. . . damit die "Gerätemedizin"
nicht aus dem Ruder läuft
Politiker fordern sparsamen Einsatz der Geräte- und Medizintechnik
Die technologische Entwicklung hat in den letzten Jahren auch in der medizinischen Versorgung zu einem fast explosionsartig erwei- terten Einsatz medizinisch-teehi- seher Geräte geführt. Insbesonde- re durch den Einsatz rechnerge- steuerter bildgebender Verfahren wurden die technischen Möglich- keiten zur Erkennung von Krank- heitszuständen und zur Überwa- chung von Krankheitsverläufen erheblich erweitert. Die Apparate- und Gerätemedizin hat vor allem im klinischen Bereich einen be- sonderen Stellenwert erlangt. Die- se Entwicklung hat ihren Höhe- punkt noch längst nicht über- schritten.
Medizinisch-technische Geräte werden immer komplizierter und komplexer. Hinzu kommt ein fast undurchschaubares und kaum mehr durchdringbares Geflecht
von Gesetzen, Verordnungen, Vorschriften und Auflagen, die die Herstellung, die Aufstellung, den Betrieb und die Bedienung hoch- sensibler medizinisch-techni- scher Geräte kontrollieren und an die behördliche Kandare nehmen.
Hinzu kommen aufwendige Si- cherheits- und Bauvorschritten sowohl für den ambulanten als auch für den klinischen Bereich- von den Fachleuten, die damit umgehen müssen, als lästiges, dennoch als du rehaus notwendi- ges Übel empfunden.
Der Forscher- und Entwicklungs- drang der Wissenschaftler an den Universitäten und Hochschulen sowie der forschenden Industrie, der Drang und die Sucht nach chromblitzender Medizintechnik der jüngsten Generation, die infol- ge des rasanten medizinisch- technischen Fortschritts sich ver-
Tabelle 1: Standorte medizinisch-technischer Großgeräte -19821)
Gerätetyp Krankenhaus Praxis Relation
Linksherzkatheter-Meßplätze 112 - 100: 0
CT-Geräte 232 85 73:27
Linearbeschleuniger 61 2 97: 3
Kreisbesch Ieu n iger 30 - 100: 0
Co-60- und Cs-137-Geräte 186 21 90:10
Gamma-Kameras 490 320 61:39
DSA-Geräte 18 6 75:25
Nierenlithotripter 2 - 100: 0
NMR-Geräte
- - -
-1) Abweichungen bei der Zahl der Großgeräte in einer Größenordnung von + oder - 5 v. H. als Folge der Berücksichtigung oder Nichtberücksichtigung stillgelegter oder be- stellter Großgeräte sind möglich.
Quelle: Ernst Bruckenberger, Zur Problematik der abgestimmten Nutzung medizinisch- technischer Großgeräte. ln: Bedarf und Bedarfsplanung im Gesundheitswesen, hrsg. von Hans Rüdiger Vogel für die Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, Stutt- gart 1983, Seite 53
190 (38) Heft 4 vom 27. Januar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
kürzende effektive Nutzungsdau- er - all diese Trends kumulieren die Kosten in diesem Sektor. Die Kostenträger, die Sozialversiche- rungen ebenso wie die öffentliche Hände, die die Vorhaltung des Ge- räteparks im stationären Sektor zu besorgen haben, klagen über wachsende Beschaffungs-, War- tungs- und Betriebskosten.
Hessen:
Gerätelenkungsgesetz empfohlen
Als eine Art "deus ex machina"
zur Bewältigung vieler, um nicht zu sagen aller Probleme der An- schaffung und Nutzung medizi- nisch-technischer Großgeräte hat das Land Hessen im Bundesrat Ende 1983 einen Gesetzesantrag
"zur Sicherung des wirtschaft- lichen Einsatzes von medizinisch- technischem Großgerät in der kassenärztlichen Versorgung"
eingebracht, dem sich auch die Bundesländer Nordrhein-Westfa- len und Bremen bei der Plenarsit- zung des Bundesratesam 25. No- vember 1983 als Mitantragsteller angeschlossen haben.
