Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÄRZTEBLATT
Heft 41 vom 11. Oktober 1979
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Entzündungen im Analbereich
Brennen, Jucken, Schmerz und Nässen, gelegentlich auch Blutspuren am Reini- gungspapier sind die klassi- schen Symptome von ent- zündlichen Veränderungen im Analbereich. Die Behandlung besteht in erster Linie in einer Sanierung der Grundkrank- heiten und erst in zweiter Li- nie in einer lokalen Therapie, wobei der Analhygiene eine wesentliche Bedeutung zu- kommt.
Alexander Neiger
Symptomatik
Brennen, Jucken und Schmerz ste- hen im Vordergrund. Häufig besteht gleichzeitig eine Sekretion, die bei dem Patienten ein Gefühl von Näs- sen verursacht und oft mit Ver- schmutzen der Unterwäsche einher- geht. In einzelnen Fällen werden Blutspuren am Reinigungspapier beobachtet. Durch langes Sitzen und. Gehen werden die Beschwer- den verstärkt. Oft klagen die Patien- ten darüber, daß der mit Toilettenpa- pier gereinigte Anus nach einiger Zeit feucht und von Stuhl be- schmutzt werde und dann das Juk- ken erneut beginne.
Stuhl reizt bei der Passage die Anal- schleimhaut und kann eine Anitis zur Folge haben. Die dadurch ent- standene Hyperämie regt die Prokte- aldrüsen zu vermehrter Bildung von Sekret an, das nach außen fließt und die perianale Haut reizt. Die Anitis kann ferner auf die Krypten überge- hen, was zu einer Kryptitis führt, mit dumpfem Schmerz im Analkanal bei der Stuhlpassage. Die Entzündung kann in der Krypte deszendierend fortschreiten mit Fistel- oder Ab- szeßbildung. Greift sie auf die Papil- len über, kommt es zur Papillitis und Papillenhypertrophie durch ödema- töse Schwellung.
Ätiologie
Chemische Substanzen, Sekrete und dünnflüssiger oder harter Stuhl sind die häufigsten Ursachen einer Entzündung im Analbereich, selte- ner mechanische Reize, Parasiten oder venerische Krankheiten.
Seifen, Badezusätze, Rückstände von Waschpulver in ungenügend gespülter Unterwäsche, analappli- zierte Salben oder peroral einge- nommene Medikamente und Gewür- ze können die perianale Haut reizen und zu einem Kontaktekzem führen, ebenso chronischer Abgang von Se- kret aus einer Perianalfistel, aus der Vagina bei Fluor vaginalis, aus dem Darm bei Morbus Crohn oder bei einem sezernierendem Rektumpa- pillom. Dünnflüssiger oder harter
Mechanisches Traumatisieren der Analregion beim Reinigen mit gro- bem Papier oder Frottiertuch und das Tragen von Unterwäsche aus groben Kunstfasern, können eine Entzündung des Anoderms und der Perianalhaut verursachen. Mecha- nisch stören ferner grobe Hautfalten und Tumoren, sie erschweren die Reinigung des Anus nach der Defä- kation durch Retention von Stuhl- partikeln in den Falten. Dadurch kommt es zur Mazeration der Haut, die ihrerseits eine Besiedelung durch Bakterien und Pilze erleich- tert. Erleichternd für das Entstehen einer bakteriellen Entzündung kann auch ein gleichzeitig bestehender, nicht erkannter oder schlecht einge- stellter Diabetes mellitus wirken.
