Therapie des
akuten Asthma bronchiale
Das akute Asthma bronchiale erfordert eine intensive Thera- pie der Atemwegsobstruktion und ihrer Folgeerscheinun- gen. Dabei ist es wichtig, zwi- schen respiratorischer Partial- und Globalinsuffizienz zu un- terscheiden, da das therapeu- tische Vorgehen hierbei un- terschiedlich ist. Oie Kenntnis der Ätiologie ist für die Akut- therapie gewöhnlich von un- tergeordneter Bedeutung. Gerhard Utz*)
Für die Therapie des akuten Asthma bronchiale spielen ätiologische Fak- toren zunächst eine untergeordnete Rolle.
Entscheidend sind die Kenntnisse der pathophysiologischen Zusam- menhänge, der Angriffspunkte der verschiedenen Medikamente und deren Nebenwirkungen sowie Maxi- maldosierungen.
Pathophysiologie I. Primäre Veränderungen
Im Mittelpunkt steht eine generali- sierte Einengung (Obstruktion) der intrapulmonalen Atemwege (Dar- stellung 1) durch
..,.. Bronchospasmus ..,.. Schleimhautschwellung ..,.. Hyper- und Dyskrinie
II. Folgeerscheinungen der Atemwegsobstruktion
Folgeerscheinungen der Atemwegs- obstruktion können sowohl respira- torische Partialinsuffizienz als auch respiratarische Globalinsuffizienz sein. Über ihre Klinik, ihre Pathophy- siologie und die dabei vorliegenden Blutgaswerte geben Darstellung 2 und Tabelle 1 Auskunft.
Erstes Ziel der Therapie ist es, die Atemwegsobstruktion zu beeinflus- sen. Gleichzeitig müssen - differen-
ziert nach Partial- und Globalinsuffi- zienz - auch die Folgeerscheinun- gen der Atemwegsobstruktion be- handelt werden.
Therapie der Atemwegsobstruktion Theophyllin bewirkt als Phosphodi- esterasehemmer einen verzögerten Abbau von zyklischem AMP, da- durch eine Tonusminderung der glatten Bronchialmuskulatur und eine Erweiterung der Atemwege. C>
•) Herrn Professor Dr. Dr. h. c.
Gotthard Schettler zum 60. Geburtstag gewidmet.
Tabelle 1: Folgeerscheinungen der Atemwegsobstruktion
Respiratorische Partialinsuffizienz
angestrengte, gesteigerte Atmung (Hyperventi lation)
diffus laute Rasselgeräusche
Erregungszustand
Klinik
Respiratorische Globalinsuffizienz
flache, verminderte Atmung (Hypoventilation)
kaum mehr Rasselgeräusche sehr leises Atemgeräusch Bewußtseinstrübung Rechtsherzbelastung Pathophysiologie und Blutgase
zunächst besteht Hyperventilation mit Hypokapnie arterieller Kohlendioxiddruck (Pa C02) erniedrigt durch inhomogene Verteilung der Luft mäßige Hyp- oxämie
arterieller Sauerstoffdruck (Pa 02) erniedrigt
es kommt zur Hypoventilation mit Hyperkapnie arterieller Kohlendioxiddruck (Pa C02) erhöht durch zusätzliche Hypoventilation und verstärkte Verteilungsstörung bedingte schwere Hypoxämie
arterieller Sauerstoffdruck (Pa 02) stark erniedrigt
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 28 vom 14. Juli 1977 1807
Asthma bronchiale
Tabelle 2: Medikamentöse Therapie des akuten Asthma bronchiale
Substanz Handelsname Anwendungsform und Dosierung a) Theophyllin
Theophyllin Euphyllin 1. i. v. Injektion:
1 Amp. ä 240 mg langsam (5 Minuten) i. v.
2. als Dauertropf: (maximale Dosierung in Klammern)
initial Erhaltungsdosis
in 20 Min. i. v. pro Stunde i. v.
mg/kg mittl. Dosis") mg
mg/kg mittl. Dosis") mg 6 (9) 420 (630) 0,9 (1,3) 60 (90)
b) Sympatho- mimetika Terbutalin Orciprenalin
4 x 0,25 mg s. c., Einzelmax.-Dosis 0,5 mg 0,5 mg langsam (2 Min.) i. v.
