A-698
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(50) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 11, 19. März 1999 ie chirurgische Therapie un-
ter Einhaltung der Regeln der onkologischen Chirurgie ist für die Prognose bei Kolon- und Rektumkarzinom von entscheidender Bedeutung. Voraussetzung für die ad- juvante Therapie ist die R0-Resektion des Primärtumors.
Kolonkarzinom
Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach Tumorre- sektion ist die pathohistologische Sta- dienbestimmung, insbesondere die Bestimmung des pN-Status. pN0 soll üblicherweise nur diagnostiziert wer- den, wenn mindestens zwölf regionä- re Lymphknoten untersucht wurden (UICC 1997). Immunzytologische Be- funde von isolierten Tumorzellen in Knochenmarkbiopsien oder Lymph- knoten sowie zytologische Tumorzell- befunde in Peritonealspülungen sol- len für die Indikation außerhalb von Studien zur adjuvanten Therapie nicht berücksichtigt werden.
Für Patienten mit einem Kolon- karzinom im Stadium I und II oder nach R0-Resektion von Fernmetasta- sen ist eine adjuvante Therapie außer- halb von klinischen Studien nicht indi- ziert.
Patienten des UICC-Stadiums III (jedes pT, pN1-2, M0) sollten mög- lichst in kontrollierte prospektive Stu- dien eingebracht werden, um auf die- se Weise Aufschluß über die optimale adjuvante Therapie zu erhalten.
Außerhalb von klinischen Studi- en wird bei Kolonkarzinomen im Sta- dium III eine adjuvante Chemothera- pie empfohlen. Der einjährigen Be- handlung mit 5-Fluorouracil-Levami- sol erwies sich eine sechsmonatige
Gabe einer Kombination von 5-Flu- orouracil (5-FU) und Folinsäure als gleichwertig. Diese besteht entweder in der Gabe von 5-FU (425 mg/m2als Bolusgabe innerhalb von weniger als 5 Minuten) plus Folinsäure (20 mg/m2) Tag 1 bis Tag 5, Wiederho- lung Woche 4 und 8 sowie für die nächsten drei Zyklen alle fünf Wo- chen, oder in der Gabe von 5 FU (500 mg/m2) plus Folinsäure (500 mg/m2) als zweistündige Infusion einmal wöchentlich über sechs Wochen, dann zwei Wochen Pause, insgesamt vier Zyklen (à 8 Wochen). Eine Stun- de nach Beginn der zweistündigen Folinsäureinfusion wird 5-FU als Bo- lus (< 5 Minuten) verabreicht.
Die Durchführung der adjuvan- ten Chemotherapie erfordert ein- schlägige Erfahrung und insbesonde- re die Kenntnis der entsprechenden Dosisreduktionsschemata, die bei auftretender Toxizität eingehalten werden müssen.
Die Ergebnisse nach adjuvanter Gabe des monoklonalen Antikörpers 17 1A werden derzeit im Vergleich zur Chemotherapie mit 5-FU/Folinsäure beziehungsweise der Kombination aus Antikörper- und Chemotherapie über- prüft. Innerhalb der Arbeitsgruppe konnte kein Konsens erzielt werden, ob außerhalb von Studien bei beste- KURZBERICHT
Adjuvante Therapie bei Kolon- und
Rektumkarzinom*
Theodor Junginger Dieter Kurt Hossfeld Rolf Sauer Paul Hermanek
Zur adjuvanten Therapie bei Patienten mit Kolon- und Rek- tumkarzinom wird für Patienten mit Kolonkarzinom des UICC-Stadiums III die adjuvante Therapie in Studien, außer- halb von Studien die sechsmonatige Gabe einer Kombination von 5-Fluorouracil und Folinsäure vorgeschlagen. Für Patien- ten mit Rektumkarzinom der Kategorie T4 wird eine prä- operative Radio-(Chemo-)Therapie, nach R0-Resektion des
UICC-Stadiums II und III die adjuvan- te Therapie in Studien, außerhalb von
Studien die postoperative Radio-Chemotherapie empfohlen.
Der Verlauf der außerhalb von Studien behandelten Patienten ist im Rahmen der Qualitätssicherung zu dokumentieren.
