Archiv "Leberinsuffizienz: Diagnose und Therapie" (09.09.1976)

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ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Leberinsuffizienz:

Diagnose und Therapie RIA — eine neue Labormethode

in Klinik und Forschung

KONGRESS- NACHRICHTEN:

Nichtraucher sein dagegen sehr ... — Diagnose in der Pulmologie — Blutkonserven filtern — Bronchoskopie — Immunsituation beim Krebs — Transthorakale Feinnadelbiopsie — Impfschutz gegen Virusgrippe —

Nervenleim reißfest — Hypertonie nach Polio

NOTFALL IM

BEREITSCHAFTSDIENST:

Status asthmaticus

NOTIZEN

BEKANNTGABE DER BUNDESÄRZTEKAMMER:

Aus der Arbeit des

wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer:

Empfehlung zur Vermeidung und Behandlung von Transfusions- zwischenfällen

MERKBLATT DES BUNDESGESUNDHEITS- AMTES:

Keuchhusten- schutzimpfung

Als Leberinsuffizienz soll im fol- genden die globale Leberinsuffi- zienz — im angelsächsischen Schrifttum auch acute liver failure genannt — besprochen werden, also das Versagen aller wichtigen Leberfunktionen. Ohne ärztliche Behandlung geht eine globale Le- berinsuffizienz schnell in ein Le- berkoma über. Dabei unterschei- den wir zwischen einem endogenen oder Leberzerfallskoma und einem exogenen oder Leberaus- fallskoma.

Pathogenese

Das endogene Leberkoma entsteht durch massive Leberzellnekrosen, deren häufigste Ursachen fulmi-

nant verlaufende Hepatitiden oder schwere Intoxikationen sind. Durch den Zerfall von Lebergewebe gelangen toxische Abbauprodukte des Eiweißstoffwechsels wie Phe- nole, Indole, Amine, Mercaptan, Ammoniak sowie andere Metaboli- ten wie Acetoin unentgiftet zum Gehirn und führen dort schließlich zu irreversiblen Schäden.

Beim exogenen oder Leberausfalls- koma ist der Darm der Hauptent- stehungsort toxischer Eiweißmeta- boliten, vor allem von Ammoniak sowie von Phenolen, Indolen und Aminen. Durch eine pathologische Darmflora werden sie bei Leber- zirrhosekranken schon primär ver- mehrt gebildet. Im Anschluß an

Leberinsuffizienz:

Diagnose und Therapie

Dieter Müting

Aus der Heinz-Kalk-Klinik

für Innere Medizin — Gastroenterologie, Bad Kissingen (Leitende Ärzte: Professor Dr. D. Müting, Dr. R. Fischer)

Immer mehr Leberzirrhosekranke erleben heute das Endstadium einer Leberinsuffizienz. Dabei sind iatrogene Noxen, wie zu hohe Ei- weißzufuhr, unkontrollierte Gabe von Diuretika und Operationen, ebenso wie Alkoholabusus, gastrointestinale Blutungen und Infekte wichtigste auslösende Faktoren. Ihre rechtzeitige Eliminierung und ihre Behandlung mit Eiweißreduktion, ammoniaksenkenden Amino- säuren, Lactulose und Bifidum-Milch verbessert die noch immer ernste Prognose erheblich. Sehr viel schwieriger ist die Therapie der Leberinsuffizienz bei fulminanter Virushepatitis und schweren Intoxikationen. Hier helfen noch am ehesten Austauschtransfusio- nen und hochdosierte Prednisolon-Gaben. Trotzdem ist die Progno- se im Vollbild des Leberzerfallskomas meist infaust.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 37 vom 9. September 1976 2297

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Leberinsuffizienz

gastrointestigale Blutungen kann der Gehalt dieser Darmfäulnispro- dukte steil ansteigen. Durch spon- tane arterio-venöse Kurzschlüsse oder im Anschluß an portokavale Shuntoperationen gelangen diese toxischen Metaboliten unter Umge- hung der Leber weitgehend unentgiftet zum Gehirn.

Ihre Wirkung auf die Hirnzelle hängt nicht nur von ihrem Blutspie- gel, sondern auch vom aktuellen

Blut-pH, vom intrazellulären Ka- lium und Glukosegehalt und nicht zuletzt von ihrer Lipoidlöslichkeit ab. So sind bei normalem Blut-pH etwa 97 Prozent des sogenannten Blutammoniaks in Wirklichkeit nicht giftige Ammoniumionen. Mit zunehmender Blutalkalose nimmt der Anteil des freien und deswegen toxischen NH3 steil zu. Freie Phe·

nolsäuren können ebenso wie NH3+ die Membran der Hirnzel- len durchdringen. Bei ausreichen-