Ebenso kann eine Darmparasitose Wegbereiter einer Entzündung der Perianalhaut sein. Da venerische Krankheiten im Vormarsch begriffen
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Entzündungen im Analbereich
Abbildungen, links, von oben nach unten: 1: Erythema marginatum — 2: Akutes Ekzem mit nässenden Rhaga- den — 3: Chronisch induriertes Ekzem — 4: Analfibrom mit intertriginösem Ekzem
Rechts, von oben nach unten: 5: Analkarzinom mit Perianitis — 6: Sezernierende Fistelöffnung an der dor- salen Kommissur rechts bei 1 Uhr im Zentrum einer Hautvorwölbung — 7: Fissur an der dorsalen Kommis- sur mit weißlichem Grund — 8: Fissur an der dorsalen Kommissur bei erosiver Perianitis und Mariske links bei 8 Uhr
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Abbildungen, links, von oben nach unten: 9: Großes Ulkus an der dorsalen Kommissur mit aufgeworfenen Rändern und schmierig belegtem Grund bei Morbus Crohn - 10: Dermatomykose (Candida albicans) - 11:
Beim Anspannen der Bauchpresse tritt partiell an der dorsalen Kommissur und an der rechten Hemisphäre ein Mukosaprolaps vor. Leichtes perianales Erythem mit nässender Rhagade dorsal rechts bei 2 Uhr - Rechts, von oben nach unten: 12: Bei Anspannen der Bauchpressen zirkulärer Darmprolaps mit perlanalern' Erythem - 13: Analmarisken mit Perianalekzem - 14:
Perianales Erythem bei mit Stuhl verschmutztem Anus und Hautlappen (Marisken) - 15 (unten links): Blick durch das Proktoskop in den Analkanal: Die Schleim- haut ist fleckig gerötet (Anitis) - 16 (unten Mitte und rechts): Blick durch das Proktoskop in den Analkanal:
Papillenhypertrophien, die wie Katzenzähne aussehen
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sind, werden sie auch im Analbe- reich häufiger angetroffen. Bei einer Anitis, die mit einer eitrigen Kryptitis einhergeht, ist daher an die Mög- lichkeit einer Gonokokkeninfektion zu denken. Ein Ulkus, das einen schmierig belegten Grund aufweist, ist verdächtig für einen luischen Pri- märinfekt oder ein Ulcus mofle, ins- besondere wenn die inguinalen Drü- sen gleichzeitig geschwollen sind.
Dagegen ist eine tuberkulöse Ätiolo- gie heute äußerst selten geworden.
Diagnose
Die Anamnese mit den Klagen über Brennen, Jucken und Schmerz in der Analregion läßt eine Entzündung im Analbereich vermuten. Erst die gründliche Untersuchung ermög- licht aber die genaue Diagnose, sie ist unbedingt erforderlich, um mali- gne Neubildungen auszuschließen.
Die Untersuchung gliedert sich in die Inspektion der Analregion, die digitale Austastung des Analkanals und der Rektalampulle und in die Endoskopie (Anoskopie und Rekto- skopie).
Zur Untersuchung kniet sich der Pa- tient auf eine Liege und stützt sich mit den Ellenbogen ab. Durch kräfti- ges Spreizen der Nates läßt sich die Analregion gut überblicken. Die Pe- rianalhaut ist blaß rosa, glatt und leicht radiär gefältelt, das Anoderm, der Übergang zwischen Haut und Schleimhaut. ist zart, bläulichrosa und ebenfalls radiär gefältelt.
Eine Kontaktdermatitis macht zu Be- ginn ein meist scharf begrenztes Erythem. Sie kann in diesem Zu- stand wieder rasch abheilen oder die Basis zur Entwicklung von Knöt- chen und Bläschen sein. Epithelab- lösungen, Rhagaden und Ulzeratio- nen sind typisch für ein nässendes Ekzem. Die Epikultantestung kann das auslösende Allergen auffinden helfen. Eine weißlich infiltrierte Haut läßt an eine Dermatomykose den- ken. Die Diagnose wird am einfach- sten durch den Pilznachweis im Na- tivpräparat, mittels Methylenblaufär- bung festgestellt oder durch eine
Pilzkultur (zum Beispiel auf Candi- daselektivagar nach Nickerson der Firma Merck). Eine Perianitisfindet sich häufig in der Umgebung von Tumoren, namentlich unter Hautlap- pen (Marisken genannt), an den Rändern von Spitzekondylomen oder eines Karzinoms. Wichtigster auslösender Faktor für die Hautver- änderungen dürfte auch hier Reten- tion von Stuhlpartikeln am Rande der Tumoren sein. Die Natur des Tu- mors wird durch Biopsie und mikro- skopische Untersuchung abgeklärt.
Ulzera ohne oder in Kombination mit einer Dermatitis liegen meist im Be- reiche des Anoderms. Das unspezifi- sche Ulkus, die Fissur, entsteht in der Regel durch chronisches Einrei- ßen des Anoderms bis auf die Fasern des Musculus sphincter ani inter- nus. Es ist scharfrandig, sehr druck- schmerzhaft und weist einen weiß- lich sehnigen Ulkusgrund auf, be- dingt durch die chronisch entzünd- lich veränderten Fasern des Sphink- ter und liegt meist unter einer Maris- ke. Beim luischen Primäraffekt ist das Ulkus unscharf begrenzt, sein Grund schmierig belegt, es kann wie die Ulzera beim Morbus Crohn mul- tipel auftreten. Der Nachweis der Spirochaeta pallida (Treponema pal- lidum) im Reizserum des Primäraf- fektes im Dunkelfeld erlaubt die Dia- gnosestellung. Im Primärstadium sind die klassischen serologischen Reaktionen meist negativ. Ein Mor- bus Crohn wird durch Koloskopie oder Röntgenuntersuchung des Dick- und Dünndarmes weiter abge- klärt. Neben Ulzera kann die Colitis oder Ileitis regionalis auch von ein oder mehreren Analfisteln begleitet sein. Fistelöffnungen können ver- klebt und überhäutet sein und da- durch leicht übersehen werden. Im Zustand der Sekretion ist die Haut in der Umgebung der Fistelöffnung meist entzündlich verändert. Ein oder mehrere Fistelöffnungen weit vom Anus entfernt, über dem Sa- krum gelegen, gehören zu einem Sakraldermoid.
