O
bwohl die Lungenembolie durch moderne Pro- phylaxemaßnahmen in circa 60 % der Fälle ver- meidbar ist, sterben in Deutschland jährlich mehrere tausend Menschen daran (1). Im Gegensatz zum Herzin- farkt und Schlaganfall wird die tödlich verlaufende Lungenembolie nicht durch eine chronisch degenerative Gefäßerkrankung verursacht, sondern ist Folge eines Zusammentreffens von krankheitsbedingten und indivi- duumsspezifischen Risikofaktoren.Die Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe wur- de über lange Jahre vorwiegend in den operativen Fächern diskutiert und hat zu anerkannten Konzepten geführt (2). In den nicht chirurgischen Fächern hat man die Thromboseprophylaxe bisher wesentlich weniger beachtet, obwohl die ersten Studien in der Inneren Me- dizin bereits Ende der 1970er-Jahre publiziert wurden (e1, e2).
Angesichts aktueller Entwicklungen im Gesund- heitssystem werden heute an die Thromboseprophylaxe neue Anforderungen gestellt.
Mit Einführung der DRGs und dem gewünschten Ab- bau von Krankenhausbetten wird die Verweildauer der Patienten im stationären Bereich immer kürzer. Der An- teil der Patienten, die teilmobilisiert mit persistierenden Risikofaktoren entlassen werden, steigt (3, 4).
Durch die Zusammenarbeit von Hausärzten mit nie- dergelassenen Fachärzten oder durch Teilnahme an inte- grierten Versorgungskonzepten werden heute verschie- dene Krankheitsbilder, wie zum Beispiel die Herzinsuf- fizienz, zunehmend primär ambulant versorgt und nicht dem stationären Sektor zugewiesen.
Die Sicherheit der Patientenversorgung steigt und ebenso die Erwartungshaltung hinsichtlich einer maxi- malen Versorgung. So muss der Arzt sich heute – auch wegen der Gefahr rechtlicher Konsequenzen – eher ver- teidigen, wenn er keine Thromboseprophylaxe durch- führt, als noch vor 10 Jahren (5).
Da die Inzidenz der Thrombose und der Lungen- embolie mit dem Alter dramatisch ansteigt, wird die Überalterung der Bevölkerung die Gesamtlast der ÜBERSICHTSARBEIT
Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose
Christian Moerchel, Knut Kroeger
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Trotz großer Fortschritte in der Medizin mit schonenden Therapieverfahren, früherer Mobilisation und effektiven Prophylaxemaßnahmen stellen venöse Thromboembolien unverändert eine große Belastung für die Patienten dar. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturübersicht. Ergebnisse: Die Datenlage zur Häufigkeit letaler Lungenembolien in Deutschland ist schlecht. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes ist es bisher nicht gelungen, die Zahl letaler Lungenembolien seit 1982 effektiv zu senken. Die Gründe dafür sind unklar. Ein bisher wenig beachteter Sektor ist die Prophylaxe venöser Thromboembolien in der hausärzt- lichen Versorgung. Mit dem Umbau des Gesundheitssystems – weg von der stationären hin zur ambulanten Versorgung – steigt die Notwendigkeit, sich mit dem Thromboembolie- risiko im hausärztlichen Bereich auseinanderzusetzen.
Diskussion: Der zunehmende Bedarf an ambulanter Pati- entenversorgung muss von einer Etablierung anerkannter Konzepte der Thromboseprophylaxe mit klarer Definition der Verantwortlichkeiten begleitet werden. Ebenso gilt es, die Qualität der Thromboseprophylaxe durch Schulungen und Zertifizierungen zu sichern und ihre Umsetzung durch Budgetanpassungen zu gewährleisten.
Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A 2886–93 Schlüsselwörter: Thrombose, Lungenembolie, Mortalität, Prophylaxe, Heparin
SUMMARY
Thromboprophylaxis in Germany
Introduction: Despite great improvements in medicine in- cluding non invasive treatments, early mobilisation and ef- fective prophylactic strategies, venous thromboembolism (VTE) remains a great challenge. Methods: Selective litera- ture review. Results: The database documenting the preva- lence of fatal pulmonary embolism in Germany is poor. Ac- cording to the Federal Statistical Office all efforts to reduce the number of fatal pulmonary embolism in Germany in the recent two decades seems to have been ineffective. The reasons for this are poorly understood. The importance of VTE appears to receive insufficient attention from primary care physicians. With the introduction of health service re- forms and the forced reduction of hospital beds, hospital stays are getting shorter and shorter. Thus, the need for outpatient VTE prophylaxis ever more pressing for primary care physicians. Discussion: Structural changes in the Ger- man health service leading to increasing numbers of non- hospitalized patients must be accompanied by implemen- tation guidelines for VTE prophylaxis which clarify areas of responsibility. It is mandatory to ensure the quality of VTE prophylaxis by education and certification, and to maked budgetary provision for its use.