..,.. Die Hassen-Gesetzesinitiative geht von einigen problemgelade- nen Feststellungen und Behaup- tungen aus: Die bisherige Ange- bots- und Bedarfsplanung im Sek- tor der medizinischen Großgeräte sei zu unverbindlich und lasch ge- handhabt worden. Insbesondere bei den niedergelassenen Ärzten vermutet der hessische Sozialmi- nister Armin Clauss (SPD) einen unkocrdinierten und nicht nach strengen Indikationsstellungen ausgerichteten Einsatz des Groß- geräteparks. Die bereits gesetz- lich vorgesehene bloße Anzeige- pflicht des Kassenarztes gegen- über der zuständigen Kassenärzt- lichen Vereinigung über die Ab- sicht, ein medizinisches Großge- rät anzuschaffen, reicht nach Dar- legungen des hessischen Sozial- ministers nicht aus. Die Steue- rungsfunktion sei bisher wir- kungslos geblieben, wie prakti- sche Erfahrungen vor allem im
Frankfurter Raum zeigten. Die KV könne nicht mehr tun, als den in- vestitionswilligen freiberuflich tä- tigen Kassenarzt zu beraten und informieren. Vorschriften, Sank- tionen könne sie aufgrund der derzeitigen Rechtslage allerdings nicht verhängen, moniert Minister Clauss.
~ Die jetzt über die Länderkam- mer angebahnte Initiative Hes- sens sieht eine sektorenübergrei- fende Bedarfsplanung des Stand- ortes und des Einsatzes medizini- scher Großgeräte vor. Die Stand- ortplanungen von Großgeräten im ambulanten Sektor sollen mit der für die Krankenhausbedarfspla- nung zuständigen Landesbehör- de abgestimmt werden.
Der Hessen-Vorschlag empfiehlt ferner das Planungs- und Len- kungsgesetz im ambulanten Be- reich begrifflich an die Planungs- grundsätze des Krankenhaus-Ko- stendämpfungsgesetzes von 1981 (§ 11 a KHG) und den im Kassen- arztrecht der Reichsversiche- rungsordnung (RVO) genannten Kriterien zur gesetzlichen Ab- grenzung und Definition von me- dizinischen Großgeräten anzuleh- nen.
Den Landesausschüssen von Ärz- ten und Krankenkassen, die be- reits bei der Beratung der kassen- ärztlichen Bedarfspläne mitwir- ken, soll, so die hessische Forde- rung weiter, "eine Entscheidungs- funktion bei der Anschaffung oder Nutzung eines medizinischen Großgerätes übertragen werden".
Und weiter: "Ihnen obliegt die Feststellung, daß gegebenenfalls die beabsichtigte Anschaffung ei- nes solchen Großgerätes mit den Standortaussagen nicht in Ein- klang zu bringen ist. Für diesen Fall stellen sie fest, daß eine Ver- gütung von Leistungen, die mit diesem Gerät erbracht werden sollen, nicht zu Lasten der Soli- dargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung gehen kön- nen. Es handelt sich hierbei um eine Sanktion, die zur Sicherung und Durchsetzung der in gemein-
Der Nierenlithotripter von Dornier, das erste Gerät zur nichtinvasiven Zerkleinerung von Nierensteinen durch Stoßwellen, ist bereits im Routineeinsatz Werkfoto
samer Selbstverwaltung entwik- kelten Standortüberlegungen not- wendig ist". (So die hessische Mi- nisterin für Bu ndesangelegen- heiten, Dr. Vera Rüdiger, vor dem Bundesrat am 25. November 1983).
Die Ärzteschaft hat von Anfang an die hessischen Initiativen zurück- gewiesen, weil eine über die gel- tenden gesetzlichen Rahmenbe- dingungen hinausgehende büro- kratische Planung dem Prinzip der freiberuflichen ärztlichen Tä- tigkeit und der Alleinverantwort- lichkeit des Arztes für seine Inves- titionsentscheidungen (selbstver- ständlich bei voller Risikotragung) diametral widersprechen würde.
Die Realisierung des hessischen Vorhabens wäre zudem ein "wei- terer Schritt zur Reglementierung und Bürokratisierung der ambu- lanten kassenärztlichen Versor- gung und würde darüber hinaus langfristig die Verlagerung von medizinisch-technischen Großge- räten in das Krankenhaus bewir-
ken", monieren mit Recht die
Bundesärztekammer und die Kas- senärztliche Bundesvereinigung übereinstimmend. Zudem würde eine Einschränkung der Großge- rätemedizin den medizinisch- technischen Fortschritt behindern und die Patienten die niedergelas- senen Ärzte gegenüber den sta- tionär versorgten Patienten unver- tretbar benachteiligen.
