Akute Pankreatitis:
Was ist gesichert in der Therapie?
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Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Einleitung
Eine Umfrage bei 312 deutschen Medizinischen und Chirurgischen Kliniken im Jahre 1977 ergab er- staunliche Differenzen in der Hand- habung der Therapie der akuten Pankreatitis (10)*). Übereinstim- mung bestand praktisch nur in der konsequenten Durchführung einer oralen Nahrungsabstinenz, im Le- gen einer Magensonde mit Dauerab- saugung und in parenteraler Flüs- sigkeitszufuhr.
In allen anderen Punkten divergier- ten die Antworten von „routinemäßi- ger Anwendung" bis zu „grundsätz- lich nicht". — Die Schwierigkeiten liegen zum einen darin, daß Unsi- cherheit über die Wirksamkeit vieler Maßnahmen, zum Beispiel von Atro- pin oder Antibiotika, besteht. Ande- rerseits gibt es auch grundlegende Probleme. Die Behandlung unter In-
tensivbedingungen und die syste- matische Therapie des Volumen- mangels haben im letzten Jahrzehnt weltweit die Letalität der akuten Pankreatitis auf etwa 10 Prozent ge- senkt. Die Todesfälle kommen vor allem bei der nekrotisierend-hä- morrhagischen Form der Erkran- kung vor, bei der die Letalität weiter- hin zwischen 40 und 60 Prozent liegt (1, 21). Der Tod tritt dabei meist innerhalb der ersten Woche durch Kreislaufversagen (Schock, Sepsis), Nierenversagen und respiratorische Insuffizienz ein.
Der Übergang von der ödematösen zu r nekrotisierend-hämorrhagi- schen Form und zur Totalnekrose des Organes ist fließend und kli- nisch schwer zu erkennen. Er kann sich innerhalb von Stunden entwik- keln und ist an Hand der verfügba- ren klinischen und laborchemischen Befunde nicht sicher voraussehbar.
Es ist daher zur Zeit ein wesentli- ches Anliegen, die prognostischen Zeichen herauszuarbeiten, welche die Entscheidung zum konservati- ven oder frühen chirurgischen Ein- greifen ermöglichen sollen (16, 22, 20). Für die Behandlung des Einzel- falles bedeuten diese Schwierigkei- ten, daß man von vornherein eine standardisierte Basistherapie durch- führen sollte, die von Fall zu Fall dann durch erweiterte Maßnahmen ergänzt wird.
Über diese standardisierte Basisthe- rapie hat es in den letzten Jahren eine Reihe von Publikationen gege- ben, welche das Konzept gesicher- ter Maßnahmen klarer hervortreten lassen.
1. Pathophysiologischer Ausgangspunkt
In der Darstellung 1 sind die patho- physiologischen Vorgänge bei der akuten Pankreatitis zusammenge- faßt. Im Zentrum des Geschehens steht die Entzündung der Drüse mit ödematöser Durchtränkung des re- troperitonealen Gewebes, Gefäßar- rosionen mit Blutung und eventuell Nekrose einzelner Teile oder der ganzen Drüse. Bis zu 30 Prozent des Plasmavolumens können verloren- gehen und einen Volumenmangel- schock hervorrufen (3). Durch die- sen und durch freigesetzte vasoakti-
*) Die Ziffern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis des Sonderdruckes.
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Akute Pankreatitis —
Gesichertes und Ungesichertes in der Behandlung
Harald Goebell und Jürgen Hotz
Abteilung Gastroenterologie
(Direktor: Professor Dr. Harald Goebell) Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität (GSH) Essen
Für die Prognose der akuten Pankreatitis kommt der aktiv konservati- ven Behandlung nach wie vor entscheidende Bedeutung zu. Unab- hängig vom Schweregrad der Erkrankung sollte eine standardisierte Basistherapie über vier Tage durchgeführt werden. bei Bedarf sogar länger. Septische Temperaturen, Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz, Hyperglykämie und Elektrolytentgleisungen machen indi- viduelle Maßnahmen erforderlich, die Frühoperation bei schwerer hämorrhagischer nekrotisierender Pankreatitis ist zu diskutieren.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 38 vom 20. September 1979 2399ve Substanzen (Kinine) beziehungs- weise Toxine entwickeln sich die Komplikationen des Nierenversa- gens, der respiratorischen Insuffi- zienz und der Enzephalopathie. Der Magen-Darm-Trakt wird durch Er- brechen, Elektrolytverluste, paralyti- schen Ileus mit einbezogen. Hypo- kalzämie, in ihrer Genese nicht end- gültig geklärt, und vorübergehender Diabetes mellitus komplizieren das Bild weiter.
