Archiv "Narkolepsie: Diagnose und Therapie" (02.02.2001)

G

élineau beschrieb 1880 einen Pa- tienten mit Kataplexien, Tages- schläfrigkeit mit imperativen Ein- schlafattacken und Bradykardie und nannte dieses Syndrom erstmals „Nar- kolepsie“ (Griechisch: „von Schläfrig- keit ergriffen“). Die klinische Abgren- zung zur Epilepsie, zu Synkopen, der Hysterie und zu anderen „Schlafkrank- heiten“ ist sein Verdienst. Westphal (37) und Löwenfeld (21), fassten die Narkolepsie erstmals als Krankheitsen- tität auf. Vogel gelang 1960 der Nach- weis von verfrühtem Traumschlaf

„sleep onset REM“ (Rapid Eye Move- ment) bei Narkolepsiepatienten. Die Einführung des multiplen Schlaflatenz- tests (MSLT) (10) und die Entdeckung der engen Assoziation zwischen HLA DR2 (HLA, Humanes Leukozyten- Antigen) und Narkolepsie (18) erlaub- ten eine verbesserte Klassifikation der Erkrankung.

1957 legten Yoss und Daly (38) an- hand von 241 Fällen die Kriterien zur Diagnose des narkoleptischen Syn- droms fest. Die „narkoleptische Tetra- de“ bezeichnet die Symptomkonstella- tion: Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, Schlaflähmungen und hypnagoge Hal- luzinationen. Vermehrte Tagesschläf- rigkeit kann auch durch andere Er- krankungen verursacht werden (Text- kasten 1).

Symptomatik

NonREM-, REM-assoziierte Symptome

Tagesschläfrigkeit ist das häufigste Symptom zu Beginn der Narkolepsie (3, 8, 38). Sie entwickelt sich zu einem chronischen Zustand, an den sich die Patienten gewöhnen, sodass sie sich der Tagesschläfrigkeit oft nicht bewusst

sind (3). Dieses Symptom unterliegt ei- ner zirkadianen Rhythmik, ist abhängig von der situativen Monotoniebelastung und kann nahtlos in Tagschlafepisoden übergehen.

Tagschlafepisoden (imperative Ein- schlafattacken) sind häufig auftretende, durch Monotonie geförderte ungewoll- te Schlafepisoden, in denen neben Non- REM- (NREM-) auch REM-Schlaf auftreten kann. Sie können imperativen Charakter haben, mehrfach am Tage über Sekunden bis Stunden auftreten.

Die meisten Patienten fühlen sich nach einer einzigen längeren Schlafepisode von 20 bis 30 Minuten am späten Vor- mittag oder frühen Nachmittag wacher als nach mehreren kurzen Schlafepiso- den (27). In der Regel sind Narkolep- siepatienten nach Tagschlafepisoden für zwei bis drei Stunden wieder er- frischt und leistungsfähig. Arbeit unter Stress, körperliche Arbeit und Anspan- nung vermindern bei circa 30 Prozent der Patienten die Einschlafneigung.

Narkolepsie

Diagnose und Therapie Geert Mayer

¹

Sylvia Kotterba

²

Zusammenfassung

Die Narkolepsie ist eine Modellerkrankung für viele Schlaf-Wach-Störungen. Nach der revi- dierten Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-R (1997) ist die Narkolep- sie eine Dyssomnie. Diagnostisch wegweisend ist die „narkoleptische Tetrade“: Tagesschläf- rigkeit, Kataplexie, Schlaflähmungen und hyp- nagoge Halluzinationen. Differenzialdiagno- stisch ist an Epilepsie, Psychosen, Pharmaka- einflüsse und Schlafstörungen mit dem Leit- symptom „Tagesschläfrigkeit“ zu denken. Die korrekte Diagnose wird oft erst spät gestellt.

Häufig sind in der Zwischenzeit für die Patien- ten bereits negative psychosoziale Folgen der Narkolepsie eingetreten, die durch eine Früh- diagnose verhindert werden können.

Schlüsselwörter: Narkolepsie, Tagesschläfrig- keit, Dyssomnie, Schlafstörung, Kataplexie

Summary

Diagnosis and Therapy of Narcolepsy Narcolepsy serves as a model disease for many sleep disorders. According to the international classification of sleep disorders-revised ICSD-R (1997) narcolepsy is a dyssomnia. Diagnosis is based on the “narcoleptic tetrad”: excessive daytime sleepiness with “sleep attacks”, cata- plexy, sleep paralysis and hypnagogic halluci- nations. Regarding the symptoms differential diagnosis has to exclude epilepsia, psychosis and other sleep disorders with the central symptom “excessive daytime sleepiness”.