0,5-1,0 mg s. c. oder i. m.
als Infusion 0,1 (— 0,2) mg/Std.
Bricanyl Alupent
Methylprednisolon c) Glukokortikoide
Prednisolon initial 50-250 mg i. v.
initial 40-200 mg i. v.
je nach Schweregrad Wiederholung (halbe oder volle Dosis) der initialen Gabe nach 4-6 Stunden.
Soludecortin H Ultracorten H
„wasserlöslich"
Urbason
d) Sekretolytika Bromhexin Acetylcystein N-Acetylcystein
01. Terebinth.
+ Terphinhydrat
Flüssigkeitszufuhr
Bisolvon Fluimucetin Mucolyticum
„Lappe"
Ozothin (1 ml ä 01. Ter.
0,5 mg + Terphinhydr.
1,5 mg)
p. o. m. i. v. inhalativ
Tabl. 3 x 8 mg 3 x 8 mg 3 x 8 mg 2-4 x 4 mg**) 2 x 300 mg 2-4 x 300 mg**) 2-4 x 600 mg**)
3 x 10 ml 2-3 x 10 ml 2-4 x 3 ml")
2-4 I/Tag 2-4 I/Tag
*) Bei einem Körpergew ficht von 70 kg,
*") Eine inhalative Anwe n dung von Sekretolytika ist wegen der Gefahr des reaktiven Bronchospasmus nur nach vorausgehender Gabe von Sympathomimetika d urchzuführen oder unter Beigabe, z. B. von Salbutamol (Suitanol) 5 Tropfen der 0,5%igen Lösung, zu 3 ml des Sekretolytikums.
1808 Heft 28 vom 14. Juli 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Mucosa
Sekret
Darstellung 1: Atemwegsobstruktion: Entstehung der Obstruktion und•Angriffspunkte der medikamentösen Therapie
arteriell
[mm Hg]
80—Blutgase
40—
Atemwege O
Atmung und Atemgeräusche
Klinik
Bewußtsein
respiratorische Partialinsuffizienz
respiratorische Globalinsuffizienz normal
Darstellung 2: Folgeerscheinungen der Atemwegsobstruktion: Klinische Leitsymptome und Blutgaswerte charakterisieren die respiratorische Partialinsuffizienz und die respiratorische Globalinsuffizienz
uc
Kohlendio
xyddruck
0 0
ribeIPI
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111111>r
*, Sekretolvtika
Schwellung Kortikoide
Antibiotika
Dosierung siehe Tabelle 2. Als Ne- benwirkungen sind bei hoher Dosie- rung insbesondere eine supraventri- kuläre Tachykardie, Übelkeit und Kopfschmerzen zu nennen. Die beim akuten Asthma bronchiale beste- hende Tachykardie stellt gewöhn- lich keine Kontraindikation gegen
Theophyllin dar. In den meisten Fäl- len kommt es durch Besserung der Obstruktion bald zu einem Fre- quenzrückgang.
Ein deutlicher Frequenzanstieg über 140-150/min. erzwingt eventuell eine Dosisreduktion.
Sympathomimetika aktivieren die Adenylzyklase, bewirken dadurch eine Anreicherung des zyklischen AMP und haben damit, ebenso wie Theophyllin, eine Erschlaffung der glatten Bronchialmuskulatur und damit eine Erweiterung der Atemwe- ge zur Folge. Auch Sympathomime-
Kortikoide Hyper- u. Dyskrinie
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 28 vom 14. Juli 1977 1809
Asthma bronchiale
tika können trotz einer durch Asthma bronchiale bedingten Ta- chykardie eingesetzt werden. Es gel- ten hier die gleichen Einschränkun- gen wie für Theophyllin. Die hoch- dosierte Dauerbehandlung ist nur unter klinischer Kontrolle durchzu- führen. Dabei ist insbesondere auf Herzrhythmusstörungen zu achten.
