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ine Dysphagie wird beschrieben als Schluckstörungen zwischen Lippen und Mageneingang, wobei nach dem Ort der Schluckstörung differenziert wird. Der Schluckakt ist ein Drei-Phasen-Ereignis. Die erste, die orale Phase beschreibt den Zeitraum zwischen der Bolusbeförderung in den Oropharynx bis zum Auslö- sen des Schluckreflexes. In der zweiten Phase, der pharyngealen Phase, wird der Bolus mithilfe von reflexgesteuerten Bewegungsketten durch den Pharynx in den Ösophagus befördert. Die dritte, die Ösophagusphase, ist durch peristaltische Wel- len gekennzeichnet.Pathophysiologie
Beim Schluckakt werden 50 Muskelpaare in zeitlich räumlicher Hinsicht koordi- niert, daher sind neurogene Dysphagien die häufigste Ursache für Schluckstörun- gen. Neurogene Dysphagien können im Zentralnervensystem (Kortex und Schluckzentren des Hirnstammes), den Hirnnervenkernen und Hirnnerven sowie neuromuskulären Übergangsregionen entstehen. Neurogene Dsyphagien werden häufig nach Schlaganfällen, insbesondere mit Hirnstammbeteiligung diagnosti- ziert, ebenso bei amyotropher Lateralsklerose, multipler Sklerose, Parkinson-Syn- drom, Multisystematrophien, Demenzen, Postpoliosyndrom, Guillain-Barré-Syn- drom und Schädel-Hirn-Trauma. Seltenere Ursachen hingegen sind Tumoren, Tu- mortherapie (Bestrahlung des Zentralnervensystems), Vitaminmangel, Lambert- Eaton-Syndrom, Muskelerkrankungen und primäre Erkrankungen der oropharyn- gealen und ösophagealen Strukturen.
Zertifizierte Medizinische Fortbildung
Leitsymptom Dysphagie
Wolfgang Rösch
Zusammenfassung
Dysphagie bezeichnet Schluckstörungen zwischen Lippen und Mageneingang. Ursächlich liegen ihr eine Vielzahl akuter zerebraler Ereignisse, degenerativer Erkrankungen sowie traumatische oder operative Interventionen des Oropharyngoösophagealtrakts zugrunde. Eine progressive Dysphagie ist das Leitsymptom des Speiseröhrenkrebses. Wichtige, auf eine mögliche Ursache einer Dysphagie hinweisende Symptome sind Sodbrennen, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Regurgitation unverdauter Nahrung (Zenker-Divertikel), Hustenattacken vor, während oder nach dem Schluckakt, Gewichtsverlust, retrosternale Schmerzen und rezidivierende Atem- wegsinfekte. Diagnostik und Therapie der Dysphagie erfordern eine enge interdisziplinäre Zu- sammenarbeit.
Schlüsselwörter: Dysphagie, Odynophagie, Aphagie, Globusgefühl, Röntgenkontrastdarstellung
Summary
Leading Symptom Dysphagia
Dysphagia is defined as an impairment of swallowing from the lips down to the gastric cardia. Caus- es include a variety of acute cerebral conditions, progressive disorders and trauma, disease or surgery to the oro-pharyngooesophageal tract. Progressive dysphagia is the leading symptom of oesophageal malignancy. Important symptoms are heartburn (GERD), regurgitation of undi- gested food (Zenker-diverticulum), coughing or choking before, during or after swallowing, weight loss, retrosternal pain and recurrent chest infections. Diagnosis and therapy of dyspha- gia require interdisciplinary cooperation.
Key words: dysphagia,odynophagia, aphagia, globus sensation, X-ray contrast display
Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest (Direktor:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch), Frankfurt am Main Häufige Ursachen einer Dysphagie
>Gastroösophagealer Reflux (GERD) mit Striktur oder Dysmotilität
>Achalasie
>Motilitätsstörungen (Sklerodermie, Dermatomyositis)
>Ösophaguskarzinom (Plattenepithel-, Adenokarzinom)
>Karzinom im Bereich von Pharynx, Larynx
>Zenker-Divertikel
>Web (Membranen im oberen Drittel der Speiseröhre)
>Schlaganfall
>Neurodegenerative Erkrankungen (Parkinson, multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Motoneuronenerkrankung)
>Presbyphagie
>Soor, Pemphigus, Herpes oesophagi Textkasten 1
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Dieser Beitrag wurde von der NordrheinischenPunkte CME
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Die cme-Einheit „Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störun- gen“ (Heft 37/2004) kann noch bis zum 21. Okto- ber 2004 bearbeitet werden.
