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Die akute Pankreatitis
Repetitorium
1. Klassifikation: Die heute übliche Klassifikation der Pankreati- tiden wurde auf einem internationalen Pankreas-Symposion in Marseille 1963 vorgeschlagen und wird allgemein akzeptiert. Da- nach unterscheidet man:
1.1. akut-reversible Formen:
a) akute Pankreatitis
b) rezidivierende akute Pankreatitis 1.2. chronisch-progressive Formen:
a) primär chronische Pankreatitis b) chronisch-rezidivierende Pankreatitis
13. In dieser Lehreinheit wollen wir uns zunächst nur mit den akut-reversiblen Formen beschäftigen. Dies sind:
a) die b) die
2. Pathologisch anatomisch findet man bei der akuten Pankrea- titis ein polymorphes Bild, das von interstitiellen Veränderungen bis zur vollständigen Parenchymnekrose reichen kann.
2.1. 30 bis 50 Prozent aller Pankreatitiden rezidivieren in Schü- ben. Unter dem Bild der rezidivierenden Pankreatitis verbergen sich zwei prognostisch unterschiedliche Leiden:
2.2. Die Rezidivhäufigkeit der akuten Pankreatitis ist abhängig von der auslösenden Urbache (zum Beispiel Cholelithiasis).
Wenn also der path.ogenetische Faktor ausgeschaltet wird, kann mit einer der Pankreatitis gerechnet werden.
2.3. Dagegen ist die chronisch rezidivierende Pankreatitis auch nach Ausschaltung auslösender Faktoren (zum Beispiel Alkohol- abusus) progedient.
3. Ätiologisch ist in erster Linie an Erkrankungen der Gallen- wege als auslösender Faktor zu denken. Unter Stoffwechselstö- rungen sind Hyperparathyreoidismus und Hyperlipoproteinämie zu finden. Unter der Behandlung mit Glukortikoiden und Sal- uretika der Thiazid-Gruppe kann eine akute Pankreatitis auf- treten. Alkoholismus ist ein wesentlicher pathogenetischer Fak- tor für alle Pankreatitisformen. Schließlich kann die Pankreatitis erstes Symptom einer Abflußbehinderung im Pankreasgangsy- stem sein (zum Beispiel Veränderung an der Papilla Vateri oder andernorts lokalisierte Tumorbildungen).
akute Pankreatitis
rezidivierende akute Pan- kreatitis
sinngemäß: Ausheilung
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Zusammengefaßt kommen also folgende Krankheitszustände als Ursache der akuten Pankreatitis in Betracht:
1.
2.
3.
4.
5
3.1. Als Begleitpankreatitis bezeichnet man leichte, ohne weitere Beschwerden verlaufende Pankreatitiden gelegentlich im Gefolge von Infektionskrankheiten. Begleitpankreatitiden haben in der Regel keinen eigentlichen Krankheitswert und werden häufig nur zufällig durch die Labordiagnostik erfaßt.
3.2. Der Begriff: Pankreopathie ist eine Verlegenheitsdiagnose und sollte einer konkreten Diagnostik im Oberbauch Platz machen.
4. Klinische Symptomatik der akuten Pankreatitis: bohrender, messerstichartiger Schmerzcharakter mit Ausstrahlen der Schmerzen in den linken Oberbauch und in den Rücken; der Leib ist sehr druckempfindlich, ein paralytischer Ileus kann sich einstellen. Kreislaufreaktionen sind häufig, weswegen kurzfristi- ge Kontrollen von Puls und Blutdruck erfolgen sollten. Im irre- versiblen Schock als der größten Gefahr der akuten Pankreati- tis im Initialstadium versterben 5 Prozent der Patienten! Insge- samt muß mit einer Letalität von 10 bis 15 Prozent aller akuten Pankreatitiden gerechnet werden.
4.1. Laborchemisch wird die Verdachtdiagnose „akute Pankrea- titis" durch die Erhöhung der Amylase in Serum und Urin sowie durch die erhöhte Lipase im Serum bestätigt.
Die Enzymentgleisungen können nur vorübergehend meßbar sein. Die Höhe des Enzymspiegels bietet keinen Rückschluß auf den Schweregrad und die Prognose der akuten Pankreatitis.
Die Diastasenbestimmung nach Wohlgemuth sollte wegen der hohen Versagerquote nicht mehr durchgeführt werden. Bei Ver- dacht auf eine akute Pankreatitis werden also folgende Enzym- untersuchungen durchgeführt:
a) im Serum• und
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sinngemäß:
Erkrankungen der Gallen- wege (Steine!), Hyperpara- thyreoidismus, Hyperlipo- proteinämie, Glukokorti- koide und Thiazide, Alko- holismus, Abflußbehinde- rungen im Pankreasgang- system
Amylase, Lipase
b) im Urin: Amylase
4.2. Eine Erhöhung der Urinamylase kann prinzipiell bereits we- nige Minuten nach Serumamylasenerhöhung nachgewiesen wer- den, eine sichere Beurteilung der Urinamylase ist durch Sammel- perioden von 24 Stunden oder wenigstens 12 Stunden gewähr- leistet (physiologische Tagesschwankung der Urinamylase!) Die Lipasebestimmung im Serum ist aufwendiger als die Amy- lasebestimmung, sie ist jedoch zur Differentialdiagnose von
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Amylaseerhöhungen auf Grund anderer Erkrankungen (zum Bei- spiel Parotitis, ektopische Schwangerschaft, Nierenversagen) un- erläßlich.
Einmalig erhöhte Amylasewerte im Serum und Urin sollten nicht überbewertet werden. Deshalb muß die Urinamylase in einer
-Stunden-Sammelperiode und sicherheitshalber im Serum
die bestimmt werden.
