Da Asthma bronchiale verschiede- ne Ursachen haben kann, ist zu- nächst eine exakte Erforschung der Genese erforderlich. Auf diese Weise ist es häufig möglich, Ursa- chen für die Auslösung der Erkran- kung zu beseitigen.
Bei der Suche nach der auslösen- den Noxe ist vor allem die exogene von der endogenen Allergie zu un- terscheiden. Es sollte auch festge- stellt werden, ob chemische und/
oder physikalische Reize auf die Bronchialschleimhaut einwirken.
Dabei können Staub, Rauch, be- sonders Tabakrauch, Infekte (Bron- chitis), Kälte, feuchte Hitze eine Rolle spielen. Diese anamnesti- schen Daten sind sehr wichtig, weil das Fortlassen des Auslösers die Asthmaanfälle verschwinden las- sen kann.
Desensibilisierung bei bekanntem Antigen
Ist es in schweren Fällen, in denen das Antigen bekannt ist, nicht mög- lich, den Auslöser fortzulassen, könnte der Versuch einer Desensi- bilisierung gemacht werden. Diese nicht immer ungefährliche Maßnah- me sollten nur gut informierte Ärz- te vornehmen, die jederzeit eine beginnende Anaphylaxie kupieren können.
Bedeutung der Psyche
Die Psyche spielt bei der Auslö- sung von Asthmaanfällen eine große Rolle. So konnte bei Asthma-
tikern, die das Einatmen von Salz- wassernebel sonst als angenehm empfunden hatten, durch die Sug- gestion, daß es sich um ein anfall- auslösendes Antigen handele, tat- sächlich ein Asthmaanfall ausge- löst werden. Auch Angst vor einem Anfall kann seine Auslösung be- günstigen.
Unter diesen Umständen ist es ver- ständlich, daß auch durch Sugge- stion Asthmaanfälle zu verhindern und zu beseitigen sind. Es nimmt deshalb nicht wunder, daß einige Zeit nach Exstirpation des Glomus caroticum, einer sehr eindrucksvol- len chirurgischen Maßnahme, von deren Wirksamkeit die behandeln- den Ärzte überzeugt waren, tat- sächlich in einem großen Teil der Fälle die Asthmaanfälle ausblie- ben. Leider ist auch dieses Verfah- ren meistens nur für einige Monate wirksam.
Nach diesen Erfahrungen ist es nicht erstaunlich, daß auch bei der Behandlung mit Medikamenten ein suggestiver Faktor stark beteiligt ist.
In etwa 40 Prozent der Fälle läßt sich das Bronchialasthma vorüber- gehend durch Plazebo bessern.%
Wir müssen daraus schließen, daß alle Arzneimittel, die nur in knapp der Hälfte der Fälle wirksam sind, eine pharmakologische Wirkung vermissen lassen.
In Anbetracht der großen Bedeu- tung der Psyche ist die Brauchbar- keit von Psychopharmaka für die Therapie verständlich.
Bei der Therapie des Asthma bronchiale ist es wichtig, die Psyche der Kranken zu be- rücksichtigen. Ärztliche Füh- rung kann durch Psycho- pharmaka unterstützt wer- den. Broncholytika mit ver- schiedenem Angriffspunkt stehen zur Verfügung. Die wichtigsten Vertreter sind adrenerge Substanzen, wel- che die fl2-Rezeptoren stimu- lieren. Auch Theophyllin und die auf anderem Wege wirk- samen Glukokortikoide ha- ben feste Plätze in der Asth- matherapie. Verflüssigung des Bronchialschleims kann sehr hilfreich sein. Zur Pro- phylaxe ist manchmal Cro- moglycat wirksam.