Arztebl 2007; 104(42): A 2886–93 Key words: deep vein thrombosis, pulmonary embolism, mortality, prophylaxis, heparin
Praxis für Allgemein- medizin, Mainz: Dr.
med. Moerchel Klinik und Poliklinik für Angiologie, Univer- sitätsklinik Essen:
PD Dr. med. Kroeger
thromboembolischen Erkrankungen für das Gesund- heitssystem deutlich ansteigen lassen (Grafik-1-Inter- net, Grafik-2-Internet).
Prävalenz und Inzidenz
Exakte Daten zur Prävalenz und Inzidenz venöser Thromboembolien in Deutschland fehlen. Die Inzidenz der tiefen Bein-Becken-Venenthrombose kann auf der Basis einer französischen (6) und einer amerikanischen (7) bevölkerungsbasierten Studie für die erwachsene Bevölkerung mit etwa einer Neuerkrankung auf 1 000 Einwohner angegeben werden (Grafik-1-Internet). Dies würde für Deutschland etwa 80 000 Thrombosen im Jahr bedeuten.
Das Statistische Bundesamt publiziert zusammen mit dem Robert Koch-Institut Eckdaten der in Deutschland vollstationär behandelten Patienten (www.gbe-bund.de).
Danach wurden 2005 unter der Hauptdiagnose I80 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis) bundes- weit 49 703 Patienten stationär behandelt (Tabelle 1).
Die altersstandardisierte Fallzahl in den einzelnen Bun- desländern variiert stark und schwankt zwischen 44
Thrombosen je 100 000 Einwohner in Hamburg und 70 im Saarland. Es bleibt jedoch unklar wie sich diese Zahl auf Thrombosen, Phlebitiden und Thrombophlebitiden verteilt. Da mittlerweile viele Patienten mit einer Becken-Bein-Venenthrombose ambulant behandelt werden und innerhalb der stationären Behandlungsfälle nicht auftauchen, spiegelt diese Zahl nicht die wahre Thromboseinzidenz wieder.
Bevölkerungsbasierte Daten zur Häufigkeit der töd- lichen Lungenembolie in Deutschland gibt es ebenfalls nicht. Genannt werden Daten aus alten Sektionsstatis- tiken in der Größenordnung von 30 000 bis 40 000 Lungenembolietoten pro Jahr, ohne jedoch genau die Quellen zu nennen (8). Vom Statistischen Bundesamt wird die Zahl der Todesfälle durch Lungenembolie ba- sierend auf den Angaben auf den Totenscheinen mit et- wa 7 000 pro Jahr angegeben. Aus diesen Daten kann man aber nicht schließen, dass etwa 10 % der ge- schätzten 80 000 Thrombosepatienten an einer Lungen- embolie sterben.
Obwohl deutlich mehr als 50 % der Patienten mit nachgewiesener Thrombose szintigrafisch gleichzeitig
TABELLE 1
Inzidenz der Thrombose (I80) sowie der „sonstigen venösen Embolien und Thrombosen (I82)“ und der „sonstigen Venenerkrankungen (I87)“
Jahre 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Thrombose, Phlebitis, Thrombophlebitis, I80 49 703 51 615 57 082 58 351 59 725 56 279
Frauen 56 % 56 % 56 % 57 % 58 % 58 %
Sonstige venöse Embolie und Thrombose, I82 4 709 5 506 7 495 10 934 13 679 21 681
Sonstige Venenerkrankungen, I87 3 986 4 306 4 840 4 722 4 317 3 577
Lungenembolie, I26 37 540 37 174 37 787 36 407 36 407 36 945
Altersstandardisierte Fallzahl zu I80 je 100 000 Einwohner
Hamburg 35 44 42 45 52 51
Baden-Württemberg 43 48 54 57 58 55
Schleswig-Holstein 47 50 56 58 58 59
Thüringen 47 60 65 66 70 65
Bremen 48 52 52 58 59 71
Bayern 49 49 57 60 61 56
Niedersachsen 49 53 62 64 66 65
Berlin 50 47 51 49 52 52
Sachsen 52 52 58 59 64 62
Hessen 56 56 63 66 64 59
Rheinland-Pfalz 57 62 68 76 81 75
Nordrhein-Westfalen 59 63 71 72 75 72
Sachsen-Anhalt 61 60 70 61 74 73
Brandenburg 60 65 70 72 72 61
Mecklenburg-Vorpommern 69 69 82 96 91 90
Saarland 69 70 75 68 75 78
Stationär behandelte Thrombosen können unter I80, I82 und I87 kodiert sein.