Dosierung siehe Tabelle 2. Da bei schwerer Atemwegsobstruktion in- halierte Bronchospasmolytika, ins- besondere bei Gabe in Form eines Dosier-Aerosols, die Atemwege kaum beziehungsweise in völlig un- kontrollierbarer Dosis erreichen, ist die orale oder besser, weil rascher wirksam, die parenterale Applika- tionsform zunächst vorzuziehen. Ein Zusatz von Sympathomimetika in geringer Dosierung zu Sekretolytika zur Inhalation über mehrere Minuten Dauer ist dagegen sinnvoll (siehe Tabelle 2).
Anticholinergikum (Ipratropiumbro- mid) spielt für die Akuttherapie des Asthma bronchiale keine wesent- liche Rolle, wohl aber für die Lang- zeit-Behandlung.
Glukokortikoide haben einen Rück- gang der Schleimhautschwellung
und eine Verminderung der Sekre- tion des vermehrt zähflüssigen Bronchialsekretes zur Folge und be- wirken dadurch ebenfalls eine Er- weiterung des Lumens der Atemwe- ge (Dosierung Tabelle 2). Als kurzfri- stige Nebenwirkungen bei hoher Dosierung sind insbesondere inte- stinale Blutungen zu nennen. Außer- dem ist bei diabetischer Stoffwech- sellage die Möglichkeit einer Hyper- glykämie zu berücksichtigen.
Sekretolytika können oral oder par- enteral verabfolgt werden (Tabelle 2). Gut wirksam ist, falls kardial tole- rabel, die orale oder parenterale Zu- fuhr größerer Flüssigkeitsmengen, 2 bis 4 Liter/Tag. Bei einer inhalativen Anwendung von Sekretolytika sollte daran gedacht werden, daß hier- durch die Schleimhaut irritiert und damit ein Bronchospasmus ausge- löst, beziehungsweise verstärkt wer- den kann. Am ehesten kommt dann Inhalation von physiologischer Kochsalzlösung in Frage (Verdün- nungseffekt). Bei inhalativer Anwen- dung sind die üblichen Inhalations- geräte ohne Überdruckbeatmung in der Regel ausreichend. Inhalationen mit Hilfe von intermittierendem Überdruck (IppB) ist nur sinnvoll,
wenn der Therapeut mit dem Gerät vertraut ist und wenn die Möglich- keit besteht, den Patienten einge- hend anzuleiten und anfangs zu überwachen.
Therapie der Folgeerscheinungen der Atemwegsobstruktion
Die Therapie der Folgeerscheinun- gen der Atemwegsobstruktion ist in Tabelle 3 dargestellt.
Weitere Maßnahmen
Psychische Führung und Zuwen- dung ist bei den Patienten mit schwerer Dyspnoe unabdingbar not- wendig, um so mehr, je stärker in- tensive medikamentöse und appara- tive Therapie den Patienten beäng- stigen.
Digitalis ist bei kardialer Insuffizienz insbesondere älterer Patienten vor- beugend frühzeitig anzuwenden.
Eine Reduktion auf etwa zwei Drittel der üblichen Dosis ist wegen ver- mehrter Digitalisempfindlichkeit (unter Hypoxie und Azidose) erfor- derlich. Zu beachten ist, daß die
Tabelle 3: Therapie der Folgeerscheinungen der Atemwegsobstruktion
Hypoxie
Respiratorische Partialinsuffizienz
großzügige Sauerstoffgabe zur Behebung der Hypoxämie.
Dosierung: 2-4 1/min 0 2 durch Nasensonde oder Maske („Sauerstoffbrille" insbesondere bei Mundatmung nahezu wirkungslos)
Respiratorische Globalinsuffizienz
trotz schwerer Hypoxie Zurückhaltung mit Do- sierung von Sauerstoff wegen der Möglichkeit verstärkter Atemdepression (Wegfall des Sauer- stoffmangel-Atemreizes!).
