Aktuelle Medizin.
Programmierte Fortbildung
Diese Spalte zunächst abdecken!
Die chronische Pankreatitis
Repetitorium
1. Klassifikation: In dem vorangegangenen Repetitorium (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 44/1975, Seite 3047 ff.) wurde be- reits die heute übliche Einteilung vorgestellt.
Man unterscheidet:
Akut-reversible Formen:
a. akute Pankreatitis
b. rezidivierende Pankreatitis Chronisch-progressive Formen:
a. primär chronische Pankreatitis b. chronisch-rezidivierende Pankreatitis
2. Ätiologie: Ein Übergang der akuten Pankreatitis in eine chro- nische Form ist selten.
Im Gegensatz zur akuten Pankreatitis spielen Erkrankungen der Gallenblase bei der chronischen Pankreatitis eine nur unterge- ordnete Rolle.
2.1. Ursächlich kommen bei den beiden chronisch-progressiven
Formen, der Pankreatitis und der
Pankreatitis eher ein Alkoholismus, seltener ein Hyperparathyreoidismus in Betracht. Als begünsti- gende Faktoren werden zudem Proteinmangel bei übermäßigem Fettgenuß und (meist kohlenhydratinduzierte) Hyperlipidämien angesehen.
Im Vordergrund stehen jedoch 1.
2.
2.2. Der Arzt wird heute durch Zunahme des Alkoholkonsums in der Bevölkerung immer häufiger mit den chronisch progres- siven Pankreatitisformen konfrontiert (80 Prozent der Patienten mit primär chronischer Pankreatitis sind Alkoholiker).
An die Möglichkeit genetischer Faktoren muß gedacht werden, da Fälle mit familiärer Häufung auftreten.
Als wichtigster auslösender Faktor der chronisch-progressiven Pankreatitis steht der im Vordergrund.
Als weitere Ursachen werden angesehen:
1 2.
3.
3. Pathologisch-anatomisch sind die chronisch-progressiven Pankreatitisformen durch früher oder später einsetzende Bil- dung von Eiweiß (Mucoprotein)-Kalkkonkrementen im exkretori- schen Gangsystem charakterisiert.
primär chronischen chronisch-rezidivierenden
sinngemäß:
chronischer Alkoholismus Hyperparathyreoidismus
chronische Alkoholismus sinngemäß:
Hyperparathyreoidismus, Proteinmangel bei übermäßigem Fettgenuß Hyperlipidämien
3414 Heft 50 vom 11. Dezember 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Programmierte Fortbildung
Diese Spalte zunächst abdecken!
Die Verkalkungen treten im Ductus pancreaticus bis hin zu den feinsten Verzweigungen auf. Die auch röntgenologisch feststell- baren Verkalkungen liegen also nicht im Parenchym, sondern im
der Bauchspeicheldrüse. Gangsystem
3.1. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Schrumpfung des Parenchyms (periazinäre Fibrose), es folgen narbige Stenosen der Gänge, intrakanalikuläre Drucksteigerung, azinokanalikuläre Dilatation und schließlich Zystenbildungen.
4. Klinik: Die beiden Formen der chronisch-progressiven Pan- kreatitiden, nämlich
1. die Pankreatitis und primär chronische
2. die Pankreatitis, werden klinisch chronisch-rezidivierende auf Grund des Verlaufes unterschieden. Dementsprechend
kommt der Anamneseerhebung und Funktionsdiagnostik die entscheidende Bedeutung zu.
4.1. Im Vordergrund steht die Schmerzsymptomatik im Ober- bauch, jedoch sind 10 Prozent der Patienten schmerzfrei. Es folgen an typischen Symptomen dyspeptische Beschwerden wie Meteorismus, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen sowie gürtelförmig ausstrahlende Schmerzen als Spätschmerzen nach den Mahlzeiten.
4.2. Erst im weiteren Verlauf kommt es als Folge der fortge- schrittenen Parenchymatrophie zur Steatorrhoe, Erhöhung des Stuhlgewichtes und Abmagerung. Die Verminderung des Körper- gewichtes wird einerseits durch die Appetitlosigkeit und die Angst vor Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme bedingt, vor- wiegend ist sie Folge der exkretorischen Pankreasinsuffizienz.
4.3. Geben Sie nun zur Wiederholung und Selbstkontrolle zu- nächst die, Frühsymptome bei chronisch-progressiven Pankrea- titiden an, wie sie in charakteristischer Ausprägung häufig ge- klagt werden.