Psychopharmaka
Die Angst vor dem drohenden An- fall muß durch Sedativa bezie- hungsweise Anxiolytika gemindert werden. Aber auch die während des Anfalls selbst entstehende Angst durch die schwere Atemnot verstärkt den Anfall. Deshalb ist die Gabe von Sedativa indiziert, zum Beispiel ein Benzodiazepin- derivat, wie Diazepam (Valium ® ) oder Oxazepam (Adumbran ® , Praxi- ten ® ). Die Dosen müssen nach der Wirkung eingestellt werden, zum Beispiel Diazepam dreimal täglich zwei beziehungsweise fünf Milli- gramm per os und/oder bei Gefahr nächtlicher Anfälle abends zehn Milligramm. Nebenwirkungen, wie Schläfrigkeit und Verstärkung der Alkoholwirkung müssen insbeson- dere bei Autofahrern beachtet wer- den. Die persönliche Führung des Patienten durch den Arzt sollte nicht durch mechanisches Ver- schreiben eines Psychopharmakons ersetzt werden.
Antihistaminika
Obgleich bekanntlich Histamin bei allergischen Reaktionen eine wich- tige Rolle spielen kann, sind doch
Arzneimittel
gegen Asthma bronchiale
Gustav Kuschinsky
Aus dem Pharmakologischen Institut der Universität Mainz
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 23. Januar 1975 213
Aktuelle Medizin Asthma bronchiale
bei Asthma Antihistaminika kaum brauchbar. Bei der Antigen-Anti- körper-Reaktion werden außer Hist- amin weitere spasmogene Sub- stanzen freigesetzt. Allenfalls könn- ten Antihistaminika über ihre seda- tive Nebenwirkung einen gewissen Effekt haben.
Broncholytika
Es ist verständlich, daß man bei ei- nem Krampf der Bronchialmuskeln vor allem nach Pharmaka sucht, die imstande sind, durch direkten Angriff an den glatten Muskeln der Bronchien den Krampf zu lösen.
Papaverin und das ähnlich wirken- de Eupaverin®, die die glatten Muskeln in allen Organen relaxie- ren, sollten nicht verwendet wer- den, weil sie möglicherweise den
Zustand von Asthmatikern ver- schlechtern können; außerdem kann Papaverin bei längerer Zufuhr zu Leberfunktionsstörungen führen.
Atropin
Im Experiment wirkt Atropin als
Cholinolytikum broncholytisch,
wenn der Vagus gereizt wird. Prak- tisch ist aber Atropin meist nicht brauchbar, zumal der Bronchial- schleim eingedickt und dadurch der Zustand des Kranken weiter verschlechtert werden kann.
Adrenerge ß-Stimulantien
Zu den ß-Stimulantien gehören alle adrenergen Substanzen, die zu ei- ner Erschlaffung sympathisch in-
nervierter glatter Muskeln führen, von denen hier nur Bronchien, Ute- rus und Gefäße genannt werden sollen. Diese Pharmaka stimulieren alle auch das Herz. Der typische Vertreter ist das Adrenalin, das (alle a- und) alle ß-Rezeptoren er- regt.
ß-Rezeptoren-Stimulantien lassen
sich in drei Gruppen unterteilen:
..,.. Die erste hat eine alleinige oder vorwiegende Wirkung auf "ß1"-Re zeptoren in Herz und Stoffwechsel, wie Noradrenalin.
..,.. Die zweite besitzt eine zusätz- lich erschlaffende Wirkung auf die
"ß2"-Rezeptoren in sympathisch in- nervierten glatten Muskeln, zum Beispiel lsoprenalin (Aiudrin®), Or- ciprenalin (Aiupent®).
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Tabelle 1: Broncholytika mit direktem Angriff an Bronchialmuskeln - - ·- - - · -
Dosis, Art der Zufuhr Freiname Handels- Angriffspunkt
name per os parenteral Aerosol
Adrenalin Supraren in® a, ß1,
ß 2
0,4 (- 0,8) mg subkutan oder intramuskulärOrci- Alupent® ß1+ +,
ß 2 + +
+ + 3- 5x 10 mg/d 0,5 - 1 mg sub- 2% 10 Atemzügeprenalin kutan oder 5% 5 Atemzüge
intramuskulär
Fenoterol Berotec® ß1+, ß2++++ 0,2 mg als Dosier-
Aerosol, Wiederholung nur nach 5 Minuten und 3 Stunden Salbutamol Sultanol® ß1+,
ß 2++++
3 - 4 x 2 - 4 mg/d 0,1 mg als Dosier-Aerosol, Wiederholung nach 5 Minuten 1 x.