Therefore the delay between the onset of symptoms and diagnosis often is very long. In order to avoid negative psychosocial conse- quences, early diagnosis and consequent treat- ment are essential.

Key words: narcolepsy, daytime sleepiness, dyssomnia, sleep disorder, cataplexy

1 Hephata Klinik (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. Geert May- er), Schwalmstadt-Treysa

2Neurologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr.

med. Jean-Pierre Malin) der BG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum

Differenzialdiagnose des Leitsymptoms Ta- gesschläfrigkeit

❃Idiopathische Narkolepsie

❃Symptomatische Narkolepsie/ Hypersomnie bei ZNS-Tumoren, Schlaganfall, Enzephalitis, mul- tipler Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, neurode- generativen Erkrankungen

❃Kleine-Levin-Syndrom

❃Idiopathische Hypersomnie

❃Schlafapnoe-Syndrom

❃Psychologische Ursachen: Schlafdeprivation, psychophysiologische Insomnie

❃Psychiatrische Ursachen: Medikamentenmiss- brauch (Benzodiazepine, Antidepressiva, Beta- blocker, Neuroleptika, Barbiturate), Alkohola- busus, Depressionen, Psychosen

❃Zirkadiane Rhythmusstörungen (zum Beispiel Schichtarbeit, Jetlag)

❃Restless-Legs-Syndrom

❃Periodische Bewegungen im Schlaf

❃Infektionen (zum Beispiel Mononukleose)

❃Neurologische Erkrankungen (Epilepsie, Parkin- son-Krankheit, Chorea Huntington, myotone Dystrophie), Chronic-Fatigue-Syndrom

❃Fibromyalgie

❃Prader-Willi-Syndrom Textkasten 1

Narkolepsiekranke haben nicht nur Schwierigkeiten am Tag wachzublei- ben, sondern können zudem nachts nicht durchschlafen. Der bei mehr als zwei Drittel der Narkolepsiekranken gestörte Nachtschlaf kann mit vorzeiti- gem REM-Schlaf beginnen, ist meist leicht, zeigt vermehrten Wechsel von Schlafstadien, häufige Weckreaktionen und zum Teil lange Wachliegezeiten (24, 31). Vermehrte Körperbewegun- gen, unter anderem durch die Assozia- tion mit weiteren Dyssomnien, wie zum Beispiel den periodischen Bewegungen im Schlaf und der Schlafapnoe, sollen bei bis zu 50 Prozent aller Narkolepsie- kranken auftreten (3). Parasomnien, wie zum Beispiel die Verhaltensstörung im REM-Schlaf finden sich bei sieben Prozent (34, 22).

NonREM-assoziierte Symptome

Automatisches Verhalten kennzeichnet die Fortführung automatisierter Tätig- keiten im Zustand der Schläfrigkeit über wenige Sekunden bis zu 30 Minu- ten. In diesem Zustand sind Wahrneh- mung und Erinnerungsvermögen ein- geschränkt, Sprache und Bewegungen können stereotyp und aus dem Zusam- menhang gerissen sein. Unfälle im Haushalt und im Straßenverkehr, Ver- brennung bei Rauchern können die Folge sein. Automatisches Verhalten ist eine unspezifische Folge vermehrter Tagesschläfrigkeit, das bei circa 80 Pro- zent aller Narkolepsiepatienten, meist in monotonen Situationen auftritt und durch Aktivität überwunden werden kann (3).

REM-assoziierte Symptome

Kataplexien (Griechisch: „mit Furcht umstoßen“) haben die höchste Aussa- gekraft für die Diagnostik der Narko- lepsie. Sie sind klinisch bedeutsamer als der Nachweis von zwei verfrühten REM-Schlafphasen oder die Tages- schläfrigkeit (4, 26). Die Kataplexie ist definiert als plötzlicher bilateraler Ver- lust des Haltemuskeltonus (bei circa 20 Prozent unilateral), ausgelöst durch in- tensive Gefühlsempfindungen (ICSD- R 1997), aber auch als rein subjektives Gefühl von Muskelschwäche (12, 14).

