Penicillamintherapie immer noch erste Wahl
Der Artikel vermittelt den neuesten Kenntnisstand über Morbus Wilson.
Insbesondere die Darstellung der Va- riabilität des klinischen Verlaufes und die kritische Wertung der Diagnostik einschließlich der neuen molekularge- netischen Daten könnten dazu bei- tragen, dass diese keineswegs extrem seltene Krankheit früher diagnostiziert und behandelt wird. Der Behauptung des Autors, dass „die Therapie mit Penicillamin infolge der Nebenwirkun- gen und äquipotenter alternativer The- rapiemöglichkeiten (Zink, Trientine) meist nicht mehr indiziert ist“, muss aus folgenden Gründen widersprochen werden:
In Deutschland und den meisten Ländern der Welt ist Trientine (Trien) als Arzneimittel nicht zugelassen. Die Primärbehandlung mit Trientine ist des- halb nur im Rahmen von Studien mög- lich. Muss wegen schwerer Penicill- aminnebenwirkungen auf Trientine um- gestellt werden, so kann diese Substanz zum Beispiel über internationale Apo- theken aus England bezogen werden.
Während die Behandlung eines er- wachsenen Patienten mit Penicillamin durchschnittlich 50 bis 70 Euro pro Mo- nat kostet, liegen die Kosten für Trienti- ne bei 500 bis 700 Euro/Monat.
Zink ist zwar die ideale Substanz für die Dauertherapie nach vorheriger Ent- kupferung mit Penicillamin oder Trien- tine, es kommt aber als Primärthera- peutikum im aktiven hepatischen Stadi- um nicht infrage, da seine Wirkung erst
nach circa drei Monaten einsetzt. In der Zwischenzeit besteht die Gefahr, dass der Patient an akutem Leberversagen mit/ohne Hämolyse stirbt.
In 30 Jahren Beschäftigung mit Mor- bus Wilson (in dieser Zeit wurde bei
> 60 Patienten die Diagnose gestellt und die Therapie überwacht), musste nur in vier Fällen von Penicillamin auf Zink umgestellt werden (1, 2). Die Um- stellung auf Trientine war in diesem überwiegend pädiatrischen Patienten- kollektiv in keinem Fall nötig.
Literatur
1. Feist D, Wesch H: Morbus Wilson und seine mannigfal- tigen Erscheinungsformen bei Kindern. Pädiat Prax 1998; 54: 577–586.
2. Feist D: Behandlung des Morbus Wilson im Kindesal- ter. Pädiat Prax 2001; 59: 639–647.
Em. Prof. Dr. med. Dietrich Feist Trajanstraße 21a
68526 Ladenburg
Schlusswort
Der Stellenwert der einzelnen Therapi- en wird bis zum heutigen Tage sehr um- stritten diskutiert. Sicherlich ist die Er- fahrung in der Therapie mit Penicill- amin beim Morbus Wilson am größten und den von Herrn Professor Feist ge- nannten Nachteilen von Zink (keine Initialtherapie, lediglich zur Dauerthe- rapie) und Trientine beziehungsweise Trien (Preis, internationale Apotheke) entgegen zu stellen. Deshalb ist die Re- aktion nicht ungewöhnlich eine effekti- ve Therapie mit Penicillamin nicht än- dern zu wollen. Dennoch mehren sich Berichte von schwerwiegenden Neben- wirkungen in der Gabe von Penicill- amin. Sichere alternative Medikamente sind deshalb in der Behandlung des Morbus Wilson wünschenswert. Durch Studien belegte Therapieverläufe be- stehen zwischenzeitlich auch für Trien- tine und Zink; beide Substanzen zeich- nen sich durch ihre gute Verträglichkeit aus. Trientine wirkt wie Penicillamin als Chelator des Kupfers und kann wie Pe- nicillamin in der initialen Therapie wie auch in der Dauertherapie des Morbus Wilson bei Erwachsenen und auch Kin- dern verabreicht werden. Zink hemmt die intestinale Kupferaufnahme durch kompetitive Hemmung sowie durch die
Induktion des intestinalen Metallothio- nins, dieses wiederum bindet oral auf- genommenes Kupfer. Zink steht des- halb nur für die Erhaltungstherapie beim Morbus Wilson zur Verfügung. Es stellt sich auch die Frage, welche Form von Zink verschrieben werden sollte.
Das Acetat- und das Glutamatsalz sind die bevorzugte Wahl. Zinksulfat führt zu gastrointestinalen Nebenwir- kungen. Zinkoxid ist in der Regel schwer löslich und wird unzureichend resorbiert. Zinkorotat könnte eventuell ein alternatives Zinkpräparat darstel- len. Eine Kombinationstherapie (Che- lator und Zink) könnte eine noch effek- tivere Therapie darstellen. Deshalb wird in den USA durch Dr. M. Schilsky (Mount Sinai Medical Center, New York) eine Kombinationstherapie mit Zink und Trientine zurzeit in der Effek- tivität und Sicherheit bei Patienten mit Morbus Wilson geprüft. Dabei ist auf die zeitliche Einnahme der Medika- mente zu achten, da Zink infolge mögli- cher Komplexbildungen nicht mit Tri- entine oder Penicillamin zusammen verabreicht werden darf. Weitere An- strengungen sind sicherlich erforder- lich, um Therapiestrategien beim Mor- bus Wilson zu verbessern. Deshalb ist auch die jetzige Initiative von Herrn Professor S. Tanner (University of Shef- field) auf europäischer Ebene eine Da- tenbank aufzubauen und diese für eine Vereinheitlichung der Diagnostik und Therapie zu nutzen, begrüßenswert.
Literatur
1. Brewer GJ, Dick RD, Johnson VD, Fink JK, Kluin KJ, Da- niels S: Treatment of Wilson’s disease with zinc XVI:
treatment during the pediatric years. J Lab Clin Med 2001; 137: 191–198.
2. Schilsky ML, Shneider B: Trientine and zinc combinati- on therapy for the treatment of Wilson’s disease.
Hepatology 2001; 34: 210A.
3. Schilsky ML: Diagnosis and treatment of Wilson’s disease. Pediatr Transplantation 2002; 6: 15–19.
Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Campus Charité Mitte
Schumannstraße 20/21 10117 Berlin
E-Mail: hartmut.schmidt@charite.de M E D I Z I N
A
A1456 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2123. Mai 2003
zu dem Beitrag
Diagnostik und Therapie des Morbus Wilson
von
Priv.-Doz. Dr. med. Hartmut H.- J. Schmidt
in Heft 04/2003