Die Zahlen können nicht einfach addiert werden, weil Mehrfachnennungen nicht ausgeschlossen sind.
Interessant ist, dass in den aufgeführten Zeiträumen die einzelnen Bundesländer deutliche Unterschiede in altersstandardisierten Fallzahlen zu I80 aufweisen (Quelle: www.gbe-bund.de).
auch eine Lungenembolie haben (6, 9, 10) und unter adäquater Therapie 6 bis 7 % der Patienten weitere Lun- genembolien bekommen (10), ist die letale Lungenem- bolie während der Thrombosetherapie selten. Douketis et al. untersuchten zur Frage der Anzahl tödlicher Lun- genembolien unter Thrombosetherapie 25 prospektive Studien, in denen die Patienten initial einige Tage mit Heparin und dann nachfolgend für 3 Monate eine orale Antikoagulation erhalten hatten (11). Die Rate der tödlichen Lungenembolien während der Heparin- beziehungsweise Antikoagulationsphase lag bei 0,4 % (95-%-Konfidenzinterval [KI] 0,2 %–0,6 %). Akzep- tiert man diese Daten, kann die Zahl des Statistischen Bundesamtes mit etwa 7 000 Lungenembolietoten in Deutschland nicht über die Zahl der diagnostizierten und therapierten Thrombosepatienten erklärt werden.
Der überwiegende Anteil muss an einer Lungenembolie sterben, ohne dass zuvor eine Thrombose diagnostiziert worden war.
Die Zahl der vom Statistischen Bundesamt angege- benen Todesfälle durch Lungenembolie hat sich seit 1982 nicht wesentlich geändert (Grafik 1). Bei den großen Erfolgen in der Chirurgie mit schonenderen Operationsverfahren und früherer Mobilisation und dem gezielten Einsatz einer medikamentösen Prophyla- xe hätte man eine Abnahme tödlicher Lungenembolien erwartet. So berichten Murray et al. eine Reduktion der Todesfälle durch Lungenembolien bei der Hüftchirurgie (12). Sie führten dazu eine Metaanalyse von 129 Studi- en durch. In Untersuchungen aus den 1960er-Jahren be- trug die Inzidenz der letalen Lungenembolie 0,64 % und in den 1990ern 0,11 %. Dentali et al. berichten über die Erfolge bei internistischen Patienten. Ihre Metaanalyse von 7 Studien mit insgesamt 19 510 Patienten zeigt, dass die Heparinprophylaxe das Risiko einer letalen Lungenembolie bei internistischen Patienten signifi- kant senkt (von 0,39 auf 0,14 %) (1). Um eine tödliche Lungenembolie zu vermeiden, müssen allerdings 400
Patienten eine Heparinprophylaxe erhalten („number needed to treat“). Das Blutungsrisiko wurde durch die Heparinprophylaxe nicht signifikant von 0,44 ohne Prophylaxe auf 0,58 % erhöht.
Es gibt auch Daten, die unabhängig von Studien eine Abnahme der Häufigkeit letaler Lungenembolien im Zusammenhang mit bestimmten Krankheitsbildern zei- gen. Eine amerikanische Arbeitsgruppe befasste sich mit der Rate von Todesfällen bei Patienten mit Herz- insuffizienz und analysierte dazu die Todesursachen- statistik. Danach sank die Zahl der Todesfälle durch Lungenembolien bei Patienten mit einer manifesten Herzinsuffizienz von 5 % 1980 auf 1,6 % 1998 (e3). Die Arbeitsgruppe beschreibt für den gleichen Zeitraum auch eine Abnahme der Lungenembolietoten im Zusam- menhang mit einem Apoplex (von 0,62 auf 0,42 %) (e4) und bei Patienten, die infolge eines Tumorleidens star- ben (von 0,39 auf 0,15 %) (e5).
