Archiv "Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox: Lebensweise verändern" (06.07.2007)

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Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 276. Juli 2007 A1995

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Gesamtrisiko entscheidend

Optimale Werte, Zielwerte, Grenzwerte und Idealwerte von Surrogatparametern: Diese Vorstellung und Redewei- se in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko ist grundle- gend falsch. Sie führt seit 50 Jahren zunehmend, nämlich mit immer niedrigeren Grenzwerten und radikaleren Sen- kungen, tiefer in ein Denkschema, das als „Eradikationis- mus“ auch in anderen Gebieten schon viel Unheil ange- richtet hat.

Kategorische Zielwerte des Gesamtcholesterins von 3,9 mmol/L (150 mg%) und Blutdruckzielwerte von 120/80 mm Hg zu benennen, wenn die Mittelwerte in der gesunden Bevölkerung bei zum Beispiel 60-Jährigen

> 6,5 mmol/L (250 mg%) und > 160/95 betragen, ist schwierig zu begründen – bei Typ-2-Diabetikern genauso wie in der sogenannten Primärprävention.

H. Abholz unterstützt unfreiwillig in seinem Editorial diese aus der „riskfactor-control“-Philosophie kommende anachronistische Vorstellung, wenn er schreibt, dass es das Beste sei, die Werte (von Surrogatparametern) möglichst weit abzusenken. Das multifaktoriell-multiplikative Ge- samtrisikodenken als heutiger konzeptioneller Konsens gilt auch für Diabetiker, weil in der Einheit der makrovas- kulären Arteriosklerose der Diabetes konzeptionell nicht anders aufzufassen ist als jeder andere Risikofaktor oder jede Komorbidität, die das Gesamtrisiko erhöhen.

Die „Befehlsvorgabe“ von Idealwerten muss durch eine Pragmatik der effektiven Gesamtrisikosenkung ersetzt werden, die auch die Gegebenheiten, Möglichkeiten und Risikologik jedes einzelnen Patienten miteinbezieht. An

„Public Health“-Zielen orientierte (Idealwert)-Evaluatio- nen führen ja nur immer wieder dazu, dass, wie hier gezeigt, angeblich fast alle Patienten nicht optimal behandelt werden. Damit hat man sich eine Falle selbst gestellt, aus der nur ein anderes Denken herausführt. Dieses Denken – ohne Grenzwerte von Surrogatparametern – akzeptiert das kardiovaskuläre Risiko als nur „relativ“ senkbar und zwar deshalb, weil es langfristig nicht wirklich gesenkt werden kann, sondern aufgrund der schicksalhaften Altersabhän- gigkeit nur zeitlich aufgeschoben wird. Mit welchen Mit- teln und mit welcher Radikalität dies geschieht, muss einer individuellen Vielfalt und Autonomie des Einzelfalls unterliegen, weil es „ideale“ Werte nur in einer falschen Vorstellung in den Köpfen gibt, nicht aber in der Wirklich- keit. Alle Werte sind nicht ideal, weil der Mensch hier eben nicht ideal ist sondern seiner Natur unterliegt. Für die pharmakologische Risikosenkung gibt es mehrere, be- währte pharmakologische Wirkprinzipien, die in der mul-

tifaktoriellen Situation stufenweise zur jeweils weiteren Risikosenkung hinzugefügt werden können. Die immer gegebene Relativität der Risikosenkung erfordert aber eine gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient, die nicht durch eine falsche Idealwert-Fiktion ersetzt werden darf. Diese Relativierung gilt auch für jenes kardiovas- kuläre Risiko, das der Typ-2-Diabetes mitbewirkt und für die Patienten, die keiner „Eradikation“ ihres makrovas- kulären Risikos bedürfen.

Prof. Dr. med. Dieter Borgers Schulstraße 17, 48149 Münster E-Mail: dieter@borgers.info

Interessenkonflikt

Der Autor bezog für einen Vortrag Honorar von der Firma MSD.

Lebensweise verändern

Die Autoren beklagen die anhaltend hohe Rate an makro- vaskulären Folgeerkrankungen beim Typ-2-Diabetes im DMP und führen dies auf eine unzureichende Versorgung mit Lipidsenkern zurück. Die untersuchten Patienten sind zu 82,1 % übergewichtig und leiden neben der Hypergly- kämie an Hypertonie und Dyslipidämie, das heißt am metabolischen Syndrom. Der Typ-2-Diabetes ist Bestandteil des metabolischen Syndroms und muss, nach heutigem Kenntnisstand, als eigenständige Entität angezweifelt werden. Eine zentrale Rolle beim metabolischen Syndrom spielt die Insulinresistenz mit reaktiver Hyperinsulinämie.