2. Vorschlag für ein
standardisiertes Therapiekonzept Die Durchführung einer standardi- sierten Basistherapie, unabhängig vom Schweregrad, ist bei einer im Verlauf nicht sicher voraussehbaren Krankheitsentwicklung eine der ent- scheidenden Voraussetzungen für die Senkung der Letalität. Der Schweregrad entscheidet nur über den zusätzlichen Einsatz weiterer
Maßnahmen. Für die Basistherapie empfehlen wir die in Tabelle 1 zu- sammengestellten Schritte, die im folgenden begründet werden: Diese Basistherapie sollte vier Tage lang durchgeführt werden, danach wer- den die Maßnahmen vom individuel- len Zustand des Patienten abhängig gemacht.
Bereits während der Basistherapie sind ständige Konsultationen mit dem Chirurgen und enge Zusam- menarbeit erforderlich, um individu- ell den Zeitpunkt notwendiger chir- urgischer Maßnahmen bestimmen zu können.
2.1 Klinikeinweisung und Oberwachung des Patienten
Auch die leicht erscheinende akute Pankreatitis gehört zur Überwa- chung in die Klinik. Schwierige Ent- wicklungen lassen sich unter Um-
Pathophysiologlsche Vorgänge bei der akuten Pankreatitis
Elektrolytverlust
Retroperitoneales ödem
Erbrechen
Hypokalzämie
ständen nicht mehr korrigieren, wenn die Latenz zwischen ersten Bauchsymptomen und Klinikeinwei- sung zu lange ist. Im therapeuti- schen Plan kommt der systemati- schen Überwachung eine entschei- dende Rolle zu.
Die erforderlichen Maßnahmen sind in Tabelle 2 zusammengefaßt. Sie zielen auf diefrühzeitige Erkennung folgender Punkte:
.,.. Schock, Kreislaufversagen, .,.. Peritonitis, paralytischer Ileus,
Aszites,
.,.. Blutung in das Retroperitoneum, .,.. Nierenversagen,
....
....
....
....
Enzephalopathie
respiratorische Insuffizienz, Elektrolytverschiebung (K+, Ca++)
Diabetes.
Schmerz
Encephalopathie
Respiratorische Insuffizienz
Nierenversagen
Diabetes
I>
Abbildung 1: Pathophysiologische Vorgänge bei der akuten Pankreatitis und beim akuten Schub emer chronisch rezidivierenden Pankreatitis
Tabelle 2: Überwachungsprogramm bei akuter Pankreatitis
Parameter: Häufigkeit der Messung:
Blutdruck/Puls
Palpation, Auskultation des Abdomens Flüssigkeitsein- und -ausfuhr
chirurgisches Konsil Zentraler Venendruck
4-6mal pro Tag 2mal täglich
im 12-Stunden-Intervall (Magensaft, Urin) bei Verschlechterung bei Zeichen des Schocks Hämoglobin, Hämatokrit
Leukozyten
Amylase im Serum und Urin/24 h Calcium im Serum Blutzucker-Tagesprofil
Kalium im Serum
Harnstoff, Kreatinin im Serum arterieller P0 2
Säure-Basen-Haushalt
täglich täglich täglich
möglichst täglich möglichst täglich täglich
täglich
möglichst täglich täglich
Tabelle 1: Standardisierte Basistherapie bei akuter Pankreatitis C) Klinikeinweisung
C) Genaue Überwachung des Patienten (Tabelle 2)
® Nulldiät
® Magenverweilsonde
C) Parenterale Flüssigkeitszufuhr (2,5 bis 3,0 Liter in 24 Stunden) (Elektrolytlösungen plus eventuell Humanalbumin)
® Procainhydrochlorid 2 g in 24 Stunden als Zusatz zur Infusion C) Antibiotika (Ampicillin, Tetrazyklin) bei biliärer oder idiopathischer akuter Pankreatitis
Pankreatitis
Die Überwachung unter Intensivbe- dingungen muß beginnen, wenn ei- ner dieser Punkte erfüllt ist. Ein si- cherer zentralvenöser Zugang ist von Anbeginn an notwendig.
2.2 Nulldiät und Magenverweilsonde Diese beiden Maßnahmen zielen auf die Ruhigstellung der Bauchspei- cheldrüse (Verhinderung der Frei- setzung von Sekretin und Pankreo- zymin durch die Magensäure und den Chymus) und die Entlastung des Darmes (Ileus). Obwohl der Nutzen einer Nulldiät bisher nicht kontrol- liert untersucht wurde,' zweifelt nie- mand an dem Sinn dieser Maßnah- me. Der Nutzen der Magenverweil- sonde wurde in einer Studie mit re- lativ wenig Patienten und vorwie- gend leichter alkoholisch bedingter Pankreatitis studiert (17). Es fand sich ohne und mit Sonde kein Unter- schied im Krankheitsverlauf.