Leider gibt es für Deutschland keine vergleichba- ren Daten. Es könnte sein, dass die oben beschriebe- nen Maßnahmen in den Krankenhäusern zu einer Re- duktion der Todesfälle durch Lungenembolien führen, dass diese Abnahme aber durch einen Anstieg im am- bulanten Bereich kompensiert wird und so die Zahl der erfassten Lungenembolietoten beim statistischen Bundesamt gleich bleibt. Zu welchen Risikogruppen die Lungenembolietoten gehörten, in welchen Risiko- situationen sie starben, ob eine Prophylaxe erfolgte oder ob Zeichen einer Thrombose übersehen wurden, ist unklar.
Thromboserisiko und -prophylaxe
Zur Thromboseprophylaxe findet man auf der In- ternetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft- lichen Medizinischen Fachgesellschaften die Inter- disziplinäre Leitlinie „Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin“ aus dem Jahr 2003 (2).
GRAFIK 1 Anzahl der
Todesfälle durch Lungenembolie dokumentiert in der
Todesursachensta- tistik des Bundes- gesundheitsamts kodiert nach dem ICD 9 beziehungs- weise 10. (Quelle:
Statistisches Bun- desamt)
Danach werden chirurgischen Patienten abhängig von der durchzuführenden Operation beziehungsweise dem stattgehabten Trauma und den individuellen Risi- kofaktoren (Tabelle 2) in 3 Risikogruppen eingeteilt (Kasten).
Für internistische Patienten ist dort keine Leitlinie angegeben. Für diese Patientengruppe muss man auf eine Publikation aus dem Jahr 2002 zurückgreifen, die Ergebnis eines Expertentreffens ist (13). Ähnlich den chirurgischen Empfehlungen hängt das Thromboseri- siko eines internistischen Patienten von der akuten Erkrankung und den individuellen Risikofaktoren ab (Grafik 2). Allerdings ist die Einschätzung des Throm- boserisikos fließender und erfolgt nicht über konkrete Risikogruppen. Außerdem fällt auf, dass bei der Viel- zahl der internistischen Krankheitsbilder nur wenige ge- nannt sind. Es bleibt unklar wie das Thromboserisiko bei Patienten mit anderen Krankheitsbildern wie einer akuten Pankreatitis, Glomerulonephritis oder Leberin- suffizienz zu bewerten ist.
Problematisch an der Schätzung des Thromboseri- sikos für beide Fachrichtungen ist weniger das Erken- nen eines hohen als die Abgrenzung des niedrigen Thromboserisikos. So wird für die Einteilung eines chirurgischen Patienten in eine niedrige Risikogruppe gefordert, das „kein oder nur ein geringes dispositio-
nelles Risiko“ vorliegt. Unklare Angaben zu throm- boembolischen Ereignissen bei Familienangehörigen oder zum Ausmaß der chronisch venösen Insuffizienz machen individuelle Entscheidungen gegen eine Pro- phylaxe leicht angreifbar. Hinzu kommt, dass in den entsprechenden Empfehlungen auch nicht festgelegt ist, dass ein niedriges Thromboserisiko mit dem Ver- zicht auf eine Thromboseprophylaxe gleichzusetzen ist. Diese Unschärfen führen dazu, dass im stationären chirurgischen Bereich die Thromboseprophylaxe auch ohne die individuelle Risikoschätzung eher zur Routine gehört. Bei internistischen Patienten hat die Auseinandersetzung mit dem Thromboserisiko weni- ger Tradition. Dies und die Beschränkung der Risi- koschätzung auf wenige Krankheitsbilder führen eher zu einem zurückhaltenden Einsatz der Thrombosepro- phylaxe (14).