Wegen der zentralen Steuerungsfunktion des Insulins ver- ursacht eine Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie eine Entgleisung im Energiestoffwechsel zwischen Musku- latur, Leber und Fettgewebe. Molekularbiologisch, ex- perimentell und klinisch führt eine chronische Hyper- insulinämie durch direkte Insulineinwirkung an den Gefäßwänden zu einer vorzeitigen Atherosklerose. Die meisten Typ-2-Diabetiker, die vor der Manifestation ihrer Glucoseverwertungsstörung eine lange Phase der asym- ptomatischen Hyperinsulinämie durchlebt haben, ent- wickeln bereits lange vor dem Auftreten eines Typ-2-Dia- betes eine Makroangiopathie. Medikamentös hat bisher nur Metformin, als Insulinsensitizer, eine prophylaktische Wirkung gegen die Makroangiopathie gezeigt. Metformin senkt vorwiegend den Insulinspiegel und indirekt, durch eine Verbesserung der Insulinwirkung, den Blutzucker.

Die Therapieempfehlungen im Rahmen des DMP orientieren sich an Zielwerten für die Glucose, Hypertonie und Hyperlipidämie. Die Reduzierung oder Behebung der Insulinresistenz, die eigentliche Kausalität, bleibt un- berücksichtigt. Die Insulinsekretion ist überwiegend von der Insulinsensibilität der Muskulatur abhängig. Akti- ver Sport und Gewichtsreduktion mit einer fettreduzier- ten Kost sind von entscheidender Bedeutung. Beides hängt von der Compliance des Patienten ab und nicht von der ärztlichen Betreuung. Patienten, die am metabolischen Syndrom leiden, müssen ihre Lebensweise grundle- gend verändern. Ob allerdings das DMP mit sekundärem zu dem Beitrag

Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-II-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox

von Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold, Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold, Dr. med. Kurt Bestehorn, Prof. Dr. med. Michael Böhm, Prof. Dr. med. Wilhelm Krone, in Heft 13/2007

DISKUSSION

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Krankheitsgewinn diese genussverwöhnte Patientengrup- pe aus ihrer regressiv oralen Lebensführung herausführt, darf bezweifelt werden.

Dr. med. Pompilio Torremante Marktplatz 29

88416 Ochsenhausen

E-Mail: dr.torremante@onlinemed.de

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.

Versorgungsrealität unberücksichtigt

Es ist ärgerlich, dass die sogenannten Versorgungsstudien mit ihren Versorgungszahlen die Versorgungsqualität der Hausärzte abzubilden glauben, dabei aber entscheidende Rahmenbedingungen der täglichen Praxis nicht wahrneh- men. Sie scheinen in ihrer Betrachtung der medikamentö- sen Versorgung deutscher Hausärzte von den Prämissen

„unmündiger Patient“ und „freie Finanzierbarkeit“ auszu- gehen. Die Realität dürfte anders sein. Man kann die zunehmend autonomer und informierter werdenden Patien- ten nicht ohne Weiteres behandeln, vor allem wenn sie von Medikamentennebenwirkungen betroffen sind oder be- sondere Einstellungen zu Medikamenten haben. Patien- tenwünsche kann man auch vor dem Hintergrund eines freien Wettbewerbs nicht übergehen.

Zudem haften die Ärzte für Überschreitungen ihres Medikamentenbudgets mit dem eigenen Honorar. Die an- gemahnte leitliniengerechte Versorgung ist aber sehr teuer – zum Beispiel in der kardiovaskulären Prävention. Die European Society of Cardiology (ECS) empfiehlt in ihrer führenden Leitlinie Statine ab 5 % 10-Jahres-Risiko für ein Gefäßereignis und Cholesterin > 190 mg/dL und damit praktisch für alle Männer > 65 Jahre und alle Frauen

> 70 Jahre. Das belastet eine Praxis mit durchschnittlicher Morbidität wirtschaftlich schwer. Die bisherigen rein quantitativen Daten der Versorgungsstudien spiegeln be- stenfalls oberflächlich diesen Spannungsbogen äußerer Rahmenbedingungen. Wie Hausärzte damit umgehen, bleibt im Dunkeln. Das ist sehr bedauerlich, denn Kennt- nis darüber könnte gezielter bei Problemen helfen. Die wirkliche Versorgungsqualität der Hausärzte kann man nur abschätzen, wenn die Rahmenbedingungen, zum Bei- spiel Patientenperspektive, Morbidität und Budgetaus- schöpfung, zu den Versorgungszahlen in Beziehung gesetzt würden.

LITERATUR

1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other So- cieties on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601–10.

Dr. med. Stefan Hensler Oppenheimer Landstraße 72 60596 Frankfurt

E-Mail: stefan.hensler@gmx.net Interessenkonflikt

Methodische Probleme

Den Autoren ist bei ihrem ausführlichen Überblick zur Versorgung deutscher Diabetiker uneingeschränkt Recht zu geben, dass die Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos von Diabetikern durch Blutdruck- und Statinbehandlung effektiver ist als die Blutzuckersenkung.