Schlüsselwörter: Kolorektales Karzinom, adjuvante Thera- pie, Radio- und Chemotherapie
ZUSAMMENFASSUNG
Adjuvant Therapy in Patients With Colorectal Cancer For patients with UICC-stage III colon cancer new adjuvant therapies should be investigated in clinical trials only. For pa- tients not included in these studies a combination of 5-fluoro- uracil with folinic acid for six months remains the standard regimen. Following R0-resection of rectal carcinomas UICC- stage II and III, new therapies should also be investigated in
clinical trials. Outside clinical trials, postoperative radio-chemotherapy is the standard treatment. Pa-
tients with locally advanced rectal cancer (T4) should receive preoperative radio-(chemo-)therapy. Patients treated outside trials should also be monitored to allow quality assessment.
Key words: Colorectal cancer, adjuvant therapy, radio- and chemotherapy
SUMMARY
D
*Aktualisierte Fassung des im Deutschen Ärzteblatt 1994; 91: A-2246–2249 [Heft 34–35]
erschienenen Textes.
Kontraindikationen der adjuvanten Chemotherapie bei Kolonkarzinom
« Allgemeinzustand schlechter als 2 (WHO)
¬ Unkontrollierte Infektion
Leberzirrhose, Child B und C
® Schwere koronare Herzkrankheit;
Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
¯ Präterminale und terminale Niereninsuffizienz
° Eingeschränkte Knochenmark- funktion
± Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzu- nehmen
henden Kontraindikationen gegen die adjuvante Chemotherapie eine adju- vante Therapie mit dem Antikörper zu empfehlen ist.
Der Krankheitsverlauf bei Pati- enten, die außerhalb klinischer Studi- en behandelt werden, ist im Rahmen
der Qualitätssicherung hinsichtlich des Auftretens von Rezidiven, der Überlebensrate und von Nebenwir- kungen zu dokumentieren.
Rektumkarzinom
Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach Tumorre- sektion ist die pathohistologische Un- tersuchung des Tumorresektats, insbe- sondere bezüglich Tumorfreiheit des
zirkumferentiellen Resektionsrandes am Mesorektum und bezüglich des Lymphknotenstatus. pN0 soll üblicher- weise nur diagnostiziert werden, wenn mindestens 12 regionäre Lymphknoten untersucht wurden (UICC 1997). Im- munzytologische Befunde von isolier-
ten Tumorzellen in Knochenmarkbiop- sien oder Lymphknoten sowie zytologi- sche Tumorzellbefunde in Peritoneal- spülung sollen für die Indikation zur adjuvanten Therapie außerhalb von Studien nicht berücksichtigt werden.
Bei T4-Tumoren wird eine prä- operative Radiotherapie (vermutlich günstigere Ergebnisse durch präope- rative Radio-Chemotherapie) dann empfohlen, wenn aufgrund des prä- operativen Stagings oder nach explo- rativer Laparotomie eine R0-Resekti-
on nicht erreichbar erscheint (Textka- sten Rektumkarzinom T4).
Im Hinblick auf eine postoperati- ve Radio-Chemotherapie ist das klei- ne Becken so zu versorgen, daß die Verlagerung des Dünndarms in das kleine Becken verhindert wird (zum
Beispiel Rektumresektion bezie- hungsweise Netz oder Netzersatz nach abdomino-perinealer Exstirpation).
Für Patienten im UICC-Stadium I oder nach R0-Resektion von Lokal- rezidiven oder Fernmetastasen ist ei- ne adjuvante Therapie außerhalb von Studien nicht indiziert.
Patienten des UICC-Stadiums II (pT3-4, pN0, Mo) und III (jedes pT, pN1-2, M0) sollten möglichst in kon- trollierte Studien eingebracht werden, um auf diese Weise Aufschluß über A-699
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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 11, 19. März 1999 (51) KURZBERICHT
, ,, ,,
5-FU Bolus
500 mg/m2/Tag 5-FU Bolus
500 mg/m2/Tag 5-FU Bolus
500 mg/m2/Tag 5-FU Bolus
500 mg/m2/Tag 5-FU Bolus
450 mg/m2/Tag 5-FU Bolus 450 mg/m2/Tag
Radiotherapie: 45 + 5,4 Gy
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Pause
4 - 8 Wochen OP
Adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms Indikation: Stadium UICC II + III (pT3/4 oder pN+)
Wochen Grafik 1
Alternativ zur 5-FU-Bolusapplikation in der ersten und letzten Bestrahlungswoche kann auch eine simultane 5- FU-Dauerinfusion über die gesamte Bestrahlungszeit in einer Dosierung von 225 mg/m2/Tag appliziert wer- den (O’Connell et al., N Engl J Med 1994; 331: 502–507).