Tabelle 1: Auslösende Ursachen eines Coma hepaticum

A (ca. 10%) Leberzerfallskoma

B (ca. 60%) Leberausfallskoma

C (ca. 30%) Misch- und (endogenes Leberkoma) (exogenes Leberkoma) Sonderformen 1) Schwere Virushepatitis 1) Zu hohe Eiweißzu- 1) Serumhepatitis 2) Schwere Alkohol- fuhr (besonders bei bei Zirrhose

hepatitis Shunt-Operierten) 2) Akute nekro- 3) Intoxikationen, z. B. 2) Alkoholabusus tische Schübe

Schwermetalle, 3) gastroi ntesti nale bei Zirrhose Chloroform, Knollen- Blutungen 3) Fettleberkoma blätterpilze, Tetra-

4)

Akute Infekte

4)

^Tetracycl^{in bei}

eh lo rkoh I enstoff 5) Schock und Opera- Gravidität und andere Lösungs- tionen

mittel 6) Diuretika

Tabelle 2: Schweregrade des Coma hepaticum

~ Stadium 1: Konzentrationsschwäche, verminderte Merkfähig- keit, Apathie

~ Stadium II: zeitliche und örtliche Desorientiertheit, manchmal starker Tremor

~ Stadium 111: tiefe Bewußtlosigkeit, Erlöschen aller Reflexe

Tabelle 3: Klinische Frühsymptome bei akuter Leberinsuffizienz CD Aufschließen von Lebersternchen (Spider naevi)

0

Tiefrote trockene Zunge (Erdbeerzunge)

@ Schneller Rückgang einer Hepatomegalie

@ Starker lkt€-rus

®

Nasenbluten, diffuse Haut- und Schleimhautblutungen

@ Veränderungen regelmäßig durchgeführter Schriftproben

CV

^Konzentrationsschwäche

®

Fein- bis grobschlägiger Fingertremor

®

Foetor hepaticus (bei Zirrhose mehr aromatisch oder schwef€- lig)

der Nierenfunktion kann der größte Teil der toxischen Eiweißmetaboli- ten wieder im Harn ausgeschieden werden. Jedoch kommt es bei gastrointestinalen Blutungen, einer der Hauptursachen des exogenen Leberkomas, durch den Volumen- mangel meist zu einem Absinken des Blutdruckes und dadurch zu einem beginnenden Nierenversa- gen. Dieses führt wiederum zu einer metabolischen Azidose und Hy- perkaliämie sowie zu einer zu- sätzlichen Retention toxischer Ei- weißmetaboliten. Von ihnen ver- stärken noch, ähnlich wie bei der Urämie, die Phenolsäuren die Azi- dose, so daß schließlich ein Circu- lus vitiosus entsteht. Dementspre- chend wird das Endstadium eines Leberkomas fast immer von einer Niereninsuffizienz begleitet. in Konzentrationen über 40 mg% kann übrigens auch Bilirubin hirn- toxisch wirken.

Ätiologie

Nach diesen kurzen Ausführungen über die Pathogenese soll an- schließend auf die Ätiologie der Leberinsuffizienz eingegangen werden. Tabelle 1 zeigt die verschie- denen Formen der Leberinsuffi- zienz und ihre wichtigsten auslö- senden Faktoren. Das endogene oder Leberzerfallskoma ist in Mit- teleuropa am häufigsten durch eine schwere Virushepatitis be- dingt. Dabei handelt es sich meist um eine perakute Serumhepa- titis oder Virushepatitis B. Diese hat eine Letalität von 3 bis 12 Pro- zent, die Virushepatitis A dagegen nur von 0,5 Prozent. Besonders schwer ist der Verlauf der akuten Serumhepatitis bei Patienten, deren Leber bereits durch andere Krankheiten wie zum Beispiel eine chronische Glomerulonephritis oder eine Operation vorgeschädigt ist. Sehr viel seltener sind schwere Intoxikationen die Ursache des Le- berzerfalls. Hier spielen in unseren Breiten am ehesten Knollenblätter- pilze eine Rolle sowie Vergiftungen mit Tetrachlorkohlenstoff, Chloro- form, organischen Lösungsmitteln und Phosphor. Weiterhin kann es

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Datum Schriftproben Koma-

Stadium

Blutammoniak (Norm 30-100 et))

Freie Phenole (Norm 0,5-1 mg°/o) 18. 3. train. 2C7tereirf, 12, 71-6, 7)21, 193 1,8

26. 3. 01,9-1, 2.a11-r

,i4(2e"

¹⁴⁴ ^1,5

31. 3. 0 94 0,6

1. 4. Wzate- Juja.0 0 78 0,6

Darstellung 1: Schriftproben bei Rückgang eines exogenen Leberkomas

bei schwerer Sepsis, akuten Pan- kreasnekrosen, schwerer Fettleber während der Gravidität (oft in Zu- sammenhang mit Tetracyclin-Medi- kation) und einem primären Leber- zellkarzinom zu einem schnellen Leberzerfall kommen.