Eine Bewusstseinstrübung schließt eine

Kataplexie aus, es sei denn, sie geht in eine Schlafattacke und/oder eine hyp- nagoge Halluzination über (31). Die mimische Muskulatur ist immer einbe- zogen, glatte Muskulatur, respiratori- sche und Zungen-Schlund-Muskulatur sind nie betroffen. Am häufigsten wer- den Kataplexien ausgelöst durch La- chen (31), Stolz und Überraschung (14, ICSD 1990). Viele Patienten versuchen Situationen zu vermeiden, durch die Kataplexien ausgelöst werden, zum Beispiel durch Muskelanspannung (29). Sind nur wenige Muskelgruppen betroffen, können die Kataplexien von Außenstehenden kaum bemerkt und unter Umständen auch von den Narko- lepsiepatienten selbst nicht als „krank- haft“ bewertet werden. Die Frequenz der Kataplexien variiert erheblich ab- hängig von den affektiven Stimuli. Die Kataplexien sind meist kurz (zwischen 5 und 30 Sekunden), können aber auch bis zu 30 Minuten und länger anhalten (31). Ein über Stunden bis Tage andau- ernder „Status Kataplektikus“ (2, 31)

tritt vorwiegend nach plötzlichem Ab- setzen von antikataplektisch wirkenden Medikamenten auf. Kataplexien enden immer schlagartig bis schnell, sind teil- weise durch äußere Stimuli zu durch- brechen. Bei Entzug von trizyklischen Antidepressiva können noch bis zu 14 Tagen nach Absetzen „Rebound-Kata- plexien“ auftreten (12). Bei Stürzen werden oft epileptische Anfälle oder bei älteren Patienten Durchblutungs- störungen im vertebrobasilären Strom- gebiet vermutet. Wegen ihrer Auslös- barkeit durch affektive Stimuli werden Kataplexien gelegentlich als dissoziati- ves Symptom klassifiziert und die Pati- enten in psychologische/psychiatrische Behandlung geschickt. Kataplexien ge- hen mit einer Hemmung des mono- synaptischen H-Reflexes und der poly- synaptischen Sehnenreflexe einher.

Schlaflähmung ist die vorüberge- hende Unfähigkeit, am Übergang vom Wachen zum Schlafen (hypnagog) oder vom Schlafen zum Wachen (hyp- nopomp), Bewegungen auszuführen oder zu sprechen. Isolierte Schlafläh- mungen können sporadisch (bei circa sechs Prozent der Bevölkerung minde- stens einmal im Leben [28]) oder mit familiärer Häufung ohne Narkolepsie auftreten (2).

Hypnagoge Halluzinationen treten am Übergang vom Schlafen zum Wa- chen auf. Sie können als sehr blande vi- suelle Erlebnisse, die die Umgebung mit einbeziehen (3), aber auch als sehr lebhafte, angstbesetzte visuelle Halluzi- nationen imponieren.

Bei vielen REM- und NREM-assozi- ierten Symptomen handelt es sich um

„dissoziierte Symptome“, das heißt Symptome, die in Übergangsphasen zwischen den beiden Stadien auftreten.

Bei der Mehrzahl der Narkolepsie- patienten tritt die Narkolepsie mit dem Symptom „Tagesschläfrigkeit“ auf.

Die Kataplexie ist nur bei 42 Prozent der Patienten das erste Krankheits- symptom und kann der Tagesschläfrig- keit mit einer Latenz von mehreren Jahren folgen (bei 80 Prozent der Pati- enten). Ohne gleichzeitiges Auftreten einer Kataplexie ist die Narkolepsie nicht eindeutig von der idiopathischen Hypersomnie und anderen Hypersom- nieformen, die auch mit einer verkürz- ten Schlaflatenz im MSLT einherge- Diagnostik der Narkolepsie

Anamnese unter Berücksichtigung der diagnosti- schen Kriterien:

Narkolepsie (nach ICSD-R 1997):

❃Die Beschwerden bestehen in übermäßiger Schläfrigkeit oder plötzlicher Muskelschwäche

❃Wiederholt auftretende Tagesnickerchen oder ein unwillkürliches Einnicken tritt nahezu täg- lich mindestens drei Monate lang auf

❃Kataplexie: Ein plötzlich auftretender bilatera- ler Verlust des, die Körperhaltung stabilisieren- den Muskeltonus bei intensiven Gefühlsempfin- dungen

❃Nebenmerkmale beinhalten:

– Schlafparalyse; Hypnagoge Halluzinationen;

– Verhaltensautomatismen;

– Unterbrochene Hauptschlafepisode.

Polysomnographie mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:

❃Schlaflatenz unter 10 Minuten

❃REM-Schlaflatenz unter 20 Minuten und

❃einen MSLT, der eine mittlere Schlaflatenz unter 5 Minuten aufweist

❃Zwei oder mehr Schlafperioden beginnen mit REM-Schlaf.