Berliner Initiative
Auf mehr Marktanalysen sowie Geräte- und Systemvergleiche oh- ne groß angelegte bürokratische Gängelung und gesetzliche Vor- schriften setzt offenbar der Berli- ner Gesundheitssenator. Sena- torsdirektor Albrecht Hasinger (CDU) zitierte eine offenbar steue- rungswirksame Anordnung bzw.
Empfehlung des Berliner Gesund- heitssenators anläßlich eines Ex- pertensymposiums der Internatio- nalen Gesellschaft für Gesund- heitsökonomie (am 3. Dezember 1983 in Mainz). Berlin rät den Krankenhäusern und den Verant- wortlichen für die Gerätebeschaf- fung: "Geräte-und Systemverglei- che im Bereich der Medizintech- nik sowie der Vermittlung geziel- ter Marktinformationen für die Krankenhausträger sollen mit dem Ziel erfolgen, durch verbes- serte Entscheidungstransparenz unnötige Überkapazitäten und Folgekosten beim Einsatz von Me- dizintechnik in den Krankenhäu- sern zu vermeiden und ein regio- nal abgestimmtes Gesamtange- bot zu ermöglichen." Als sehr nützlich und kostensparend hat sich offenbar ein mit öffentlichen Mitteln gefördertes Modellprojekt erwiesen: das Technische Kran- kenhausservice- und Beratungsin-
• Artikel-Fortsetzung Seite 193
1. Die Kassenärztlichen Vereini- gungen sollten alle Möglichkeiten ausnutzen sowie Maßnahmen treffen, um den Kassenarzt vor Ankauf eines medizinisch-techni- schen Großgeräts (vgl. Tabelle) über die medizinischen Erforder- nisse zum Einsatz eines solchen Geräts, die regionalen Versor- gungsbedürfnisse sowie die wirtschaftlichen Auswirkungen bei Ankauf und Nutzung zu bera- ten.
Die nach § 368 n Abs. 8 RVO, letz- ter Satz, vorgeschriebene Mel- dung des Kassenarztes sollte spä- testens sechs Monate vor Ankauf des Gerätes erfolgen.
2. Die Beratung soll erfolgen auf der Grundlage
> der Planungsblätter aus der Be- darfsplanung, aus denen hervor- geht, wo und welches medizi- nisch-technische Großgerät in Kassenarztpraxen genutzt wird;
I> medizinischer Daten über den Einsatz solcher Geräte sowie
> betriebswirtschaftlich fundier- ter Kosten-Nutzen-Rechnungen.
3. Die KVen sollten für ihren Be- reich — soweit erforderlich — in Ab- stimmung mit den Nachbar-KVen, eine interne Standortplanung für medizinisch-technisches Großge- rät vornehmen, die als Orientie- rungshilfe im Hinblick auf eine ausreichende und wirtschaftliche Versorgung dienen soll.
4. Die KVen sollten mit den für die Krankenhaus-Bedarfsplanung zu- ständigen Stellen festlegen, in
welchem Turnus die gegenseitige Information über den Stand sowie die geplante Anschaffung von me- dizinisch-technischem Großgerät erfolgen soll.
5. Die KVen sollten davon ausge- hen, daß die Planung für den Einsatz von medizinisch-techni- schem Großgerät jeweils getrennt
Tabelle: Liste der medizi- nisch-technischen Großgerä- te, die nach § 368 n Abs. 8 RVO der Abstimmung mit der Krankenhausbedarfsplanung unterliegen
(Beschluß des Vorstandes der KBV vom 14. Oktober 1983)
1. Computer-Tomographen
2. Szintigraphische Großfeld- Kameras
3. Emissions-Computer-To- mographen
4. Kreisbeschleuniger
5. Linearbeschleuniger
6. Tele-Kobalt-Therapiegeräte
7. Lithotripter
8. (Kernspin-Tomographen)
für den ambulanten und den sta- tionären Bereich erfolgt. Dort, wo eine gemeinsame Nutzung in bei- den Bereichen medizinisch und wirtschaftlich geboten erscheint, sollten beide Möglichkeiten (Auf- stellung des Geräts im Kranken- haus oder in einer Arztpraxis) ge- prüft werden.
Wird das Großgerät im Kranken- haus aufgestellt, sollten die KVen Krankenhausärzte für den ambu- lanten Einsatz des medizinisch- technischen Großgeräts persön- lich beteiligen beziehungsweise ermächtigen unter gleichzeitiger Eröffnung der Nutzung des Gerä- tes durch geeignete freipraktizie- rende Kassenärzte.