Für Heft 45/2004 ist das Thema „Bildgebende Dia- gnostik bei der Abklärung des Kopfschmerzes“
vorgesehen.
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Je nach Höhenlokalisation der Schluckstörung wird eine oropharyngeale Dys- phagie und eine ösophageale Dysphagie unterschieden. Bei der oropharyngealen Dysphagie (hohe Dysphagie) ist der Patient nicht oder nur mit starker Verzögerung in der Lage, den Schluckakt zu initiieren. Hinzu kommt die rezidivierende Aspirati- on von Speisen als ein weiteres Merkmal,wiederholte nasale Regurgitationen sowie der unvollständige Schluckakt mit Verbleiben von Speisen in der Mundhöhle. Bei der ösophagealen Dysphagie ist die typische Wahrnehmung eine Einschluckstörung mit dem Gefühl, dass ein Bissen bei der Passage der Speiseröhre stecken bleibt. Da- von abzugrenzen ist die Odynophagie, das heißt ein schmerzhafter Schluckakt ohne nennenswerte Passagebehinderung und die Aphagie. Hierbei ist das Unvermögen des Patienten zu schlucken auf ein komplettes Passagehindernis zurückzuführen, sodass auch eine Flüssigkeitszufuhr nicht mehr möglich ist. Gelegentlich klagen die- se Patienten über akut aufgetretene Beschwerden nach dem Schlucken größerer Fleischstücke ( so genanntes „Steak-House-Syndrom“) (Abbildung).
Beim Globusgefühl hingegen ist die Nahrungsaufnahme problemlos möglich, der Patient hat jedoch das Gefühl, dass etwas, meist in Höhe des Recessus pirifor- mis, steckengeblieben ist, sodass es ihm „im Hals kratzt“.
Ursächlich liegen einer Dysphagie eine Vielzahl akuter zerebraler Ereignisse, degenerativer Erkrankungen sowie traumatische oder operative Interventionen des Oropharyngoösophagealtrakts zugrunde (Textkasten 1). Deshalb sollte für Diagnostik und Therapie eine Vielzahl von Fachdisziplinen herangezogen werden.
In Großbritannien wurde im Jahr 2002 bei 23 000 Patienten die Hauptdiagnose Dysphagie gestellt, was insgesamt einen Krankenhausaufenthalt der Patienten von 76 000 Tagen zur Folge hatte. Dies stellt jedoch nur die Spitze eines Eisbergs dar, finden sich doch dysphagische Beschwerden bei 70 Prozent aller Patienten mit ei- nem Schlaganfall. Nicht selten ist eine Aspirationspneumonie Folge dieser vor- übergehenden oder permanenten Schluckstörung. Rund 50 Prozent aller in Pflege- heimen betreuten alten Menschen haben Probleme mit der Nahrungsaufnahme, verschlucken sich häufig und müssen nicht selten letztendlich mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) versorgt werden.
Das Spektrum neurologischer Erkrankungen mit Schluckstörungen umfasst darüber hinaus Patienten mit Parkinson und multipler Sklerose, aber auch alters- bedingte Motilitätsstörungen (Presbyösophagus, Presbyphagie) – Erkrankungen, die bei der zunehmenden Überalterung unserer Bevölkerung eine immer größere Rolle spielen.
Eine progressive Dysphagie ist das wichtigste Leitsymptom des Speiseröhren- krebses. In vielen Ländern der westlichen Welt steht nicht mehr das Plattenepithel- karzinom, sondern das Adenokarzinom der Speiseröhre auf dem Boden eines Bar- rett-Syndroms (Refluxösophagitisfolgekarzinom) im Mittelpunkt des Interesses, liegt doch das Risiko, einen Speiseröhrenkrebs zu entwickeln, bei Patienten mit ei- ner Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre um den Faktor 100 höher als bei der Normalbevölkerung.