Höchstens 8 Dosen in 24 Stunden
Terbutalin Bricanyl® ß1+,
ß 2 + ++ +
2-3 X 2,5- 0,25 (- 0,5) mg 5 mg/dDie jeweiligen Dosen sind individuell zu ermitteln; durch die Relation von +und + + + + soll schema- tisch die relative Wirkung auf die verschiedenen Rezeptoren ausgedrückt werden.
214 Heft 4 vom 23. Januar 1975 DEUTSCHES ARZTEBLATT
.,.. Die dritte wirkt vorwiegend er- schlaffend auf die ß2-Rezeptoren in sympathisch innervierten glatten Muskeln, während ihre Wirkung auf das Herz verhältnismäßig gering ist, zum Beispiel Fenoterol (Sero- tee®), Salbutamol (Sultanol®), Ter- butalin (Bricanyl®).
"Selektive" ß2-Stimulantien
Bei den Pharmaka der dritten Gruppe wird auch von selektiven p2-Stimulantien gesprochen. Dies ist nur insofern riclltig, als nur eine relative Selektivität vorliegt. ln ho- hen Dosen ist auch bei diesen Ver- bindungen mit Herzwirkungen zu rechnen. über die Höhe der Dosen und die Art der Zufuhr gibt Tabel- le 1 Auskunft.
Nach diesen Ergebnissen ist es verständlich, daß die Gruppe der
"selektiven" ß2-Stimulantien heute besonders bevorzugt wird. Aller- dings ist auch hier jede Überdosie- rung oder die Verkürzung der vor- gesehenen Abstände zwischen den einzelnen Dosen zu vermeiden.
Sonsf kann es zu gefährlichen adrenalinartigen Herzwirkungen kommen. Bei Herzfrequenzen über 120 sollten Glukokortikoide mög- lichst vorgezogen werden.
Ephedrin
als Broncholytikum
Ephedrin (wie Ephedrin "Knall"®) löst Bronchospasmen. Es ist schwächer wirksam als die vorge- nannten Pharmaka.
Ephedrin ist ein "indirektes" Sym- pathomimetikum. Dabei setzt es Noradrenalin aus den Speichern frei. Da es außerdem zentral erre- gend wirkt, ist wahrscheinlich auch eine Adrenalinausscheidung aus dem Nebennierenmark beteiligt. Es steigert den Blutdruck. Dies kann von Nachteil sein. Sein Vorteil liegt in der Wirkungsdauer von einigen Stunden. Wiederholte hohe Dosen können unwirksam werden ("Ta- chyphylaxie"), weil die Speicher entleert sind. Die zentral erregende
Tabelle 2: Arzneimittel gegen Asthma ohne direkten Angriff an Bronchialmuskeln
---
----~------- ···-- - -·-....•.. --- - - ---
Art der Zufuhr
1. Glukokortikoide per os intravenös Aerosol 2. Expektorantien per os intravenös Aerosol
und Mukolytika
3. Dinatriumcromoglycat
- -
Aerosolzur Prophylaxe
Tabelle 3: Glukokortikoide zur oralen Zufuhr
-- - --------· ----- ---
Prednison-Tabletten Decortin® 5 mg, 50 mg
Hostacortin® 5mg
Keteocort® 5mg
Ultracorten® 5 mg, 50 mg
Prednisolon-Tabletten Decortin® H 5mg
Deltacortril® 5mg
Hostacortin® H 5mg
Scherisolon® 5mg
Ultracorten® H 5 mg
Wirkung kann das Einschlafen be- hindern. Kinder werden tagsüber manchmal schläfrig.
Ephedrin wird mitunter bei leichten Asthmaanfällen und zu längerer Therapie eingesetzt. Die Dosen lie- gen bei dreimal 50 Milligramm pro Tag, für Kinder vom ersten bis fünf- ten Lebensjahr ein- bis dreimal 25 Milligramm pro Tag.