Prophylaxemaßnahmen
Basierend auf der Virchow'schen Trias, die der Blut- zusammensetzung und der venösen Stase eine große Bedeutung bei der Thromboseentstehung beimisst, ver- weist jede Empfehlung zur Thromboseprohylaxe zu Beginn auf sogenannte Basismaßnahmen. Es gibt je- doch bisher keine kontrollierte randomisierte Studie, die einen Effekt einer „oralen Flüssigkeitszufuhr“, einer
ZVK, zentralvenöser Katheter; APC, Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C; NYHA, New York Heart Association TABELLE 2
Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie, laut Leitlinien zur chirurgischen Thromboseprophylaxe
Interdisziplinäre Leitlinien für Deutschland aus 2003 (2) Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2007 (20)
Thrombophilie: Thrombophilie:
– venöse Thromboembolie in der Anamnese – venöse Thromboembolie in der Eigen- oder Familienanamnese – angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte – besondere hämatologische Situationen oder systemische (z. B.: Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein-C-, Erkrankungen, die mit einem prothrombotischen Zustand Protein-S-Mangel, APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden-Mutation; einhergehen (z. B. Antiphospholipidsyndrom, Morbus Behcet, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus u. a.) ZVK, angeborene oder erworbene thrombophile Hämostase- – Nephrotisches Syndrom defekte, myeloproliferative Erkankungen, paroxysmale
nächtliche Hämoglobinurie, nephrotisches Syndrom)
Malignome aktiver Tumor oder Tumortherapie
Schwangerschaft und Postpartalperiode Schwangerschaft und Postpartalperiode Höheres Alter (> 50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter) Höheres Alter (> 60 Jahre)
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschl. Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschl.
Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien) Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien) Chronisch venöse Insuffizienz Abgelaufene Varikophlebitiden
Schwere systemisch wirksame Infektion Schwere systemisch wirksame Infektion Starkes Übergewicht (Body-Mass-Index > 30) Starkes Übergewicht (Body-Mass-Index > 30) Herzinsuffizienz NYHA III° oder IV° Manifeste Herzinsuffizienz
Manifeste respiratorische Insuffizienz Entzündliche Dickdarmerkrankungen Akute internistische Erkrankung
Kürzlich stattgehabter Herzinfarkt oder Schlaganfall Reise von > als 3 h am Stück
4 Wochen vor und nach der Operation
„Frühmobilisation“ oder „angeordneter Beinübungen“
auf das Thromboserisiko chirurgischer Patienten nach- weist (15). Daher reichen diese Maßnahmen im Rahmen einer evidenzbasierten Medizin nicht allein.
Um der Stase entgegenzuwirken, verwendet man im stationären Bereich physikalische komprimierende Ver- fahren, wie beispielsweise Antithrombosestrümpfe, intermittierende pneumatische Kompressionen und Fußsohlenpumpen, oder elektrische Verfahren zur Mus- kelstimulation. Am weitesten verbreitet sind Antithrom- bosestrümpfe. Die Studien zu ihrer Wirksamkeit sind aber einerseits relativ alt und andererseits nur an kleinen Kollektiven mit ausgewählten Krankheitsbildern durch- geführt worden. Eine der wenigen Untersuchungen zu Antithrombosestrümpfen bei internistischen Patienten wurde 1993 publiziert. Sie nutzte zum Thrombosenach- weis noch die Jod125-Fibrinogen-Uptake-Methode, die heute als obsolet gilt (16). Metaanalysen der wenigen Studien zeigen einen signifikanten Effekt hinsichtlich einer Reduktion des allgemeinen Thromboserisikos nicht aber des Risikos für proximale Thrombosen und Lungenembolien (Tabelle 3). Die heute anerkannten Verfahren zum Nachweis einer Lungenembolie gab es zur Zeit der Durchführung dieser Studien nicht, sodass eine Untersuchung bezüglich der effektiven Prophylaxe von Lungenembolien durch Antithrombosestrümpfe bis
heute nicht erfolgt ist. Die übrigen mechanischen Pro- phylaxeverfahren sind nur für wenige spezifische Pati- entengruppen erforscht.
Hausärztliche Thromboseprophylaxe
Die Thromboseprophylaxe im hausärztlichen unter- scheidet sich von der im stationären Bereich.
Grundsätzlich muss man „die Fortführung einer Pro- phylaxe nach stationärer Behandlung“ und die „Prophy- laxe begleitend zur hausärztlichen Behandlung“ unter- scheiden.
