A730 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 11⏐⏐16. März 2007
M E D I Z I N
Schlusswort
Wir danken den Kolleginnen Frau PD Dr. Ständer und Frau Dr. Weisshaar für ihre Anmerkungen zur zertifizier- ten medizinischen Fortbildung „Leitsymptom Juckreiz“.
Ziel unseres Beitrages war es, einen „Überblick über die wichtigsten Formen des mit systemischen Erkrankungen einhergehenden Pruritus und ihrer Behandlungsmög- lichkeiten“ zu vermitteln. Folglich wurden dermatologi- sche Aspekte, die in anderen Übersichten hochkompe- tent behandelt wurden (1–3), weitgehend ausgespart.
Zur Abgrenzung von Pruritus bei Dermatosen haben wir den Begriff „Pruritus sine materia“ benutzt, den wir da- hingehend eingeschränkt haben, dass Pruritus auch Initi- alsymptom einer Dermatose ohne anfangs typische Hau- teffloreszenzen sein kann. Wir stimmen den Kolleginnen völlig zu, dass dieser Begriff deshalb irreführend sein kann und daher in der zwischenzeitlich erschienenen und oben zitierten Leitlinie zum diagnostischen und thera- peutischen Vorgehen bei chronischem Pruritus zu Recht nicht mehr Berücksichtigung findet.
Wir unterstützen nachdrücklich aufgrund der patho- genetischen Vielschichtigkeit des Symptoms Juckreiz und des teilweise kaum erträglichen Leidensdrucks der betroffenen Patienten ein interdisziplinäres diagnosti- sches und therapeutisches Vorgehen zur Betreuung von Patienten mit Pruritus und haben in unserem Beitrag ta- bellarisch neben dermatologischen und internistischen
unter anderem auch auf psychiatrische Krankheitsbilder als Ursache eines unklaren Juckreizes hingewiesen. Ei- ne weit stärkere interdisziplinäre Anstrengung wäre in Zukunft wünschenswert, um die Pathogenese des Pruritus besser zu verstehen und Behandlungsansätze für Patienten mit chronischem Juckreiz unterschiedli- cher Genese zu optimieren. Dem Appell zu fachüber- greifendem Denken und Handeln schließen wir uns da- her mit größtem Nachdruck an.
LITERATUR
1. Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S, Yosipovitch G, Schmelz A: The neu- robiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535–47.
2. Ständer S, Steinhoff M, Schmelz M, Weisshaar E, Metze D, Luger T:
Neurophysiology of pruritus: cutaneous elicitation of itch. Arch Der- matol 2003; 139: 1463–70.
3. Ständer S, Weisshaar E: Chronischer Pruritus – eine interdisziplinäre, diagnostische und therapeutische Herausforderung. Dtsch Arztebl 2005; 102(44): A 3026–33.
Prof. Dr. med. Ulrich Beuers Medizinische Klinik und Poliklinik II Klinikum Großhadern der LMU Marchioninistraße 15, 81377 München E-Mail: beuers@med.uni-muenchen.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Verweildauer hinterfragen
Die Autoren folgern aus der Datenlage, die besagt, dass sich mit Verkürzung der Aufenthaltsdauer pro Aufenthalt die kumulierte Verweildauer pro Patient und pro Jahr nicht ändert, dass eine weitere Verkür- zung der Verweildauer nicht sinnvoll sei. Dabei über- sehen die Autoren den Grundsatz „wenn ein Bett vor- handen ist, wird es auch gefüllt“. Ein Blick in andere Länder mit vergleichbarem Lebensstandard zeigt, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung der Be- völkerung auch mit einem Bruchteil der psychiatri- schen und sogenannten psychosomatischen Betten in Akut- und Reha-Kliniken möglich ist. Und dies ist so- gar ökonomisch sinnvoller, denn die meisten psy- chisch Kranken benötigen nicht die „Hotelleistungen“
einer vollstationären Psychiatrie oder Psychosomatik.
Stationäre Rundumversorgung des Patienten ist sogar
in den meisten Fällen kontraproduktiv, weil es zum Verlust von Kompetenzen in der Alltagsbewältigung führt. Es wäre eine interessante Studie wert, zu unter- suchen, ob die Zunahme der Frühberentung wegen psychischer Störungen im Zusammenhang mit dem erleichterten Zugang in die Psychiatrie und der Zu- nahme psychosomatischer Betten steht.
Dr. Holger Schmidt-Endres Bezirkskrankenhaus Landshut
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik Prof.-Buchner-Straße 22
84034 Landshut
Schlusswort
Die Schlussfolgerung aus unserer Analyse der (kumu- lierten) Verweildauer und der Wiederaufnahmerate, dass eine weitere Verkürzung der Verweildauer pro Aufenthalt nicht sinnvoll sei, ergibt sich nicht nur aus der erhöhten Wiederaufnahmerate, sondern auch aus der Tatsache, dass psychiatrische Patienten in einem kränkeren Zustand als in den Vorjahren entlassen wer- den (müssen). Zudem haben wir auch festgestellt, dass Patienten in einem zunehmend kränkeren Zu- stand zur Aufnahme kommen, sodass die stationäre zu dem Beitrag
Klinikpsychiatrie unter ökonomischem Druck
von PD Dr. med. Hermann Spießl, Dr. oec. publ. Harald Binder, M.Sc. Prof. Dr. med. Clemens Cording, Prof. Dr. med. Helmfried E. Klein, Prof. Dr. med. Göran Hajak, in Heft 39/2006
DISKUSSION
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Aufnahme sicher in den letzten Jahren nicht weniger gerechtfertigt ist als früher.