Theophyllin als Broncholytikum
Theophyllin führt durch direkten Angriff zu einer Erschlaffung der glatten Bronchialmuskeln. Außer- dem hat es eine erregende Wir- kung auf das Zentralnervensystem, die gleichfalls zu Schlafstörungen führen kann. Seine Wirkung, auch bei schweren Fällen von Bronchial- asthma, ist meistens sehr zuver- lässig.
Koffein hat einen im ganzen ähnli- chen, aber viel schwächeren Ef- fekt.
Wegen der schlechten Löslichkeit wird Theophyllin immer als Amino- phyllin (Euphyllin®) injiziert, bei dem Äthylendiamin als Lösungs- vermittler dient. Auch für die orale Zufuhr ist, wenn überhaupt, dieses Präparat geeignet. Die Dosis von Aminophyllin beträgt 120 bis 240 Milligramm in 20 Milliliter langsam intravenös, bei Status asthmaticus 500 Milligramm, jeweils in 20 Millili- ter. Diese Dosis muß bei schwe- ren Fällen innerhalb 24 Stunden ein- (bis zwei-)mal wiederholt wer- den.
Erfolge sind bei oraler Zufuhr nur begrenzt. Die Dosen sind 100 bis 200 Milligramm, eventuell mehr- mals täglich. Schlafstörungen sind zu bedenken.
Die bisher besprochenen Pharma- ka kommen, abgesehen von den Psychopharmaka, durch direkten Angriff an der Bronchialmuskulatur zur Wirkung. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über einige Arzneimittel- gruppen mit einem anderen An-
griffspunkt. I>
DEUTSCHES ARZTEBLATI
Heft4
vom 23.Januar 1975 215Asthma bronchiale
Glukokortikoide als MiHel bei Asthma
Die Glukokortikoide haben eine ausgezeichnete Wirkung bei Asth- ma. Dies ist verständlich, weil sie alle allergischen Reaktionen hem- men. Leider haben sie zahlreiche Nebenwirkungen, durch die die Höhe der Dosen und die Behand- lungsdauer beschränkt werden.
..,.. Glukokortikoide haben keine di- rekte broncholytische Wirkung, sie beseitigen aber die Vorbedingun- gen für den Bronchospasmus.
Prednison beziehungsweise das für Injektionen geeignete, ebenso wirksame Prednisolon sind die Standardpräparate, nach denen im allgemeinen die Dosierung auch der anderen ausgerichtet wird.
Man spricht dann von Predni- son-Äquivalenten.
..,.. Die in weniger Milligramm zu dosierenden Glukokortikoide sind nicht stärker antiallergisch wirk- sam als Prednison.
Dosierung der Glukokortikoide Die Dosierung der Glukokortikoide hängt von der Schwere des Zu- standes ab.
Status asthmaticus
Im Status asthmaticus sind von Prednisolon (zum Beispiel Solu-De- vortin H® oder Ultracorten H "was- serlöslich") Dosen von anfangs 500 Milligramm intravenös erforderlich, dann werden vierstündlich 250 Mil- ligramm bis zu drei Gramm in 24 Stunden verabreicht. Statt Predni- solon ist auch die Injektion von 6- Methylprednisolon (Urbason solubi- le®) gleichwertig, wenn die Dosen etwa zwei Drittel bis vier Fünftel der Prednisolon-Dosen betragen.
Die entsprechenden Dosen weite- rer wasserlöslicher Präparate lie- gen bei 16-Methylenprednisolon (Decortilen solubile®) etwa so hoch wie bei Prednison, bei Dexa-
methason-Präparaten aber sechs- bis siebenmal niedriger (zum Bei- spiel Dexa-Scheroson®). Die ho- hen Dosen müssen, wenn möglich, in wenigen Tagen auf die auch sonst bei Asthma bronchiale not- wendigen reduziert werden.