Beim jetzigen Stand der Erkenntnis spricht allerdings mehr für als gegen eine Sonde.
2.3 Parenterale Flüssigkeitszufuhr Die systematische parenterale Zu- fuhr von Flüssigkeit ist das Kern- stück der ganzen Therapie. Das re- troperitoneale Versacken von Blut- flüssigkeit und Blut bringt die Pa- tienten in den Schock und in das Nierenversagen, zumal durch Erbre- chen weitere Flüssigkeit und Elek- trolyte verlorengehen. Die Erkennt- nis, daß es sich bei der akuten Pan- kreatitis um einen Volumenmangel- schock handelt (3, 4) und dessen konsequente, auch prophylaktische Bekämpfung, hat entscheidend zur Senkung der Letalität von ca. 20 bis 30 Prozent in den 50er auf etwa 10 Prozent in den 70er Jahren geführt.
Physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung genügen in den leich- teren Stadien, Humanalbumin, Plas- maexpander, eventuell Vollblut sind beim hämorrhagisch-nekrotisieren- den Verlauf notwendig. Die Kontrol- le der Zufuhr erfolgt durch die Mes- sung des zentralen Venendrucks. An die Möglichkeit eines alveolären und
interstitiellen Lungenödems muß gedacht werden (Digitalisierung, Diuretika, Überdruckbeatmung).
Insgesamt ist der Meinung von Trap- nell (24) zuzustimmen, daß der Flüs- sigkeitsbedarf eher unterschätzt wird und daß manche Patienten ver- starben, weil nicht von vornherein genügend Volumen substituiert wurde.
2.4 Schmerzbekämpfung mit Procain Die Empfehlung, Procainhydrochlo- rid zur Schmerzbekämpfung der In- fusion zuzusetzen, kommt aus dem angelsächsischen Raum und hat sich bei uns bei etwa 100 Patienten
ohne Nebenwirkungen bewährt (9).
Blockbildungen am Reizleitungssy- stem des Herzens sind erst bei höhe- rer Dosierung als 2 Gramm/24 Stun- den zu befürchten. Eine kontrollierte Studie über die schmerzlindernde Wirkung dieser Maßnahme existiert allerdings nicht. Zusätzlich stehen für Einzelgaben zur Verfügung:
Spasmolytika (umstritten, wirken oft paralysierend auf den Darm), Anal- getika (gut), Epiduralanästhesie, Splanchnikusblockade, Infiltration des Ligamentum teres mit Novocain (in der eigenen Erfahrung niemals notwendig gewesen). Pethidin (Do- lantin®) wirkt gut, reine Morphinprä- parate sind kontraindiziert. Die Wir- kung von Aprotinin (Trasylol®) auf
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 38 vom 20. September 1979
2401Tabelle 3: Zwei Doppelblindstudien zur Therapie der akuten Pankreatitis mit synthetischem Lachs-Calcitonin (S-CT)
Goebell et al. (Essen, Ulm, Zürich), 1977; Paul et al. (Bern, Freiburg, Gießen, Hannover), 1977, jeweils Chirurgische und Medizinische Klini- ken. Gemeinsame Auswertung für diese Tabelle. 60 p.g S-CT in 24 Stunden für 6 Tage
n Todesfälle `)/0
Placebo 96 9,4
S-CT 101 8,9
Signifikante Unterschiede unter S-CT:
Serum-Amylase früher und häufiger normal C) Weniger Patienten mit Zunahme des Schmerzes
0
Höherer Prozentsatz schmerzfreier Patienten ab 3. Tag®
Normalisierung der Leukozyten0
Prozent der Patienten, die völlig normalisierten innerhalb von TagenPositiver Trend ohne Signifikanz:
Weniger Patienten mit Pleuraerguß 0 Geringere Menge notwendiger Analgetika C) Geringerer Fall des Hämatokrits
6
Tabelle 4: Ergänzungsprogramm zur Basistherapie bei akuter Pankreatitis
hussigken 0. Humanalbumin) nach ZVD
Antibiotika (Ampicillin, Tetrazy- klin bzw. nach Austestung) Hämodialyse oder Peritonealdia- lyse
Stufenweise 0 2 -Zufuhr, Intuba- tion, assistierte Beatmung 0 2-Zufuhr
Calciumglukonat intravenös Kaliumersatz intravenös Altinsulin in kleinen Dosen Cimetidine (Tagamet ® ) zusätzlich zum Calcitonin intravenös Calcitonin als Zusatz zur Infusion 60 ug = 300 MRCV/24 h Schock
Fieber, Abszeß
Sepsis, Pneumonie bei alkoholischer Pankreatitis Nierenversagen
Respiratorische Insuffi- zienz (PO, < 60 mm Hg) Enzephalopathie Hypocalciämie Hypokaliämie Hyperglykämie
pH im Magensaft unter 6
Adjuvante Stabilisierung
kein Unterschied die Schmerzen ist nicht gesichert
(7). Die gleichzeitige Infusion von Glukose und Insulin brachte in einer kontrollierten Studie früher als bei den Kontrollen Schmerzfreiheit nur innerhalb der ersten 24 Stunden (23). Der Wert dieser Maßnahme ist daher zweifelhaft.