6. Sollte in einem Versorgungsbe- reich, in dem das notwendige medizinisch-technische Großge- rät im Benehmen mit den Beteilig- ten im Krankenhaus installiert und der Krankenhausarzt zur ambu- lanten Nutzung an der kassenärzt- lichen Versorgung beteiligt ist, ein niedergelassener Arzt gegen die Beratung der KV ein solches Ge- rät zusätzlich anschaffen, so kann dies kein Grund dafür sein, dem Krankenhausarzt seine Beteili- gung zu entziehen. Insoweit ist die im Benehmen der Beteiligten getroffene Planungsentscheidung für den Standort eines Großgeräts wegen der gesetzlichen Sonder- regelung des § 368 n Absatz 8 RVO auch maßgebend für die Be- dürfnisprüfung nach § 368 a Ab- satz 8 RVO oder nach § 31 ZOÄ.
Entsprechendes gilt, wenn die Planungsentscheidung getroffen, das Großgerät aber noch nicht an- geschafft ist.
7. Die KVen müssen aufgrund der gesetzlichen Regelung davon ausgehen können, daß dann, wenn medizinisch-technisches Großgerät beim niedergelassenen Arzt genutzt wird und durch ihn auch eine ausreichende stationä- re Versorgung gewährleistet wer- den kann, auf eine zusätzliche An- schaffung solcher Geräte für das Krankenhaus verzichtet wird. ❑
Großgeräte für die Kassenpraxis
Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum Einsatz und zur Standortbestimmung medizinisch-technischer Großgeräte in der ambulanten kassenärztlichen Versorgung
192 (42) Heft 4 vom 27. Januar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Tabelle 2: Vorhaltungen an medizinisch-technischen Großgeräten
Gerätetyp Anzahl der Großgeräte
1972 1982
Linksherzkatheter-Meßplätze 76 112
CT-Geräte 317
Linearbeschleuniger 10 63
Kreisbeschleuniger 38 30
Co-60- und Cs-137-Geräte 198 207
Gamma-Kameras 30 810
DSA-Geräte 24
NMR-Geräte
Nierenlithotripter 2
Summe 352 1565
Quelle: ebenda, Seite 54
Schleswig-Holstein Hamburg
Niedersachsen Bremen
Nordrh.-Westfalen Hessen
Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg Bayern
Saarland Berlin
187 000 101 000 234 000 114 000 202 000 267 000 191 000 189 000 199 000 353 000 144 000 6
7 8 1 21 3 5 13 19 1 8
9 23 5 63 18 14 36 36 3 12
14 16 31
6 84 21 19 49 55 3 13
Bundesland Standort
Krankenhaus Praxis
Insgesamt Einwohner je CT-Gerät Tabelle 3: CT-Gerätedichte im Bundesgebiet — Ende 1982 1 )
Bundesrepublik abs. 227 84 311 199 000
Deutschland v. H. 73 27 100
') Eigene Erhebungen und Firmeninformationen (CT-Geräte in Betrieb)
Quelle: Ernst Bruckenberger, Computertomographie in Niedersachsen 1982, in: Nieder- sächsisches Ärzteblatt, Heft 19/1983, Seite 660
• Text-Fortsetzung von Seite 191
stitut in Berlin (TKD). Dieses Insti- tut hat Anleitungen und methodi- sche Vorgehensweisen für Gerä- te- und Systemvergleiche entwik- kelt, die eine Art „Dolmetscher- funktion zwischen Ärzten, Kran- kenhausmanagern und Medizin- technikern" ermöglichen (so Ha- singer). Vor dem Mainzer Exper- tenforum erläuterte Hasinger eini- ge markante erste „Arbeitsergeb- nisse" des Service-Instituts Ber- lin:
1. Die Preisunterschiede für me- dizin-technische Geräte mit ver- gleichbarem Ausstattungsstan- dard sind erheblich.
2. Patientenüberwachungssyste- me in einer insgesamt auf 12 Bet- ten ausgelegten Intensivstation sind bereits mit einem Minimal- betrag von 70 000 DM Investitions- kosten zu realisieren. „Marktgän- gig" sind aber auch Geräteparks, die einen Investitionskostenauf- wand in Höhe von 550 000 DM ver- schlingen.
3. Es wurde nachgewiesen, daß viele Geräteparks technisch über- züchtet sind. Eine Vielzahl von Sy- stemkomponenten wird angebo- ten, die aber für die ärztliche Rou- tinediagnostik überhaupt nicht benötigt werden.