Methodisch ist die Arbeit aber problematisch – bei der Rekrutierung von Praxen und Patienten wurde selektiert.

3 213 Ärzte schickten je 17 Fragebogensätze. Bei einer geschätzten Diabetes-Prävalenz von 10 % pro Praxis sind 100 bis 150 Diabetiker zu erwarten – wer wurde einge- schlossen? Ohne entsprechende Darstellung ist die Unter- suchung wertlos. Ein unverzeihlicher Fehler für versor- gungsepidemiologische Untersuchungen.

Weiterhin sind die zitierten Behandlungsziele fragwür- dig.

cNur Diabetiker mit einem erhöhten Gesamtrisiko profitieren von einer Blutdrucksenkung – eine junge Nichtraucherin mit Blutdruck 160/80 mm Hg hat nur mi- nimalen Nutzen.

cDie allgemein empfohlenen LDL-Ziel-Werte sind nicht belegt. Die Heart Protection Study zeigte die Unab- hängigkeit der Simvastatin-Wirkung von der metabolischen Ausgangssituation.

cDiabetes ist nicht gleich koronare Herzkrankheit. In der viel zitierten Studie von Haffner wurden nur medika- mentös behandelte, nur nach Alter und Geschlecht adjustierte Diabetiker betrachtet. Demgegenüber zeigen viele multipel adjustierte Studien bei Diabetikern ein zwar er- höhtes, jedoch weit unter dem von Patienten nach bereits durchgemachtem Myokardinfarkt liegendes kardiovas- kuläres Risiko (weitere Zitate beim Verfasser). Von Diabe- tes als einem Zustand der Sekundärprävention zu spre- chen ist somit nicht zulässig.

Es ist erfreulich, dass im Deutschen Ärzteblatt Interes- senkonflikte benannt werden. Dass bis auf Professor Berthold alle Autoren mit Herstellern von Statinen in Ver- bindung stehen, mag dem Leser zu denken geben.

LITERATUR

1. Huchtinson A et al.: National Clinical Guidelines for type 2 diabetes – blood pressure management. http://www.shef.ac.uk/guidelines 2. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S: Lack of evidence for recommended

low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem. Ann Intern Med 2006; 145: 520–30.

3. Cho E, Rimm EB, Stampfer MJ et al.: The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coro- nary heart disease in men. The Health Professionals' Follow-up-Study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 954–60.

Günther Egidi

Huchtinger Heerstraße 41, 28259 Bremen E-Mail: familie-egidi@nord-com.net

Schlusswort

Es erstaunt nicht, dass sich die eingegangenen Leserbriefe in ein weit über das Thema der Originalarbeit hinausge- hendes Terrain begeben. Inhalt der Arbeit war es, anhand

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Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 276. Juli 2007 A1997

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einer validen Registerstudie die Versorgungsdefizite bei Typ-2-Diabetikern aufzuzeigen und bewusst zu machen, dass die Anstrengungen vor allem in Bereichen, die eine Verbesserung der Prognose quoad vitam ermöglichen würden (Hypertoniebehandlung, Lipidtherapie), verstärkt werden müssen (Versorgungsparadox). Nicht Gegenstand der Arbeit war es, die Sinnhaftigkeit von Leitlinien oder Zielwerten zu diskutieren, den Gründen der fehlenden Umsetzung von Leitlinien im Alltag der vertragsärztlichen Versorgung nachzugehen, zu diskutieren, ob das metabo- lische Syndrom eine eigenständige Entität ist, oder aber die Frage zu untersuchen, ob Vorgaben von Leitlinien oder DMP in die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen (Insulinresistenz) eingreifen. In der gebote- nen Kürze deshalb unsere Replik auf die wesentlichen angesprochenen Punkte der Kollegen, denen wir für ihre konstruktiven Kommentare danken:

Wir können Borgers nur zustimmen, dass in der Praxis nicht isolierte Risikofaktoren behandelt werden, sondern Patienten mit Risiken. Deren Gesamtrisiko ist weitgehend quantifizierbar und setzt sich aus einzelnen, objektivierba- ren Teilrisiken zusammen. Borgers irrt jedoch, wenn er sagt, ein Zielblutdruck von 120/80 mm Hg bei einem Dia- betiker sei schwierig zu begründen, wenn in der Gesamt- bevölkerung der durchschnittliche Blutdruck 160/95 mm Hg betrage. In der HOT-Studie wurde beispielsweise bei Diabetikern eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei den Patienten gefunden, deren diastolischer Zielblutdruck 80 mm Hg war im Vergleich zur Gruppe mit einem Zielblutdruck 90 mm Hg (1). Unstreitig ist, dass Zielwerte keine Befehlsvorgabe sind, sondern einen „Kor- ridor der therapeutischen Vernunft“ darstellen, dessen Ausgestaltung sich an den Möglichkeiten des Einzelfalls zu orientieren hat.

