Archiv "Asthma bronchiale – Diagnostik und Therapie im Erwachsenenalter" (23.05.2008)

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R

ezidivierende Episoden von akut auftretender Atemnot, typischerweise nachts oder in den frühen Morgenstunden, sind das Kardinalsymptom des Asthma bronchiale. Weitere Symptome sind zum Bei- spiel Husten, Giemen oder thorakales Engegefühl. Auch nach körperlicher Anstrengung können asthmatische Beschwerden auftreten.

Die folgenden Ausführungen stützen sich im Wesentli- chen auf die Nationale Versorgungsleitlinie „Asthma“, die Internationalen Empfehlungen zum Asthmamanagement (GINA, Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) und die Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga (1–3).

Lernziele dieses Beitrags sind:

die unterschiedlichen Entitäten für die Differen- zialdiagnose kennenzulernen

die Neuheiten in der Therapie, die in den aktuali- sierten nationalen und internationalen Leitlinien festgelegt sind, beim erwachsenen Asthma-Pati- enten anwenden zu können.

Beim Asthma bronchiale treten in Abhängigkeit vom Schweregrad Phasen mit vollständiger oder weitgehen- der Beschwerdefreiheit im Wechsel mit wiederum unter- schiedlich ausgeprägten Krankheitsperioden auf. Diese Charakteristika wurden in die Definition des Asthma bronchiale integriert: Asthma bronchiale wird definiert als eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atem- wege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagi- bilität und eine variable Atemwegsobstruktion (1–3).

Die Atemwegsobstruktion wird im Wesentlichen durch vier Mechanismen verursacht (2):

Kontraktion der glatten Muskulatur der Bronchien Ödem der Atemwegswände

Verstopfen der Bronchiolen durch sehr zähes Se- kret („mucus plugging“)

irreversible Umbauvorgänge („Remodeling“).

Asthma bronchiale betrifft etwa 10 Prozent der kind- lichen und 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung.

Eine atopische Diathese, das heißt die genetisch be-

Asthma bronchiale – Diagnostik und Therapie im Erwachsenenalter

Dieter Ukena, Liat Fishman, Wilhelm-Bernhard Niebling

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Das Asthma bronchiale ist eine weltweit bedeu- tende Krankheit. Von der chronischen Atemwegserkran- kung sind 5 bis 10 Prozent der Menschen aller Altersstufen betroffen. Unter Berücksichtigung gerade aktualisierter nationaler und internationaler Empfehlungen werden wichtige Aspekte der Diagnostik und der Therapie dargestellt.

Methodik: Selektive Literaturrecherche auf der Basis aktu- eller nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse/Diskussion: Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und durch eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist. Die Diagnosestel- lung beruht auf der Anamnese, der körperlichen Untersu- chung, Lungenfunktionsmessungen inklusive Reversibi- litätstestung und Messung der bronchialen Reagibilität.

Ziel der Behandlung ist, eine klinische Krankheitskontrolle zu erzielen und aufrecht zu erhalten. Neben präventiven Maßnahmen und der Patientenschulung ist die Langzeit- therapie mit inhalativen Corticosteroiden die Basis der Asthmabehandlung. Bronchodilatatoren wie ␤2-Sympatho- mimetika werden zur akuten Symptomkontrolle eingesetzt.

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 385–94 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0385 Schlüsselwörter: Asthma bronchiale, bronchiale Hyperrea- gibilität, Lungenfunktion, Pharmakotherapie, inhalative Corticosteroide

Symptome des Asthmas

Kardinalsymptom sind rezidivierende Episoden von akut auftretender Atemnot, typischerweise nachts oder in den frühen Morgenstunden.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Interdisziplinäres Lungenzen- trum, Klinikum Bremen-Ost: Prof. Dr. med. Ukena

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin: Liat Fishman Lehrbereich Allgemeinmedizin der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.:

Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard Niebling

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dingte Bereitschaft zur Produktion von IgE-Antikör- pern gegen zum Beispiel Pollen, Hausstaubmilben, Pil- ze oder Tierproteine ist der stärkste Risikofaktor für ein Asthma. Im Kindesalter ist Asthma bronchiale typischerweise allergisch bedingt. Dagegen ist bei 30 bis 50 Prozent der Erwachsenen mit Asthma zumindest mit den Standardverfahren keine Allergie nachweisbar.

Diese Form des Asthma tritt zum Beispiel nach viralen Infektionen der unteren Atemwege auf. Umgekehrt können virale Infektionen die Entwicklung einer aller-

gischen Sensibilisierung begünstigen. Beim intrinsi- schen Asthma können nebeneinander eine Sinusitis, eine nasale Polyposis und eine Intoleranz gegen Acetyl- salicylsäure (ASS) oder verwandte nicht steroidale An- tirheumatika (NSAR) bestehen (sogenanntes Samter- Syndrom).

Akute Verschlechterungen des Asthmas, wie Asth- ma-Anfälle oder Exazerbationen, können jederzeit ohne Prodromi und unabhängig vom bisherigen Schweregrad auftreten. Dabei kann rasch oder all- mählich die bronchiale Obstruktion ein lebensgefähr- liches Ausmaß annehmen (Tod durch akuten Asthma- anfall). Die Asthmasterblichkeit in Deutschland hat in der letzten Dekade ungefähr um ein Drittel abgenom- men, ist jedoch im internationalen Vergleich noch immer relativ hoch (2 141 Asthma-Todesfälle im Jahr 2004; Statistisches Bundesamt 2005). Die Abnahme der Asthma-Letalität wird im ursächlichen Zusam- menhang mit der Dauertherapie mit inhalativen Corti- costeroiden (ICS) gesehen (4). Weltweit korreliert die Asthma-Letalität allerdings nicht eng mit der Präva- lenz der Krankheit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die Anzahl der DALYs („disability- adjusted life years“) auf 15 Millionen pro Jahr, entsprechend 1 Prozent der globalen Krankheitsbelas- tung.