Klinisches Erscheinungsbild und Untersuchung
Die Angaben des Patienten über die Höhenlokalisation der Schluckstörung sind nur bedingt verwertbar, das heißt auch ein Passagehindernis in Höhe der Kardia kann zu zervikalen Projektionen führen. Wichtige auf eine mögliche Ursache einer Dysphagie hinweisende Symptome sind Sodbrennen, gastroösophageale Re- fluxkrankheit (GERD), Regurgitation unverdauter Nahrung (Zenker-Divertikel), Hustenattacken vor, während oder nach dem Schluckakt, Gewichtsverlust, retro- sternale Schmerzen und rezidivierende Atemwegsinfekte (Textkasten 2).
Bei der allgemeinen Untersuchung sollte besonders auf den Ernährungszustand geachtet werden und in der Anamnese überprüft werden, ob eine mögliche Exsik- kose vorliegt.Weitere Kriterien bei der Untersuchung sollten der Wachheitszustand des Patienten, Paresen sowie das Vorhandensein von Ataxie und Apraxie sein. Die körperliche Untersuchung sollte Schwellungen und Ulzerationen im Oropharynx- Die progressive Dysphagie ist
das wichtigste Leitsymptom des Speiseröhrenkrebses.
Bei der Aphagie ist auch die Flüssigkeitszufuhr aufgrund eines kompletten Passagehindernises nicht mehr möglich.
Symptome bei Dysphagie
>Schluckstörung
>Sodbrennen
>Husten vor, während oder nach dem Schluckakt
>Globusgefühl
>Regurgitation unverdauter Nahrung
>Nasale Regurgitation
>Gewichtsverlust
>anhaltende oder
intermittierende retrosternale Schmerzen Textkasten 2
Abbildung: Prominenter Schatzki-Ring (Oberrand einer axialen Hiatushernie) als häufigste Ursache eines Steakhouse-Syn- droms
bereich, vergrößerte Halslymphknoten, eine Struma, eine Stimmbandlähmung so- wie Faszikulationen der Zunge (Motoneuronenerkrankung) umfassen. In weiter- führenden Untersuchungen werden die oropharyngealen Funktionen, wie Husten, Räuspern, Abschlucken von Sekret, Palatalreflex, Würgereflex, Schluckreflex, Aspirationszeichen und Regurgitationszeichen überprüft.
Diagnostische Maßnahmen
Röntgenkontrastdarstellung und endoskopische Untersuchung der Speiseröhre stellen die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen bei dysphagischen Beschwerden dar. Möglich sind beispielsweise Röntgendarstellungen des Schluckaktes mit Boli verschiedener Konsistenzen (fest, flüssig, krümelig) (Textkasten 3). Finden sich bei der Anamnese Hinweise auf eine Aspiration, sollte auf einen Bariumbreischluck verzichtet werden; ansonsten lassen sich jedoch Motilitätsstörungen, aber auch Zen- ker-Divertikel oder ösophagotracheale Fisteln besser radiologisch als endoskopisch darstellen (Grafik).
Die Manometrie der Speiseröhre dient der Erfassung von Motilitätsstörungen wie Achalasie oder diffuser idiopathischer Ösophagusspasmen, wesentlich häufi- ger sind jedoch unspezifische, nicht eindeutig einem Krankheitsbild zuzuordnende Motilitätsstörungen, die zum Teil unter dem Begriff des Presbyösophagus subsu- miert werden.
Eine 24-Stunden-pH-Metrie erscheint immer dann sinnvoll, wenn ein patholo- gischer Reflux als Ursache dysphagischer Beschwerden erwogen wird, die Öso- phagoskopie jedoch keine Hinweise auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) beziehungsweise eine erosive Refluxkrankheit (ERD) erbracht hat. Al- ternativ wäre ein PPI-Test über ein bis zwei Wochen zu diskutieren.
