Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 11⏐⏐16. März 2007 A729
M E D I Z I N
LITERATUR
1. Haase W, Gräf M: Amblyopie. In: Kaufmann H (Hrsg.): Strabismus.
Stuttgart: Thieme 2003; 243–318.
2. Zentralinstitut für kassenärztliche Versorgung: Hinweise zur Durch- führung der Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter. Deut- scher Ärzte-Verlag, Köln, 1991.
3. Brückner R: Exakte Strabismusdiagnostik bei 1/2- bis 3-jährigen Kindern mit einem einfachen Verfahren, dem „Durchleuchtungs- test“. Ophthalmologica 1962; 144: 184–98.
4. Brückner R: Praktische Übungen mit dem Durchleuchtungstest zur Frühdiagnose des Strabismus. Ophthalmologica 1965; 149:
497–503.
5. Rüssmann W, Kaufmann H: Augenbewegungsstörungen. In: Straub W, Kroll P, Küchle J (Hrsg.): Augenärztliche Untersuchungsmetho- den. Stuttgart. Enke 1995; 567–643.
6. Griffin JR, Cotter SA: The Bruckner test: evaluation of clinical use- fulness. Am J Optom Physiol Opt 1986; 63: 957–61.
7. Roe LD, Guyton DL: The light that leaks: Brückner and red reflex.
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8. Gole GA, Douglas LA: Validity of the Bruckner reflex in the detec- tion of amblyopia. Aust N Z J Ophthalmol 1995; 23: 281–5.
9. Paysse EA, Williams GC, Coats DK, Williams EA: Detection of red reflex asymmetry by pediatric residents using the Bruckner reflex versus the MTI photoscreener. Pediatrics 2001; 108:
E74.
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Michael Gräf
Augenklinik des Universitätsklinikums Gießen und Marburg Friedrichstraße 18
35385 Gießen
E-Mail: michael.h.graef@augen.med.uni-giessen.de
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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zu dem Beitrag
Zertifizierte medizinische Fortbildung:
Leitsymptom Juckreiz
von Dr. med. Thomas Pusl, Prof. Dr. med. Ulrich Beuers, in Heft 21/2006
DISKUSSION
Dermatologische Aspekte fehlen
Es freut uns sehr, dass das Deutsche Ärzteblatt die große und sozialmedizinische Bedeutung von Pruritus zu schätzen weiß, leiden doch etwa 8 % der Allge- meinbevölkerung daran. Wir danken den Autoren für die Darstellung der Thematik, die wir aus dermatolo- gischer Sicht kommentieren möchten. Im ersten Ab- satz wird geschrieben, dass sich dieser Artikel auf
„Pruritus sine materia“ konzentriert und damit derma- tologische Aspekte gleichwohl ausgrenzt. Der Be- griff „Pruritus sine materia“ ist eine veraltete, nicht mehr verwendete Bezeichnung, weil dies dem Vor- kommen von Pruritus auf unauffälliger Haut nicht ge- recht wird. Bei bestimmten Pruritusformen wie zum Beispiel dem medikamenten-induzierten Pruritus be- steht durchaus eine (mikroskopisch nachweisbare) Materie ohne äußerlich erkennbare dermatologische Effloreszenzen. Des Weiteren existieren viele jucken- de Dermatosen, die sich zunächst auf scheinbar nor- maler Haut entwickeln und differentialdiagnostisch wichtig sind.
Es erfolgt in dem Artikel weiterhin eine Themen- darstellung, die unter Aussparung wichtiger dermato- logischer Aspekte gleichsam erschwert ist und dem häufigsten Symptom der Haut nicht gerecht wird. Bei- spielsweise nennen die Autoren zwar die Bedeutung der Hautnerven bei einer Entstehung des Pruritus, aber aktuelle Forschungsergebnisse zur Neurobiolo- gie, Neurorezeptoren und immunologischen Mecha-
nismen, die in den letzten Jahren zum Verständnis des Symptoms beitrugen, bleiben leider unerwähnt. Die Schwierigkeit der Spezifizierung von dermatologi- schen Therapien und das Fehlen wichtiger Nebenwir- kungen zeigen im weiteren Verlauf des Beitrages, dass dermatologische Expertise zur Abhandlung dieses Themas notwendig ist. Auch der psychogene Pruritus und die hierbei wichtige Zusammenarbeit mit Psy- chiatern und Psychosomatikern bleiben größtenteils unerwähnt, obwohl auch hier Pruritus ohne Hauter- scheinungen auftreten kann.
Zusammenfassend möchten wir mit diesem Kom- mentar zu diesem herausfordernden Thema nochmals verdeutlichen, dass bei chronischem Pruritus eine in- terdisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich ist, nicht nur in der Patientenversorgung.
LITERATUR
1. Ständer S, Streit M, Darsow U et al.: Leitlinie: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei chronischem Pruritus. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2006, 4: 350–70.
2. Ständer S, Weisshaar E, Mettlang T et al.: Klinische Klassifikation von chronischem Pruritus: Interdisziplinärer Konsensusvorschlag für einen diagnostischen Algorithmus. Hautarzt 2006, 57: 390–4.
3. Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S, Yosipovitch G, Schmelz M: Neurobio- logy of Pruritus. Nat Rev Neuroscience 2006, 7: 535–47.