Diagnostik

Die Atemwegsobstruktion wird durch die Lungenfunkti- onsanalyse objektiviert. Das wichtigste Verfahren ist die Spirometrie mit Bestimmung von forciertem exspiratori- schem Volumen in einer Sekunde (FEV₁), forcierter Vi- talkapazität (FVK) und Tiffeneau-Werten (FEV₁/VK).

Normale Lungenfunktionswerte schließen eine Erkran- kung nicht aus, wenn sie etwa im symptomfreien Intervall durchgeführt werden. Weitere Aspekte der Basisdiagnos- tik für die Anamnese, der Symptome und der Befunde sind in Kasten 1 zusammengefasst (1–3).

Der praktische Wert der exspiratorischen Spitzen- fluss-Messung, („peak expiratory flow“ [PEF]) liegt in der Erfassung der zirkadianen Variabilität in seiner Eig- nung für das Selbstmonitoring der Asthmakontrolle.

„Min % Max“ heißt Minimalwert in Prozent des Maxi- malwertes, niedrigster präbronchodilatatorischer Wert morgens, prozentual bezogen auf aktuellen Bestwert.

Eine PEF-Tagesvariabilität von > 20 Prozent ist typisch für ein unzureichend behandeltes Asthma (2, 5).

Für PEF-Messung und Spirometrie existieren Stan- dards und individuelle Sollwerte (2, 3).

Anamnese und Symptome

Anfallsartige, frühmorgendliche Atemnot sowie Husten sind typisch für Asthma. In der körperli- chen Untersuchung fallen Giemen, Pfeifen und Brummen auf.

Allergie und Asthma

Asthma betrifft etwa 10 Prozent der Kinder. Im Kindesalter ist Asthma typischerweise allergisch bedingt.

Bei 30 bis 50 Prozent der betroffenen Erwachse- nen ist eine Allergie nicht nachweisbar.

KASTEN 1

Basisdiagnostik des Asthma bronchiale*

¹

A Annaammnneessee

Anfallsartige Symptome, oftmals nachts oder in den frühen Morgenstunden, und zwar vor allem Atemnot sowie Husten (mit/ohne Auswurf), insbesondere – bei Allergenexposition

– während oder eher nach körperlicher Belastung beziehungsweise Sport (sogenanntes anstrengungsinduziertes Asthma)

– bei Infektionen der oberen Atemwege – bei thermischen Reizen (zum Beispiel kalte Luft) – bei Rauch- oder Staubexposition

jahreszeitliche Variabilität der Symptome (saisonaler Pollenflug) positive Familienanamnese (Allergie, Asthma)

berufs-, tätigkeits- sowie umgebungsbezogene Auslöser asthmatischer Beschwerden

S Syymmppttoommee

Intermittierend und variabel (können auch fehlen, zum Beispiel im beschwerde- freien Intervall oder bei geringem Erkrankungsgrad)

Atemnot (häufig anfallsartig) exspiratorische Geräusche thorakales Engegefühl Husten

B

Beeffuunnddee ddeerr kköörrppeerrlliicchheenn UUnntteerrssuucchhuunngg Giemen, Pfeifen, Brummen verlängertes Exspirium Tachypnoe

Orthopnoe thorakale Einziehung

*¹modifiziert nach (1, 3)

(3)

Die ganzkörperplethysmographische Lungenfunk- tionsanalyse liefert zusätzliche Informationen zum Beispiel zum Nachweis einer Obstruktion (Atemwegs- widerstand oder Resistance, „Raw“) oder einer Über- blähung (intrathorakales Gasvolumen, [IGTV]). Ob- jektive Kriterien zur Sicherung der Diagnose sind in Kasten 2 aufgeführt. Einen Algorithmus zur Asthma- Diagnostik zeigt die Grafik 1.

Die weiterführende Diagnostik beinhaltet zum Bei- spiel den bronchialen Provokationstest zur Bestimmung der bronchialen Reagibilität, dieser hat eine hohe Sensi- tivität aber eine begrenzte Spezifität (6). Hierzu kommt die allergologische Stufendiagnostik, sie umfasst den Prickhauttest, spezifisches IgE im Serum und den aller- genspezifischen nasalen/bronchialen Provokationstest.

Nicht invasive Marker der Atemwegsentzündung, zum Beispiel die Konzentration von Stickoxid (NO) im Ex- halat oder die Sputum-Eosinophilie, sind für die Dia- gnosestellung nicht prospektiv validiert, aber bei der Therapieverlaufskontrolle hilfreich (7, 8). Die Indikati- on zur arteriellen Blutgasanalyse, zur Bestimmung der Diffusionskapazität und zur Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane wird individuell gestellt, insbesondere bei differenzialdiagnostischen Überlegungen.

