ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Heft 19 vom 10. Mai 1979
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Das endogene Ekzem
Günter W. Korting
Aus der Dermatologischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. G. W. Korting) der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Das konstitutionelle Ekzem vom Typ des endogenen Ek- zems ist vorzugsweise ein bei Jugendlichen angetroffenes Krankheitsbild. welches häu- fig als Kinderekzem (Milch- schorf) beginnt und seine charakteristische Hochform als Beugenekzem im Spiel- und Schulalter findet, um zum 30. Jahr hin mit Juckknoten (Prurigines) zu erlöschen. Ty- pischerweise besteht häufig gleichzeitig oder im Wechsel bei diesem sippenmäßig ver- ankerten Leiden auch eine ex- trakutane Organbeteiligung („Heuschnupfen", „Asthma bronchiale" usw.). Zum Zeit- punkt beträchtlicher Hautaus- schläge findet sich im Serum ein hoher IgE-Spiegel.
Innerhalb der von uns vertretenen Ekzemlehre ist das endogene Ek- zem*) das Gegenstück zum vorzugs- weise „konditionellen" vulgären Ek- zem, da es gleich dem seborrhoi- schen Ekzem ein „konstitutionelles"
Ekzem darstellt, sich von diesem aber sowohl hinsichtlich der Le- bensalterverteilung als vor allem auch in funktioneller Hinsicht ab- hebt. Dementsprechend kann man die für den endogenen Ekzematiker eigentümlichen Hautsubstrate auch als sichtbaren Ausdruck einer be- sonderen Reaktionsart respektive einer bestimmten dysregulativen Struktur ansehen. Diese ist bei der- artigen Merkmalsträgern gleich ei- nem funktionellen Nävus zentral wie peripher vorgebildet. Sie erlischt in- des — und das gilt speziell für die kutane Reaktionsform — mehr und mehr um das vierte Lebensjahr- zehnt, weswegen nach diesem Zeit- punkt nur noch etwa drei Prozent der endogenen Ekzematiker manife- ste Hauterscheinungen aufweisen.
Mithin stellt dieses Leiden sowohl eine chronische und lange beste- hende Erkrankung wie eine Krank- heit der jungen Leute dar.
Hauptsache die Manifestationswei- sen „Ekzem", „Asthma" und „vaso- motorische Rhinopathie".
Das Hauterscheinungsbild
Die durch den typischen Wechsel von Reaktionsort und -art bevorzug- ten Hautphänomene beginnen mit dem exsudativ-ekzematösen Bild des sogenannten Milchschorfs (Ab- bildung 1). Diese, das endogene Ek- zem des Kleinkindes kennzeichnen- de, Crusta lactea tritt meist nicht vor dem 2. Trimenon in Erscheinung und findet sich auf dem behaarten Kopf sowie an den seitlichen Ge- sichtsanteilen (Abbildung 2). Die Ef- floreszenzen verhalten sich hierbei exsudativ-krustös.
Da aber alle drei Ekzemformen (vul- gär, endogen, seborrhoisch) bereits im Kindesalter vorkommen, wird deshalb der inhomogene Terminus des „Kinderekzems" von uns abge- lehnt. Jedoch rangiert unter den Ek- zemtypen im Kindesalter das endo- gene Ekzem weit vorn.
Untersucht man solche von früher Jugend an bekannte endogene Ek- Das endögene Ekzem umfaßt, geno-
typisch fixiert, beim einzelnen Kran- ken oder seiner Sippe, entweder gleichzeitig oder alternierend in der
) Synonyma: Asthmaekzem, Neurodermitis disseminata, atopic dermatitis, Neuroder- mitis constitutionalis sive atopica
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Abbildung 1 (links): Milchschorf
Abbildung 2 (rechts): Wangenschorf
Abbildung 3 (links): Beugenekzem
Endogenes Ekzem
zematiker 15 bis 20 Jahre später nach, so beobachtet man Hautver- änderungen nur noch bei einem Viertel, asthmoide Beschwerden hingegen bis zur Hälfte von ihnen.
Im Gegensatz zum Milchschorf ist das endogene Ekzem im Säuglings- alter nur selten auch oder schon flä- chenhaft ausgedehnt.
