Archiv "Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox: Schlusswort" (06.07.2007)

A1996 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 276. Juli 2007

M E D I Z I N

Krankheitsgewinn diese genussverwöhnte Patientengrup- pe aus ihrer regressiv oralen Lebensführung herausführt, darf bezweifelt werden.

Dr. med. Pompilio Torremante Marktplatz 29

88416 Ochsenhausen

E-Mail: dr.torremante@onlinemed.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.

Versorgungsrealität unberücksichtigt

Es ist ärgerlich, dass die sogenannten Versorgungsstudien mit ihren Versorgungszahlen die Versorgungsqualität der Hausärzte abzubilden glauben, dabei aber entscheidende Rahmenbedingungen der täglichen Praxis nicht wahrneh- men. Sie scheinen in ihrer Betrachtung der medikamentö- sen Versorgung deutscher Hausärzte von den Prämissen

„unmündiger Patient“ und „freie Finanzierbarkeit“ auszu- gehen. Die Realität dürfte anders sein. Man kann die zu- nehmend autonomer und informierter werdenden Patien- ten nicht ohne Weiteres behandeln, vor allem wenn sie von Medikamentennebenwirkungen betroffen sind oder be- sondere Einstellungen zu Medikamenten haben. Patien- tenwünsche kann man auch vor dem Hintergrund eines freien Wettbewerbs nicht übergehen.

Zudem haften die Ärzte für Überschreitungen ihres Medikamentenbudgets mit dem eigenen Honorar. Die an- gemahnte leitliniengerechte Versorgung ist aber sehr teuer – zum Beispiel in der kardiovaskulären Prävention. Die European Society of Cardiology (ECS) empfiehlt in ihrer führenden Leitlinie Statine ab 5 % 10-Jahres-Risiko für ein Gefäßereignis und Cholesterin > 190 mg/dL und da- mit praktisch für alle Männer > 65 Jahre und alle Frauen

> 70 Jahre. Das belastet eine Praxis mit durchschnittlicher Morbidität wirtschaftlich schwer. Die bisherigen rein quantitativen Daten der Versorgungsstudien spiegeln be- stenfalls oberflächlich diesen Spannungsbogen äußerer Rahmenbedingungen. Wie Hausärzte damit umgehen, bleibt im Dunkeln. Das ist sehr bedauerlich, denn Kennt- nis darüber könnte gezielter bei Problemen helfen. Die wirkliche Versorgungsqualität der Hausärzte kann man nur abschätzen, wenn die Rahmenbedingungen, zum Bei- spiel Patientenperspektive, Morbidität und Budgetaus- schöpfung, zu den Versorgungszahlen in Beziehung ge- setzt würden.

LITERATUR

1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease preven- tion in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other So- cieties on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601–10.

Dr. med. Stefan Hensler Oppenheimer Landstraße 72 60596 Frankfurt

E-Mail: stefan.hensler@gmx.net Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.

Methodische Probleme

Den Autoren ist bei ihrem ausführlichen Überblick zur Versorgung deutscher Diabetiker uneingeschränkt Recht zu geben, dass die Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos von Diabetikern durch Blutdruck- und Statinbehandlung effektiver ist als die Blutzuckersenkung.

Methodisch ist die Arbeit aber problematisch – bei der Rekrutierung von Praxen und Patienten wurde selektiert.

3 213 Ärzte schickten je 17 Fragebogensätze. Bei einer geschätzten Diabetes-Prävalenz von 10 % pro Praxis sind 100 bis 150 Diabetiker zu erwarten – wer wurde einge- schlossen? Ohne entsprechende Darstellung ist die Unter- suchung wertlos. Ein unverzeihlicher Fehler für versor- gungsepidemiologische Untersuchungen.