Differenzialdiagnose

Folgende Entitäten sind aufgrund ihrer klinischen Re- levanz und Häufigkeit am ehesten zu berücksichtigen (1, 3):

chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Hyperventilation

Aspiration

Kehlkopfveränderungen/Stimmbanddysfunktion Pneumothorax

Zystische Fibrose (CF)

Herzkrankheiten, wie zum Beispiel Linksherzin- suffizienz

Lungenarterienembolie

gastroösophageale Refluxkrankheit.

In bis zu 10 bis 20 Prozent der Fälle ist eine ein- deutige Differenzierung zwischen Asthma und COPD nicht möglich.

Asthmakontrolle

In den früheren Empfehlungen zur medikamentösen Langzeittherapie des Asthma bronchiale wurde ein vier- teiliger Stufenplan verwendet, basierend auf einer klinischen und lungenfunktionellen Schweregradeinteilung (1, 3). Dagegen wird in der aktuellen „Global Initiative

for Asthma“ (GINA), „Global Strategy for Asthma Ma- nagement and Prevention“, eine Klassifikation entsprechend dem Ausmaß der klinischen Kontrolle empfohlen – mit Einteilung in „kontrolliert“, „teilweise kontrol- liert“ und „nicht kontrolliert“ (Tabelle 1) (2). Dadurch soll hervorgehoben werden, dass der Asthma-Schwere- grad nicht nur die Schwere der zugrunde liegenden Er- krankung zu berücksichtigen hat, sondern auch vom Ansprechen auf die Behandlung abhängig ist. Der Asthma-Schweregrad kann zudem über Monate bis Jah- re erhebliche Schwankungen aufweisen.

Entsprechend GINA wird die klinische Kontrolle des Asthma wie folgt definiert (2):

keine Symptome tagsüber beziehungsweise zweimal oder weniger pro Woche

keine Einschränkungen der täglichen Aktivitäten, einschließlich Anstrengung

keine nächtlichen Symptome oder kein Erwachen infolge von Asthma

kein Bedarf oder „höchstens zweimal oder weniger pro Woche“, an rasch wirksamen Bronchodila- tatoren zur symptomatischen Therapie (Relievern) normale oder nahezu normale Lungenfunktion keine Exazerbationen.

Klassifikation

Bei der Klassifikation nach „GINA“ wird nicht nur die Schwere der zugrundeliegenden Erkrankung bemessen, sondern auch das Ansprechen auf die jeweilige Behandlung.

Diagnostik

Die Atemwegsobstruktion wird durch die Lungen- funktionsanalyse objektiviert. Das wichtigste Ver- fahren dabei ist die Spirometrie.

KASTEN 2

Kriterien der Diagnose eines Asthmas*

¹

Nachweis einer Obstruktion (FEV₁/VK < 70 %) und FEV₁-Zunahme > 15 % (mindestens 200 mL), bezogen auf den Ausgangswert, ggf. Abnahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 1 kPa × sec, frühestens 15 min nach Inhalation von 4 Hüben eines kurzwirksamen β2-Sympathomi- metikums, zum Beispiel 400 µg Salbutamol

oder FEV₁-Verschlechterung > 15 % während oder bis zu 30 Minuten nach körperlicher Belastung (Anstrengungsasthma), ggf. Zunahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 150 %

oder FEV₁-Verbesserung > 15 % (mindestens 200 mL, falls 15 % des Aus- gangswertes weniger als 200 mL sind) ggf. Abnahme des spezifischen Atem- wegswiderstandes um mindestens 1 kPa × sec nach täglicher hochdosierter Gabe eines inhalativen Corticosteroids (ICS) über maximal 4 Wochen oder bei asthmatypischer Anamnese, aber normaler Lungenfunktion: Nach-

weis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität mittels eines standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstests bzw. zirkadiane PEF-Variabi- lität > 20% bei Messungen über einen Zeitraum von 3 bis 14 Tagen

(4)

Therapie des Asthma bronchiale

Der entscheidende Endpunkt des Asthma-Manage- ments ist das Erreichen der bestmöglichen Lebens- qualität. Diese beinhaltet zum Beispiel (1, 3) (Evi- denzkategorie D):

keine Beeinträchtigung der physischen, psychi- schen und geistigen Entwicklung im Kindes- und Jugendalter

keine Symptome und keine Asthma-Anfälle normale oder bestmögliche körperliche und so-

ziale Aktivitäten im alltäglichen Leben bestmögliche Lungenfunktion.

Nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen sind in Kasten 3 zusammengefasst (1, 3).

Das Ziel der Pharmakotherapie besteht in der Sup- pression der asthmatischen Entzündung und in der Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion. Die hierfür eingesetzten Medikamente werden in zwei Gruppen eingeteilt:

Reliever (Bedarfsmedikamente), das sind haupt- sächlich die inhalativen, rasch wirksamen ␤2- Sympathomimetika, wie zum Beispiel die kurzwirksamen Substanzen Salbutamol, Fenoterol oder Terbutalin oder die langwirksame Substanz Formoterol. Inhalative Anticholinergika oder raschwirksames Theophyllin (Lösung oder Trop- fen) sind als Reliever von untergeordneter Be- deutung.

Controller (Dauermedikamente zur Langzeitthe- rapie), darunter versteht man beispielsweise inhalative Corticosteroide (ICS), inhalative langwirksame ␤2-Sympathomimetika („long-acting beta₂- agonist“ [LABA]) wie Formoterol oder Salmete- rol, Montelukast oder retadiertes Theophyllin.