1. Schmerzen im Oberbauch
2 dyspeptische Beschwerden
Erst im weiteren Verlauf beziehungsweise im Spätstadium treten als Zeichen fortgeschrittener Parenchymatrophie folgende Sym- ptome auf:
1 Steatorrhoe
2 Erhöhung des Stuhl-
gewichtes
3 Gewichtsverlust
4.4. Schließlich wird auch in vielen Fällen mit chronisch-progres- siver Pankreatitis eine inkretorische Insuffizienz der Bauchspei- cheldrüse, das heißt ein Diabetes mellitus beobachtet. Etwa 50 Prozent der Patienten mit chronischer Pankreatitis haben ei- nen (latenten oder manifesten) Diabetes!
5. Funktionsdiagnostik: Bei der schweren akuten Pankreatitis kommt es zu erniedrigten Serum-Calciumwerten. Beim Hyper- parathyreoidismus ist das Serumcalcium dagegen erhöht. Findet man bei klinischem Verdacht auf eine Pankreaserkrankung nor-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 11. Dezember 1975 3415
Programmierte Fortbildung
Diese Spalte zunächst abdecken!
male oder erhöhte Serumcalciumwerte, so kann das als Hinweis
auf eine chronisch-rezidivierende Pankreatitis bei Hyperparathyreoidismus gewertet werden.
5.1. Ein wichtiges Diagnostikum ist die Gewichtsbestimmung des 24-Stunden-Stuhls. Mittelwerte von mehr als 300 g/die aus drei- tägigen Sammelperioden sind hochverdächtig für eine Pankreas- insuffizienz (normales tägliches Stuhlgewicht: etwa 150-200 g).
5.2. Eine genauere Untersuchung der exokrinen Pankreasfunk- tion ist der Sekretin-Pankreozyminprovokationstest. Nach Ein- legen einer Sonde in das Duodenum mit gleichzeitiger Absau- gung des Magensaftes und nach maximaler Stimulation mit Se- kretin-Pankreozymin werden die Aktivitäten verschiedener En- zyme (Amylase, Lipase, Chymotrypsin und die Bikarbonatkon- zentration) gemessen. Bei Pankreasinsuffizienz auf Grund chro- nisch-progressiver Pankreatitis wird man verminderte Enzym-
aktivitäten nach Provokation mit erhalten. Sekretin/Pankreozymin Im Frühstadium der chronischen Pankreatitis kann es wegen
der Reservekapazität der Bauchspeicheldrüse noch zu falsch positiven Ergebnissen kommen.
Nennen Sie jetzt die beiden bisher besprochenen Untersu- chungsmethoden zur Diagnostik der chronisch progressiven Pankreatitis:
sinngemäß:
1. Stuhlgewichtsbestimmung
2. Sekret' n-Pan kreozym i ntest
5.3. Während die Stuhlgewichtsbestimmung eine einfache und hinreichend genaue Methode darstellt, handelt es sich bei dem Provokationstest mit Sekretin/Pankreozymin um eine zwar ge- naue, jedoch sehr aufwendige und kostspielige Untersuchung.
Als weitere diagnostische Maßnahme ist die makroskopische Stuhlbeurteilung und besonders die chemische Stuhlfettsäuren- bestimmung nach van de Kamer anzuführen. Wie bereits oben
gesagt, ist die Steatorrhoe ein Symptom im -Stadium Spät- der chronischen Pankreatitis. Eine Steatorrhoe mit den typischen
grau-braunen, stechend riechenden Fettstühlen tritt auf, wenn mehr als 75 Prozent der Pankreasfunktion ausgefallen sind.
Liegt die Stuhlfettausscheidung über 10 g/24 Std. (normal maxi- mal 7 g), so ist dieses hochverdächtig auf eine Pankreasinsuffi- zienz.
Die differentialdiagnostische Abgrenzung zur Malresorption (Dünndarmzottenatrophie, Zöliakie) ist durch die makroskopi- sche Stuhlbeurteilung sowie die chemische Stuhlfettsäurenbe- stimmung allein nicht möglich, wohl aber durch den Provokations-
test mit Sekretin/Pankreozymin 5.4. Die Untersuchung des Stuhls mit mikroskopischen Metho-
den (sogenannter Stuhl auf Ausnutzung — auch nach Schmidt- scher Probekost —) gilt heute als obsolet; sie bringt nicht mehr als die makroskopische Stuhlbeurteilung.
Von den bisher genannten Untersuchungen bei Verdacht auf chronische Pankreatitis sind als verläßlich anzusehen:
1 Stuhlgewicht
Aktuelle Medizin
3416 Heft 50 vom 11. Dezember 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Programmierte Fortbildung
Diese Spalte zunächst abdecken!