❃Die HLA-Typisierung ist DQB1*0602 oder DR15 (vormals DR2) positiv (beachte: Allele vorhan- den auch bei 30–40 Prozent der Normalbevöl- kerung)

❃Ausschluss anderer Hypersomnieursachen (Rou- tinelabor, NMR des Schädels, gegebenenfalls Li- quorpunktion bei Erstdiagnostik)

Textkasten 2

hen, zu unterscheiden. In diesem Fall ist der zweimalige Sleep-Onset-REM (zweimaliges Auftreten von REM- Schlaf zehn Minuten nach dem Ein- schlafen im MSLT oder in der nächtli- chen Polysomnographie) der führende Hinweis für eine sich entwickelnde Narkolepsie (Grafiken 1 und 2).

Verlauf und Prognose

Die Narkolepsie kann in fast jedem Al- ter auftreten. Vor dem zehnten Lebens- jahr tritt sie bei circa 20 Prozent aller Narkolepsiepatienten auf, wobei die wichtigsten Fehldiagnosen Epilepsie und hyperkinetisches Syndrom sind.

Kinder neigen dazu, ihre Narkolepsie- symptome zu verheimlichen oder kom- pensieren ihre Schläfrigkeit durch Hy- peraktivität, weshalb bei ihnen und Ju- gendlichen häufig ein hyperkinetisches Syndrom diagnostiziert wird. Bei einer späten Manifestation kann die Latenz- zeit zwischen Auftreten der Tages- schläfrigkeit und Kataplexie mit 32 bis 60 Jahren besonders lang sein. Narko- lepsien mit Spätmanifestationen sind klinisch geringer ausgeprägt als solche mit früher Manifestation.

Die Narkolepsie ist eine lebenslang andauernde Erkrankung. Sie beginnt

meist langsam (29, 30). In Katamnesen japanischer Narkolepsiepatienten (15) über 20 bis 30 Jahre verschwanden bei 10,9 Prozent die Tagesschläfrigkeit, bei 20,8 Prozent die Kataplexien, bei 34,8 Prozent die hypnagogen Halluzinatio- nen und bei 45,9 Prozent die Schlafläh- mungen. Ein Weiterbestehen der Ta- gesschläfrigkeit wurde häufig nicht mehr als störend erlebt.

Sozialmedizinische Folgen und Coping

Viele Narkolepsiepatienten erweisen sich als übermäßig bemüht um emotio- nale Kontrolle, als unglücklich und pessimistisch. Zudem leiden sie meist unter chronischem Grübeln, Selbst- zweifeln und Depressionen. Sie haben Vermeidungsstrategien mit sozialem Rückzug, mehr Probleme in Ehe und Familie und bei der Arbeit sowie häufi- ge Unfälle (8). Hood und Bruck (16) konnten zeigen, dass kognitive Prozes- se, psychomotorische Leistung und Kurz- und Langzeitgedächtnis von Narkolepsiekranken sich auf funktio- neller Ebene nicht wesentlich von Ge- sunden unterscheiden. Aufgrund von Tagesschläfrigkeit kommt es zu einer verringerten Aufmerksamkeitskapa- zität. Je länger die Narkolepsie dauert, desto geringer sind die Leistungsein- bußen (33). Copingstrategien werden am häufigsten vor dem Autofahren und beruflichen Aktivitäten eingesetzt.

Ätiologie

Genetische Faktoren

Das Risiko, an einer Narkolepsie zu er- kranken, beträgt bei Angehörigen ersten Grades ein bis zwei Prozent (0,02 bis 0,18 Prozent in der Allgemeinbevölkerung), Polygraphie

22:32

09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00

23:32 00:32 01:32 02:32 03:32 04:32 05:32

Multipler Schlaflatenztest Grafik 1

Polysomnographie und multipler Schlaflatenztest (MSLT) eines Gesunden. Multipler Schlaflatenztest:

Nach einer Polysomnographie wird der Patient fünfmal am Tag für 20 Minuten unter polysomnogra- phischer Kontrolle in einen abgedunkelten Raum gelegt und aufgefordert, so schnell wie möglich ein- zuschlafen. Gemessen wird die Einschlaflatenz und das Auftreten von vorzeitigem REM-Schlaf. Im MSLT kommt es nur im vierten Test nach 16 Minuten zum Einschlafen.