4.3. Im weiteren Verlauf der Pankreatitis treten Leukozytose, unterschiedlich erhöhte Werte für Transaminasen und gegebe- nenfalls ein Blutzuckeranstieg auf. Der Abfall des Serum-Kal- ziumwertes ist prognostisch ungünstig.
5. Komplikationen: Hervorzuheben sind besonders der irrever- sible Schock, die Niereninsuffizienz, Hyperglykämie, Gerin- nungsstörungen (zum Beispiel Verbrauchskoagulopathie), Hypo- kalzämie und Ikterus sowie(Peritoneal- und Pleura-)Ergüsse.
5.1. Kurzfristige Kreislaufkontrollen sind unabdingbar, um rechtzeitig Kreislaufregulationsstörungen zu erkennen. Wie be- reits erwähnt, versterben 5 Prozent der Patienten in den ersten Krankheitstagen am
Versuchen Sie die weiteren Komplikationen der akuten Pankrea- titis zu benennen:
1.
2.
3.
4.
5.
5.2. Zusätzlich zu den obengenannten Komplikationen sind noch als Spätkomplikationen der akuten Pankreatitis die Abszesse und Pseudozysten im Pankreas sowie die chronische Cholan- gitis zu nennen.
6. Therapie: Eine kausale Behandlung der akuten Pankreatitis erfolgt auf dem Umweg über die Ausschaltung von Noxen, wel- che die Erkrankung bedingen, zum Beispiel (siehe auch Punkt 3):
2.
3
6.1. Drei Therapieziele stehen im Vordergrund:
1. Verhinderung bzw. Beseitigung eines Schocks;
2. Schmerzbekämpfung;
3. Ruhigstellung des Organs.
Zum Erreichen dieser Therapieziele sind Infusionen, Spasmoanal- getika, absolute Trink- und Nahrungskarenz, sowie Absaugen des Magensaftes notwendig.
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24 Lipase
irreversiblen Schock sinngemäß:
Niereninsuffizienz Hyperglykämie Gerinnungsstörungen Hypokalzämie Ikterus Ergüsse
zum Beispiel
Erkrankungen der Gallen- wege,
Alkoholismus,
Hyperlipoproteinämie usw.
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Sämtliche Opiate stellen den Sphincter Oddi eng und sind streng kontraindiziert.
Überprüfen Sie sich nun wieder selbst: Welche Maßnahmen kommen bei der Pankreatitis zur Ruhigstellung beziehungswei- se Entlastung des Organs in Betracht?
2.
Sämtliche Opiate sind kontraindiziert, da sie eine
bewirken.
6.2. Als weitere medikamentöse Maßnahme ist die Gabe von Proteaseinhibitoren zu nennen. Trotz aller Skepsis, die bei der Beurteilung der Wirkung des Proteaseinhibitors Aprotinin (zum Beispiel Antagosan ® , Trasylol ® ) berechtigt ist, scheint nach ei- ner neueren englischen Doppelblindstudie eine Senkung der Letalität bei der „idiopathischen" akuten Pankreatitis möglich.
6.3. Der Proteaseinhibitor Aprotinin sollte in einer Dosierung von 800 000 Einheiten pro Tag, verteilt auf 4 Einzeldosen zu 200 000 Einheiten gegeben werden. Im Vordergrund stehen je- doch die oben genannten drei Therapieziele (siehe 6.1):
1 2.
3
6.4. Darüber hinausgehende therapeutische Maßnahmen erge- ben sich unter Umständen auf Grund kurzfristiger Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung sowie Überwachung des Kohlen- hyd ratstoffwechsels.
Auf die notwendige anfängliche Nahrungs- und Flüssigkeits- karenz folgen Teemahlzeiten mit Schleim sowie allmähliche Stei- gerung der Eiweißmenge um 20 g/pro Tag.
Die akute Pankreatitis
Nach-Test
O Welche Vorerkrankungen können eine Pankreatitis auslösen?
1.
2.
3.
4.
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sinngemäß:
absolute Trink- und Nah- rungskarenz,
Absaugen
des Magensaftes.
Engstellung des Sphincter Oddi
sinngemäß:
Schockbekämpfung Schmerzbekämpfung Ruhigstellung des Organs
sinngemäß:
Gallenwegserkrankungen Hyperparathyreoidismus Hyperlipoproteinämien Alkoholismus
Tumoren im Bereich der Papilla Vateri
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O Die größte Gefahr bei der akuten Pankreatitis im Initial-
stadium ist der Irreversible Schock
® Nennen Sie zwei Arzneimittelgruppen, die eine akute Pan- kreatitis auslösen können.
Glukokortikoide
2. Thiazide
® Welche Laboruntersuchungen sind bei Pankreatitis-Verdacht
zweckmäßig? sinngemäß:
1. Serumamylase
2. Urinamylase
3. Lipase
O Nennen Sie mindestens vier typische Komplikationen bei
akuter Pankreatitis. sinngemäß:
1. Schocksyndrom
2. Niereninsuffizienz
3 Hyperglykämie
4. Gerinnungsstörungen
5. Hypokalzämie
Ikterus, Ergüsse
0 Nennen Sie die Therapieziele bei akuter Pankreatitis: sinngemäß:
1. Schockbekämpfung
2. Schmerzbekämpfung
3. Ruhigstellung des Organs
® Zur Schmerzstillung bei Pankreatitis sind
kontraindiziert. Opiate
® Unter Ruhigstellung der Bauchspeicheldrüse versteht man sinngemäß:
1. Trink- und Nahrungs-
karenz,
2. Absaugen des
Magensaftes
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. H. Frotz Dr. med. Volker Flörkemeier Medizinische Universitätsklinik 5 Köln 41
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