Torremante thematisiert dankenswerterweise den Stel- lenwert von nicht medikamentösen Allgemeinmaßnah- men (Ernährung, körperliche Aktivität) zur Prävention oder Therapie des Diabetes Typ 2. Nicht allein die Zahl der randomisierten Studien, die den Erfolg dieser Maßnah- men belegt, wird immer größer (zum Beispiel [2]), auch zum individuellen medizinischen und gesundheitspoliti- schen Stellenwert von präventiven Maßnahmen hat sich eine deutsche Autorengruppe in einem kürzlich erschiene- nen Buch im Detail geäußert (3).

Hensler übt Kritik daran, dass die Versorgungsrealität in „sogenannten Versorgungsstudien“ nur unzureichend berücksichtigt wird und führt Budget-Restriktionen als einen Grund an, warum beispielsweise eine Unterversor- gung mit Statinen besteht. Angesichts einer gerade erst be- gonnenen echten Versorgungsforschung sind viele Berei- che noch unerforscht und es bestehen methodische Defizi- te. Nichts läge uns jedoch ferner, als mit der vorliegenden Arbeit die „Performance der Hausärzte“ beurteilen zu wollen, deren Leistungen im Rahmen der bekannten ärzt- lichen Arbeitsbedingungen und der angesprochenen Pati- entenwünsche und anderer Umstände jeder adäquat zu würdigen weiß. Gleichwohl ändert dies nichts an dem auf- gezeigten Versorgungsparadox, das gerade den Aufwand der durchgeführten Therapien mit den erreichten Zielen im Hinblick auf das makrovaskuläre Risiko in Beziehung

gesetzt hat. Statine sind eben eine vergleichsweise kosten- günstige Methode, bei Typ-2-Diabetikern das kardiovas- kuläre Gesamtrisiko signifikant zu verbessern.

Egidis Einwand, die Aussagefähigkeit der Ergebnisse könnte wegen eines Selektions-Bias beim Einschluss der Patienten in das Register eingeschränkt sein, ist ausge- sprochen wichtig und verdient Beachtung. Dass der Se- lektions-Bias wohl bei allen wissenschaftlichen Studien mit die größte Rolle für die Validität der Ergebnisse spielt, braucht nicht gesondert herausgestellt zu werden – keine Studie ist davon frei. Beim vorliegenden DUTY-Register allerdings gehen wir von einem vergleichsweise geringen Selektions-Bias aus, da die teilnehmenden Ärzte gebeten wurden, 20 konsekutive Patienten zu dokumentieren. Aus unserer Sicht ist der Selektions-Bias bei der Beurteilung der Disease Management Programme wesentlich größer, weil die Faktoren, die über einen Einschluss der Patienten entscheiden, eher unbekannt sind. Patienten werden in DMP weder randomisiert noch konsekutiv eingeschlos- sen, sondern aufgrund einer Vielzahl von arzt- und patien- tenseitigen Faktoren. Zu der angesprochenen Fragwürdig- keit der zitierten Behandlungsziele verweisen wir auf die jeweiligen Begründungen in den Empfehlungen der Ame- rican Diabetes Association (4).

LITERATUR

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:

1755–62.

2. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K et al.: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by life- style intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.

Lancet 2006; 368: 1673–9.

3. Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G: Zukunft sichern: Sen- kung der Zahl chronisch Kranker. Verwirklichung einer realistischen Uto- pie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.

4. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 Suppl. 1: S32–S42.

Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold Dr. med. Kurt Bestehorn Prof. Dr. med. Michael Böhm Prof. Dr. med. Wilhelm Krone Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold E-Mail: berthold@uni-bonn.de Prof. Dr. Ioanna Gouni-Berthold Prof. Dr. med. Wilhelm Krone Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin Uniklinik Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln

Prof. Dr. Gouni-Berthold hat Vortragshonorare von Pfizer und Eli Lilly sowie projektgebundene Forschungsförderung von MSD Sharp & Dohme, Pfizer, Sanofi-Aventis und Takeda erhalten. Dr. Bestehorn ist bei MSD Sharp & Doh- me angestellt. Prof. Böhm hat Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehrin- ger Ingelheim, Bristol Myers Squibb, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis erhalten. Darüber hinaus berät er Astra- Zeneca, Boehringer Ingelheim, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis. Prof. Krone hat Vortragshonorare von AstraZene- ca, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Solvay, Bayer and Sanofi- Aventis erhalten. Ferner berät er MSD Sharp & Dohme und Essex Pharma.

Prof. Berthold erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.