Polygraphie 22:54

09:00 11:00 13:00 15:00 17:00

00:54 02:54 04:54

Multipler Schlaflatenztest Grafik 2

Polysomnographie und multipler Schlaflatenztest (MSLT) einer Narkolepsiepatientin. Beachte: Im Vergleich zum Gesunden findet sich in jedem MSLT-Test eine verkürzte Einschlafzeit von 1,5 Minuten und eine verkürzte mittlere REM-Schlaflatenz von 1,6 Minuten nach dem Einschlafen

das Risiko für Einzelsymptome beträgt circa fünf Prozent. Die Narkolepsie hat von allen Erkrankungen die höchste HLA-Assoziation. Bei 98,5 Prozent aller europäischen Narkolepsiepatienten (7, 13, 19) besteht die Assoziation mit dem Allel HLA DR15 (vormals DR2), dage- gen bei nur 60 Prozent der afroamerika- nischen Narkolepsiepatienten. Der Ha- plotyp aller DR-15-positiven Narkolep- siepatienten mit der serologischen Spe- zifität DR15/DQ6 ist DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602. Das relative Risiko (Faktor des überzufällig erhöhten Risikos von Merkmalsträgern) liegt für die meisten HLA-assoziierten Erkran- kungen bei unter 10, bei der Narkolepsie bei über 200 (15).

Da bei Narkolepsiepatienten aller ethnischen Gruppen die Assoziation mit dem Haplotyp DQB1*0602 und DQA1*0102 am stärksten ist, wird da- von ausgegangen, dass dieser Haplotyp auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 das „Narkolepsiegen“ enthält.

Bei narkolepsiekranken Pinschern und Dobermann-Hunden zeigte sich, dass Mutationen im Gen des Hypocre- tin-2-Rezeptors (Hcrtr2) die Ursache der Krankheit sind (20). Gleichzeitig wurden bei Hcrtr-Knockout-Mäusen eine Anomalie der REM-Schlafkon- trolle und der Kataplexie vergleichbare Schwächezustände festgestellt (11).

Das Hcrtr-2-Gen ist beim Hund auf Chromosom 12 lokalisiert. Diese Regi- on ist homolog zum kurzen Arm des menschlichen Chromosoms 6.

Die Hypocretin- (auch Orexin ge- nannt) produzierenden Zellen sind vor- wiegend im Thalamus lokalisiert und verfügen über ausgedehnte axonale Projektionen in Hirnregionen, die für die REM-Schlafregulation bedeutsam sind. Weitere Projektionen bestehen in die Amygdala, die unmittelbar an der emotionalen Auslösung von Kataplexi- en beteiligt sein können. Das Hypocre- tin-System schließt somit die neurona- len Strukturen mit ein, die für die Ent-

stehung der zwei Leitsymptome der Narkolepsie, nämlich die Kataplexien und die Tagesschläfrigkeit, verantwort- lich gemacht werden können.

Neurochemische Modelle

Postmortale neuroanatomische Unter- suchungen beim Menschen lassen fol- gende Annahmen zu:

❃ Es kommt zu einer Erhöhung des noradrenergen und serotonergen Turn- over in Gehirnarealen, die Innervatio- nen vom Locus coeruleus und der Ra- phe dorsalis erhalten (erhöhte Aktivität der REM-Off-Zellen);

❃ Es findet eine vermehrte Aktivität der REM-Off-Zellen statt, die die Akti- vität der cholinergen pedunkuloponti- nen REM-On-Zellen unterdrückt. Hier- durch entsteht eine erhöhte cholinerge Empfindlichkeit. Dopaminerge Neuro- ne können modulierend auf die norad- renergen Systeme einwirken (25, 35) und hierüber noradrenerge REM-On- Zellen aktivieren.

Epidemiologie

Die epidemiologischen Studien der letzten zehn Jahre zeigen übereinstim- mend für Europa eine Prävalenz von 0,026 – 0,05 (17, 28).

Behandlung

Nichtmedikamentöse Verfahren

Die nichtmedikamentöse Behandlung umfasst die Einhaltung der individuell notwendigen Schlafmenge, das Einlegen von Tagschlaf zur kurzfristigen circa zwei Stunden anhaltenden Verbesserung der Wachheit, ausgeglichene Ernährung, Genuss stimulierender Getränke, Alko- hol- und Nikotinkarenz, körperliches Training, Einübung von spezifischen Be- wältigungsmustern, Beratung bei der Auswahl des Arbeitsplatzes und der Or- ganisation der Arbeitsabläufe, Anpas- sung der Stimulanzienmedikation an die Alltagserfordernisse.