PD Dr. med. Sonja Ständer Klinik und Poliklinik für Dermatologie Universitätsklinikum Münster Von-Esmarch-Straße 58 48149 Münster
E-Mail: sonja.staender@uni-muenster.de
Dr. med. Elke Weisshaar Klinische Sozialmedizin
Schwerpunkt Berufs- und Umweltmedizin Universität Heidelberg
Thibantstraße 3 69113 Heidelberg
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Schlusswort
Wir danken den Kolleginnen Frau PD Dr. Ständer und Frau Dr. Weisshaar für ihre Anmerkungen zur zertifizier- ten medizinischen Fortbildung „Leitsymptom Juckreiz“.
Ziel unseres Beitrages war es, einen „Überblick über die wichtigsten Formen des mit systemischen Erkrankungen einhergehenden Pruritus und ihrer Behandlungsmög- lichkeiten“ zu vermitteln. Folglich wurden dermatologi- sche Aspekte, die in anderen Übersichten hochkompe- tent behandelt wurden (1–3), weitgehend ausgespart.
Zur Abgrenzung von Pruritus bei Dermatosen haben wir den Begriff „Pruritus sine materia“ benutzt, den wir da- hingehend eingeschränkt haben, dass Pruritus auch Initi- alsymptom einer Dermatose ohne anfangs typische Hau- teffloreszenzen sein kann. Wir stimmen den Kolleginnen völlig zu, dass dieser Begriff deshalb irreführend sein kann und daher in der zwischenzeitlich erschienenen und oben zitierten Leitlinie zum diagnostischen und thera- peutischen Vorgehen bei chronischem Pruritus zu Recht nicht mehr Berücksichtigung findet.
Wir unterstützen nachdrücklich aufgrund der patho- genetischen Vielschichtigkeit des Symptoms Juckreiz und des teilweise kaum erträglichen Leidensdrucks der betroffenen Patienten ein interdisziplinäres diagnosti- sches und therapeutisches Vorgehen zur Betreuung von Patienten mit Pruritus und haben in unserem Beitrag ta- bellarisch neben dermatologischen und internistischen
unter anderem auch auf psychiatrische Krankheitsbilder als Ursache eines unklaren Juckreizes hingewiesen. Ei- ne weit stärkere interdisziplinäre Anstrengung wäre in Zukunft wünschenswert, um die Pathogenese des Pruritus besser zu verstehen und Behandlungsansätze für Patienten mit chronischem Juckreiz unterschiedli- cher Genese zu optimieren. Dem Appell zu fachüber- greifendem Denken und Handeln schließen wir uns da- her mit größtem Nachdruck an.
LITERATUR
1. Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S, Yosipovitch G, Schmelz A: The neu- robiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535–47.
2. Ständer S, Steinhoff M, Schmelz M, Weisshaar E, Metze D, Luger T:
Neurophysiology of pruritus: cutaneous elicitation of itch. Arch Der- matol 2003; 139: 1463–70.
3. Ständer S, Weisshaar E: Chronischer Pruritus – eine interdisziplinäre, diagnostische und therapeutische Herausforderung. Dtsch Arztebl 2005; 102(44): A 3026–33.
Prof. Dr. med. Ulrich Beuers Medizinische Klinik und Poliklinik II Klinikum Großhadern der LMU Marchioninistraße 15, 81377 München E-Mail: beuers@med.uni-muenchen.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Verweildauer hinterfragen
Die Autoren folgern aus der Datenlage, die besagt, dass sich mit Verkürzung der Aufenthaltsdauer pro Aufenthalt die kumulierte Verweildauer pro Patient und pro Jahr nicht ändert, dass eine weitere Verkür- zung der Verweildauer nicht sinnvoll sei. Dabei über- sehen die Autoren den Grundsatz „wenn ein Bett vor- handen ist, wird es auch gefüllt“. Ein Blick in andere Länder mit vergleichbarem Lebensstandard zeigt, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung der Be- völkerung auch mit einem Bruchteil der psychiatri- schen und sogenannten psychosomatischen Betten in Akut- und Reha-Kliniken möglich ist. Und dies ist so- gar ökonomisch sinnvoller, denn die meisten psy- chisch Kranken benötigen nicht die „Hotelleistungen“
einer vollstationären Psychiatrie oder Psychosomatik.
Stationäre Rundumversorgung des Patienten ist sogar
in den meisten Fällen kontraproduktiv, weil es zum Verlust von Kompetenzen in der Alltagsbewältigung führt. Es wäre eine interessante Studie wert, zu unter- suchen, ob die Zunahme der Frühberentung wegen psychischer Störungen im Zusammenhang mit dem erleichterten Zugang in die Psychiatrie und der Zu- nahme psychosomatischer Betten steht.
Dr. Holger Schmidt-Endres Bezirkskrankenhaus Landshut
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik Prof.-Buchner-Straße 22
84034 Landshut
Schlusswort
Die Schlussfolgerung aus unserer Analyse der (kumu- lierten) Verweildauer und der Wiederaufnahmerate, dass eine weitere Verkürzung der Verweildauer pro Aufenthalt nicht sinnvoll sei, ergibt sich nicht nur aus der erhöhten Wiederaufnahmerate, sondern auch aus der Tatsache, dass psychiatrische Patienten in einem kränkeren Zustand als in den Vorjahren entlassen wer- den (müssen). Zudem haben wir auch festgestellt, dass Patienten in einem zunehmend kränkeren Zu- stand zur Aufnahme kommen, sodass die stationäre zu dem Beitrag
Klinikpsychiatrie unter ökonomischem Druck
von PD Dr. med. Hermann Spießl, Dr. oec. publ. Harald Binder, M.Sc. Prof. Dr. med. Clemens Cording, Prof. Dr. med. Helmfried E. Klein, Prof. Dr. med. Göran Hajak, in Heft 39/2006