Weiterhin sind die zitierten Behandlungsziele fragwür- dig.

cNur Diabetiker mit einem erhöhten Gesamtrisiko profitieren von einer Blutdrucksenkung – eine junge Nichtraucherin mit Blutdruck 160/80 mm Hg hat nur mi- nimalen Nutzen.

cDie allgemein empfohlenen LDL-Ziel-Werte sind nicht belegt. Die Heart Protection Study zeigte die Unab- hängigkeit der Simvastatin-Wirkung von der metaboli- schen Ausgangssituation.

cDiabetes ist nicht gleich koronare Herzkrankheit. In der viel zitierten Studie von Haffner wurden nur medika- mentös behandelte, nur nach Alter und Geschlecht adjus- tierte Diabetiker betrachtet. Demgegenüber zeigen viele multipel adjustierte Studien bei Diabetikern ein zwar er- höhtes, jedoch weit unter dem von Patienten nach bereits durchgemachtem Myokardinfarkt liegendes kardiovas- kuläres Risiko (weitere Zitate beim Verfasser). Von Diabe- tes als einem Zustand der Sekundärprävention zu spre- chen ist somit nicht zulässig.

Es ist erfreulich, dass im Deutschen Ärzteblatt Interes- senkonflikte benannt werden. Dass bis auf Professor Berthold alle Autoren mit Herstellern von Statinen in Ver- bindung stehen, mag dem Leser zu denken geben.

LITERATUR

1. Huchtinson A et al.: National Clinical Guidelines for type 2 diabetes – blood pressure management. http://www.shef.ac.uk/guidelines 2. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S: Lack of evidence for recommended

low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem. Ann Intern Med 2006; 145: 520–30.

3. Cho E, Rimm EB, Stampfer MJ et al.: The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coro- nary heart disease in men. The Health Professionals' Follow-up-Study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 954–60.

Günther Egidi

Huchtinger Heerstraße 41, 28259 Bremen E-Mail: familie-egidi@nord-com.net

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.

Schlusswort

Es erstaunt nicht, dass sich die eingegangenen Leserbriefe in ein weit über das Thema der Originalarbeit hinausge- hendes Terrain begeben. Inhalt der Arbeit war es, anhand

Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 276. Juli 2007 A1997

M E D I Z I N

einer validen Registerstudie die Versorgungsdefizite bei Typ-2-Diabetikern aufzuzeigen und bewusst zu machen, dass die Anstrengungen vor allem in Bereichen, die eine Verbesserung der Prognose quoad vitam ermöglichen würden (Hypertoniebehandlung, Lipidtherapie), verstärkt werden müssen (Versorgungsparadox). Nicht Gegenstand der Arbeit war es, die Sinnhaftigkeit von Leitlinien oder Zielwerten zu diskutieren, den Gründen der fehlenden Umsetzung von Leitlinien im Alltag der vertragsärztlichen Versorgung nachzugehen, zu diskutieren, ob das metabo- lische Syndrom eine eigenständige Entität ist, oder aber die Frage zu untersuchen, ob Vorgaben von Leitlinien oder DMP in die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen (Insulinresistenz) eingreifen. In der gebote- nen Kürze deshalb unsere Replik auf die wesentlichen an- gesprochenen Punkte der Kollegen, denen wir für ihre konstruktiven Kommentare danken:

Wir können Borgers nur zustimmen, dass in der Praxis nicht isolierte Risikofaktoren behandelt werden, sondern Patienten mit Risiken. Deren Gesamtrisiko ist weitgehend quantifizierbar und setzt sich aus einzelnen, objektivierba- ren Teilrisiken zusammen. Borgers irrt jedoch, wenn er sagt, ein Zielblutdruck von 120/80 mm Hg bei einem Dia- betiker sei schwierig zu begründen, wenn in der Gesamt- bevölkerung der durchschnittliche Blutdruck 160/95 mm Hg betrage. In der HOT-Studie wurde beispielsweise bei Diabetikern eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei den Patienten gefunden, deren diastolischer Zielblutdruck 80 mm Hg war im Vergleich zur Gruppe mit einem Zielblutdruck 90 mm Hg (1). Unstreitig ist, dass Zielwerte keine Befehlsvorgabe sind, sondern einen „Kor- ridor der therapeutischen Vernunft“ darstellen, dessen Ausgestaltung sich an den Möglichkeiten des Einzelfalls zu orientieren hat.