Wegen des lebenslangen Krankheits- verlaufs, der sozialen Beeinträchtigun- gen und der schwierigen medikamentö- sen Behandlung sollte eine konstante

´ Tabelle 1^C´

Medikamente gegen NREM-assoziierte Symptome

Generikum Handelsname (Beispiel)Dosis/Tag p. o.

Direkte Sympathomimetika

Ephedrin – < 150 mg

Indirekte Sympathomimetika

Amfetaminil AN 1 30 mg

Fencamfamin*¹ Reaktivan 30 mg

Pemolin Tradon < 150 mg*²

Fenetyllin*¹ Captagon 100 mg

Methylphenidat*¹ Ritalin < 60 mg*²

Mazindol*¹ Teronac2–6 mg*²

Amphetamin*¹ Benzedrin < 60 mg*²

Andere Medikamente zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit

Koffein Coffeinum N 0,2 < 200 mg

Percoffedrinol Hallo- Wach N

Modafinil* Vigil < 400 mg

MAO-Hemmer mit stimulierender Wirkung

Selegilin z. B. Movergan < 40 mg

Moclobemid Aurorix 300–600 mg

Brofaromin Nicht im Handel 250 mg

L-Dopa Madopar, Nacom 500 mg

p.o. = per os, *¹betäubungsmittelpflichtig; *²Dosierungsangaben gemäß der Empfehlung der American Sleep Disorders Association

ärztliche Betreuung durch einen mit der Erkrankung erfahrenen Arzt gewähr- leistet sein.

Medikamentöse Behandlung

Medikamente gegen NREM-assoziierte Symptom sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Bei den amphetaminähnlichen Substan- zen handelt es sich um Präparate, die im ZNS und in der Peripherie Katechola- mine, und in geringem Ausmaß auch Serotonin, freisetzen. Sie haben in un- terschiedlichem Ausmaß Nebenwirkun- gen, die das Herz-Kreislauf-System, die Psyche und das Vegetativum betreffen.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übererregbarkeit, Palpitationen, Kopf- schmerz, gastrointestinale Beschwerden, Inappetenz, Schwitzen, Insomnie, Reiz- barkeit, Selbstüberschätzung, Hyperto- nie, Angina pectoris, Herzrhythmus- störungen, Tremor, Schwindel. Einige Stimulanzien sind wegen ihres Abhän- gigkeitspotenzials betäubungsmittel- pflichtig. Unter Amphetamineinnahme tritt bei etwa 30 bis 40 Prozent aller Nar- kolepsiepatienten eine Toleranzentwick- lung auf. In diesem Fall sind „Medika- mentenferien“ und Wahl eines optima- len Ersatzpräparates unter stationären Bedingungen zu empfehlen. Narkolep- siepatienten entwickeln keine Abhängig- keit von Stimulanzien.

Medikamente gegen REM-assoziierte Symptome sind in Tabelle 2 zusammen- gestellt. Antidepressiva sind die Mittel der Wahl gegen REM-assoziierte Sym- ptome. Mit den neuen Antidepressiva gibt es nur begrenzte Erfahrungen in der Narkolepsiebehandlung. Sehr viele wir- ken ausgezeichnet bei geringem Neben- wirkungsspektrum, sodass sie für jüngere und multimorbide Patienten zuerst er- probt werden sollten. Oft ist ihre antika- taplektische Wirkung nicht so ausgeprägt wie die des Clomipramin, wobei zu berücksichtigen ist, dass viele Patienten nur unter leichten Kataplexien leiden.

Die trizyklischen Antidepressiva wirken am stärksten antikataplektisch, sind da- her immer noch Mittel der ersten Wahl bei therapierefraktären Kataplexien, ob- wohl sie zum Teil erhebliche Nebenwir- kungen haben (zum Beispiel Mund- trockenheit, Harnverhalt, Potenzstörun- gen). Die Zahl der Studien mit gängigen Antidepressiva ist gering, Langzeiter-