Formoterol kann aufgrund seines schnellen Wirk- eintritts als Reliever eingesetzt werden sowie in Kom- bination mit Corticosteroiden als Controller.

Potenziell auftretende unerwünschte Arzneimittel- wirkungen sind im eKasten zusammengefasst.

In den aktuellen GINA-Empfehlungen werden die Antiasthmatika partiell neu bewertet (2):

Inhalative langwirksame ␤2-Sympathomimetika (LABA) wie Formoterol und Salmeterol dürfen nicht zur Monotherapie des Asthma eingesetzt werden, sondern müssen immer in Kombination mit ausreichend dosierten ICS zur Anwendung kommen. Grund dafür ist die mögliche Assozia- tion von asthmabezogenen Todesfällen und LA- BA (9, 10).

Pharmakotherapie

Das Ziel der Pharmakotherapie ist die Suppression der asthmatischen Entzündung und die Verminderung der bronchialen Hyper- reagibilität und der Atemwegsobstruktion.

Therapieziel

Das entscheidene Grundziel der Asthma-Therapie ist das Erreichen der bestmöglichen Lebensqua- lität.

Algorithmus zur Asthma-Diagnostik . Die Zahlen hinter den Flächen zeigen die Hierachie- schritte (nach 1,3)

GRAFIK 1

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Leukotrien-Antagonisten, in Deutschland ist das Montelukast, erhalten einen höheren Stellenwert als Asthmacontroller, insbesondere bei Patien- ten, die ICS nicht inhalieren wollen oder können, oder unter nicht tolerablen ICS-Nebenwirkun- gen wie persistierender Heiserkeit leiden oder gleichzeitig eine allergische Rhinitis aufweisen.

Cromone wie Cromoglicinsäure (DNCG) oder Nedocromil sind keine Alternative zu einer Mo- notherapie mit ICS bei erwachsenen Asthmati- kern.

In den aktuellen GINA-Empfehlungen sind fünf Behandlungsstufen vorgesehen (Grafik 2) (2). Häufig wird die Behandlung bei einem zuvor unbehandelten Asthmatiker entsprechend Stufe 2 eingeleitet. Falls die Symptome der Klassifikation „nicht kontrolliert“

entsprechen, beginnt die Behandlung entsprechend den Empfehlungen der Stufe 3.

In jeder Behandlungsstufe wird ein Reliever und zwar ein rasch wirksamer Bronchodilatator zur akuten Symptombesserung eingesetzt, beispielsweise ein kurzwirksames ␤2-Sympathomimetikum oder Formo- terol. Der Verbrauch des Relievers ist ein empfindli- cher Indikator für die Qualität der Asthmakontrolle.

Die Reduktion oder Beseitigung des Bedarfes an Re-

lievermedikation ist ein wichtiger Indikator einer er- folgreichen Asthmabehandlung (2). Der symptomori- entierte Einsatz eines rasch wirksamen Bronchodila- tators charakterisiert Stufe 1 (Evidenz A).

In Stufe 2 besteht die bevorzugte Controllermedi- kation in der Einnahme eines inhalativen Corticoste- roides (ICS) in niedriger Dosis (zum Beispiel Flutica- son 100 bis 250 µg/d; Budesonid 200 bis 400 µg/d;

[Tabelle 2]) (Evidenz A). Als alternativer Controller steht Montelukast zur Verfügung (Evidenz A).

In Stufe 3 ist die Kombination eines inhalativen Corticosteroides in niedriger Dosis und eines LABA die empfohlene Therapieoption, entweder als fixe Kombination oder als separate Komponenten (Evi- denz A). Eine Überlegenheit der fixen Kombination von ICS/LABA gegenüber der freien Kombination wurde bisher nicht belegt.

Weitere Optionen der Stufe 3 mit jedoch geringerer klinischer Wirksamkeit sind: die ICS-Monotherapie in mittlerer/hoher Dosis (Evidenz A); die Kombination aus ICS in niedriger Dosis und Montelukast (Evidenz A).

In Stufe 4 werden in der Regel ICS in hoher Dosis, kombiniert mit LABA und Montelukast und gegebe- nenfalls Theophyllin eingesetzt (Evidenz B). In Stufe 5 ist die Anti-IgE-Behandlung eine Option bei

Behandlungsstufen nach „GINA“

Häufig wird die Behandlung bei einem zuvor un- behandelten Asthmatiker entsprechend Stufe 2 eingeleitet. Falls die Symptome der Klassifikation

„nicht kontrolliert“ entsprechen, beginnt die Be- handlung entsprechend den Empfehlungen der Stufe 3.

Reliever (Bedarfsmedikamente)

Die Reduktion oder Beseitigung des Bedarfes an Relievermedikation ist ein wichtiger Indikator für eine erfolgreiche Asthmabehandlung.

*¹modifiziert nach (2), *²jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein unkontrolliertes Asthma TABELLE 1

Ebenen der Asthmakontrolle*¹

Kriterium kontrolliert Asthma nicht kontrolliert

(alle Kriterien erfüllt) teilweise kontrolliert (ein Kriterium in einer Woche erfüllt) Symptome tagsüber keine (2 × pro Woche) > 2 × pro Woche

Einschränkungen von keine irgendeine

Aktivitäten

nächtliche Symptome/ keine irgendein

nächtliches Erwachen

Bedarf an Reliever/ kein/e > 2 × pro Woche

Notfallbehandlung (2 × pro Woche)

Lungenfunktion normal < 80 % des Sollwertes (FEV₁)

(PEF oder FEV1) oder des persönlichen Bestwertes (PEF)

Exazerbationen*² keine 1 × oder mehr pro Jahr 1 × pro Woche

3 oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten“

Asthmas in einer Woche erfüllt

(6)

allergischem Asthma, bei dem trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und einem LABA mehrfach schwere Exazerbationen auftraten (Evidenz B) (11).

Bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma können zusätzlich orale Glucocorticosteroide intermittierend oder dauerhaft erforderlich sein und sollten dann in der niedrigsten noch effektiven Dosis, vor- zugsweise als Einzeldosis am Morgen gegeben werden, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren (Evidenz D) (1–3).

Kritisch ist anzumerken, dass weder in den nationalen noch in den internationalen Therapieempfehlun- gen Angaben zur absoluten Risikoreduktion oder zur NNT („number needed to treat“) einer definierten Therapiemodalität gemacht werden (1–3).

Neue Therapiekonzepte

Mit der Verfügbarkeit der Fixkombinationen ICS/LA- BA wurden in den letzten Jahren neue Konzepte zur Gestaltung der Asthmatherapie mit dem Ziel einer verbesserten Asthmakontrolle entwickelt und in klinischen Studien überprüft. Diese Konzepte berücksich- tigen die unterschiedlichen pharmakologischen Ei-

genschaften der LABA (beispielsweise der rasche Wirkeintritt von Formoterol und der verzögerte Wirk- eintritt von Salmeterol [12]).

Im sogenannten GOAL-Konzept („gaining optimal Asthma control“) wird mit einer relativ hochdosierten Fluticason/Salmeterol-Therapie, (zum Beispiel Fluti- cason 500 µg/Salmeterol 50 µg 2 × 1 Inhalation pro Tag) versucht die bestmögliche Asthmakontrolle zu erreichen (Evidenz A) (13). Bei fehlenden Asthmabe- schwerden kann eine schrittweise Therapiedeeskalati- on erfolgen.

Entsprechend dem SMART-Konzept („symbicort maintenance and reliever therapy“) wird die Fixkom- bination Budesonid/Formoterol nicht nur zur niedrig dosierten Erhaltungs- oder Dauertherapie, sondern zusätzlich auch zur Therapie von Akutbeschwerden eingesetzt (Asthmatherapie mit einem Inhalator) (Evi- denz A) (14, 15). Diese Therapiemodalität ist zum Beispiel für Patienten interessant, die mit inhalativen Corticosteroiden und Akut-Bronchodilatator nicht adäquat eingestellt sind.

Des Weiteren wurde bei leichtem persistierendem Asthma bronchiale dargestellt, dass der symptomori- entierte Einsatz einer fixen Kombination aus inhalativen Corticosteroiden und kurzwirksamem ␤2-Sympa- thomimetikum genauso wirksam ist wie die inhalative Corticosteroid-Dauertherapie (Evidenz B) (16).

Diese Studien weisen auf einen Wechsel in der zukünftigen Asthmatherapie hin, nämlich bei Sympto- men nicht nur mit einem Bronchodilatator zu behan- deln, sondern mit einer Kombination aus Entzün- dungshemmer (das heißt ICS) und Bronchodilatator zu reagieren. Das impliziert eine Reduktion in der Controllerdauertherapie, und eine Intensivierung der Akutintervention. Die Langzeiteffekte dieser Strate- gie auf zum Beispiel Remodelingvorgänge in der Lun- ge sind nicht bekannt.

Unzureichender Therapieerfolg

Falls keine ausreichende Krankheitskontrolle mit der Initialtherapie erzielt wird, zum Beispiel innerhalb eines Zeitraumes von einem Monat, sollten verschiede- ne Aspekte berücksichtigt werden:

Kontrolle der Therapieadhärenz, wie die Einnah- mecompliance

Überprüfung der Inhalationstechnik durch Vor- führung durch den Patienten

Hinterfragung der Diagnose, Differenzialdia- gnosen sind zum Beispiel chronisch obstruktive

Nicht medikamentöse Therapie

Die Allergenkarenz insbesondere von feder- und felltragenden Haustieren ist ein wichtiges Ele- ment der nicht medikamentösen Therapie (Evi- denzklasse A).

Neue Therapiekonzepte

Mit den Fixkombinationen ICS/LABA wurden in den letzten Jahren neue Konzepte zur Gestaltung der Asthmatherapie mit dem Ziel einer verbesser- ten Asthmakontrolle entwickelt und in klinischen Studien überprüft.

KASTEN 3

Nicht medikamentöse Therapie*

¹

Allergenkarenz (insbesondere feder- und felltragende Haustiere) (Evidenz A) Strukturierte Patientenschulung (Verbesserung der Selbstmanagementfähig-

keit mit besserer Symptomkontrolle, Verringerung der Zahl der Asthmaanfälle und Notfallsituationen, Verbesserung der Lebensqualität sowie verschiedener weiterer Verlaufsparameter wie Krankenhaus-, Arbeitsunfähigkeits- und Schulfehltage) (Evidenz A)

Körperliches Training (Verringerung der Asthma-Symptomatik, zur Besserung der Belastbarkeit und zur Verbesserung der Lebensqualität / Verringerung der Morbidität) (Evidenz C)

Atem- und Physiotherapie (zum Beispiel Atemtechnik, Lippenbremse) (Evidenz C)

Tabakentwöhnung (ggf. Einsatz nicht medikamentöser und medikamentöser Hilfen zur Raucherentwöhnung) (Evidenz B)

Psychosoziale Behandlungskonzepte (familientherapeutisches Konzept ) (Evidenz C)

Reduktion des Körpergewichts bei Übergewichtigen (Evidenz B)

*¹modifiziert nach (1)

(7)

Lungenerkrankung (COPD), Atemwegsstenose durch Tumor, Vaskulitis, Lungenarterienembo- lien

persistierende Exposition von Schadstoffen und Allergenen

aggravierende Faktoren wie gastroösophagealer Reflux, chronische Sinusitis

Die Maßnahmen mit unzureichendem oder fehlen- dem Wirksamkeitsnachweis sind in Kasten 4 aufge- führt.