2.5 Synthetisches Lachs-Calcitonin Calcitonin hemmt bei intravenöser Infusion die basale und stimulierte Magensekretion und die stimulierte Sekretion der Bauchspeicheldrüse (8). Es kam daher, wie auch Gluk- agon, für die Ruhigstellung der
Bauchspeicheldrüse in Frage. In zwei unabhängigen Doppelblindstu- dien (19, 9) wurde ein stabilisieren- der positiver Effekt auf den Krank- heitsablauf der akuten Pankreatitis festgestellt. Der Effekt war signifi- kant bei der Beeinflussung des Schmerzes und der Normalisierung der Amylase. Bei anderen Parame- tern wurde in beiden Studien gleich- laufend ein positiver Trend gegen- über Placebo gefunden. Die Letalität wurde nicht beeinflußt. Sie lag in der Placebo- und in der Calcitoningrup- pe jeweils um etwa 10 Prozent. Ein- zelheiten dieser beiden Untersu- chungen sind in der Tabelle 3 zu- sammengestellt. Die Ergebnisse ha- ben die Teilnehmer dieser Studien (Kliniken aus Bern, Essen, Freiburg, Gießen, Hannover, Ulm, Zürich) zu der Meinung gebracht, die Anwen- dung von synthetischem Lachs-Cal- citonin in der Dosierung von 60 .tg
= 300 MRC (= Medical Research Council)-Einheiten in 24 Stunden als Zusatz zur Infusion in einem adju- vanten Sinne zu empfehlen. Neben- wirkungen wurden in keinem Fall bei insgesamt 94 Patienten gesehen.
Unter der Calcitonintherapie soll man die aus dem Magen abgesaugte Flüssigkeit mit pH-Papier prüfen, ob sie noch sauer ist. Wenn das pH un- ter 6,0 gefunden wird, empfehlen wir die zusätzliche Infusion von Cimeti- dine (Tagamet®) (Tabelle 4).
2.6 Antibiotika
Die früher uneingeschränkte Emp- fehlung der prophylaktischen Gabe von Antibiotika muß einer differen- zierteren Betrachtung weichen, nachdem in zwei kontrollierten Un- tersuchungen kein günstigerer Ef- fekt von Ampicillin als in einer anti- biotikafreien Patientengruppe ge- funden wurde (5, 13). Die Zahl der Komplikationen (Sepsis, Abszeß, Pneumonie) war in beiden Gruppen gleich. Es wird die Besorgnis ausge- drückt, daß unter prophylaktischen Antibiotikagaben resistente Keime gezüchtet werden, welche dann die Behandlung komplizieren. Ein- schränkend ist zu sagen, daß in bei- den Studien fast nur alkoholische Pankreatitisfälle behandelt wurden.>
Tabelle 5: Doppelblindstudien mit Aprotinin (Trasylol R) nach 1974.
800 000 U/24 Stunden
Placebo Trasylol n % Letalität n % Letalität
Trapnell et al. (1974) 52 25 53 7,5 signifikant lmrie et al. (1977) 81 8,6 80 8,8 nicht signifikant MRC-Studie (1977) 123 11 66 9 nicht signifikant lmrie et al. (1977):
Patienten unter 60 Jahren Patienten über 60 Jahren Alle Patienten
Schwere Pankreatitis
Placebo (verstorben)
3/50 4/30 7/80 7/31
Trasylol (verstorben)
4/50 3/31 7/81 7/29
keine Unterschiede
Autor Fallzahl Todesfälle Letalität
47%
42,5%
37%
41%
32 148 30 37 Alexander et al.
Edelmann et al.
Hollender Kümmerle et al.