2. Sekretin/Pankreozymin-
Test
3 Stuhlfettausscheidung
Der Sekretin/Pankreozymin-Test ist von den genannten jedoch der sicherste.
Als obsolet gilt die mikroskopische Untersuchung des Stuhls auf Ausnutzung.
5.5. Die Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis zu Tu- moren und Zysten erfordert weitergehende spezielle Untersu- chungsmethoden wie Szintigraphie, Angiographie und Ultra- schall. Neuerdings gewinnt auch die endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie an Bedeutung (Auffüllen des Pankreas- und Gallengangsystems mit einem Kontrastmittel über die Papilla vateri). Diese Untersuchung ist technisch schwie- rig und zählt noch nicht überall zu den Routineuntersuchungen.
Dagegen sollte bei jedem Verdacht auf chronisch progressive Pankreatitis eine Abdomenübersichtsaufnahme zum Ausschluß
oder zum Nachweis von der Bauchspeichel- Verkalkungen drüse durchgeführt werden (in Bauchlage auf dem Bucky-Tisch,
weiche Strahlung).
6. Therapie: Eine spezifische kurative Therapie der chronischen Pankreatitis gibt es nicht. Nach dem zur Ätiologie Gesagten, ist
das Fortlassen der entscheidenden Noxe, des Alkohols Basis jeglicher therapeutischer Bemühungen.
6.1. Neben absoluter Alkoholkarenz ist eine eiweißangepaßte Diät, welche die subjektive Verträglichkeit berücksichtigt, wich- tig. Mit geeigneten Pankreasfermentpräparaten kann substituiert werden. Fermentpräparate mit hohem Gallensäurengehalt füh- ren bei höherer Dosierung zu chologenen Diarrhoen und sollten deshalb gemieden werden.
Die chronische Pankreatitis
Nach -Test
O Bei den chronisch-progressiven Pankreatitisformen unter-
scheidet man auf Grund der Anamnese die primär chronische Pankreatitis von der Pankreatitis (1.). chronisch-rezidivierenden O Nennen Sie einige ursächliche oder begünstigende Faktoren
bei der chronischen Pankreatitis (2. — 2.2.) sinngemäß:
1 Alkoholismus
2. Hyperparathyreoidismus
3. Hyperlipidämie
4. Proteinmangel bei über-
mäßigem Fettgenuß O Die auch röntgenologisch nachweisbaren Kalkkonkremente
liegen im des Pankreas (3.). exkretorischen Gangsystem
Aktuelle Medizin
3418 Heft 50 vom 11. Dezember 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Programmierte Fortbildung
Diese Spalte zunächst abdecken!
® Nennen Sie einige typische Symptome des Frühstadiums der
chronischen Pankreatitis (4.1.) sinngemäß:
1. Schmerzen im Oberbauch
2 dyspeptische Beschwerden
(Meteorismus, Völlegefühl, Übelkeit usw.)
O Nennen Sie drei typische Symptome im Spätstadium der
chronischen Pankreatitis (4.2.). sinngemäß:
1. Steatorrhoe
2. Erhöhung des Stuhlge-
wichtes
3. Abmagerung
O Typische klinische Pankreatitissymptome bei erhöhten Serum- Calcium-Werten sprechen für eine chronisch-rezidivierende
Pankreatitis bei (5 ). Hyperparathyreoidismus
O Nennen Sie drei brauchbare und verläßliche Untersuchungs-
methoden bei Verdacht auf chronische Pankreatitis (5.1. — 5.3.). sinngemäß:
1. Stuhlgewichtsbe-
stimmung
2 Sekretin/Pan kreo-
zymintest
3. Stuhlfettausscheidung
® Nennen Sie einige weitere, speziellere Untersuchungsmetho- den, die heute zur differenzierteren Diagnostik bei chronischer Pankreatitis, insbesondere zur Abgrenzung von umschriebenen
Pankreasprozessen (Zysten, Karzinom) eingesetzt werden (5.5.). sinngemäß:
1. Pankreasszintigraphie
2. Pankreasangiographie
3 endoskopisch-retro-
grade Pankreatico- graphie
4 Ultraschall
• Die wichtigste ,.therapeutische" Maßnahme bei chronischer
Pankreatitis ist eine absolute Alkoholabstinenz.
Anschrift der Verfasser:
Dr. Volker Flörkemeier
Privatdozent Dr. Heribert Frotz Medizinische Universitätsklinik 5 Köln 41
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 11. Dezember 1975 3419