Die Zuweisung erfolgt bei unserer Klientel zu circa 60 % durch niedergelassene Ärzte, circa 25 % der Aufnahmen erfolgen ohne ärztliche Einweisung auf Wunsch des Patienten (1). Der Grundsatz „Wenn ein Bett vorhanden ist, wird es auch gefüllt“ gilt somit nicht für die Klinikmitarbeiter, sondern weist auf eventuell weiterhin bestehende Defizite in der ambu- lanten und komplementären Versorgung hin.
Dass eine Versorgung mit weniger Betten möglich ist, zeigt – wie H. Schmidt-Endres richtigerweise be- merkt – der Blick über die Grenzen. Allerdings wur- den gerade im „Vorreiterland“ England auch eine Rei- he negativer Erfahrungen mit dem Bettenabbau ge- macht. In diesem Zusammenhang sollte besonders die Arbeit von Munk-Jorgensen zu denken geben, die auf der Basis des Dänischen Psychiatrieregisters durch den Deinstitutionalisierungsprozess eine Zunahme der Suizide, der Zwangsmaßnahmen und der forensi- schen Patienten zeigte (2). Ein weiterer Bettenabbau in der Psychiatrie – über 50 % innerhalb von 30 Jahren – ist somit mit Vorsicht zu betreiben und muss von ei- nem Ausbau der ambulanten Versorgung beziehungs- weise einer besseren Vernetzung der ambulanten und stationären Behandlung begleitet sein.
LITERATUR
1. Spießl H, Hübner-Liebermann B, Cording C, Klein HE: Klinikmanage- ment und psychiatrische Basisdokumentation. Krankenhauspsychia- trie 2004; 15: 65–9.
2. Munk-Jorgensen P: Has deinstutionalisation gone too far? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249: 136–43.
PD Dr. med. Hermann Spießl Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Berichtigung
In dem Beitrag „Klinikpsychiatrie unter ökonomi- schem Druck“ von Hermann Spießl et al., der in Heft 39/2006 erschienen ist, enthält die Grafik 2 eine feh- lerhafte Beschriftung der Y-Achse. Diese lautet
„Mittlere Verweildauer (in Tagen)“. Die richtige Be- zeichnung der Y-Achse heißt: „Wiederaufnahmerate (innerhalb eines Jahres nach Entlassung)“. MWR
zu dem Beitrag
Kraniopharyngeom im Kindes- und Jugendalter
Perspektiven in Diagnostik, Therapie und Nachsorge durch interdisziplinäre und multizentrische Kooperation
von PD Dr. med. Hermann L. Müller, Prof. Dr. med. Niels Sörensen, in Heft 40/2006
DISKUSSION
Erfassung von erwachsenen Patienten
Wir unterstützen das Anliegen, die Problematik dieser seltenen Erkrankung einer breiteren Öffentlichkeit be- kannt zu machen.
Da ein zweiter Häufigkeitsgipfel der Erkrankung im Erwachsenenalter liegt (40 bis 60 Jahre) und wir gleichartige Probleme in der Betreuung der erwachse- nen Patienten sehen, können diese seit dem 1. Januar 2003 in der bundesweiten prospektiven Beobach- tungsstudie CranioNet erfasst werden. Diese Studie wird in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft Hypophyse der Deutschen Gesellschaft für Endokri- nologie durchgeführt. Bisher konnten 62 Patienten in die Beobachtung eingeschlossen werden. Da 80 bis 100 % aller erwachsenen Kraniopharyngeompatien- ten an einer Hypophyseninsuffizienz leiden, halten wir neben dem interdisziplinären Betreuungsansatz (Neurochirurgen, Neuroophthalmologen, Strahlenthe-
rapeuten, Neuropathologen) eine endokrinologische Grundbetreuung für wesentlichen Bestandteil der Therapie. Vergleicht man die Häufigkeit der Erkran- kung mit der Anzahl der in endokrinologischen Zen- tren und Praxen betreuten Patienten, so scheint dies in Deutschland noch nicht ausreichend umgesetzt zu sein. Die psychopathologischen Veränderungen be- wirken, dass Ausmaß und Schwere des Krankheitsbil- des durch die Patienten nicht korrekt eingeschätzt werden können. Dies macht eine hochspezialisierte Betreuung erforderlich.
Im Rahmen unserer Untersuchung bitten wir alle In- teressierten um Meldung von noch nicht in CranioNet erfassten Patienten. Wir hoffen, dass die Betreuung von erwachsenen Kraniopharyngeompatienten langfristig verbessert werden kann.
Dr. med. Kirsten Reschke Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert Universitätsklinikum Magdeburg
Klink für Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail: kirsten.reschke@medizin.uni-magdeburg.de
Interessenkonflikt
CranioNet wird unterstützt durch die Firma Pfizer GmbH; Reisekostenübernah- me durch die Firma Pfizer.