Rektumkarzinom T4
Mögliches Therapieschema bei präoperativer Radio-Chemotherapie
« Bestrahlungsvolumen
Hintere Beckenhälfte von Deckplatte LWK 5 bis Beckenboden, lateral 1 cm la- teral der Linea terminalis.
¬ Bestrahlungstechnik
4-Felder-Box, individuell kollimierte Felder, Bestrahlung aller Felder täglich.
Bestrahlungsdosis
Einzeldosis 1,8 Gy/Referenzpunkt, fünfmal wöchentlich, bis 50 Gy/Referenz- punkt (Dosismaximum < 55 Gy). Die 90%-Isodose umschließt das Zielvolu- men.
Bei Radio-(Chemo-)Therapie vor abdomino-perinealer Rektumexstirpation können 56 Gy appliziert werden, sofern das Dosismaximum weniger als 5%
höher liegt.
® Chemotherapie
1 000 mg 5-FU/m2/d als Dauerinfusion über fünf Tage in der ersten und fünften (sechsten) Bestrahlungswoche.
¯ Operationszeitpunkt nach Vorbestrahlung
Vier bis sechs Wochen nach Abschluß der Radiotherapie
Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
Prof. Dr. med. F. W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. R. Engelhardt, Freiburg (AIO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (Pathologie) Prof. Dr. med. D. K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Prof. Dr. med. R. Kirchner, Koblenz (CAO)
Prof. Dr. med. B. Kremer, Kiel (CAO)
Prof. Dr. med. Th. Lehnert, Heidelberg (CAO)
Prof. Dr. med. K. H. Link, Ulm (CAO)
Prof. Dr. med. H.-J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. W. Queißer, Mannheim (AIO)
Priv.-Doz. Dr. med. H. R. Raab, Hannover (CAO)
Prof. Dr. med. R. Sauer, Erlangen (ARO)
Prof. Dr. med. H.-J. Schmoll Halle (AIO)
Prof. Dr. med. W. Stock, Düsseldorf (CAO) Prof. Dr. med. H. Wilke, Essen (AIO)
Koordinator:
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
A-700
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(52) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 11, 19. März 1999 die optimale adjuvante Therapie zu
erhalten.
Außerhalb von Studien wird im Stadium II und III die postoperati- ve Radio-Chemotherapie empfohlen.
Diese kann nach der NCI-Empfeh- lung von 1991 erfolgen. Statt der 5- FU-Bolusapplikation kann auch si- multan eine niedrigdosierte 5-FU- Dauerinfusion während der Strah- lentherapie (Grafik)erfolgen.
Der Wert der adjuvanten Radio- therapie bei totaler Mesorektument- fernung (TME) ist bisher nicht ge- klärt.
Innerhalb der Arbeitsgruppe konnte kein Konsens erzielt werden, ob außerhalb von Studien bei beste-
henden Kontraindikationen gegen die Chemotherapie im Rahmen der ad- juvanten Radio-Chemotherapie eine adjuvante Therapie mit dem Antikör- per 17-1A zu empfehlen ist.