Schwieriger zu evaluieren ist die oropharyngeale Dysphagie, bei der der Hals- Nasen-Ohrenarzt und ein Logopäde eng zusammenarbeiten sollten. Videofluoro- skopische Schluckstudien stehen nicht überall zur Verfügung, die transnasale Fiber- endoskopie kann diese Maßnahme zum Teil ersetzen beziehungsweise ergänzen, wobei die Funktion von Pharynx und Larynx beurteilt wird.
Röntgenkontrastdarstellung und endoskopische Untersuchung der Speiseröhre stellen die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen bei dysphagischen Beschwerden dar.
Die oropharyngeale Dysphagie erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von HNO-Arzt und Logopäden aufgrund der schwierigen Evaluation.
Technische Untersuchungen
>Röntgendarstellung des Schluckaktes (ver- schiedene Konsistenzen, beispielsweise fest, flüssig, krümelig).
>Endoskopie des Ösophagus
>Transnasale endoskopische Untersuchung von Larynx und Hypopharynx nativ und als Funk- tionsprüfung während des Schluckaktes.
>Schlucken von gefärbtem Brei (zum Beispiel Götterspeise) und Flüssigkeiten, beobachtbare pathologische Symptome:
– vorzeitiger Übertritt von Speise in den Pharynx
– Retention an Pharynxwänden im Sinus piriformis
– Brei tritt in den Larynx über – Aspiration
Textkasten 3
Vorgehensweise bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung von Patienten mit dem Leitsymptom Dysphagie
Grafik
Ein klinisches Äquivalent wäre die Beurteilung des Schluckaktes nach Gabe ei- nes Teelöffels Wasser bezüglich Bolustransport aus dem Mund in Pharynx und Speiseröhre mit Hinweisen auf eine Aspiration vor, während oder nach dem Schluckakt und langsamer Steigerung der Zufuhr auf 100 mL, wobei es nicht weni- ge Patienten mit zentraler Schluckstörung gibt, die Flüssigkeiten aspirieren, während für feste oder breiige Nahrung keine Probleme bestehen. Weitere mögli- che Untersuchungen sind die Videofluoroskopie, die Manometrie, die pH-Metrie, die Elektromyographie sowie Computertomographie und Magnetresonanztomo- graphie.
Therapeutische Maßnahmen
Das Management dysphagischer Patienten hängt von der Anamnese, dem Ergeb- nis diagnostischer Maßnahmen und der Prognose des zugrunde liegenden Krank- heitsbildes ab. Ist auf oralem Wege eine ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungs- zufuhr nicht möglich, sollte frühzeitig auf eine enterale Ernährung über Sonde oder PEG ausgewichen werden, permanent oder vorübergehend.
Bei tumorösen Prozessen reicht das Spektrum von der Mukosektomie im Früh- stadium bis zur radikalen Tumorexstirpation, der palliativen Strahlentherapie be- ziehungsweise Stent-Implantation (auch bei ösophagotrachealen Fisteln) bis zur kombinierten Radiochemotherapie. Webs, so werden spinngewebsartige Membra- nen im oberen Speiseröhrendrittel bezeichnet, zum Beispiel beim Plummer-Vin- son-Syndrom, werden ebenso wie ein symptomatischer Schatzki-Ring am Ober- rand einer axialen Hiatushernie endoskopisch beseitigt (Bougierung). Die Zenker- Divertikel müssen abgetragen, Motilitätsstörungen medikamentös (zum Beispiel Botulinumtoxin), mechanisch (Ballondilatation) oder operativ (Myotomie) ange- gangen werden.
Eine wichtige Aufgabe kommt bei zentralen Schluckstörungen der logopädi- schen Behandlung zu. Was bei Sprachstörungen üblich ist, sollte auch bei Schluck- störungen versucht werden.
Resümee
Diagnostik und Therapie der Dysphagie erfordern eine enge interdisziplinäre Zu- sammenarbeit von Gastroenterologen, Otolaryngologen, Neurologen, Ernährungs- medizinern und Logopäden, um ein optimales Ergebnis zu erreichen.
Erste Zentren für Schluck- und Motilitätsstörungen, zum Beispiel an der Deut- schen Klinik für Diagnostik beziehungsweise der Universitätsklinik Mainz garan- tieren eine ideale Versorgung dieser nicht selten schwierig zu betreuenden Patien- ten; die Folgekosten unzureichend therapierter Patienten mit Schluckstörungen sind erheblich, nicht wenige sterben an im Grunde vermeidbaren Komplikationen wie Aspiration, Dehydratation oder Kachexie.