Als nächster Phase des endogenen Ekzems begegnen wir einer völlig anderen Lokalisation und Reaktion, nämlich dem sogenannten Beugen- ekzem (Abbildung 3). Jedoch bleibt zu betonen, daß die Kniekehlen nur
bei etwa der Hälfte aller endogenen Ellenbeugen-Ekzeme mitbefallen sind und im Spiel- und Schulalter Handgelenke und Handrücken fast ebenso häufig wie die Kniekehlen Sitz eines endogenen Ekzems sind.
Diese Hauptlokalisationen (also Beugen, aber auch Handwurzelge- gend sowie Stirn und Perioralre- gion) stellen den Sitz für die beim endogenen Ekzem so typische Lichenifikation ( = Vergröberung der Oberhautfelderung).
Bei der nächsten, der „disseminiert- ekzematös-Lichen-simplex-artigen Erscheinungsform" (Abbildung 4)
des endogenen Ekzems sehen wir sodann eine Lichen-simplex-artige und vulgär-ekzematöse Reaktion in unregelmäßiger Nachbarschaft ne- ben- oder nacheinander. Endlich schließt sich im späteren Verlauf des endogenen Ekzems, das heißt seiner
disseminiert-ekzematös-licheno- iden Erscheinungsform, eine Pruri- go-Reaktion (oft im Verein mit De- pigmentierungen) an (Abbildung 5).
Somit bildet den üblichen Abgesang der meist schubweise sich manife- stierenden, also von erscheinungs- freien Intervallen unterbrochenen Folge des endogenen Ekzems. eine Prurigophase. Hierbei kann es infol-
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Abbildung 4 (links): Disseminiert-ekzematös-Lichen-simplex-artige Erscheinungsform
Abbildung 5 (unten): Typische Prurigolokalisation beim endogenen Ekzem
Abbildung 6: „Pulpitis sicca"
Abbildung 7: Charakteristische Rarefizierung der seitlichen Augen- brauenanteile (sogenanntes Hertoghesches Zeichen) und kenn- zeichnende wulstige Ödematisierung der Unterlidregion beim endo- genen Ekzem
ge einer dermatopathischen Lymph- adenitis auch zur Entwicklung von
„Prurigobubonen" kommen. Selte- ner sind als Spätmorphen des endo- genen Ekzematikers lediglich „trok- kene Haut", ein „chronisches Hand- ekzem" oder eine diskrete „Pulpitis sicca" zu beobachten, welche an die
„Zwiebelfinger" (Abbildung 6) be- stimmter Berufsklassen (Gärtner,
Hausfrauen) erinnert. Indessen wer- den auch in solchen Fällen die Ei- gen- und Sippenanamnese, die et- waigen extrakutanen Manifesta- tionsäquivalente (Asthma, „Heu- schnupfen") eine verräterische Wol- leempfindlichkeit, eine klimatische und saisonale Abhängigkeit (Besse- rung im Hochgebirge und an der See, Besserung bei „mittlerem",
nicht zu heißem Sommer und dem- gegenüber Verschlechterung im Laufe trockener Winter, Frühjahrs- gipfel speziell im März) auf die rich- tige Diagnose weisen.
Weiterhin sind endogene Ekzemati- ker oft schon auf den ersten Blick an gewissen Stigmen, wie etwa an ih- rem pelzmützenartigen Haaransatz,
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Endogenes Ekzem
ihrem fahlen Hautkolorit oder einer Lichtung der seitlichen Augenbrau- en erkennbar.
Extrakutane Organbeteiligung Die Hauterscheinungen des endoge- nen Ekzematikers werden durch charakteristische extrakutane Sym- ptome profiliert: So treten nach ei- genen Erhebungen beim endogenen Ekzematiker gleichzeitig Bronchial- asthma in etwa 17 Prozent und vaso- motorische Rhinopathie in etwa 11 Prozent der Fälle auf, also in einer Kopplungshäufigkeit, die deutlich über den entsprechenden Morbidi- tätsquoten der Normalbevölkerung liegt.
Die mehr oder weniger flüchtigen Reizerscheinungen der Bindehaut ("Conjunctivitis vernalis") stehen im übrigen sowohl in der einzelnen Pol- len- oder Staubsaison wie im Längs- schnitt des Lebens solcher Kranken am Anfang einer Schleimhautsym- ptomatologie, die später mehr kra- niokaudal herabsteigt und sich dann mehr und mehr rhinitisch oder- was besonders lästig - asthmoid trans- formiert.
