patienten. Die Lues kann mit ei- ner Iridozyklitis, manchmal auch mit einer Vitritis einhergehen. Seltener ist eine Beteiligung der hinteren Augen- abschnitte (cremig-gelbe subretinale Plaques). In der Regel reicht die sy- stematische Penicillintherapie aus, wobei jedoch in Einzelfällen auch höhere Dosen als bei HIV-negativen Patienten notwendig werden können.
Die chorioidale Pneumozystose ist relativ einzigartig bei HIV-positiven Patienten. Sie ist charakterisiert durch multiple subretinale gelb-weiße Pla- ques, die langsam wachsen können. Die histologische Untersuchung von Au- topsieaugen hat gezeigt, dass diese Pla- ques aus Pneumocystisorganismen oh- ne wesentliche Begleitentzündung be- stehen. Die Läsionen reagieren in der Regel gut auf systemische Therapie für Pneumocystis carinii. Weitere Infektio- nen der Retina wie mit Candida albi- cans, Mycobacterium avium intrazellu- lare, Cryptococcus neoformans und Hi- stoplasma capsulatum sind extrem sel- ten und werden oftmals nur als Zufalls- befunde bei Autopsien gefunden.
Infektionen der vorderen Augenabschnitte
Infektionen der Augenoberfläche sind bei HIV-positiven Patienten eben- falls beschrieben, aber nicht unbedingt charakteristisch für die erworbene Im- munschwäche. Der Zoster ophthalmi-
Die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ist durch eine chromosomale Translokation mit Genfusion des TEL-AML1-Gens verbunden. Diese Störung konnten Forscher aus Italien und England rückwirkend mittels aufwendiger PCR-Untersuchung bereits in Blut- proben neugeborener Kinder nach- weisen, die erst Jahre später an ALL erkrankten. Befunde von eineiigen Zwillingen zeigten jedoch auch, dass
diese Translokation alleine für die Entstehung einer kindlichen Leuk- ämie nicht ausreicht und weitere post- natale Promotionsfaktoren erforder-
lich sind. acc
Wiemels J et al.: Prenatal origin of acute lymphoblastic leukaemia in children.
Lancet 1999; 354: 1499–1503.
Prof. M. Greaves, Leukaemia Research Fund Centre, Institute of Cancer re- search, Chester Beatty Laboratories, London, SW3 6JB, England.
ALL im Kindesalter:
Pränataler chromosomaler Defekt?
cus kann relativ frühzeitig im Verlauf einer Immundefizienzerkrankung auf- treten und geht oft einer Verschlech- terung des Immunstatus des Patienten voraus (Abbildung 5). In manchen Fäl- len kann auch eine Hornhautbetei- ligung auftreten. Kulturbefunde von Varizella Zoster von diesen kornealen Läsionen sind im Gegensatz zu HIV- negativen Patienten oft noch Wochen nach der Auflösung der kutanen Vesi- kel positiv. Die Therapie unterscheidet sich nicht von der Therapie bei HIV- Negativen. Die Herpes-simplex-Virus- Epithelkeratitis wurde ebenfalls bei HIV-positiven Patienten beschrieben.
Es gibt allerdings keine Hinweise dar- auf, dass sie häufiger vorkommt als bei HIV-negativen Patienten. Bei HIV-Po- sitiven verläuft sie dagegen länger und schwerer, auch Rezidive sind häufiger.
Auch hier entspricht die Therapie der konventionellen antiviralen Therapie (Aciclovir dreimal 10 mg/kg KG/d i.v.).
Mykotische und bakterielle kor- neale Ulzera wurden ebenfalls bei Patienten mit AIDS beschrieben (Abbildung 6). Sie entwickeln sich wie bei HIV-negativen Patienten aus subklinischen Epitheldefekten, zum Beispiel bei neurotrophischer Kerati- tis oder bei Kontaktlinsenträgern.
AIDS-Patienten, die Kontaktlinsen- träger sind, sollten aus diesem Grund angewiesen werden, ganz besondere Vorsicht bei der Kontaktlinsenpflege walten zu lassen. Das Bild einer aku- ten beidseitigen Hypopyon-Iritis ist dagegen typisch für Patienten, die un- ter systemischer Rifabutin-Therapie gegen eine Infektion mit Mycobacte- rium avium stehen (14). Die Entzün- dung reagiert gut auf eine lokale anti- entzündliche Therapie.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-32–37 [Heft 1–2]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonder- druck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Arthur J. Mueller Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität Klinikum Innenstadt
Mathildenstraße 8 80336 München Abbildung 6: Mykotische und bakterielle korneale Ul-
zera entwickeln sich wie bei HIV-negativen Patienten aus subklinischen Epitheldefekten, zum Beispiel bei neurotrophischer Keratitis oder bei Kontaktlinsenträ- gern. Sie treten nicht häufiger auf als bei immungesun- den Patienten, verlaufen aber oft wesentlich schwerer.
HIV-positive Patienten mit Kontaktlinsen sollten aus diesem Grund angewiesen werden, ganz besondere Vorsicht bei der Kontaktlinsenpflege walten zu lassen.