Etwa drei- bis viermal häufiger ist das exogene oder Leberausfallsko- ma. Es entsteht auf dem Boden ei- ner Leberzirrhose mit meist schon erheblicher portaler Hypertension.

Wichtigste auslösende Ursachen sind gastrointestinale Blutungen, zu hohe Eiweißzufuhr, akute und chronische Infekte, Alkohol, Narko- se und operative Eingriffe und schließlich in zunehmendem Um- fange eine unzureichend über- wachte Behandlung mit diuretischen Medikamenten. Durch eine zu starke Diurese kommt es häufig zu einer extremen Hypokaliämie und Hyponatriämie mit anschlie- ßendem Nierenversagen. Nicht sel- ten beobachten wir anschließend Oesophagusvarizenblutungen. Au- ßerdem treten bei zu schneller Ausschwemmung des Aszites aus ihm toxische Eiweißmetaboliten in das Blut über, die im Aszites oft in ebenso hoher oder höherer Kon- zentration als im peripheren Blut enthalten sind. Bei Beginn einer Leberinsuffizienz in Folge einer de- kompensierten Leberzirrhose besteht zuerst meist eine respiratori- sche und später eine metabolische Alkalose des Blutes. Diese geht bei

zunehmender Niereninsuffizienz schnell in eine therapeutisch nicht mehr zu beeinflussende metabolische Azidose über.

Klinische Diagnose

Aus dem bisher Gesagten geht hervor, daß die Frühdiagnose einer Leberinsuffizienz von entscheiden- der Bedeutung für die Therapie und vor allem für die Prognose ist.

Dabei spielt die klinische Erfah- rung des Haus- oder Stationsarztes eine große Rolle. In erster Linie fal- len eine sich langsam ausbildende Apathie und Konzentrationsschwä- che den nächsten Angehörigen zu Hause oder dem Pflegepersonal im Krankenhaus auf, ohne dem Pa- tienten selbst bewußt zu sein. Man- gelnde Lust, irgendein Buch oder wenigstens eine Illustrierte zu le- sen, vermehrte Aggressivität im Gespräch oder Teilnahmslosigkeit werden zu oft auf das schwere Grundleiden bezogen. Ein erstes Anzeichen einer hepatischen Enze- phalopathie bei Leberzirrhosekran- ken ist auch eine verstärkte Schläf- rigkeit nach eiweißreichen Mahl- zeiten.

Für die Beurteilung der zentralner- vösen Störungen und ihre Progno- se ist eine Stadieneinteilung des Coma hepaticum nützlich. In den angelsächsischen Ländern werden vier Komagrade verwendet, in Mit- teleuropa im allgemeinen drei

Schweregrade bevorzugt (Kalk, Mar- tini, Wildhirt), die Tabelle 2 wieder- gibt. Von ihnen ist Grad 0 bis 1 therapeutisch am besten zu beein- flussen. Grad 2 kann häufig einem Alkoholdelir ähneln und wird mit Grad 1 zusammen auch als Prae- coma hepaticum bezeichnet. Da- gegen läßt Komagrad 3 mit tiefer Bewußtlosigkeit, Fehlen aller Refle- xe, auch der Kornealreflexe, und häufig Azidoseatmung differential- diagnostisch manchmal auch an ein Coma uraemicum denken.

Diese Differentialdiagnose wird aber durch eine Reihe typischer klinischer Symptome erleichtert (Tabelle 3). Dazu gehören in erster Linie der Übergang einer feuchten Scharlachzunge in eine trockene tiefrote Himbeerzunge, das Aufschießen von Leberstern- chen am Kopf, Stamm und vor al- lem innerhalb des Palmarerythems, die schnelle Entwicklung eines Ik- terus und/oder Aszites sowie Na- senbluten und diffuse Haut- und Schleimhautblutungen. Die schon erwähnte Verschlechterung des Konzentrationsvermögens läßt sich sehr einfach durch regelmäßige Schriftproben objektivieren (Dar- stellung 1). Dabei muß allerdings nicht nur der Name, sondern mög- lichst ein ganzer Satz geschrieben werden. Speziell im Verlaufe einer diuretischen Behandlung können Veränderungen der Schriftprobe sehr viel empfindlicher als das DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 37 vom 9. September 1976 2299

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Tabelle 6:

Therapie und Prognose des Leberausfallskomas hängen ab von:

O Ätiologie und Stadium der Leberzirrhose CD Schweregrad des Leberkomas

® Auslösende Ursachen

• Noch mögliche Entgiftung toxischer Metaboliten in Leber und Gehirn

T

Ausreichende Ausscheidung toxischer Substanzen durch die Niere

Tabelle 4:

Biochemische Frühsymptome bei akuter Leberinsuffizienz

CD Abfall des Quickwertes unter 30 Prozent (noch empfindlicher Faktor V und VII)

D Transaminasensturz bei akuter Leberzellnekrose

0 Anstieg der freien Aminosäuren im Serum und vor allem Urin

• Bei Oligurie auch Leucin- und Tyrosin-Kristalle im Urin O Auftreten von p-Oxyphenylmilchsäure im Urin

® Anstieg des arteriellen Blutammoniak bei Leberzirrhose CD Anfangs Alkalosc, bei Nierenversagen Azidose des Blutes Tabelle 5: Therapie der Leberinsuffizienz

O Beseitigung auslösender Faktoren (zum Beispiel Alkohol, zu hohe Proteinzufuhr, Infekte)

O Intensives Abführen mit hohen Einläufen (Natriumacetat + Tier- kohle)

® Darmwirksame Antibiotika (Neomycin) + Lactulose

CD Infusion ammoniaksenkender Aminosäuren (20-40 g) cave:

Niereninsuffizienz

O Regulierung des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes

• Austauschtransfusionen, Leberperfusion, Hämodialyse (vorwie- gend beim endogenen Leberkoma)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Leberinsuffizienz

EEG und die Blutspiegel der wichtigsten Elektrolyte und toxischen Eiweißmetaboliten sein. Eine ähnli- che Bedeutung haben auch Zei- chentests. Ein fein- bis grobschlä- giger Fingertremor, vor allem beim Finger-Nasen-Versuch, findet sich meist beim beginnenden Leberaus- fallskoma, dessen Steigerung dann im Komastadium II der sogenannten Flappingtremor ist. Beim Le- berzerfallskoma kann es in wenigen Tagen zu einem völligen Rück- gang einer Hepatomegalie kom-

men. Hier findet sich auch der typi- sche Foetor hepaticus, der Geruch nach frischer Leber. Sein Fehlen schließt aber eine Leberinsuffizienz keinesfalls aus. Beim Leberaus- fallskoma ohne stärkere Leberne- krosen ist der Foetor viel mehr er- dig, aromatisch oder schwefelig.

Nur in wenigen Fällen konnten wir bei 400 Leberausfallskomata einen ammoniakalischen Atemgeruch wahrnehmen. Findet sich aber bei einer Leberzirrhose ein typischer Lebergeruch, spricht das für einen

gleichzeitigen Leberzerfall durch Lebernekrosen oder ein primäres Leberzellkarzinom. Letzteres ist im Endstadium einer Leberzirrhose heute in 10 bis 20 Prozent aller sorgfältig autopsierten Fälle anzu- treffen.

Die hier angegebenen klinischen Hinweise auf eine Leberinsuffizienz sind bemerkenswerterweise größ- tenteils empfindlicher als die in Praxis und Krankenhaus zur Verfü- gung stehenden biochemischen Parameter.

Biochemische Diagnostik

Bei fulminanter Hepatitis und schweren Intoxikationen ist der schnelle Abfall vorher extrem er- höhter Serumtransaminasen ein wichtiger Hinweis auf eine begin- nende Leberinsuffizienz (Tabelle 4). Umgekehrt schließen also nor- male Enzymwerte eine Leberinsuf- fizienz keineswegs aus. Noch empfindlicher ist der Abfall der leber- spezifischen Blut gerinnungsvverte, vor allem der Faktoren V und VII.

Für die Praxis genügt aber der Quickwert völlig. Sinkt er bei Le- berzirrhose spontan unter 50 Pro- zent, drohen meist gastrointestinale Blutungen. Bei einem Abfall unter 30 Prozent besteht fast immer Komagefahr, während bei Quick- werten unter 10 Prozent die Pro- gnose mit ganz wenigen Ausnah- men infaust ist. Das Ausmaß des Leberzerfalls kann auch an der Zu- nahme freier Aminosäuren im Plas- ma und vor allem im Urin gemes- sen werden. Der bereits vor 100 Jahren von Frerichs beschriebene Nachweis von Leucin- und Tyrosin- kristallen ist aber nur bei starker Oligurie sinnvoll und auch da leider zu wenig empfindlich. Wesentlich empfindlicher ist die quantitative Bestimmung der freien Phenole im Serum und im 24 Stunden-Urin mittels einer modifizierten Diazo-Re- aktion. Durch Papier- und Dünn- schichtchromatographie lassen sich schließlich die besonders toxischen Phenolsäuren wie p-Oxyphe- nylmilchsäure im Urin nachweisen.