Des weiteren sind manche Augen- veränderungen beim endogenen Ek- zematiker von Beachtung: "Keratitis atopica", Keratokonus sowie eine Cataracta dermatogenes (Abbildung 7), syndermatotica respektive neuro- dermitica. Eventuell gehört auch ei- ne Amotio retinae hinzu, wohinge- gen eine bestimmte lrisfarbe, wie et- wa die braune, bei der endogenen Ekzemdiathese offenbar doch nicht überzufällig auftritt.
Test-Ergebnisse
Hauttests vom Ekzemtyp mit Nach- weis einer epidermalen Sensibilisie- rung (Kontaktallergie) sind beim en- dogenen Ekzematiker selten stich- haltig. Hauttests vom urtikariellen Typ fallen dagegen bei etwa der Hälfte eines Gesamtkollektivs positiv aus. Hierbei überwiegen Inhala- tionsaliergien gegenüber Nahrungs- mittelallergien. Was jedoch endoge-
ne Ekzempatienten ohne "respirato- rische Atopien", also ohne spasti- sche Bronchitis oder vasomotori- sche Rhinopathie angeht, so ist bei ihnen eine Überempfindlichkeit ge- gen tierisches Eiweiß und andere Nahrungsmittelallergene in entspre- chenden Tests in der Regel nicht zu erfassen. Mit anderen Worten: die Hauterscheinungen des endogenen Ekzematikers sind keine allergi- schen Phänomene. Anders verhält es sich dagegen mit den extrakuta- nen Manifestationsäquivalenten des endogenen Ekzems, vornehmlich dem Heuschnupfen und der spasti- schen Bronchitis. Nur bei diesen sind also positive intrakutane Test- reaktionen, vor allem gegenüber ln- halationsallergenen (Tierhaare, Pol- len, Hausstaub usw.) zu erwarten.
Komplikationen
Prognostisch ernst ist die Komplika- tion der "Überimpfung" von man- chen Viren oder lmpfvakzinen, zu denen der endogene Ekzematiker eine offenkundige Affinität aufweist:
..,.. Eczema vaccinatum, Eczema herpeticatum.
Ätiologie und Pathogenese
Abgesehen von einem (vermutlich) meist . unregelmäßig dominanten Erbmodus, sind für das endogene Ekzem entscheidende Kausalfakto- ren in einer allgemein fast starren vegetativ-funktionellen Hyporegula- tion solcher Krankheitsträger gege- ben (Korting, 1954). So findet man beispielsweise, daß die Erythemla- tenzzeit beim endogenen Ekzemati- ker mit großer Regelmäßigkeit ge- genüber anderen Hautkranken und im besonderen auch gegenüber sol- chen mit seborrhoischem Ekzem
verlängert ist.
Weitere pathophysiologische Be- sonderheiten sind ferner eine ver- minderte Neigung zu Blasenbildung, geringe Exsudationsbereitschaft und eine Strahlenunterempfindlich- keit. Alsdann steht einem weißen Dermographismus eine gesteigerte
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Piloarrektion gegenüber. Überaus typisch für den endogenen Ekzema- tiker ist schließlich seine "0/igobra- dyhidrosis" (Korting), also ein verzö- gertes und verringertes geringes Schwitzen, was seine typisch ich- thyosiforme Hautbeschaffenheit be- gründet.
Andererseits diskutiert man gegen- wärtig beim endogenen Ekzematiker auch eine endogene Blockade der
ß-
Rezeptoren.
Damit würde übereinstimmen, daß der endogene Ekzematiker, aber wohl praktisch nur zur Zeit schwerer Hauteruptionen, durch einen hohen lgE-Spiegel in seinem Serum ausge- zeichnet ist, was zum Beispiel zur Unterscheidung von anderen (etwa der nummulären). Ekzemformen herangezogen werden könnte, so daß man heute bei lgE-Serumwerten von etwa über 1000 ng/ml, neben einer zooparasitären Erkrankung eben auch an ein florides(!) endoge- nes Ekzem zu denken haben wird.