Dosierung: 0,5-1 1/min durch Nasensonde oder Maske (siehe auch Hyperkapnie)
Hyperkapnie Atemanaleptika, wie Amiphenazol (Daptazile)
und Prethcamid (Micoren) sind im Einzelfall nicht sicher wirksam. Theophyllin hat auch eine atemanaleptische Komponente.
Bei zunehmender Bewußtseinstrübung und Pa CO, über 60 mm Hg ist eine maschinelle Beatmung zu erwägen.
Unruhe Sedierung, zum Beispiel mit Diazepam (Valium), Benzoctamin (Tacitin).
Vorsicht bei rascher Verschlechterung mit dro- hendem Übergang in Globalinsuffizienz (siehe dort)
Wegen atemdepressorischer Wirkung nahezu aller Sedativa Sedierung unbedingt vermeiden!
Unruhe ist eventuell erstes klinisches Zeichen einer beginnenden „CO 2-Narkose"
1810 Heft 28 vom 14. Juli 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Cholangiographie mit der Chiba-Nadel
In jüngster Zeit findet bei der Diffe- rentialdiagnostik des Verschlußikte- rus zunehmend die von Okuda ent- wickelte Feinnadel (Chiba-Nadel) Verwendung, die bei einem Durch- messer von 0,7 mm ein Arbeiten in Operationsbereitschaft nicht mehr erforderlich macht.
Die Nadel wird in Lokalanästhesie in der mittleren Axillarlinie zwischen dem 8. und 9. ICR eingestochen und unter Röntgenkontrolle in Richtung auf den 11. bis 12. Brustwirbelkörper vorgeschoben. Unter vorsichtiger Kontrastmittelgabe wird die Nadel dann langsam zurückgezogen, bis es zur Anfärbung eines zentralen Gallengangs kommt.
Die Chiba-Punktion wurde bei 50 konsekutiven Patienten mit einer Verschlußkonstellation durchge- führt. Eine Darstellung des Gallen- gangsystems gelang in 92 Prozent.
In allen 33 Fällen mit einem operativ bestätigten mechanischen Ikterus konnte eine transhepatische Chol- angiographie erzielt werden (100 Prozent), bei nicht erweiterten Gal- lengängen bzw. Fällen einer sklero- sierenden Cholangitis gelang die Cholangiographie immer noch bei 82 Prozent.
Die Komplikationsrate lag mit zehn Prozent relativ hoch, doch handelte es sich in keinem Fall um ernstere Zwischenfälle (ein Pneumothorax, vier Fälle von Bakteriämie mit Fieber und Blutdruckabfall). Eine Blutung oder eine gallige Peritonitis wurde nicht beobachtet.
Im Vergleich zur retrograden Chol- angiographie im Rahmen der ERCP gelingt die perkutane transhepati- sche Cholangiographie häufiger, er- fordert einen geringeren Zeitauf- wand und weniger Erfahrung und liegt auch kostenmäßig deutlich niedriger.
Bei einer Reihe von Gallengangs- operationen, zum Beispiel nach ei- ner Choledochoieiunostomie stellt
die Chiba-Punktion das einzige Ver- fahren dar, um eine Anfärbung des Gallengangs zu bekommen.
Ferrucci, J. T., Wittenberg, J., Sarno, R. A., Dreyfuss, J. R.:
Fine needle transhepatic cholangiography; a new approach to obstructive jaundice.
Am. J. Roentgenol. 127 (1976) 403-407
Meckel-Steine
Die Meckelschen Divertikel sind blind endende Taschen des rudi- mentären Ductus omphalomesente- ricus und liegen an der antimesente- rischen Ileumwand 30 bis 90 Zenti- meter oralwärts der Ileozökalklappe.