15 63 11 15
Tabelle 6: Letalität der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreati- tis bei resezierenden Pankreaseingriffen im akuten Stadium
aus: Dürr, H. K., und J. Ch. Bode, Leber — Magen — Darm 6 (1976) 282
Aktuelle Medizin Pankreatitis
Über den Wert von prophylaktisch gegebenen Antibiotika bei der biliä- ren oder idiopathischen Pankreatitis liegen keine Untersuchungen vor.
Wir ziehen folgende Konsequenz:
bei der biliären und idiopathischen Pankreatitis sollten Antibiotika rou- tinemäßig gegeben werden. Allge- mein werden Ampicillin oder Tetra- zyklin empfohlen. Bei der alkoho- lisch bedingten akuten Pankreatitis sollten Antibiotika erst bei Auftreten bakterieller Komplikationen (Ab- szeß, Pneumonie, Fieber) verab- reicht werden.
Dieses routinemäßig durchzufüh- rende Schema einer Basistherapie muß von Fall zu Fall auf Grund der Beobachtung des Patienten durch die Maßnahmen in Tabelle 4 ergänzt werden. Wir möchten auf die einzel- nen Punkte nicht gesondert einge- hen, da sie sich aus den pathophy- siologischen Störungen heraus von selbst verstehen (21).
3. Welche anderen Maßnahmen haben sich nicht bewährt oder sind ungesichert?
Im oben empfohlenen Standard- schema zur Behandlung der akuten Pankreatitis fehlen einige, oft ge- wohnheitsmäßig verordnete Maß- nahmen, weil entweder ihre Unwirk- samkeit aufgezeigt wurde oder weil sie durch bessere Mittel ersetzt wer- den konnten.
3.1 Warum kein Atropin?
Atropin wurde gegeben, um die Se- kretion des Magens und der Bauch- speicheldrüse zu hemmen und am Sphincter Oddi spasmolytisch zu wirken. Kontrollierte Untersuchun- gen hierzu bei akuter Pankreatitis liegen nicht vor. In den anwendba- ren Dosen (4 x 0,5 mg in 24 Stun- den) lassen sich die angestrebten Effekte jedoch nicht erreichen. Bei höherer Dosierung aber (notwendig wären ca. 4 x 2,0 mg), aber auch bereits bei 4 x 0,5 mg, treten Ne- benwirkungen ein: Verstärkung des Ileus, Harnverhaltung, Tachykardie, Mundtrockenheit, Psychose. Die An-
wendung von Atropin ist nach Ein- führung von Calcitonin, eventuell zusammen mit Cimetidine (Taga- met®), nicht mehr gerechtfertigt.
3.2 Warum keine Antazida?
Die Neutralisierung des Magensaf- tes läßt sich durch Calcitonin, even- tuell zusammen mit Cimetidine, si- cher, lückenlos und ohne Nebenwir- kungen erreichen. Die orale Gabe von Antazida ist dadurch für die Si- tuation der akuten Pankreatitis überholt.
3.3 Warum kein Aprotinin (Trasylol®)?
Die positive Wirkung von Aprotinin auf die Sterblichkeit und den Krank- heitsverlauf bei akuter Pankreatitis schien in den 60er Jahren durch zahlreiche Beobachtungen belegt zu sein. Alle diese Berichte beruhten aber auf unkontrollierten Erfahrun- gen. Auf Grund einiger bis 1971 er-
schienener kontrollierter Untersu- chungen schlossen wir damals, daß eine günstige Wirkung des Aproti- nins sich nicht habe beweisen las- sen (7). Dieser Meinung wurde wi- dersprochen, da die vorhandenen Studien statistisch unzureichend beziehungsweise mit kleinen Fall- zahlen gewonnen seien (11). Eine 1974 von Trapnell et al. (25) vorge- legte doppelblind durchgeführte Untersuchung bei biliärer und idio- pathischer Pankreatitis schien diese Meinung zu unterstützen. Mit hoher Dosierung von Aprotinin fand sich eine Senkung der Letalität von 25 Prozent in der Placebogruppe auf 7,5 Prozent in der Aprotiningruppe.
Außerdem wurde die Letalität bei Patienten über 60 Jahren signifikant gesenkt gefunden (Tabelle 5). Beide Befunde sind inzwischen durch wei- tere Doppelblinduntersuchungen widerlegt worden. Die hohe Letalität von 25 Prozent in der Placebogrup- pe Trapnells war bereits vorher als mit den üblichen Erfahrungen nicht
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 38 vom 20. September 1979 2403
übereinstimmend kritisiert worden.