Im übrigen handelt es sich bei dem endogenen Ekzematiker in der Re- gel um intelligente, wenn auch oft introvertierte Menschenkinder, die man in "Sonderschulen" nicht an- treffen wird.
Therapeutische Grundzüge
Da wir beim endogenen Ekzematiker für gewöhnlich jahrelange Schübe
von "Ekzem"-Manifestationen vor
uns haben, unterlasse man ähnlich der Röntgentherapie nach Möglich- keit auch langfristige Kortisonverab- folgungen und mache nach Mög- lichkeit von einer Klimatherapie (zum Beispiel Nordsee, Hochgebir- ge) neben regelmäßigem und länge- rem (!) Baden im Alltag ausreichend Gebrauch. Eine Balneotherapie ge- hört zur Routinebehandlung (!) der endogenen Ekzematiker. Diese sol- len also reichlich trinken, schwitzen und oft und lange baden, aber an- schließend ausgiebig indifferent rückfetten, woran - notfalls - eine Behandlung der aktuellen Ekzem- herde mit Kortikoidsalben ange- schlossen werden kann, die gleich-
FÜR SIE GELESEN
Brustverkleinerung
Eine zu große Brust belastet die be- troffene Patientin nicht nur psy- chisch. Man hat Schäden an Hals- und Brustwirbelsäule festgestellt und striemenartige Druckschäden der Haut durch BH und Mieder gese- hen. Die Verkleinerungsoperation der Mamma in der Technik nach Strömbeck ermöglicht eine individu- elle Formgebung des Busens. Scha- blonen helfen dem Operateur, den Durchmesser des künftigen Warzen- hofes und den neuen Abstand War- zenhof—Submammarfalte festzule- gen. Die ideale Mamillenposition liegt je nach Ausgangssituation 18 bis 23 Zentimeter von der Drossel- grube entfernt. Die Operation sollte erst nach Beendigung des Wachs- tums und Ablauf der Pubertät vorge- nommen werden. Um eine erneute Volumenzunahme der Brust und da- mit eine überschießende Narbenbil- dung zu vermeiden, darf die Patien- tin ein halbes Jahr lang keine Anti- Baby-Pille verwenden. Theoretisch kann sie auch nach der Reduktions- plastik stillen. Ptr
Kiffner, E.; Bohmert, H.: Reduktionsplastik der Mamma, Fortschr. Med. 96 (1978) 273-275, Abt. Plast. u. Wiederherstell.-Chir., Chir. Univ.- Klin., München
Prolaktin-sezernierende Tumoren
und Hypogonadismus
Eine Hyperprolaktinämie führt bei der Frau zu Oligo- beziehungsweise Amenorrhö, beim Mann zu Impo- tenz, Gynäkomastie, Galaktorrhö und Hypogonadismus. Ursache ist in der Regel ein Prolaktin-sezernieren- der Hypophysentumor. Von 22 Pa- tienten mit Hypogonadismus und ei- ner Hyperprolaktinämie klagten 20 über Potenzstörungen, 9 über Visus- störungen und 3 über Galaktorrhö.
Keiner von 17 Patienten, die operiert oder strahlentherapiert wurden, wies später normoprolaktinämische Werte auf. Bei 13 Patienten erfolgte eine Behandlung mit Bromocryptin.
Dies führte zu einer Senkung des Prolaktinspiegels und bei 9 zu einem
Anstieg des Serumtestosterons. Bei 2 Patienten verschwanden die Potenzstörungen unter einer Kombi- nationstherapie mit Testosteron und Bromocryptin.
Carter, J. N.; Tyson, J. E.; Tolis, G.; van Vliet, S.;
Faiman, C.; Friesen, H. G.: Prolactinsecreting tumors and hypogonadism in 22 men, N. Engl.