gebnisse liegen nicht vor. Die medika- mentöse Langzeitbetreuung von Patien- ten, die auf Stimulanzien eingestellt sind, ist wegen möglicher Toleranzentwick- lung, Nebenwirkungen und Interaktio- nen mit anderen Medikamenten sowie unter rechtlichen Gesichtspunkten be- deutsam, da einige Stimulanzien betäu- bungsmittelpflichtig sind. Es sollten min- destens halbjährliche bis jährliche Arzt- besuche erfolgen, um die Nebenwirkun- gen der Stimulanzien, wie Stimmungsän- derungen, Schlaf-, kardiovaskuläre oder metabolische Anomalien, zu erfassen und darauf zu reagieren. Bei Pemolinein- nahme sind zu Behandlungsbeginn, circa vier Wochen danach, einmal jährlich und bei Veränderungen des Gesundheitszu- stands Leberfunktionstests durchzufüh- ren. Von telefonischer oder postalischer Stimulanzienverschreibung ohne Patien-

tenkontakt innerhalb von zwölf Monaten wird dringend abgeraten (ASDA-Emp- fehlungen 1994 [ASDA, American Step Disorder Association]).

Erneute polysomnographische Un- tersuchungen werden bei Zunahme der Schläfrigkeit oder von Symptomen, die andere Schlafstörungen (Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom) vermuten las- sen, empfohlen.

Ärztliche Begutachtung

Nach den Anhaltspunkten für die ärztli- che Gutachtertätigkeit wird der Grad der Behinderung (GdB) im Allgemei- nen zwischen 50 bis 80 Prozent ange- nommen, abhängig von Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Sym- ptome. In seltenen Fällen mit massiven

´ Tabelle 2^C´

Medikamente gegen REM-assoziierte Symptome

Generika Handelsname (Beispiel)Dosis/Tag p. o.

Trizyklische Antidepressiva (monoaminerg wirksam)

Imipramin Tofranil bis 200 mg

Desipramin Pertofran bis 200 mg

Protriptilin Maximed* bis 60 mg

Clomipramin Anafranil bis 225 mg

Viloxazin Vivalan bis 300 mg

Andere Antidepressiva (Serotoninwiederaufnahmehemmer)

Fluoxetin z. B. Fluctin bis 60 mg

Fluvoxamin Fevarin bis 600 mg

Venlafaxin Trevilor bis 375 mg

Monoaminoxidasehemmer

Moclobemid Aurorix 450–600 mg

Tranylcypromin Parnate 40–60 mg

Selegilin z. B. Movergan 20–30 mg

Brofaromin (nicht im Handel) bis 225 mg

Medikamente mit cholinerger Wirkung

Trihexyphenidyl Artane, Parkopan bis 15 mg

Biperiden Akineton, bis 3 mg

Desiperiden Hypnotika und verwandte Substanzen

Triazolam Halcion 0,5 mg

Gammahydroxy- Somsanit oral 20% 2–6 g

buttersäure

Plötzlicher Entzug von Antidepressiva ist zu vermeiden, da sonst ein Status Kataplektikus ausgelöst werden kann. Einige Präparate sind nur auf dem internationalen Markt erhältlich*. p.o., per os.

Symptomen muss ein GdB/MdE-Grad von über 80 Prozent gewährt werden (23). Wenn mehrere Erkrankungen mit dem Leitsymptom Hypersomnie (zum Beispiel Schlafapnoe oder Restless-Legs- Syndrom) gleichzeitig bestehen, sind die Leistungsminderungen gemäß der Ver- stärkung des Leitsymptoms zu berück- sichtigen. REM-assoziierte Symptome, wie massive hypnagoge Halluzinationen oder Alpträume und lang anhaltende Schlaflähmungen oder NREM-assozi- ierte Symptome, wie zum Beispiel häufi- ge Unterbrechungen des Nachtschlafs mit langen Wachliegezeiten, sollten ab- hängig vom Schweregrad der Beein- trächtigung mitbeurteilt werden.

Die Narkolepsie ist eine klinisch leicht zu diagnostizierende Erkrankung, wenn die Leitsymptome Kataplexie und Tagesschläfrigkeit gemeinsam vorliegen und der polysomnographische Befund eines zweifachen Auftretens vorzeitigen REM-Schlafs gesichert sind. Vor dem zehnten Lebensjahr bereitet die Dia- gnose oft Schwierigkeiten. Mit den dia- gnostischen Mitteln sollte es ein Leich- tes sein die Betroffenen frühzeitig zu er- kennen und die zurzeit noch sehr hohe Anzahl unerkannter Narkolepsiepati- enten drastisch zu verringern. Forschun- gen zum Hypocretin können die direkte Verbindung zwischen genetischer Ursa- che und Pathomechanismus der Erkran- kung nachweisen, sodass sich hier die Möglichkeit der Entwicklung sehr po- tenter Medikamente abzeichnet.

Der vorliegende Beitrag entstand in Zusammenarbeit mit dem wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Narkolep- sie Gesellschaft (DNG).