Die Befunde der neueren Studien sind in Tabelle 5 knapp zusammen- gefaßt. Bei lmrie et al. (14) lag die Sterblichkeit unter Placebo bei 8,6 Prozent, unter Aprotinin bei 8,8 Pro- zent, bei schweren Pankreatitiden bei 23 Prozent beziehungsweise 24 Prozent, bei alten Menschen bei 9 Prozent. In der Studie des Medical Research Council in England (18) lagen die Letalitätsziffern bei 11 Pro- zent für Placebo und bei 9 Prozent für Aprotinin. Gauthier (6) in Mar- seille beschreibt 17 Prozent für Pla- cebo und 23 Prozent für Aprotinin.
Alle diese Studien wurden mit dem gleichen Protokoll wie die Studie von Trapnell durchgeführt, an einer Studie (18) ist Trapnell selbst betei- ligt.
Auf der Tagung des Europäischen Pankreasclubs in Dublin 1977 war die in einem Symposium hierzu ein- hellig vertretene Meinung, daß mit diesen Studien die Unwirksamkeit des Aprotinin in der Behandlung der akuten Pankreatitis belegt ist und die Anwendung nicht mehr empfoh- len werden kann.
3.4 Warum kein Glukagon?
Glukagon hemmt ähnlich wie Calci- tonin die basale und die stimulierte Magensekretion und die stimulierte Pankreassekretion. Nicht kontrol- lierte Untersuchungen berichteten über eine günstige Wirkung bei aku- ter Pankreatitis.
Eine positive Beeinflussung von Schmerzen und der Serumamylase wurde in einer kontrollierten Studie mit kleiner Fallzahl gefunden (26).
Drei weitere doppelblind durchge- führte Untersuchungsreihen (18, 2, 15) konnten diese Ergebnisse je- doch nicht bestätigen. So sahen Dürr et al. (2) bei 69 Patienten unter Depotglukagon keine Änderung der Letalität, der Schmerzsymptomatik oder des Amylaseverlaufes.
Vom Medical Research Council, England, wurde in der multizentri- schen Studie, in der auch das Trasy-
lol überprüft worden war (18), keine Änderung der Letalität gesehen. Un- klar ist bisher, ob bei detaillierter Überprüfung verschiedener Krank- heitsparameter durch Glukagon nicht doch eine positive Beeinflus- sung des Krankheitsverlaufes be- wirkt wird, wie sie für Calcitonin nachgewiesen wurde (siehe oben).
Eine neuere Studie bei leichten und mittelschweren akuten Pankreatiti- den (alkoholisch) fand keine Beein- flussung von insgesamt 12 klini- schen und laborchemischen Para- metern (18a).
3.5 Peritonealdialyse
Die Entfernung von toxischen Sub- stanzen und eiweißreichem Exsudat aus der Bauchhöhle wird mit Hilfe der Peritonealdialyse versucht. Tier- experimentell wurde eine günstige Beeinflussung der akuten Pankreati- tis bei Hunden und Ratten berichtet.
Systematische und kontrollierte Un- tersuchungen zur Wirkung bei Pa- tienten werden zur Zeit im Arbeits- kreis von Kümmerle (16, 22) durch- geführt, ohne daß eine endgültige Beurteilung bereits möglich ist. Die- se Autoren sehen einen besonderen Platz dieses Verfahrens zwischen der aktiv-konservativen Therapie und der operativen Behandlung der akuten Pankreatitis.
3.6 Steroide und
Carboanhydrasehemmer (Diamox®) Nebennierenrindenhormone haben sich in der Behandlung auch der schweren akuten Pankreatitis kei- nen Platz erobern können. Sie wur- den zwar zur Schockbekämpfung empfohlen, da es sich um ein Volu- menmangelproblem handelt, fehlt jedoch die logische Basis für ihren
Einsatz.
Außerdem können akute Pankreati- tiden durch hochdosierte Glukokor- tikoidtherapie selbst hervorgerufen werden. Diamox® hemmt die Flüs- sigkeits- und Bikarbonatsekretion im Pankreas. Die Empfehlung zur Anwendung bei akuter Pankreatitis
wurde durch Untersuchungen zur Wirkung nicht abgesichert. Wegen der Nebenwirkungen auf den Elek- trolyt- und Säure-Basen-Haushalt konnte es sich nicht durchsetzen.
3.7 Weitere Maßnahmen
Einige weitere Maßnahmen wurden in der Literatur empfohlen, sie sind durchweg in der Wirkung nicht gesi- chert oder umstritten.
Hier wären zu nennen: die medika- mentöse Behandlung mit Propyl- thiouracil (Hemmung der Pankreas- sekretion), mit Epsilon-Aminoka- pronsäure und ihren Derivaten (Hemmung von Plasmin und Tryp- sin, Erhöhung der Antitrypsinaktivi- tät des Plasmas), mit niedermoleku- laren Dextranen oder Heparin (Ver- besserung der Mikrozirkulation).