Darmparasiten werden bei der Anal- inspektion selten gefunden. Bei An- gabe von ausschließlich nachts auf- tretendem Analjucken muß daher
nach Wurmeiern im Stuhl oder für die Oxyuriasis in der Analregion ge- sucht werden. Dafür wird frühmor- gens ein durchsichtiger Zellophan- klebestreifen auf den Anus gelegt, der anschließend auf einen Objekt- träger geklebt und im Mikroskop un- tersucht wird.
Prolabierende Hämorrhoiden oder ein Darmvorfall können durch me- chanischen Reiz eine Anitis mit Hy- persekretion der Proktealdrüsen, Schleimabgang und eine Perianitis zur Folge haben. Zur Diagnosestel- lung wird der Patient angehalten, die Bauchpresse anzuspannen, da- durch können Hämorrhoiden und Darm zum Prolabieren gebracht werden.
Bei der digitalen Austastung des Analkanals können Hämorrhoiden nur gespürt werden, wenn sie fibro- siert oder thrombosiert sind. Häu- fig werden Papillen-hypertrophien fälschlicherweise für Hämorrhoiden gehalten. Die Weiterabklärung er- folgt durch die Anoskopie und Rek- toskopie. Beide gehören zur Abklä- rung entzündlicher Veränderungen im Analbereich, um eine allfällige Anitis oder Kolitis nicht zu über- sehen.
Der Analkanal wird mit dem sechs bis acht Zentimeter kurzen Prokto- skop ausgeleuchtet: Innere Hämor- rhoiden finden sich als radiär verlau- fende, geschlängelte, rötliche Gefä- ße oder bläuliche Pominenzen. Eine hochrote Farbe der Schleimhaut im Analkanal weist auf eine Anitis hin.
Entzündete Papillen sind ödematös verdickt, im chronischen Zustand weisen sie eine weißliche bis hyper- keratotisch veränderte Spitze auf.
Bei der Kryptitis ist die Krypte bei der Betastung mit einer Knopfsonde schmerzhaft. Tritt ein Eitertröpfchen aus, so ist eine Kultur anzusetzen, um eine spezifische Infektion durch Diplokokken nicht zu übersehen. Mit dem 20 bis 30 Zentimeter langen Rektoskop wird hierauf die Rektal- ampulle inspiziert. Ihre normale Schleimhaut ist blaßrosa und weist ein gut sichtbares Gefäßnetz auf, Bei der Colitis ulcerosa ist die Schleim- haut ödematös verdickt, samtartig
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und das Gefäßnetz nicht mehr sicht- bar. Die Schleimhaut beginnt beim Berühren mit dem Endoskop oder einem langen Wattetupfer diffus zu bluten. Die Colitis ulcerosa beginnt in der Regel zuunterst im Rektum, während die Colitis regionalis (Mor- bus Crohn) weiter oben im Sigmoid oder Kolon zu finden ist.
Mit dem Rektoskop sind auch klein- ste Adenome von Stecknadelkopf- größe nicht zu übersehen. Sie treten solitär, multipel, gestielt oder sessil auf und sind glatt oder fein gehök- kert. Ein grobgehöckerter, derber Tumor, der beim Berühren leicht blutet, ist verdächtig für ein Karzi- nom. Biopsie und Histologie sichern die Diagnose.
Therapie
Im Vordergrund steht die Analhygie- ne. Auch die beste Therapie ist zum Scheitern verurteilt, wenn der Anus nach jeder Defäkation stuhlver- schmutzt bleibt. Waschen der Anal- region mit fließendem Wasser, even- tuell unter Zusatz von Kamille, je- doch ohne Seife, ist für den Patien- ten erstes Gebot. Nur so werden auch kleinste Stuhlpartikel aus den Hautfalten entfernt. Zum Trocknen wird die Analgegend mit weichem Stoff- oder Taschentüchlein aus Pa- pier abgetupft. Starkes Reiben, be- sonders mit einem Frottiertuch, ist zu vermeiden. Lokal angewandte oder peroral eingenommene Medi- kamente und Stoffe, können als All- ergene in Frage kommen und sind deshalb vorübergehend oder stän- dig abzusetzen.