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 249–254 [Heft 5]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Geert Mayer Hephata Klinik

Schimmelpfengstraße 2 34613 Schwalmstadt-Treysa E-Mail: dgsm.mayer@t-online.de

Viele Refluxkranke sind übergewichtig, die Ergebnisse einer nachhaltigen Ge- wichtsreduktion auf Refluxsymptome sind jedoch in der Literatur nicht ein- heitlich. Die Autoren untersuchten die Häufigkeit von Refluxsymptomen bei Personen, die einen Body-Mass-Index (BMI) von über 25 kg/m²aufwiesen und verglichen diese mit Personen, die nie übergewichtig waren. Alle Patienten klagten seit mindestens fünf Jahren über mindestens einmal pro Woche Sodbren- nen. Es fand sich keine Assoziation zwi-

schen dem Body-Mass-Index und der Schwere oder Dauer von Refluxsympto- men. Es erscheint deshalb zweifelhaft, ob die bei übergewichtigen Refluxpati- enten empfohlene Gewichtsreduktion wirklich eine sinnvolle therapeutische

Maßnahme ist. w

Lagergren J, Bergström R, Nyrén O: No relation between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms in a Swedish population based study. Gut 2000; 47: 26–29.

J. Lagergren, Division of Surgery, Karolinska Institut, Dan- deryd Hospital, SE 182 88 Danderyd, Schweden.

Keine Korrelation zwischen BMI und Refluxsymptomen

Im Tierversuch schützen Medikamente, die Stickoxid (NO) freisetzen wie Nitro- glycerin oder andere Nitrovasodilatoren, vor einer Magenblutung, ausgelöst durch nichtsteroidale Antirheumatika. NO hemmt jedoch die Blättchenaggregation und könnte Blutungen aus einem Ulkus sogar verstärken. Die Autoren führten eine Fallkontrollstudie bei 1 122 konse- kutiven Patienten durch, die mit einem blutenden Ulkus stationär eingewiesen wurden. Als Vergleichsgruppe dienten 1 109 Krankenhauspatienten, die aus ei- nem anderen Grund hospitalisiert wor- den waren und 1 122 ambulante Patien- ten aus der gleichen Region. In der Wo- che vor der stationären Aufnahme hat- ten

520 Patienten (46,3 Prozent), die wegen einer gastrointestinalen Blutung hospita- lisiert werden mussten, nichtsteroidale

Antirheumatika eingenommen. 120 er- hielten niedrig dosiertes Aspirin (10,7 Prozent), 60 (5,3 Prozent) einen Nitrova- sodilator und 135 (12 Prozent) H₂- Blocker oder Protonenpumpenhemmer.

Eine multivariate Analyse zeigte, dass das Blutungsrisiko unter nichtsteroida- len Antirheumatika um den Faktor 7,4, für niedrig dosiertes Aspirin um 2,4 er- höht war. Der Einsatz eines Nitropräpa- rates reduzierte das Blutungsrisiko um 40 Prozent, vergleichbar mit der Gabe antisekretorisch aktiver Substanzen. Die Autoren folgern, dass Nitropräparate das Blutungsrisiko senken können. w Lanas A, Bajador E, Serrano P et al.: Nitrovasodilators, low- dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2000; 343: 834–839.

Dr. A. Lanas, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico

Nitrovasodilatoren senken Blutungsrisiko

Referiert

In der Schwangerschaft besteht eine er- höhte Anfälligkeit für Malaria. Dass die- ses erhöhte Risiko nicht mit dem Ablauf der Schwangerschaft endet, konnte nun nachgewiesen werden. Hier zeigte eine über acht Jahre dauernde Untersuchung in einer senegalesischen Stadt, dass das relative Risiko, innerhalb der ersten 60 Tage nach der Entbindung eine Malaria zu erwerben, um den Faktor 4,1 erhöht war. Ebenso wurden in der Postpartal- phase signifikant schwerere und längere

Verläufe gefunden als sonst. Die Auto- ren empfehlen daher, die besonderen Bemühungen zur Malariaprävention in der Schwangerschaft auch auf die Post- partalphase auszudehnen. acc Diagne N et al.: Increased susceptibility to malaria during the early postpartum period. N Eng J Med 2000; 343:

598–603.

Dr. Trape, Laboratoire de Paludologie, Institute de Recher- che pour le Developpement, B.P. 5045, 34032 Montpellier, Frankreich.

Anfälligkeit für Malaria postpartal erhöht

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