Allergen-spezifische subkutane Immuntherapie

Bei leicht- bis mittelgradigem Asthma werden durch die allergenspezifische subkutane Immuntherapie (SCIT), auch als Desensibilisierung bezeichnet, die Asthmasymptome, der Medikamentenverbrauch und die bronchiale Hyperreagibilität im Vergleich zu Pla- cebo reduziert, ohne dass die Lungenfunktionswerte gebessert werden (Evidenz A) (3, 17). Dies gilt vor allem für jüngere Patienten. Die Erfolgsaussichten einer

Desensibilisierung (SCIT)

Die dauerhafte Einschränkung der Lungenfunkti- on auf FEV

₁

-Werte < 70 Prozent stellt eine Kontra- indikation für die allergenspezifische subkutane Immuntherapie (SCIT) dar.

Fehlender Therapieerfolg

Therapieadhärenz, Inhalationstechnik, Diagnose und aggravierende Faktoren überprüfen!

*¹modifiziert nach (2) TABELLE 2

Tagesdosen inhalativer Corticosteroide (ICS)*¹

Medikament niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis

Beclometason 200–500 µg > 500–1 000 µg > 1 000–2 000 µg

Budesonid 200–400 µg > 400–800 µg > 800–1 600 µg

Ciclesonid 80 µg 160 µg > 160 µg

Fluticason 100–250 µg > 250–500 µg > 500–1 000 µg

Mometason 200–400 µg > 400–800 µg > 800–1 200 µg

Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Erwachsenen. ICS, inhalatives Corticosteroid; GCS, Glucocorticosteroid; LABA, „long acting beta-2-agonist“;

LTRA, Leukotrienrezeptorantagonist; RABA, rapid acting beta-2-agonist. Quelle: Ukena, Fishman 2008. Mit freundlicher Genehmigung des ÄZQ GRAFIK 2

(8)

SCIT sind bei älteren Patienten mit langem Krank- heitsverlauf, allergenunabhängigen Beschwerden und geringem Erfolg der antiinflammatorischen Pharma- kotherapie deutlich geringer. Die dauerhafte Ein- schränkung der Lungenfunktion auf FEV₁-Werte

< 70 Prozent stellt eine Kontraindikation für die SCIT dar. Die spezifische Immuntherapie sollte nur von einem allergologisch versierten Arzt durchgeführt werden. Sie ersetzt nicht eine effiziente antiasthmatische Pharmakotherapie, sondern ist als komplementäres Element im Asthma-Management anzusehen. Bei Kindern und Jugendlichen mehren sich die Hinweise, dass durch die SCIT der sogenannte Etagenwechsel, das heißt die Entwicklung einer allergischen Rhino- konjunktivits zum allergischen Asthma verhindert werden kann (Evidenz B).

Für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) ist mangels aussagekräftiger Studienergebnisse eine ab- schließende Empfehlung zurzeit nicht möglich.

Rehabilitationsmaßnahmen (Evidenz B)

Die ambulante oder stationäre pneumologische Reha- bilitation ist insbesondere zu erwägen (1,3):

bei schweren Asthmaformen mit relevanten Krankheitsfolgen trotz adäquater medizinischer Betreuung,

bei Gefährdung der Berufs- und Erwerbstätigkeit bei drohender Pflege- und Hilfsbedürftigkeit wenn medizinisch indizierte nicht medikamentö-

se Therapieverfahren wie zum Beispiel Schu- lung oder Trainingstherapie ambulant nicht erfolgen können.

Versorgungskoordination

Im Rahmen eines strukturierten Behandlungspro- gramms erfolgt die Langzeit-Betreuung des Patienten durch den Hausarzt (1). Aus medizinischen Gründen kann die zusätzliche Betreuung durch einen pneumo- logisch qualifizierten Arzt erforderlich sein. Gründe sind zum Beispiel:

wiederholte schwere Exazerbationen

komplizierende Begleiterkrankungen, zum Bei- spiel COPD, gastroösophageale Refluxkrankheit unzureichender Therapieerfolg trotz maximaler

Behandlung

Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden Verdacht auf berufsbedingtes Asthma

Verschlechterung der Asthmakontrolle in der Schwangerschaft.

Interessenkonflikt

Prof. Dr. med. Dieter Ukena hat Honorare für Vorträge erhalten von: Altana, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim. Frau Liat Fishman und Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard Niebeling erklären, dass kein Interessen- konflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 10. 7. 2007, revidierte Fassung angenommen: 1. 10. 2007

LITERATUR

1. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Hrsg.): Natio- nale Versorgungs-Leitlinie Asthma bronchiale (www.asthma.

versorgungsleitlinien.de). Dtsch Arztebl 2005, 102(40): A 2734.

2. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ et al.: Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008; 31: 143–78.

3. Buhl R, Berdel D, Criee C-P, Gillissen A, Kardos P, Kroegel C et al.:

Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma.

Pneumologie 2006; 60: 139–83.

Versorgungskoordination

Im Rahmen eines strukturierten Behandlungspro- gramms erfolgt die Langzeit-Betreuung des Pati- enten durch den Hausarzt.

KASTEN 4

Maßnahmen mit unzureichendem oder fehlendem Wirksamkeitsnachweis

Akupunktur

„Alexander Technik“-Atemschulung Atemübungen

Relaxationstherapie inklusive progressive Relaxation nach Jacobson, Hypnotherapie, autogenes Training, Biofeedback-Training, transzendentale Meditation

Buteyko Atemtechnik Chiropraxis

Ernährungsmaßnahmen: Fischöl, Fettsäuren, Mineralstoffsupplementation oder -restriktion, Vitamin C

Hypnose Homöopathie

Ionisierer (Raumluftreiniger) Luftfeuchtigkeitskontrolle Phytotherapeutika

Speleotherapie (Aufenthalt in unterirdischen Höhlen und Minen) Traditionelle chinesische Medizin

Sublinguale Immuntherapie (SLIT)

Mangels aussagekräftiger Studienergebnisse ist

eine abschließende Empfehlung zurzeit nicht

möglich.

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4. Suissa S, Ernst P: Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:

937–44.

5. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ: Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 15: 1320–5.

6. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP: Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immuno 1992;

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10. Nelson HS: Is there a problem with inhaled long-acting

␤-adrenergic agonists? J Allergy Clin Immunol 2006, 117: 3–16.

11. Buhl R: Anti-IgE antibodies for the treatment of asthma. Curr Opin Pulm Med 2005, 11: 27–34.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Dieter Ukena

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Interdisziplinäres Lungenzentrum

Klinikum Bremen-Ost Züricher Straße 40 28325 Bremen

E-Mail: dieter.ukena@klinikum-bremen-ost.de

SUMMARY B

Brroonncchhiiaall AAsstthhmmaa:: DDiiaaggnnoossiiss aanndd LLoonngg--TTeerrmm TTrreeaattmmeenntt iinn AAdduullttss Introduction: Bronchial asthma is a serious global health problem. 5%

to 10% of persons of all ages suffer from this chronic airway disorder.

This review article presents important considerations of diagnosis and treatment in view of the current national and international asthma guidelines. Methods: Selective literature review, with attention to the current national and international guidelines. Results/Discussion:

Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease of the airways characterized by bronchial hyperreactivity and a variable degree of airway obstruction. It is diagnosed on the basis of the clinical history, physical examination, and pulmonary function tests, including rever- sibility testing and measurement of bronchial reactivity. The goal of treatment is to control the symptoms of the disease effectively and in lasting fashion. Long-term treatment with inhaled corticosteroids is the basis of asthma treatment, alongside preventive measures and patient education. Bronchodilators such as beta-2-sympathomimetics are used for rapid symptomatic relief of acute attacks.

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 385–94 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0385 Key words: bronchial asthma, bronchial hyperreactivity, lung function, pharmacotherapy, inhaled corticosteroids

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

W

Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:www.aerzteblatt.de/cme. Einsendeschluss ist der 4. Juli 2008.

Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2008 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Epilepsie im Kindes- und Jugendalter“ (Heft 17/2007) kann noch bis zum 6. Juni 2008 bearbeitet werden.

Für Heft 25/2008 ist das Thema „Urtikaria“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2008:

Kujath P, Michelsen A: Wunden von der Physiologie zum Verband 1a; 2c, 3b, 4c, 5c, 6c, 7e, 8d, 9c, 10a

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Kasuistik unter: www.aerzteblatt.de/cme/0805 eKasten: www.aerzteblatt.de/artikel08m0385

@

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Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort

c) spirometrischer Nachweis von FEV1/VK > 75 % d) 6-Minuten-Gehstrecke morgens 20 % kürzer als abends e) FEV1-Zunahme < 5–7 % bezogen auf den Ausgangswert nach Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatators

Frage Nr. 7

Welche Krankheit ist bei der Differenzialdiagnose des Asthmas von untergeordneter Bedeutung?

a) gastroösophagiale Refluxkrankheit b) Fremdkörperaspiration

c) Lungenarterienembolie d) Pertussis

e) Linksherzinsuffizienz

Frage Nr. 8

Was ist eine sinnvolle Maßnahme in der Pharmakothera- pie des Asthma bronchiale?

a) die Verabreichung eines kurzwirksamen ␤2-Sympathomi- metikums in einer Standarddosierung von 4x2 Hüben am Tag

b) die Gabe von Theophyllin als Kombinationspartner inhalativer Corticosteroide, da die Wirksamkeit den langwirksa- men ␤2-Sympathomimetika entspricht

c) das Inhalieren von Formoterol, da es eine rasch einset- zende und lang anhaltende Dilatation der Bronchien und Bronchiolen bewirkt

d) die Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden, denn sie sind hinsichtlich des Nutzen-/Risikoverhältnisses wie inhalative Corticosteroide (ICS) einzuschätzen

e) die Langzeittherapie mit Montelukast, da es sich bei die- sem Arzneistoff um ein Antihistaminikum mit hoher loka- ler Wirksamkeit handelt