Der Krankheitsverlauf bei Pa- tienten, die außerhalb klinischer Stu- dien behandelt werden, ist im Rah- men der Qualitätssicherung hinsicht- lich des Auftretens von Rezidiven, der Überlebensrate und von Neben- wirkungen zu dokumentieren.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-698–700 [Heft 11]
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Theodor Junginger Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-
und Abdominalchirurgie Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft für Internistische Onkologie (AIO) Arbeitsgemeinschaft für
Radiologische Onkologie (ARO) Abteilung Pathologie und Diagnostik (AEK-P)
Die Besiedlung der Magen- schleimhaut mit Helicobacter pylori ist auch mit einer Reihe von extrain- testinalen Erkrankungen wie koro- narer Herzkrankheit, Raynaud-Phä- nomen, Psoriasis und chronischer Urtikaria in Verbindung gebracht worden. Die Autoren berichten über die Ergebnisse einer H.-pylori-The- rapie bei Patienten mit Migräne. Bei 225 Patienten wurde eine H.-pylori- Infektion mittels 13-C-Harnstoff- Atemtest nachgewiesen. Bei den H.- p.-positiven Patienten wurde eine Eradikationstherapie durchgeführt, anschließend wurden über sechs Mo- nate Frequenz, Dauer und Intensität der Migräneattacken untersucht. 40 Prozent der Patienten mit Migräne boten einen positiven 13-C-Harn-
stoff-Atemtest, in 83 Prozent war die Sanierungsbehandlung erfolgreich.
Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migräneanfälle wurden durch eine erfolgreiche Sanierung der H.-p.-In- fektion signifikant verringert. Als Er- klärung bieten die Autoren die Hy- pothese an, daß vasoaktive Substan- zen, wie sie im Rahmen der chroni- schen Infektion freigesetzt werden, durch die Therapie normalisiert wür-
den. w
Gasbarrini A, de Luca A, Fiore G et al.:
Beneficial effects of helicobacter pylori eradication on migraine. Hepatoga- stroenterol 1998; 45: 765–770.
Servizio di Angiologia Instituto di Pato- logia Medica, Università Cattolica del Sacro Cuore Policlina ico Gemelli, Largo Gemelli 1, 00168 Rom.
Helicobacter pylori und Migräne
An der Mayo-Klinik in Roche- ster, Minnesota, besteht eine Brust- schmerz-Ambulanz. An dieser un- tersuchte eine Arbeitsgruppe, wie zuverlässig ihre Arbeit ist. 412 Pati- enten, die sich mit instabiler Angina pectoris in der Notaufnahme vor- stellten und deren Gefährdung als mäßig beurteilt wurde, wurden ran- domisiert je zur Hälfte in die Kardio- logie-Station der Klinik oder in die Brustschmerz-Ambulanz eingewie- sen.
In der Station wurde auf die üb- liche Weise verfahren; in der Ambu- lanz gab es ein standardisiertes Un- tersuchungsprogramm mit kontinu- ierlichem EKG über sechs Stunden, wiederholten Laborkontrollen, Ga- ben von Aspirin und Heparin, Un- tersuchung der Herzfunktion. Je nach Ergebnis wurden die Patienten entweder in die kardiologische Stati- on überwiesen oder entlassen. Die Entlassenen kamen nach 72 Stunden zu einer Nachkontrolle; alle Patien- ten wurden über ein halbes Jahr wei- ter beobachtet.
Das Ergebnis: Von den direkt in die Klinik eingewiesenen Patienten erlitten 15 ein kardiales Ereignis – 13 Infarkte und zwei akute Herzinsuffi- zienzen. Bei den 115 in die Station überwiesenen Patienten gab es sie-
ben Ereignisse: einen tödlichen In- farkt, fünf nicht letale Infarkte und eine akute Herzinsuffizienz. Daraus ließ sich kein signifikanter Unter- schied zwischen den beiden Grup- pen ermitteln.
Unter den 97 aus der Schmerz- ambulanz Entlassenen gab es im fol- genden halben Jahr keinen kardialen Zwischenfall. Die Entscheidungen der Ambulanz waren also ausrei- chend zuverlässig. Sie bewirkten auch erhebliche Kosteneinsparun- gen: Die Kosten (nicht die abgerech- neten Honorare) lagen bei den Überwiesenen im Durchschnitt um 61 Prozent höher. Ob sich diese Er- gebnisse verallgemeinern lassen, er- scheint der Arbeitsgruppe nicht ganz sicher: Die Patienten kamen aus ei- nem Gebiet mit 95 Prozent weißer Bevölkerung aus der Mittelklasse, und die Mayo-Klinik ist eine in vie- ler Hinsicht herausragende Einrich-
tung. bt
Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS et al.: A clinical trial of a chest-pain obser- vation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med 1998; 339:
1882–1888.
Dr. Peter A. Smars, Division of Emergen- cy Medical Services and Internal Medi- cine, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905, USA.