Poststationär
Die Notwendigkeit einer poststationären Thrombose- prophylaxe hängt vom Thromboserisiko ab, das an- hand der Zahl der individuellen Risikofaktoren und der Art des Eingriffs festgelegt werden kann. Bei ge- ringem Thromboserisiko stehen physikalische Maß- nahmen der forcierten Mobilisation im Vordergrund (2, 15). Für die Fortführung der medikamentösen Thromboseprophylaxe nach stationärer Behandlung steht in der interdisziplinären S2-Leitlinie aus dem Jahr 2003 (2): „Bei Fortbestehen relevanter Risiko- faktoren für venöse Thromboembolien nach Kranken- hausentlassung, sollte eine poststationäre Prophylaxe in Erwägung gezogen werden. Der Nutzen einer vier- bis fünfwöchigen medikamentösen Thromboembolie- prophylaxe konnte für Patienten nach Hüftersatzope- ration, Hüftfraktur sowie nach großen Malignomope- rationen der Viszeralchirurgie in klinischen Studien nachgewiesen werden, sodass im Einzelfall eine sta- tionär begonnene Prophylaxe auch ambulant weiter- geführt werden sollte. Der weiterbehandelnde Arzt ist über die Notwendigkeit der Prophylaxe zu informie- ren. Zur Dauer der medikamentösen Thromboembo- lieprophylaxe erlauben die vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien noch keine generell verbindli- che Empfehlung. Sie ist abhängig von zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren, dem operativen Trauma und dem Grad der Immobilisation.“ Diese poststationäre Prophylaxe nach ausgewählten chirur- gischen Eingriffen ist daher für den Hausarzt obligat.
Die Dauer ist abhängig vom Genesungsverlauf.
Begleitend zur hausärztlichen Therapie
Schwieriger als die Fortführung einer stationär begon- nenen Thromboseprophylaxe beim Hausarzt gestaltet sich die Frage nach deren Handhabung begleitend zur hausärztlichen Behandlung. Leitlinien oder evidenz- basierte Daten auf Basis randomisierter Studien feh- len. Gleichzeitig nimmt der Druck zur ambulanten Behandlung zu und viele Krankheitsbilder, die vor Jahren noch streng stationär behandelt wurden, wer- den heute hausärztlich betreut. Ein typisches Beispiel ist die chronische koronare Herzerkrankung als häufi- ge Ursache der Herzinsuffizienz. In den Nationalen Versorgungsleitlinien heißt es (17): „Die Langzeit- Betreuung des Patienten und deren Dokumentation sowie die Koordination diagnostischer, therapeuti- scher und rehabilitativer Maßnahmen, zum Beispiel KASTEN
Einteilung chirurgischer Patienten in Risiko- gruppen auf Basis der durchzuführenden Eingriffe und der vorhandenen individuellen Risikofaktoren (2)
N
Niieeddrriiggeess RRiissiikkoo
>kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung
>Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden
>kein zusätzliches beziehungsweise nur geringes dispositionelles Risiko M
Miittttlleerreess RRiissiikkoo
>länger dauernde Operationen
>gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband
>niedriges operations- beziehungsweise verletzungsbedingtes Thromboembo- lierisiko und zusätzlich dispositionelles Thromboembolierisiko
H
Hoohheess RRiissiikkoo
>größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen
>Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität
>größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk
>größere operative Eingriffe in den Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion
>mittleres operations- beziehungsweise verletzungsbedingtes Risiko und zusätzliches dispositionelles Risiko
>Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Eigenanamnese
im Rahmen eines strukturierten Behandlungspro- gramms, erfolgen grundsätzlich durch den Hausarzt.
Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollte der Patient gemeinsam mit einem Facharzt für Kardiolo- gie betreut werden.“
Für die Thromboseprophylaxe bei stationär behan- delten nicht chirurgischen Patienten gibt es randomi- sierte Studien und internationale Empfehlungen (18, 19, 20, 21, 22). Die MEDENOX-Studie zeigte 1999, dass bei internistischen Patienten die Inzidenz der Becken-Bein-Venenthrombosen mit der Applikation von 40 mg Enoxaparin täglich signifikant reduziert werden konnte (14,9 % in der Placebogruppe auf 5,5 % in der Therapiegruppe) (18). Die Studien führten auch dazu, dass die ACCP-Guidelines (Empfehlungen
des Amerikanischen College of Chest Physicians) sich 2004 eindeutig für eine Thromboseprophylaxe ausge- sprochen haben bei „stationär behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz und schweren Atemwegserkran- kungen und Patienten die immobil sind und einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen: aktives Tumor- leiden, Zustand nach Thromboembolie, Infektionen, akute neurologische Krankheitsbilder oder entzündli- che Darmerkrankungen“. Entsprechende Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Innere Medizin fehlen leider bisher.