Die erste kommt nach unseren Er-

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120 g Protein (24-Std.-Profil)

(4/100 ml) Plasma-

ammoniak

60—

Normal-Bereich (>7+ 2s)

1 1 1

6 Uhr 9 12 15

1 1 1

18 21 24 3 6

120—

100—

80—

40—

20—

Darstellung 2: Einfluß des Nahrungseiweißes auf den venösen Plasmaam- moniak bei Leberzirrhose mit portaler Hypertension (24-Stunden-Profil) fahrungen nur bei schwerer Leber-

insuffizienz als Abbauprodukt des Tyrosins vor.

Ebenfalls relativ einfach ist der Nachweis von Indikan im Urin mit einer modifizierten Ehrlichschen Aldehydreaktion. Die quantitative Bestimmung des Ammoniaks ist heute im Plasma mit einer sehr empfindlichen enzymatischen Re- aktion, einer umgekehrten Gluta- matdehydrogenase-Reaktion, mög- lich und als Monotest inzwischen in die Laborpraxis eingeführt. Wir haben diese Methodik für die Bestim- mung des 'Blutammoniaks seit zehn Jahren immer wieder verbessert und festgestellt, daß ihre Genauig- keit von der absoluten Gewissen- haftigkeit des Stations- und Labor- personals bei dem Transport und der Verarbeitung der Blutproben ab- hängt. Auch die heutige Verbesse- rung der Methodik zur Bestimmung des Plasmaammoniaks erlaubt leider kein Verschicken der Proben an ein Speziallabor, da sich dabei Ammoniak in vitro in großen Men- gen aus dem Plasmaeiweiß entwik- keln kann. Ammoniak sollte nach Möglichkeit bei Zirrhosekranken nicht nur im venösen, sondern auch im arteriellen Blut bestimmt werden, da die arteriovenöse Diffe- renz bei portaler Hypertension ganz erheblich sein kann. Auch ist das arterielle Angebot von Ammo- niak an das Gehirn erst entschei- dend für den Schweregrad des Le- berkomas. Weiterhin ist zu beach- ten, daß der Nüchternwert des Plasmaammoniaks bei beginnen- der Leberinsuffizienz noch normal sein kann. Er steigt — wie Darstel- lung 2 zeigt — erst im Verlaufe des Tages unter Eiweißzufuhr auf über das Doppelte des Nüchternwertes, ähnlich wie der Blutzucker wäh- rend Kohlenhydratgabe.

Serumelektrophorese und dement- sprechend auch Serumlabilitäts- proben helfen ebenso wenig bei der Labordiagnostik einer Leberin- suffizienz wie die meisten Enzym- werte. Dagegen sind Serumkalium und -natrium, Blutlaktat und aktuel- ler pH-Wert des Blutes, möglichst wie Laktat im arteriellen Blut ge-

messen, von großer Wichtigkeit für die einzuleitende Therapie. Dabei sind natürlich häufigere Kontrollen erforderlich. Insgesamt ist die biochemische Diagnostik einer Leber- insuffizienz nur in einem entspre- chend eingerichteten Speziallabor mit einem gut funktionierenden Bereitschaftsdienst möglich.

Therapie

Die wichtigsten Grundlagen der Leberinsuffizienz-Therapie enthält Tabelle 5. Im Anschluß an eine um-

gehende Klinikeinweisung, nach Möglichkeit eine Intensivstation ei- ner großen internen Fachabteilung in guter Zusammenarbeit mit erfah- renen Chirurgen, steht der Ver- such, die auslösenden Ursachen auszuschalten bzw. zu behandeln.

Dazu gehört bei der perakuten Vi- rushepatitis die Unterbringung in einer Isolierstation, bei der schweren Intoxikation meist in eine Dialy- sestation. Dort wird mittels Hämo- dialyse beziehungsweise Kohlefil- terperfusion der Versuch gemacht, die Toxine oder Medikamente mög- Heft 37 vom 9. September 1976 2301 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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75 g pro die 50 g

7

6

5

L25_97 50 g 75 g E Lactulose

200 (pg/100 ml) Plasma-Ammoniak

100

Normbereich ( 5-:( + 2s)

Stuhl-pH-Wert 8

Tage 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Darstellung 3: Wirkung von Lactulose auf Hyperammoniämie und Stuhl-pH bei Leberzirrhose mit portaler Hypertension

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Leberinsuffizienz

lichst quantitativ zu eliminieren.

Die gezielte Behandlung gastroin- testinaler Blutungen ist nur im An- schluß an eine Notfallendoskopie möglich. Es ist noch zu wenig be- kannt, daß mehr als die Hälfte aller gastrointestinalen Blutungen Le- berzirrhosekranker nicht aus Oeso- phagusvarizen, sondern aus Magen- erosionen und Ulcera duodeni beziehungsweise ventriculi stammt.