Während sie sonst meist bei chirur- gischen Eingriffen diagnostiziert werden, ist die radiologische Ent- deckung leicht, wenn sie Verkalkun- gen enthalten. Facettierte Konkre- mente im Becken oder im Unter- bauch sollten an diese Möglichkeit denken lassen. Bericht über einen 44jährigen mit monatelangen inter- mittierenden nicht sehr erheblichen Schmerzen im rechten Unterbauch, die gelegentlich in die rechte obere Lumbalgegend ausstrahlten. Die Ab- domenübersichtsaufnahmen zeig- ten fünf facettierte Steine in der rechten mittleren Beckenregion in Projektion auf die Ampulla recti, aber beim Kontrasteinlauf außerhalb des Kolons. Bei der Magen-Darm- Passage lokalisierten sie sich in die distale Ileumportion in ein Meckel- sches Divertikel von fünf Zentimeter Durchmesser. Der Befund wurde chirurgisch bestätigt. Im vermutlich früher einmal entzündeten Divertikel lagen dreizehn bis zu zwei Zentime- ter große Steine. Einige waren weich und fäkulent, andere verkalkt und sehr hart. Das Divertikel wurde ab- getragen. Die Steinbildung beruht wahrscheinlich auf einer Stase, wo- bei eine Entzündung mit Ödem am Divertikelhals die Öffnung verengen kann. Gallensalze wie bei Gallenstei- nen werden nur selten innerhalb der Meckelsteine gefunden. .Pz
Hirschy, J. C., Thorpe, J. J., Cortese, A. F.
Meckel's Stones
Radiology 119 (1976) 19-20 63 E, 66th St.,
New York, N. Y. 10021
Herzfrequenz beim Asthma bron- chiale für die Beurteilung der Digita- liswirkung nicht herangezogen wer- den kann.
Antibiotika sind bei Patienten mit gleichzeitiger Exazerbation einer chronischen Bronchitis oder bei Auslösung des Asthma bronchiale durch einen vorausgegangenen Atemwegsinfekt indiziert, zum Bei- spiel Ampicillin, Sulfamethoxazol + Trimethoprim, Tetrazyklin.
Kontraindiziert sind neben allen atemdepressorisch wirkenden Medi- kamenten (Tabelle 3) insbesondere auch ß-Rezeptoren-Blocker, wie zum Beispiel Propranolol (Dociton) und Pindolol (Visken).
Klinikeinweisung ist abhängig von Schweregrad und zeitlicher Ent- wicklung spätestens zwei Stunden nach unbefriedigender Wirkung ei- ner kombinierten Therapie mit Theophyllin, Sympathomimetikum, Glukokortikoid und eventuell Sekre- tolytikum zu veranlassen. Besteht aufgrund der klinischen Symptoma- tik Verdacht auf eine respiratorische Globalinsuffizienz, so ist nach Ein- leitung der Therapie umgehend in eine Klinik einzuweisen, ohne daß der Therapieeffekt abgewartet wird.
Eine kontinuierliche intravenöse Therapie und eine Überwachung der Blutgase muß dann gewährleistet sein, und es kann eine maschinelle Beatmung erforderlich werden.
Literatur
(1) Kessler, G.-F.: Was ist gesichert in der The- rapie des Asthma bronchiale? Internist: 16 (1975) 594 — (2) Löllgen, H., Löllgen-Horres, I., Nieding, G. von: Therapie chronisch-unspezifi- scher Atemwegserkrankungen, Fortschr. Med.
94 (1976) 1270 — (3) Löllgen, H., Löllgen-Hor- res, I., Nieding, G. von: Therapeutische Mög- lichkeiten bei chronisch-unspezifischen Atem- wegserkrankungen, Fortschr. Med. 94 (1976) 1276 — (4) Thoma, R.: Status asthmaticus, Dt.
Ärztebl. 43 (1976) 2307.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. Gerhard Utz Chefarzt der Inneren Abteilung Diakonie-Krankenhaus
7170 Schwäbisch Hall
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 28 vom 14. Juli 1977 1811