J. Med. 299 (1978) 847-852, Department of Ob- stetrics and Gynecology, University of Manito- ba, Room S105, Medical Sciences Bldg., 770 Bannatyne Ave, Winnipeg, MB R3E OW3, Canada
Emissions-Computer- Tomographie (ECT)
Die computergestützte Tomogra- phie unter Verwendung einer exter- nen Strahlungsquelle hat sich in der Röntgendiagnostik des Schädels als sehr leistungsfähig erwiesen. Eine im Prinzip ähnliche Technik ist in der Nuklearmedizin auch möglich, allerdings müssen hier die extern austretenden Strahlen der verab- reichten Radionuklide zur Bildkon- struktion verwendet werden. Hierzu eignen sich ganz besonders Positro- nenstrahler mit ihrer charakteristi- schen 511-keV-Vernichtungsstrah- lung. Die Autoren haben eine Anlage entwickelt, die es erlaubt, sowohl im konventionellen zweidimensionalen Format als auch im typischen tomo- graphischen Schichtformat quanti- tativ zu szintigraphieren. Empfind- lichkeit und räumliches Auflösungs- vermögen sind variabel, spezielle Techniken reduzieren die Fehler, die durch Bewegung des Patienten oder durch Detektorinstabilität entste- hen. Für den klinischen Einsatz ist das Vorhandensein eines Zyklotrons Voraussetzung, da die zu verwen- denden Positronenstrahler in der Regel sehr kurze Halbwertzeiten aufweisen. Bisher durchgeführte Untersuchungen erstrecken sich auf Hirn, Skelettsystem und Gefäßsy- stem. MhS
Phelps, M. E.; Hoffman, E. J.; Huang, S.; Kuhl, D. E.: Ecat: A New Computerized Tomographic Imaging System for Positron-Emitting Radiopharmaceuticals; J. Nucl. Med. 19 (1978) 635-647; Michael E. Phelps, Division of Nu- clear Medicine Department of Radiological Sciences, School of Medicine, Center for the Health Sciences, University of California, Los Angeles, Ca. 90024 USA
Endogenes Ekzem
zeitig mit klassischen antiekzemati- schen Wirkstoffen ausgerüstet sein können. Stark lichenifizierte Ekzem- substrate bilden sich bevorzugt spe- ziell unter Kortikoidsalben, unter
Plastikfolien-Okklusivverbänden oder durch schulgerechte Teerung zurück. Zur Dämpfung des „Status prurituosus" kommen anfänglich kortikal oder subkortikal wirksame Verbindungen, wie zum Beispiel aus der Barbiturat-, Phenothiazin-, der Antihistamin- oder der Benzodiaze- pin-Reihe in Frage. Außer Wolle, aber auch fettsaugenden Polyamid- textilien, scheinen Zitrusfrüchte beim endogenen Ekzematiker recht häufig Juckkrisen auslösen zu können.
Im übrigen gilt unseres Erachtens generell noch folgendes: Ekzeme, und vor allem chronische Ekzeme, jeder Art, kommen in der Praxis des niedergelassenen Arztes gewiß häu- fig vor. Wir halten es aber trotz der dadurch an sich gegebenen Erfah- rung dennoch für sinnvoll, wegen der vielschichtigen diagnostischen und nicht zuletzt therapeutischen Probleme, einen solchen Patienten primär beziehungsweise gleich zu Beginn der Manifestation zu einem Dermatologen zu überweisen und die häufig notwendige Langzeitbe- handlung nach einem bestimmten Heilplan durchzuführen oder durch- führen zu lassen.
Literatur
Korting, G. W.: Zur Pathogenese des endoge- nen Ekzems, Thieme, Stuttgart 1954 — Korting, G. W.: Das endogene Ekzem, in: Dermatologie und Venerologie, Bd. 111/1, hrsg. von H. A. Got- tron. W. Schönfeld, Thieme Stuttgart, 1959 (S.
549) — Korting, G. W.: Einige Wesenszüge des endogenen Ekzematikers, Dtsch. med. Wschr.
85 (1960) 417 — Korting, G. W.: Ekzem, in: Die Prognose chronischer Erkrankungen. hrsg.
von Fr. Linneweh, Springer, Berlin 1960 (350-352) — Korting, G. W.: Haut und Auge, Thieme, Stuttgart, 1969 — Korting, G. W.: For- menkreis der Ekzemkrankheiten, in: Haut- und Geschlechtskrankheiten. Bd. I, hrsg. von H. G.
Bode, G. W. Korting, Fischer Stuttgart 1970
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Günter W. Korting
Direktor der Dermatologischen Universitätsklinik Mainz Langenbeckstraße 1 6500 Mainz
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