Ihre chirurgische Versorgung ist natürlich wesentlich einfacher als die blutender Oesophagusvarizen.

Im Vordergrund der internistischen

Behandlung steht die Auffüllung des Volumenverlustes mit Frisch- blut oder Plasmaexpandern und der Versuch, den Pfortaderdruck mit Octapressin oder Hypophysin zu senken.

Am einfachsten ist eine Leberinsuf- fizienz zu behandeln, bei der zu

hohe Eiweißzufuhr, Infekte oder Al- koholabusus die auslösenden Ur- sachen sind. Wesentlich schwieriger ist die Therapie der Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt bei einer Überdosierung von Diure-

tika. Hier muß man sich nach dem in kurzen Abständen bestimmten aktuellen Blut-pH, Hämatokrit. Ka- lium- und Natriumspiegel im Serum richten. Bei Hypokaliämie und Blut- alkalose substituiert man mit Ka- liumchlorid-Infusionen, bei metabo- lischer Azidose mit Natriumbicar- bonat. Eine gleichzeitige erhebli- che Hyponatriämie erfordert Na- triumchloridlösungen, um die Nie-

renfunktion wieder herzustellen.

Die Entgiftung des Darmes von Darmfäulnisprodukten, die aus dem Bakterienstoffwechsel spontan und vor allem nach diffusen gastrointestinalen Blutungen ent- stehen, wird am einfachsten und billigsten durch hohe Einläufe er- reicht. Diese sollen zur Absorption toxischer aromatischer Eiweißme- taboliten aktive Tierkohle enthalten.

Nimmt man gleichzeitig als Basis- lösung einen Acetatpuffer von pH 4, 5, bewirkt man damit eine größe-

re und vor allem schnellere Ammo- niakelimination aus dem Darm als mit hohen Mengen von Neomycin.

Bei stärkeren gastrointestinalen Blutungen mit entsprechender Hy- perammoniämie wird man aber trotzdem nicht auf Neomycin oder Neomycinsulfat verzichten können.

Nur muß dieses darmwirksame An- tibiotikum auch in genügend hoher Dosis, nämlich 6-8 g pro die, ge- geben werden. Bei bewußtlosen Patienten erfolgt die Applikation durch die liegende Sengstaken- Blakemore-Sonde oder durch Klys- ma. Trotzdem kann auch mit dieser intensiven und gleichzeitig kost- spieligen Behandlung nach schweren gastrointestinalen Blutungen der schnelle Anstieg von Darmfäul- nisprodukten wie Ammoniak, Phe- nolen und lndikan oft nicht mehr vermindert werden. Sobald sich der Zustand des Patienten bessert, wird Lactulose in ebenfalls hoher Dosierung, nämlich 5 mal 20 g pro die, oral oder per Klysma zuge- führt. Lactulose, ein Co-Faktor des

Lactobazillus bifidus, führt zu einer schnellen Ansäuerung des Darmes, einem Anwachsen von Milchsäure- bakterien und dadurch zu einer verminderten Bildung toxischer Ei-

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Leberausfallkoma (9, ^{35 J.)}

0

1

11-111 11 Koma-

Stadium

Tutofusin CH forte ( 4, - 500 ml)

500- pg/100 ml 400-

300- 200- 100-

Blutammoniak

Normbereich NH3 (5c-I- 2 s) ••_•••

10- mg/100 ml Freie Serum-Phenole

•_•••

••••_•

••

Normbereich freie Phenole (X-I- 2) 0,8-

1. 2. 6.

1 1

8. 9. 10. 14. 18. Tag

Darstellung 4: Wirkung von Tutofusion CH® forte auf Blutammoniak und freie Serumphenole bei Leberausfaliskoma

weißmetaboliten im Darm (Darstel- lung 3). Milchsäurebakterien wie Lactobazillus bifidus bilden näm- lich keinen Ammoniak und nur sehr geringe Mengen von Pheno- len, ganz im Gegensatz zu Escheri- chia coli und P. vulgaris (Müting und Mitarbeiter). Wenn die Eiweiß- zufuhr bei Leberinsuffizienz herab- gesetzt oder vorübergehend ganz sistieren muß, kann man schließ- lich Bifidum-Milch (Eugalan forte®

neu/Töpfer) verabreichen. Mit 200

bis 300 Gramm Bifidum-Milch kann man gleichzeitig 40 bis 60 Gramm hochwertiges Milcheiweiß geben und die erhöhten Blutspiegel an toxischen Eiweißmetaboliten senken.