Für den ambulanten hausärztlichen Bereich gibt es ebenfalls keine Leitlinien zur Thromboseprophylaxe.
Der Bedarf ist jedoch groß, weil das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis bei einem akut internis-
GRAFIK 2 Die Bewertung des
Thromboserisikos internistischer Patienten berück- sichtigt das akute Krankheitsbild (Akutrisiken) und die individuellen Risikofaktoren (Basisrisiken) (18).
COPD, chronisch obstruktive Lungen- erkrankung;
ZVK, zentraler Ve- nenkatheter;
VTE, venöse Thromboembolie;
>, evidenzbasiert
tisch erkrankten Patienten, der ambulant behandelt wird, vermutlich ebenso hoch ist wie für stationär be- handelte Patienten. In Spanien wird seit März 2001 ein Register thromboembolischer Erkrankungen ge- führt, in das mittlerweile mehr als 6 000 Patienten ein- geschlossen wurden. In einer Analyse aus 2004 be- richten die Autoren über 756 akut internistisch und 884 chirurgisch erkrankte Patienten, die vor der Dia- gnosestellung 4 oder mehr Tage immobil waren. Inter- essanterweise handelte es sich bei den internistisch Erkrankten zu 60 % und bei den chirurgischen zu 56 % um ambulante Patienten. Eine Thrombosepro- phylaxe hatten nur 28 % der internistischen, aber 67 % der chirurgischen Patienten erhalten (23). Diese Zahlen zeigen, wie sehr das Risiko für eine Throm- boembolie bei ambulanten nicht chirurgisch erkrank- ten Patienten unterschätzt wird.
Diskussion
Das mangelnde Bewusstsein für ein thrombemboli- sches Ereignis im ambulanten Sektor ist mit traditio- nellen Strukturen begründbar, weil es bisher nahezu keine Forschung zur Thromboembolieprophylaxe im ambulanten hausärztlichen Bereich gab. Doch sobald der Patient aus dem Krankenhaus oder der ambulanten fachärztlichen Versorgung entlassen ist, liegt die Ver- antwortung beim Hausarzt. Die Verantwortlichkeiten zwischen ambulanten und stationären Sektor sind da- her dringend zu klären.
Die Bemühungen um die Thromboembolie in Deutschland liegen weit hinter denen anderer europäi- scher Länder. Besonders Frankreich ist hier Vorreiter.
2004 definierte das französische Gesundheitsministe-
rium erstmals ein messbares Ziel zur Senkung der Thromboembolierate. Im Gesetz Nr. 2004-B06 vom 9. August 2004 zur öffentlichen Gesundheitspolitik wurde unter anderem die Senkung der thromboembo- lischen Erkrankungsbilder um 15 % bis 2008 festge- schrieben.
In Deutschland sind folgende Maßnahmen zur Re- duktion der letalen Lungenembolien zu fordern:
>Das Krankheitsbild der venösen Thrombose mit seiner potenziell tödlichen Komplikation der Lun- genembolie soll in das Bewusstsein der Öffentlich- keit gerückt werden. Nur eine gezielte Prophylaxe und eine rechtzeitige Therapie reduzieren die Zahl der Thrombosen mit ihren lebenslangen Spätfol- gen, die Zahl der letalen Lungenembolien und die immensen Folgekosten für das Gesundheitssystem.
>Die Verlagerung der Thromboseproblematik in den ambulanten hausärztlichen Bereich durch den Ko- stendruck im Gesundheitssystem und die Ein- führung der DRGs muss durch strukturelle Maß- nahmen begleitet werden. Dies sind: die Erarbei- tung klinischer Pfade und Darstellung der Verant- wortungsübernahme, die Qualitätssicherung durch Schulung und Zertifizierung sowie die Klärung der Budgetanpassung.