Hierher gehören auch die Versuche mit Hypothermie, Drainage des Duc- tus thoracicus und Sympathekto- mie. Für Einzelheiten sei auf die Übersicht bei (1) verwiesen.
4. Die chirurgische Therapie der akuten Pankreatitis: eine Alterna- tive?
Durch konservative Maßnahmen mit standardisierter Therapie sind wir zur Zeit offensichtlich an eine Gren- ze in der Frage der Sterblichkeit an akuter Pankreatitis gekommen. Eine Prozentzahl von weniger als 6 bis 10 Prozent ist nicht zu erreichen, da die schwere hämorrhagisch nekrotisie- rende Pankreatitis weiterhin eine Letalität zwischen 40 und 100 Pro- zent hat.
Aus diesen Erfahrungen und durch die Beobachtung, daß eine Laparo- tomie an sich die Prognose des Pa- tienten nicht verschlechtert (24), hat sich eine Tendenz zur Fruhopera- tion bei hämorrhagisch-nekrotisie- render Pankreatitis entwickelt.
Es besteht Übereinstimmung, daß im Falle einer ungeklärten Diagnose eine Laparotomie erfolgen soll, um chirurgisch zu behandelnde Krank-
heitsbilder, wie Magenperforation, Aneurysma dissecans der Bauch- aorta oder Mesenterialinfarkt, nicht zu übersehen. Darüber hinaus be- steht jedoch noch keine einheitliche Empfehlung.
Die Arbeitskreise von Kümmerle (21, 16, 22) und von Hollender (12) füh- ren eine Operation am 1. bis 3.
Krankheitstag bei klinisch schwe- rem Krankheitsverlauf mit drohen- der oder manifester Organkomplika- tion (Nierenversagen, Enzephalo- pathie, respiratorische Insuffizienz) durch. Als vorbereitende Maßnahme wird der Wert der Peritonealdialyse erprobt (16, 22).
Die Resektion der nekrotischen Drüsenteile wird der reinen Draina- ge der Bauchhöhle oder der Gallen- wege vorgezogen.
Die Tabelle 6 gibt eine Übersicht über die Resultate mit einer Letalität zwischen 37 und 47 Prozent.
Bisher ist nicht gesichert, ob sich das aktiv chirurgische Vorgehen wirklich günstiger auf die Letalität auswirkt als das klassische aktiv konservative Vorgehen (20, 1). Eine der Schwierigkeiten liegt in der Er- arbeitung von Kriterien für die Pro- gnose der Erkrankung.
Ohne Zweifel ist jetzt der Zeitpunkt gekommen, in dem mit prospekti- ven, kontrollierten und vergleichen- den Untersuchungen die Lösung des Problems der Frühoperation bei der schweren akuten Pankreatitis weiter vorangetrieben werden muß.
Zusammenfassung
Die aktiv konservative Behandlung der akuten Pankreatitis ist weiterhin die Grundlage zur Beherrschung dieser Krankheit.
Hierfür wird eine standardisierte Ba- sistherapie empfohlen, die über vier Tage durchgeführt werden sollte.
Diese Basistherapie ist unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung.
Sie wird abhängig von der Schwere
durch besondere Maßnahmen indi- viduell erweitert. Die Frühoperation ist in der Erprobung zur Therapie der schweren hämorrhagisch-ne- krotisierenden Pankreatitis.
Literatur
Dürr, H. K., Bode, J. Ch.: Klinik und Therapie der akuten Pankreatitis, Leber — Magen — Darm 6 (1976) 282 — Dürr, H. K., Zelder, 0., Maroske, D., Bode, Ch., Bode, J. Ch.: Zur Behandlung der akuten Pankreatitis mit Glukagon, Bericht über eine Doppelblindstudie, Verh. Dtsch. Ges.
Inn. Med. 82 (1976) 970 — Finch, E. T., Sawyers, J. L., Schenker, St.: A Prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis, Ann. Surg. 183 (1976) 667 — Goebell, H., Amman, R., Avkovbiantz, A., Barth, E., Hahnloser, P., Herfarth, Ch., Hotz, J., Knob- lauch, M., Merkle, H., Schmid, M., Ziegler, R.:
Calcitonin in der Behandlung der akuten Pan- kreatitis. Eine Doppelblindstudie, 32. Tagung Dtsch. Ges. Verd.- und Stoffwechselkrh., Zschr. Gastroenterol., Suppl. 1977, Abstract Nr.
86 — Imrie, C. W., Benjamin, I. S., Ferguson, J.