Im Koma-Stadium III ist natürlich die orale Zufuhr von Lactulose, Bi- fidum-Milch und Neomycin nicht mehr möglich und per Einlauf oft sehr schwierig. Hier versucht man, die Hyperammoniämie durch große Mengen sogenannter NH3-senken- den Aminosäuren wie Arginin, Or-

nithin,Glutaminsäure und ihre Salze (20 bis 30 g i. v. pro die) zu senken.

Der Erfolg dieser Therapie hängt davon ab, in welchem Umfange noch eine Harnstoffsynthese in der Leber möglich ist, da die NH3-sen- kenden Aminosäuren Ammoniak in den Harnstoffzyklus einschleusen helfen. Darstellung 4 zeigt, wie durch diese Behandlung nicht nur die Hyperammoniämie, sondern auch die erhöhten Serumphenole signifikant gesenkt werden können.

Leider ist diese wichtige Therapie- form bei gleichzeitiger Niereninsuf- fizienz kontraindiziert, da es dadurch zu einem zusätzlichen An- stieg harnpflichtiger Eiweißabbau- produkte im Blut kommen kann.

Schließlich kann die Sauerstoff- Versorgung von Leber und Gehirn bei Leberinsuffizienz in manchen Fällen noch durch Infusion mit Acti- haemyl®, einem eiweißfreien Käl- bererythrozytenextrakt (250 bis 750 ml i. v.) erzielt werden. Gleichzeitig wird dabei eine signifikante Sen- kung erhöhter Blutspiegel von Am- moniak und Lactat, aber nicht von freien Serumphenolen und Indolen erreicht werden. Wenn alle diese Behandlungsverfahren keinen Er- folg zeigen und keine Kontraindi- kationen bestehen, sollte man einen Versuch mit extrem hohen Do- sen von Prednisolon (1000 bis 2000 mg pro die) machen. In mehreren Fällen von aussichtslosem Leber- ausfallskoma Stadium III konnten wir damit nach Versagen aller an- deren Therapien ein Abklingen des komatösen Zustandes beobachten, was auch Erfahrungen von Paquet entspricht. Bei Knollenblätterpilz- vergiftungen wurden ebenfalls gute Erfahrungen mit dieser Therapie gemacht.

In den letzten Jahren rückten drei therapeutische Maßnahmen in den Vordergrund, nämlich die Aus- tauschtransfusion, die Schweinele- berperfusion und die Kohlefilter- perfusion. Alle diese Verfahren bauen in gewisser Weise auf der extrakorporalen Hämodialyse und ihren Erfahrungen auf. Die dadurch erreichte Eliminierung toxischer

2304 ^{Heft 37}vom 9. September 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Nichtraucher

sein dagegen sehr .

„Die Zigarette ist ein Aktivierungs- mittel für alle jene Leute, die auf- grund endogener Faktoren bereit sind, sich aktivieren zu lassen"

(Prof. Dr. D. Langen, Univ. Klinik für Psychotherapie Mainz). So fängt es an, und aus physiologi- schen plus psychologischen Grün- den wird das Rauchen auch beibe- halten, ohne daß lange Zeit der Raucher neben der psychischen Abhängigkeit auch körperlich ab- hängig vom Nikotin wird. In sol- chen Fällen kann man motivierten Patienten durch Psychotherapie die Entwöhnung noch erleichtern (Umkonditionierung, intensiv-sug- gestivä Maßnahmen, Autosugge- stion usw.). — Je früher Kinder mit dem Rauchen beginnen, desto eher werden sie als Erwachsene vom Nikotin auch körperlich abhängig.

Dann werden auch nicht mehr die geringsten Nichtrauchersituationen toleriert. — Therapie: Kombinierte Behandlung mit Neuroleptika und Psychotherapie. — „Nichtraucher werden ist nicht schwer, Nichtrau- cher bleiben dagegen sehr" (Lan- gen, modifiziert nach Busch).

(2. Wissenschaftliche Symposion der Deut- schen Hauptstelle gegen die Suchtgefah- ren, Mai 1976, Bad Kissingen)

Diagnose

in der Pulmologie

Man kann auch bei Lungenkrank- heiten jede Untersuchung dreimal wiederholen (in der Praxis, im All- gemeinkrankenhaus, in der Spe- zialklinik). Man kann aber auch ra- tionell vorgehen, etwa nach folgen- der Leitlinie (Prof. Dr. F. Trende- lenburg, Medizinische Universi- täts-Klinik Homburg/Saar): In der (Fach-)Praxis klinischer Befund, Röntgenaufnahme (Hartstrahltech- nik), Tomogramm, Lungenfunk- tionsprüfung, internistische Befun- de. Pulmologische Klinik: Broncho- skopie; Mediastinoskopie; Thora- koskopie; Thorakotomie; Feinna- delpunktion der Lunge bzw. Lun- genbiopsie von einer Minithorako-

KONGRESS^-NACHRICHTEN

tomie aus. — Kooperation heißt künftig mehr als heute: Dem Patien- ten alle Befunde mitgeben, sowohl die Befunde der Praxis für die Kli- nik als auch die Befunde des Krankenhauses für die Praxis. An diesen Nahtstellen dürfte übrigens eine der ersten Systemkorrekturen ansetzen, falls jemand wirklich die Kosten, aber nicht die Leistungen der Medizin senken will.