Dosen bei verschieden schweren Fällen von Asthma Bei schwerem Asthma sind zur Be- kämpfung des Anfalls 100 bis 250 Milligramm Prednisolon intravenös meist gut wirksam. Die dann fol- genden oralen Dosen von 40 bis 80 Milligramm pro Tag sollen mög- lichst bald vermindert werden, zu- mal dann die Ansprechbarkeit auf Broncholytika wieder erhöht ist.
..,.. Wenn irgend möglich, sollte eine Dauertherapie mit Glukokorti- koiden vermieden werden.
Falls dies trotz Gaben von Bron- cholytika nicht gelingt, sollte eine Erhaltungsdosis von fünf bis acht Milligramm pro Tag Prednison- Äquivalent angestrebt werden. Ge- eignete Präparate für diese Thera- pie sind in Tabelle 3 aufgeführt.
..,.. Störung des zirkadianen Rhyth- mus ist unbedingt zu vermeiden!
Durch chronische Zufuhr von Glu- kokortikoiden kann die Eigenpro- duktion der Nebennieren stark ver- mindert werden; die Nebennieren atrophieren dann. Diese Schädi- gung läßt sich vermeiden, wenn die Erhaltungsdosen gering sind und wenn jeden Tag die tägliche Korti- koid-Dosis morgens zwischen sechs und acht Uhr eingenommen wird. Dadurch wird die Eigenpro- duktion des Hormons nicht gestört, die um diese Tageszeit ohnehin ihr Maximum im Tages-(zirkadianen) Rhythmus hat. Noch besser scheint ein zweitägiger Dosenabstand mit der jeweils doppelten Dosis.
..,.. Langzeittherapie auch mit klei- nen Dosen ist überflüssig, da im Doppelblindversuch Glukokortikoi- de dann nicht besser wirken als Plazebo.
216 Heft 4 vom 23. Januar 1975 DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
Aerosolbehandlung mit Glukokortlkoiden
Es besteht eine Möglichkeit, die zum Teil schweren resorptiven Ne- benwirkungen bei chronischer Zu- fuhr der Glukokortikoide zu ver- meiden, wenn man sich der topi- schen Applikation bedient. Dies geschieht zum Beispiel in der Der- matologie, ferner auch bei Gelenk- erkrankungen .
ln analoger Weise kann Dexame- thason in Form von Auxiloson® als Aerosol zugeführt werden. Dadurch wird wohl ein antiallergischer be- ziehungsweise antiphlogistischer · Effekt an der Bronchialschleimhaut erreicht. Die Dosis beträgt pro Hub aus dem Gerät 0,125 Milligramm.
Fünfmal zwei Hübe über den Tag verteilt sind bei leichten Fällen eventuell ausreichend.
Analog wie in der Dermatologie und bei Gelenkerkrankungen muß aber auch bei der Aerosoltherapie mit möglicherweise nicht gleich- gültigen Nebenwirkungen gerech- net werden.
..,.. Die Gefahr der Pilzbesiedelung der Atemwege ist erhöht.
Auf die Gefahren, welche bei je- der chronischen Glukokortikoidbe- handlung zu erwarten sind, soll hier nur hingewiesen werden.
Expektorantien und Mukolytika Zäher Schleim in den Atemwegen verschlimmert den Zustand des Pa- tienten. Eine Verflüssigung ist oft schon durch reichliche "Wässe- rung" möglich, zum Beispiel mit zwei Liter per os oder auch intra- venös als fünfprozentige Glukose- lösung. Auch Bromhexitol (Bisol- von®) ist in Dosen von dreimal täglich 16 Milligramm per os oder zur Inhalation zweimal täglich vier Milligramm brauchbar; vier Milli- gramm intravenös sind nur bei ge- wässerten Patienten wirksam. Auch Kaliumjodid in Einzeldosen von ei- nem Gramm kann mit Erfolg per os gegeben werden. Vorsicht Jod! !>
Die Verbrauchskoagulopathie') ist unter die erworbenen Hämostase- störungen zu rechnen. Sie stellt an sich keine Erkrankung sui generis dar, sondern ist als uniforme Ent- gleisungsreaktion des intravasalen und interstitiellen Gerinnungspo- tentials — ausgelöst durch eine Vielzahl anderer Erkrankungen — aufzufassen. Als mögliche Ursa- chen für die intravitale unkontrol- lierte Aktivierung des Gerinnungs- potentials kommen unter anderem folgende Krankheiten in Frage:
O Sepsis mit gramnegativen Erre- gern oder Staphylokokken,
O intravasale Hämolyse, zum Bei- spiel ausgelöst durch Fehltransfu- sion,
O Untergang parenchymatöser Gewebe: zum Beispiel der Musku- latur nach Polytraumatisierung, oder der Leber bei Leberzellnekro- se,
O geburtshilfliche Komplikatio- nen, zum Beispiel bei vorzeitiger Plazentalösung, verhaltenem Abort,
nekrotisierende Karzinome, 0 Schock.