Literatur
1. Leslie P, Carding PN, Wilson A: Investigation and ma- nagement of chronic dysphagia. Brit Med J 2003;
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4. Perlman AL, Schulte-Delrieu K: Deglutition and its disorders. San Diego: Singular Publishing Group 1997.
Der Autor versichert, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors vorliegt.
Manuskript eingereicht: 19. 1. 2004, revidierte Fassung angenommen: 17. 6. 2004
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2748–2752 [Heft 41]
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest der Stiftung Hospital zum heiligen Geist Steinbacher Hohl 2
60488 Frankfurt am Main Weitere Informationen im Internet:
www.dysphagia.com
Bei zentralen Schluckstörungen sollte eine logopädische Behandlung angestrebt werden.
Bei unzureichender
Flüssigkeitszufuhr auf oralem Wege muss frühzeitig auf eine enterale Ernährung über Sonde oder PEG ausgewichen werden.
Die Folgekosten unzureichend therapierter Patienten mit Schluckstörungen sind erheblich.
Therapeutisches Vorgehen
>Restituierende Maßnahmen, sofern Grund- krankheit behandelbar
>Kompensatorische Maßnahmen, sofern ursäch- liche Störung nicht behandelbar (Haltungsän- derungen, spezielle Schlucktechniken, zum Bei- spiel supraglottisches Schlucken, Mendelsohn- Technik)
>Adaptierte Verfahren: Diätetische Maßnahmen, insbesondere Modifizierung der Nahrungskon- sistenz (zumeist „Andicken“), Nahrungsposi- tionierung
Textkasten 4
Frage 1:
Eine Bolusobstruktion ist eine mögliche, aber seltene Komplikation
1. der oropharyngealen Dysphagie 2. der ösophagealen Dysphagie 3. eines Zenker-Divertikels 4. einer zentralen Schluckstörung 5. eines Traktionsdivertikels Frage 2:
Der 67-jährige Patient kommt nach Steak-Ge- nuss wegen einer akuten Bolusobstruktion der Speiseröhre in die notärztliche Sprechstunde.
Seit Jahren besteht Sodbrennen, das sich in letz- ter Zeit spontan gebessert hat. Der Zustand wird beschrieben als:
1. Dysphagie 2. Odynophagie 3. Aphagie 4. Ösophagospasmus 5. Aspiration Frage 3:
Folgende Maßnahme ist indiziert:
1. 24-Stunden-pH-Metrie 2. Ösophagusdarstellung mit Barium 3. Endoskopische Untersuchung 4. Manometrie
5. Therapieversuch mit Buscopan oder Glukagon i. v..
Frage 4:
Der behandelnde Arzt entscheidet sich für einen Breischluck mit Gastrografin. Dabei findet sich ein kompletter Kontrastmittelstopp im mittleren Speiseröhrendrittel. Der Radiologe stellt die Ver- dachtsdiagnose einer Bolusobstruktion und über- weist den Patienten zum Gastroenterologen. Bei der endoskopischen Untersuchung bestätigt sich der Verdacht einer Bolusobstruktion durch einen ungenügend gekauten Fleischbrocken. Der näch- ste therapeutische Schritt sollte sein:
1. Durchstoßen des Bolus in den Magen 2. Extraktion des Bolus nach Zerkleinerung 3. Gabe eines Pankreasfermentpräparates
4. Injektion einer Papain-Lösung in den Bolus 5. Spülung der Speiseröhre nach Buscopan i. v.
Frage 5:
Nach Beseitigung des Bolus kann der Patient wieder ein Glas Wasser leertrinken. Der Patient sollte jetzt:
1. entlassen werden
2. noch einmal geröntgt werden 3. noch einmal endoskopiert werden
4. manometriert werden, um eine Motilitätsstörung auszuschließen
5. besser kauen, Fleisch kleinschneiden, seinen Zahnarzt konsultieren
Frage 6:
Bei einer erneuten Untersuchung findet sich ei- ne zirkuläre Stenose in 32 cm Tiefe. Damit ist die Indikation gegeben für:
1. eine Bougierung 2. eine Computertomographie 3. eine Operation
4. eine Stent-Implantation 5. eine PPI-Therapie Frage 7:
Der Gastroenterologe entschließt sich unter der Arbeitshypothese einer peptischen Struktur zu einer Bougierung und weitet mit einem Stufen- bougie das Lumen von 5 auf 20 mm auf. Dem Pa- tienten rät er:
1. sich am folgenden Tag noch einmal endoskopieren zu lassen
2. sich in 4 bis 6 Wochen erneut bougieren zu lassen 3. abzuwarten, ob sich wiederum dysphagische Be-
schwerden entwickeln
4. bei Sodbrennen H2-Blocker einzunehmen 5. sich einer Langzeittherapie mit PPI zu unterziehen Frage 8:
Bei einer peptischen Stenose in 32 cm Höhe liegt wahrscheinlich eine axiale Hiatushernie mit einer Zylinderzellmetaplasie der Speiseröh- re vor. In diesem Fall sollte der Patient:
1. sich einer laparoskopischen Fundoplicatio unterzie- hen
2. sich alle drei Jahre endoskopisch-bioptisch untersu- chen lassen, um eine intraepitheliale Neoplasie recht- zeitig zu entdecken
3. die Zylinderzellmetaplasie abtragen (Mukosektomie) oder mit dem Laser zerstören lassen
4. sich bei einem um den Faktor 100 erhöhten Krebsrisi- ko prophylaktisch operieren (resezieren) lassen 5. eine lebenslange PPI-Therapie erhalten, da es dann zu
einer Restitutio des Plattenepithels kommt Frage 9:
Zur Rezidivprophylaxe einer peptischen Strik- tur sind folgende Maßnahmen geeignet:
1. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
2. Bedarfstherapie bei erneut auftretendem Sodbrennen 3. PPI-Dauertherapie
4. Gewichtsreduktion 5. häufige kleine Mahlzeiten Frage 10:
Die progressive Dysphagie ist das wichtigste Symptom von:
1. Achalasie
2. Ösophagus-/Kardiakarzinom 3. Zenker-Divertikel
4. rezidivierenden zerebralen Durchblutungsstörungen 5. Refluxkrankheit der Speiseröhre
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(nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme Einsendeschluss ist der 18. 11. 2004 Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 49 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die Autoren aus der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden starteten 1992 eine prospektive Studie mit 54 kon- sekutiven Patienten, bei denen in den Jahren 1981 bis 1991 eine pneumatische Dilatation wegen einer Achalasie durch- geführt worden war. Die jetzt vorgeleg- ten Daten einer Follow-up-Untersu- chung bis zum Zeitraum 2002 zeigten, dass eine einmalige pneumatische Deh-
nung nach fünf Jahren zu einer Remissi- onsrate von 40 Prozent führte, nach zehn Jahren von 36 Prozent.Wiederholte Dila- tationen verbesserten das Ergebnis nur geringfügig. Patienten mit einem Alter über 40 Jahren wiesen ein besseres Lang- zeitergebnis auf als jüngere Patienten.
Bester Vorhersagewert für eine günstige Langzeitprognose war eine Senkung des Drucks im unteren Ösophagussphinkter
durch die Dilatationsbehandlung auf un- ter 10 mm Hg. Aufgrund der unbefriedi- genden Langzeitergebnisse sollten des- halb junge Patienten sowie Patienten, die auf einmalige pneumatische Dilatation nicht ansprechen, einer operativen The- rapie zugeführt werden. w Eckardt V F, Gockel I, Bernhard G: Pneumatic dilatation for achalasia: late results of a prospective follow-up inve- stigation. Gut 2004; 53: 629–633.
Prof. Dr. V. F. Eckardt, Deutsche Klinik für Diagnostik, Au- kammallee 33, 65191 Wiesbaden. E-Mail: eckardt.ga- stro@dkd-wiesbaden.de
Unbefriedigende Langzeitergebnisse der pneumatischen Dilatation der Achalasie
Referiert