(Gemeinsame Tagung der österreichischen und Süddeutschen Gesellschaften für Lun- genheilkunde und Tuberkulose, Mai 1976, Innsbruck)

Blutkonserven filtern

Schon bei viertägiger Blutkonser- vierung sind so viele Zellen zer- stört, daß das Blut vor der Transfu- sion gefiltert werden muß (Prof. Dr.

W. Zimmermann, Chirurgische Uni- versitätsklinik Freiburg). Devitali- sierte Erythrozyten, Granulozyten, Thrombozyten sowie Fibrin gelangen sonst in die Lungenstrombahn des Empfängers und verstopfen die Kapillaren. Dabei resultierende Druckerhöhung in der Lungen- strombahn ebnet wiederum die Wege zur Schocklunge, speziell im posttraumatischen beispielsweise hämorrhagischen Schock. — Noch besser: Frischblut verwenden und Humanalbumin. Letzteres schützt offenbar auch vor Druckerhöhung im kleinen Kreislauf.

(Symposium über Proteinaseinhibition in der Chirurgie und Anästhesiologie, Mai 1976, München)

Bronchoskopie

Bronchoskopiert wird nicht ins Blaue hinein, sondern bei entsprechender Indikation: Klinisch und röntgenologisch ist „etwas da". Mit Hilfe der Bronchoskopie soll der Befund geklärt werden (soweit es ohne diese Methode eben nicht geht). Man muß nicht nur gründlich und gekonnt, sondern unter Um- ständen auch wiederholt broncho- skopieren (Prof. Dr. A. Huzly, Tho- rax-Chirurgische Klinik Schillerhö- he, Gerlingen): Bei schwer diffe- renzierbaren Tumorbefunden bei- Leberinsuffizienz

Stoffwechselprodukte und exoge- ner Toxine scheint noch am ehesten bei der Knollenblätterpilzver- giftung und medikamentös beding- ten Leberinsuffizienz wie nach Paracetamol erfolgreich zu sein.

Das gilt vor allem für die allerdings noch in der Entwicklung begriffene Kohlefilterperfusion. Massive Aus- tauschtransfusionen können ebenfalls im Leberzerfallskoma bei jün- geren Patienten erfolgreich sein.

Bei Vergleich großer Kollektive verschiedener Autoren liegt jedoch bisher die Letalität weiterhin bei 80 bis 90 Prozent. In einzelnen Fällen konnte schließlich die Perfusion von Schweinelebern oder von Pa- vianlebern und schließlich die Transplantation menschlicher Le- bern zum Aufwachen aus einem endogenen Leberkoma und zur völ- ligen Restitution der Patienten füh- ren. Bei dem wesentlich häufigeren Leberausfallskoma auf dem Boden einer fortgeschrittenen Leberzir- rhose sind diese Verfahren leider wegen des schweren Grundleidens quoad vitam unzureichend.

Zusammenfassend läßt sich fest- stellen, daß die Prognose der Le- berinsuffizienz in erster Linie auch heute von ihrer Früherkennung und dem Stadium des Leberkomas dann der ausreichenden Kreislauf- und Nierenfunktion und nicht zuletzt von der rechtzeitigen Einwei- sung in eine Fachabteilung mit In- tensivpflege-Möglichkeit abhängt (Tabelle 6).

Literatur

(1) Martini, G. A.: Psychiatrisch-neurologi- sche Störungen bei chronischen Leber- krankheiten, Internist 16 (1975) 20-24 — (2) Müting, Ö., Fischer, R.: Aktuelle Proble- me der Pathogenese und Therapie der Le- berinsuffizienz, Banaschewski-Verlag 1973

— (3) Paquet, K. J.: Über den Wert der hochdosierten Prednisolonbehandlung beim Leberkoma des Zirrhotikers nach Shunt-Operation, Therapiewoche 42 (1974) 4817 — (4) Sherlock, S.: Diseases of the Ii- ver and biliary system, Blackwell Oxford 1963 - (5) Wildhirt, E.: Das Terminalsta- dium der Leberkrankheiten und das Coma hepaticum, Internist 6 (1965) 439

Professor Dr. Dieter Müting Heinz-Kalk-Klinik für

Innere Medizin — Gastroenterologie 8730 Bad Kissingen

Archiv "Leberinsuffizienz: Diagnose und Therapie" (09.09.1976)

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