Die genannten Krankheiten haben eines gemeinsam: Sie können durch intravasale Bildung, Freiset- zung oder Einschwemmung gerin- nungsaktiven Materials das physio- logische Äquilibrium zwischen Syn- these und Katabolismus von Gerin- nungsfaktoren und Thrombozyten stark zugunsten des Katabolismus verschieben. Deshalb ist die Ver- brauchskoagulopathie als dysregu- latorisches Syndrom des Hämosta- sepotentials einzustufen. Bei ihm ist das steady state ,) durch äußere Einwirkung im Sinne eines be- schleunigten und vermehrten Un- tergangs von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten gestört, ohne daß die Syntheseorte durch eine Steigerung der De-Novo-Synthese die verbrauchten Faktoren erset- zen könnten.
1) DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 22/
1974, Seite 1617
2) steady state: dynamisches Gleichge- wicht
Prophylaxe
mit Dinatriumcromoglycat
Dinatriumcromoglycat (Intal®) wird als mikronisiertes Pulver in Dosen von 20 Milligramm in Laktose, wenn nötig viermal täglich, inha- liert. Nur bei einem Teil der Kran- ken, besonders bei exogenem Asthma, wurde im Doppelblindver- such eine Besserung und/oder Ein- sparung von Steroiden beobach- tet.
Die Wirkung der Substanz wird da- durch erklärt, daß pulmonale Mast- zellen die Fähigkeit verlieren, Hist- amin und andere Spasmogene freizusetzen. So bleiben die Aller- gene unwirksam.
Diese Prophylaxe muß im anfall- freien Intervall begonnen werden.
Schlußbetrachtung
Diese Übersicht zeigt, daß eine Reihe von Möglichkeiten vorhan- den ist, einem Patienten mit Asth- ma bronchiale zu helfen. Sehr wichtig bleibt eine verständnisvolle ärztliche Führung und eine sehr kritische Auswahl der jeweils am besten geeigneten Arzneimittel.
Zum Schluß noch einmal der Hin- weis, daß es auch hier manchmal nötig ist, mehrere Medikamente zu kombinieren. Aber Präparate mit starrer Kombination sind bei der Therapie des Asthmas völlig fehl am Platze.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Gustav Kuschinsky 65 Mainz
Obere Zahlbacher Straße 67
Pathobiochemische Grundlagen der Verbrauchskoagulopathie
Heiner Trobisch
Aus dem Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik der Universität Düsseldorf (Direktor: Professor Dr. med. Wirnt Rick)
Die Verbrauchskoagulopathie ist ein erworbenes dysregulatori- sches Syndrom der Hämostase, bei dem das Gleichgewicht zwi- schen der Neubildung von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren und deren Katabolismus zugunsten des Abbaus verschoben ist.
Eine Vielzahl anderer Grundkrankheiten kann diesen Prozeß auslö- sen, der in seiner schwersten Verlaufsform das Leben des Patien- ten durch Verbluten bedrohen kann. Daher ist die Kenntnis der Pa- thobiochemie Voraussetzung für eine gezielte Diagnostik und The- rapie.
DEUTSCHES ÄRZTE BLATT Heft 4 vom 23. Januar 1975 217