>Im Mittelpunkt der Patientenführung zur Erken- nung des Thrombose-/Lungenembolierisikos, der Verordnung einer Prophylaxe und der langfristigen Therapieüberwachung steht der Hausarzt. Um ihn herum sind die Versorgungsstrukturen zu optimie- ren. Hierzu gehören: der Ausbau der Öffentlich- keitsarbeit und der Aufbau lokaler Netzwerke, um die Diagnose und Behandlung jederzeit zu gewähr- TABELLE 3
Wirksamkeit von Antithrombosestrümpfen, unfraktioniertem und niedermolekularem Heparin – jeweils als alleinige Maßnahme – zur Thromboseprophylaxe (20)
Antithrombosestrümpfe versus keine Prophylaxe
mit keine
n-Ereignisse n-Ereignisse Relative Risikoreduktion p-Wert
/n-total /n-total (95-%-Konfidenzintervall)
alle TVT 94/687 167/642 0,49 (0,35–0,69) < 0,0001
proximale TVT 2/159 5/162 0,40 (0,08–2,03) n.s.
Lungenembolie 0/130 1/128 0,32 (0,01–7,67) n.s.
Unfraktioniertes Heparin versus keine Prophylaxe
alle TVT 400/3 331 837/3 103 0,45 (0,38–0,53) < 0,00001
proximale TVT 47/950 97/974 0,58 (0,42–0,81) 0,001
Lungenembolie 68/1 611 99/1 607 0,69 (0,52–0,01) 0,009
Niedermolekulares Heparin versus keine Prophylaxe
alle TVT 136/963 308/940 0,42 (0,36–0,50) < 0,0001
proximale TVT 26/484 88/457 0,30 (0,19–0,47) < 0,00001
Lungenembolie 7/2 729 22/2 738 0,30 (0,14–0,64) 0,002
TVT, tiefe Beinvenenthrombose; n.s, nicht signifikant
leisten. Ferner zählen dazu die Rückmeldung von Behandlungserfolg und Patientencompliance, die Einbindung der Rettungs- und Notarztsysteme – damit auch Patienten, die vor Erreichen einer Kli- nik sterben, erfasst werden –, sowie die Anbindung an Institute für Rechtsmedizin und Pathologie, um die Todesursachen zu klären.
>Alle angestrebten Änderungen müssen in ihrer Ef- fektivität überprüft und bewertet werden. Dazu ist eine unabhängige Erfassung des Ressourcenver- brauchs und des Nutzens für den Patienten notwen- dig.
Mitglieder des Mainzer Rathausgesprächs
Das Manuskript ist ein Ergebnis des Mainzer Rathausgesprächs, einer Initiative des Gesundheitspolitischen Sprechers der CDU-Stadtratsfraktion, Dr. med.
Christian Moerchel. Es verfolgt das Ziel, das Krankheitsbild der venösen Thromboembolie ins Bewusstsein der Interessenvertreter des Gesundheits- systems und der Öffentlichkeit zu rücken, um die Zahl der letalen Lungenem- bolien zu reduzieren. Es wird finanziell unterstützt von der Firma Sanofi-Aventis.
Dr. med. Peter Enders, MdL, Rheinland-pfälzischer Landtagsausschuss für Gesundheit und Soziales; Dr. med. Günther Gerhardt; Marianne Grosse, MDL Rheinland-Pfälzischer Landtagsausschuss für Gesundheit und Soziales; Prof.
Dr. med. Roland Hardt, Geriatrie, Katholisches Klinikum Mainz; Günter Jertz, IHK Rheinhessen; PD Dr. med. Knut Kroeger, Klinik für Angiologie, Universitäts- klinikum Essen; Dr. med. Carl-Heinz Müller, Kassenärztliche Vereinigung Rhein- land-Pfalz; Prof. Dr. med. Thomas Münzel, II. Medizinische Universitätsklinik;
Jens Ostertag, BEK Mainz; PD Dr. med. Wilhelm Dieter Paar, Medical Affairs Cardiovascular-Thrombosis Sanofi-Aventis Deutschland GmbH; Wolfgang Reichel, Gesundheitsdezernant der Stadt Mainz; Werner Strasser, AOK Rhein- hessen/Mainz; Dr. med. Gerd W. Zimmermann, Kassenärztliche Vereinigungen Hessen
Interessenkonflikt
PD Dr. med. Kroeger erhält Honorare für Vorträge von der Firma Sanofi-Aventis.
Dr. med. Moerchel erhält Honorare für Beratungstätigkeiten von der Firma Sa- nofi-Aventis.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 19. 7. 2007
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Knut Kroeger Klinik und Poliklinik für Angiologie Universitätsklinik Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen
E-Mail: knut.kroeger@uk-essen.de
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