Torremante thematisiert dankenswerterweise den Stel- lenwert von nicht medikamentösen Allgemeinmaßnah- men (Ernährung, körperliche Aktivität) zur Prävention oder Therapie des Diabetes Typ 2. Nicht allein die Zahl der randomisierten Studien, die den Erfolg dieser Maßnah- men belegt, wird immer größer (zum Beispiel [2]), auch zum individuellen medizinischen und gesundheitspoliti- schen Stellenwert von präventiven Maßnahmen hat sich eine deutsche Autorengruppe in einem kürzlich erschiene- nen Buch im Detail geäußert (3).

Hensler übt Kritik daran, dass die Versorgungsrealität in „sogenannten Versorgungsstudien“ nur unzureichend berücksichtigt wird und führt Budget-Restriktionen als ei- nen Grund an, warum beispielsweise eine Unterversor- gung mit Statinen besteht. Angesichts einer gerade erst be- gonnenen echten Versorgungsforschung sind viele Berei- che noch unerforscht und es bestehen methodische Defizi- te. Nichts läge uns jedoch ferner, als mit der vorliegenden Arbeit die „Performance der Hausärzte“ beurteilen zu wollen, deren Leistungen im Rahmen der bekannten ärzt- lichen Arbeitsbedingungen und der angesprochenen Pati- entenwünsche und anderer Umstände jeder adäquat zu würdigen weiß. Gleichwohl ändert dies nichts an dem auf- gezeigten Versorgungsparadox, das gerade den Aufwand der durchgeführten Therapien mit den erreichten Zielen im Hinblick auf das makrovaskuläre Risiko in Beziehung

gesetzt hat. Statine sind eben eine vergleichsweise kosten- günstige Methode, bei Typ-2-Diabetikern das kardiovas- kuläre Gesamtrisiko signifikant zu verbessern.

Egidis Einwand, die Aussagefähigkeit der Ergebnisse könnte wegen eines Selektions-Bias beim Einschluss der Patienten in das Register eingeschränkt sein, ist ausge- sprochen wichtig und verdient Beachtung. Dass der Se- lektions-Bias wohl bei allen wissenschaftlichen Studien mit die größte Rolle für die Validität der Ergebnisse spielt, braucht nicht gesondert herausgestellt zu werden – keine Studie ist davon frei. Beim vorliegenden DUTY-Register allerdings gehen wir von einem vergleichsweise geringen Selektions-Bias aus, da die teilnehmenden Ärzte gebeten wurden, 20 konsekutive Patienten zu dokumentieren. Aus unserer Sicht ist der Selektions-Bias bei der Beurteilung der Disease Management Programme wesentlich größer, weil die Faktoren, die über einen Einschluss der Patienten entscheiden, eher unbekannt sind. Patienten werden in DMP weder randomisiert noch konsekutiv eingeschlos- sen, sondern aufgrund einer Vielzahl von arzt- und patien- tenseitigen Faktoren. Zu der angesprochenen Fragwürdig- keit der zitierten Behandlungsziele verweisen wir auf die jeweiligen Begründungen in den Empfehlungen der Ame- rican Diabetes Association (4).

LITERATUR

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:

1755–62.

2. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K et al.: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by life- style intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.

Lancet 2006; 368: 1673–9.

3. Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G: Zukunft sichern: Sen- kung der Zahl chronisch Kranker. Verwirklichung einer realistischen Uto- pie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.

4. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 Suppl. 1: S32–S42.

Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold Dr. med. Kurt Bestehorn Prof. Dr. med. Michael Böhm Prof. Dr. med. Wilhelm Krone Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold E-Mail: berthold@uni-bonn.de Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold Prof. Dr. med. Wilhelm Krone Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Uniklinik Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln

Interessenkonflikt

Prof. Dr. Gouni-Berthold hat Vortragshonorare von Pfizer und Eli Lilly sowie projektgebundene Forschungsförderung von MSD Sharp & Dohme, Pfizer, Sanofi-Aventis und Takeda erhalten. Dr. Bestehorn ist bei MSD Sharp & Doh- me angestellt. Prof. Böhm hat Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehrin- ger Ingelheim, Bristol Myers Squibb, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis erhalten. Darüber hinaus berät er Astra- Zeneca, Boehringer Ingelheim, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis. Prof. Krone hat Vortragshonorare von AstraZene- ca, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Solvay, Bayer and Sanofi- Aventis erhalten. Ferner berät er MSD Sharp & Dohme und Essex Pharma.

Prof. Berthold erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.