C., Thompson, W. 0., McKay, A. J., Blumgart, L.
A.: A single center double blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis, Abstract Nr. 103, 10th Symposion of the European Pan- creatic Club, Dublin 1977, lrish J. Med. Sci., Suppl. October 1977 - Kümmerle, F., Neher, M., Schönborn, H., Mangold, G.: Vorzeitige Operation bei akuter hämorrhagisch-nekroti- sierender Pankreatitis, Dtsch. Med. Wschr. 100 (1975) 2241 — MRC Multicentre trial of Gluc- agon and Aprotinin, Death from acute pan- creatitis, Lancet 2 (1977) 632 — Olazabal, A., Fuller, R.: Failure of glucagon in the treatment of alcoholic pancreatitis, Gastroenterology 74 (1978) 489 — Paul, F., Ohnhaus, E. E., Hesch, R.
0., Hoppe-Seyler, R., Henrichs, H. R., Hartung, H., Waldmann, D., Kunze, K., Barth, E., Nüesch, E.: Behandlung der akuten Pankreatitis mit Salm-Calcitonin, Ergebnisse einer Multicenter- Doppelblindstudie, 32. Tagung Dtsch. Ges.
Verd.- und Stoffwechselkrh., Zschr. Gastro- enterol., Suppl. 1977, Abstract Nr. 87— Ranson, J. H., Rifkind, K. M., Roses, D. F., Fink, S. D., Eng, K., Spencer, F. C.: Prognostic signs and the rote of operative management in acute pancreatitis, Surg. Gynec. Obstet. 139 (1974) 69 — Schönborn, H.: intensivmedizin bei akuter Pankreatitis, Intensivmedizin 10 (1973) 299 — Schönborn, H., Pross, E., Olbermann, M.:
Neuere Vorstellungen zur konservativen und operativen Therapie der akuten Pankreatitis, Internist 16 (1975) 108 — Trapnell, J. E., Rigby, C. C., Talbot, C. H., Duncan, E. H. L.: A control- led trial of Trasylol in the treatment of acute pancreatitis, Brit. J. Surg. 61 (1974) 177
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Harald Goebell Direktor der Abteilung für Gastroenterologie Universitätsklinikum der Gesamthochschule Essen Hufelandstraße 55 4300 Essen
Karzinomrisiko
bei Colitis ulcerosa — Kontrolluntersuchungen empfehlenswert
Jeder chronische Entzündungspro- zeß kann über ein Fehlregenerat zum Karzinom führen. Diese allge- meine Feststellung scheint in be- sonderem Maße bei der über viele Jahre bestehenden Colitis ulcerosa zuzutreffen, bei der im Laufe der letzten Jahre mehrfach auf das ho- he Entartungsrisiko hingewiesen wurde.
Die Autoren haben retrospektiv die Unterlagen von 23 Patienten mit Co- litis ulcerosa und gleichzeitig vorlie- gendem Dickdarmkrebs ausgewer- tet sowie prospektiv bei Patienten nach dysplastischen Veränderungen der Kolonschleimhaut gesucht. Zur Entwicklung eines Karzinoms auf dem Boden einer Colitis ulcerosa kam es nach durchschnittlich 21 Jahren bei Totalbefall des Kolons, Epitheldysplasien der tumorfernen Schleimhaut konnten bei 22 der 23 Patienten nachgewiesen werden. In der prospektiven Studie konnten durch Stufenbiopsien Epitheldys- plasien bei acht von 36 Patienten nachgewiesen werden. Bei sechs dieser acht Patienten erfolgte eine Kolektomie, bei zwei Patienten fand sich ein invasives Karzinom, das ma- kroskopisch bei der Koloskopie nicht erkannt worden war. Entspre- chende dysplastische Veränderun- gen waren bei Patienten mit Morbus Crohn des Dickdarms oder unspezi- fischen entzündlichen Kolonerkran- kungen nie nachzuweisen.
Die Autoren empfehlen, bei Patien- ten mit viele Jahre bestehender Coli- tis ulcerosa totalis in regelmäßigen Abständen endoskopisch-bioptische Kontrolluntersuchungen durchfüh- ren zu lassen und beim Nachweis einer ausgeprägten Dysplasie eine Kolektomie zu erwägen.
Nugent, F. W.; Haggitt, R. C.; Colcher, H.; Kut- teruf, G. C.: Malignant Potential of Chronic Ulcerative Colitis, Gastroenterology 76 (1979) 1-5, Department of Gastroenterology, Lahey Clinic Foundation, Boston, Mass.
FÜR SIE GELESEN Pankreatitis
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 38 vom 20. September 1979 2405