Frage Nr. 9

Welches Medikament oder welche Medikamentengruppe ist das oder die wichtigste zur Langzeittherapie des Asthma bronchiale?

a) inhalative Corticosteroide b) orales Theophyllin c) orale Glucocorticosteroide d) inhalative Anticholinergika e) inhalative Cromone

Frage Nr. 10

Welche Maßnahme gehört zu den unverzichtbaren Initialelementen einer chronischen Asthmabehandlung?

a) intermittierende Allergenprovokation b) Sauerstofflangzeittherapie c) Patientenschulung d) Pneumokokkenimpfung e) körperliche Schonung Frage Nr. 1

Welches der folgenden Symptome ist typisch für Asthma bronchiale?

a) frühmorgendliche Atemnot b) spontaner Bluthusten

c) maulvolle Expektoration („3-Schichten-Sputum“) d) reißender Thoraxschmerz

e) chronische Gliederschmerzen

Frage Nr. 2

Welcher Mechanismus trägt zur Atemwegsobstruktion beim Asthma bronchiale bei?

a) die beidseitige Stimmbandparese bei einer rezidivieren- den Tonsillitis

b) die Kontraktion der Bronchien und Verlegung der kleinen Bronchien durch hochvisköses Sekret

c) die Parasympatholyse durch die gleichzeitige Einnahme von Atropin und einem Antihistaminikum

d) die unilaterale Phrenicusparese bei vertikaler infraklavi- kulärer Plexusblockade

e) die Depletion der Dopamin-␤-Hydroxylase im Nebennie- renmark

Frage Nr. 3

Wie hoch ist der prozentuale Anteil von Kindern, die an all- ergischem Asthma leiden?

a) < 5 Prozent b) etwa 10 Prozent c) etwa 30 Prozent d) etwa 40 Prozent e) etwa 50 Prozent

Frage Nr. 4

Welcher Befund der körperlichen Untersuchung ist typisch für Asthma bronchiale?

a) Giemen b) Galopprhythmus c) Trommelschlegelfinger d) hepatojugulärer Reflux e) Uhrglasnägel

Frage Nr. 5

Welches diagnostische Verfahren ist zur primären Diagnosestellung des Asthma bronchiale geeignet?

a) Die arterielle Blutgasanalyse unter Belastung b) Die Bronchoskopie mit transbronchialer Lungenbiopsie c) Die Bestimmung der Zahl aktivierter neutrophiler Granulo-

zyten im Blut

d) Bestimmung der zirkadianen „peak flow“-Variabilität e) hochauflösendes Computertomogramm (HR-CT)

Frage Nr. 6

Was ist ein Kriterium zur Diagnose eines Asthma bron- chiale ?

a) normale bronchiale Reagibilitität in einem standardisierten Provokationstest

b) FEV-Abnahme > 15 % während oder bis zu 30 Minuten nach

(11)

eKASTEN

IInnhhaallaattiivvee kkuurrzzwwiirrkkssaammee ββ22--SSyymmppaatthhoommiimmeettiikkaa Feinschlägiger Skelettmuskeltremor; Unruhe;

Tachykardie; Herzpalpitationen

IInnhhaallaattiivvee llaannggwwiirrkkssaammee ββ22--SSyymmppaatthhoommiimmeettiikkaa ((LLAABBAA)) Wie kurzwirksame Medikamente; zusätzlich: Toleranzent- wicklung des bronchoprotektiven Effektes gegenüber bron- chokonstringierenden Stimuli (bei erhaltenen bronchodila- tierenden Eigenschaften); in der Langzeittherapie nur bei gleichzeitiger Therapie mit Glucocorticoiden (in der Regel ICS)

IInnhhaallaattiivvee CCoorrttiiccoosstteerrooiiddee ((IICCSS))

Lokal: oropharyngeale Candidiasis; Heiserkeit Systemisch: in Abhängigkeit von der Dosis und nach langdauernder Gabe: Osteoporose; Katarakt; Glaukom;

Verzögerung des Wachstums im Kindesalter; Suppression der Nebennierenrindenfunktion

SSyysstteemmiisscchhee CCoorrttiiccoosstteerrooiiddee

Cushing-Syndrom; Osteoporose; Myopathie; Glaukom;

Katarakt; endokrines Psychosyndrom; Verschlechterung

einer diabetischen Stoffwechsellage; Natriumretention;

Hypertonie; Nebennierenrindenatrophie; erhöhte Infektanfälligkeit

MMoonntteelluukkaasstt

Abdominale Beschwerden; Kopfschmerzen; Beziehung zum Churg-Strauss-Syndrom nicht eindeutig, deshalb Vorsicht bei Dosisreduktion systemischer Glucocortico- steroide

TThheeoopphhyylllliinn

Abhängig von der Serumkonzentration: gastrointestinale Störungen; gastroösophageale Refluxkrankheit;

Tachykardie; verstärkte Diurese; Unruhe; Schlafstörungen;

Erregungszustände

Bei Serumkonzentrationen > 25 mg/L: Krampfanfälle;

gastrointestinale Blutungen; ventrikuläre Arrhythmien;

Blutdruckabfall OOmmaalliizzuummaabb

Lokale Reaktionen an der subkutanen Injektionsstelle;

Kopfschmerzen

Wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der Antiasthmatika

aerzteblatt.de/cme

Zu: Ukena D, Fishman L, Niebling W-B: Asthma bronchiale – Diagnostik und Langzeittherapie im Erwachsenenalter.

Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 385–94 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0385