Allfällige Störungen der Darmfunk- tion, wie Obstipation oder Durchfall sind zu sanieren, da sie, wie er- wähnt, entzündliche Reaktionen im Analkanal auslösen und unterhalten.
Bei Verstopfung sollte der Patient vorerst genügend trinken, minde- stens 1,5 Liter Flüssigkeit täglich in Form von Kräutertee, Obst- oder Orangensaft, reichlich Gemüse, Zi- trusfrüchte oder Kleie einnehmen und Mehlspeisen, Kartoffeln und Reis meiden. Der Zusatz von einem Gleit- oder Quellmittel kann günstig
wirken. Bei Durchfall muß vorerst ein Laxantienabusus ausgeschlos- sen werden. Die Einnahme eines An- ticholinergikums dämpft eine allfäl- lige Hypermotilität des Darmes.
Bei Sekretabgang ist das Grundlei- den zu behandeln: Fistel, Fluor vagi- nalis, Morbus Crohn sind zu sanie- ren und Tumoren zu entfernen. Die Bedeutung einer Darm parasitose für die Entstehung einer Perianitis darf nicht übersehen werden. Als Breit- bandantihel mintikum steht Thia- bendazol zur Verfügung.
Bei gonorrhoischer Kryptitis und lui- schem Primäraffekt ist Penicillin in hohen Dosen angezeigt. Ulzera und Fisteln bei Morbus Crohn mit Be- gleitentzündung der Analregion werden lokal mit Kamillenumschlä- gen und das Grundleiden mit einem schwerlöslichen Sulfonamid wie Sa- lacopyrin 8 Gramm täglich und lokal mit Kortikosteroidgaben als Suppo- sitorien oder Klysmen (Corticlyss) behandelt. Ein gleichzeitig beste- hender Diabetes soll auch bei leich- ter Form in korrekter Weise behan- delt werden.
Erst wenn alle Faktoren, die eine Pe- rianitis auslösen und unterhalten können, beseitigt sind, wird eine Lo- kalbehandlung durchgeführt. Meist genügt eine milde Salbe, Bepanthen oder Dianabol. Ein kurzfristiger Zu- satz eines Kortikosteroids kann gün- stig wirken. Kompressen oder Sitz- bäder mit Kaliumpermanganat in'/5- bis 1 /.--prozentiger Lösung, Chlor- amin 1- bis 5promillig oder eine Tan- nosynt-Lotion.
Mittel der Wahl sind Farbstoffe, die nicht nur austrocknen und entzün- dungshemmend wirken, sondern auch mykotische und bakterielle Se- kundärinfektionen bekämpfen, wie Solutio Castellani, Tinctura Arning, Solutio pyoctanini 1/2-- bis 1prozen- tig, Schüttelmixturen mit Vioform (1 Prozent), antibiotische Steroidexter- na, wie erwähnt nur kurzfristig, als Lotion oder Creme. Gute Erfolge ha- ben wir mit zweimal wöchentlicher Ultraviolett-Nahbestrahlung, jeweils während zwei bis drei Minuten, er- reichen können (Thermaflex UV Ha-
nau). Bei Pilzbefall wird eine myko- statische Salbe aufgetragen. Ist der Darmtrakt von Pilzen mitinfiziert, empfiehlt sich, gleichzeitig eine per- orale Behandlung mit einem Myko- statikum durchzuführen.
Zusammenfassung
Die Symptome der Entzündungen im Analbereich sind Brennen, Juk- ken, Schmerz und Nässen, gelegent- lich auch Blutspuren am Reini- gungspapier. Die Hautveränderun- gen lassen sich bei der Inspektion in der Regel leicht erkennen. Sie sind häufig sekundär entstanden, als Kontaktekzem durch Sekretion bei Fistel, Fluor vaginalis, Morbus Crohn mit Fistel- oder Ulkusbildung, als Folge einer Anitis mit Hyperse- kretion der Proktealdrüsen und Ab- gang von Schleim aus dem Anus oder von Tumoren, Darmparasito- sen, Pilz- oder venerischen Infektio- nen. Die Behandlung ist in erster Linie kausal durch Beheben der Grundkrankheiten und erst in zwei- ter Linie eine lokale.
Literatur
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Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Alexander Neiger Medizinische Poliklinik der Universität Bern Freiburgstraße 3 CH-3010 Bern
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