4. Von 54 auf dem bundesdeut- schen Markt angebotenen Defi- brillatoren weisen nur zwei Geräte eine von den zuständigen Ärzten als „universell" einsetzbare Stan- dardausstattung angesehene Kombination aus. Bei manchen In- vestitionsentscheidungen ist aber auf diesen ebenso kostenträchti- gen wie hinderlichen Umstand weniger geachtet worden.
5. Bei den Patientenüberwa- chungssystemen wird eine Fülle von Überwachungskomponenten angeboten, die jedoch für eine Routineüberwachung aus ärzt- licher Sicht überhaupt nicht erfor- derlich sind. Zur Vermeidung un-
nötiger Mehrkosten zwingt das umfangreiche Marktangebot zu einer Unterscheidung zwischen einer unverzichtbaren Mindest- ausstattung und Sonderausstat- tungen für spezielle klinische Auf- gabenstellungen.
6. In Berliner Kliniken wurde fest- gestellt, daß die Folgekosten für Infusionsbestecke erheblich diffe- rieren, obwohl die Anschaffungs- kosten der jeweiligen Infusionsap- parate identisch waren. Werden die Folgekosten bei der Erstinve-
Effizienzanalyse der medikamentösen Hypotonietherapie
Fritz Beske, Wolfram Boschke und Hans-Heinrich Rüschmann
Will man gesundheitspolitische Entscheidungen über den geziel- ten Einsatz präventiver, diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen treffen, so müssen auch Überlegungen zu den volks- wirtschaftlichen Kosten angestellt werden, die durch einzelne Er- krankungen entstehen. Sozialökonomische Analysen sind von be- sonderer Bedeutung für solche Krankheiten, deren Stellenwert unter medizinischen Gesichtspunkten auf den ersten Blick gering erscheint. Hier stellt die Berücksichtigung sozialer und ökonomi- scher Aspekte eine wesentliche Ergänzung für gesundheitspoliti- sche Entscheidungen dar. Charakteristisch für derartige unter
medizinischen Gesichtspunkten bislang als „Bagatellerkran- kung" angesehene Krankheiten sind die Hypotonie und die ortho- statische Dysregulation.
stition außer acht gelassen, so können Abweichungen in den Fol- gekosten bis zu 120 000 DM pro Jahr eintreten. Ferner: In den mei- sten Fällen ist eine Dosierungsge- nauigkeit von ± 10 Prozent aus- reichend, wie sie durch den Ein- satz kostengünstiger standardi- sierter DIN-Bestecke erzielt wer- den kann.
Die Berliner Erfahrungen müssen aufhorchen lassen: Offenbar gibt es einen großen Bedarf an Infor- mation und höherer Markttrans- parenz auf dem Sektor der medi- zinisch-technischen Geräte. Dies gilt insbesondere für solche Gerä- te, deren Anschaffungskosten in die Millionen DM gehen (Kern- spintomograph: Anschaffungsko- sten vier Millionen DM; zusätz- liche bauliche Maßnahmen drei Millionen DM. — Linearbeschleuni- ger: Anschaffungskosten: fünf Millionen DM; zusätzliche bauli- che Maßnahmen vier Millionen DM).
Daß gerade die Krankenhäuser hier einen Informationshunger und Nachholbedarf haben, hat denn auch kürzlich eine Umfrage bei 70 Krankenhäusern im Rah- men des aus Mitteln des Bundes- ministeriums für Forschung und Technologie geförderten Groß- projektes über medizinisch-tech- nische Servicezentren erbracht:
Einhellig war der Wunsch, einen gut funktionierenden überregio- nalen Informationsverbund und Erfahrungsaustausch sowie ar- beitsmethodische Anleitungen zum Einsatz und zum Reparatur- service medizinisch-technischer Großgeräte aufzubauen und dar- an teilzuhaben. 94 Prozent der be- fragten Ärzte, Klinikmanager und Medizintechniker äußerten den Wunsch, solche Servicezentren in eigener Regie zu betreiben und regten an, eine Art laufende
„Test"-Berichterstattung über den Großgerätemarkt zu erhalten.
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Harald Clade Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41 (Lindenthal)
Eine Analyse der wissenschaft- lichen Literatur zeigt, daß das In- teresse an der arteriellen Hypoto- nie in den vergangenen Jahren gering gewesen ist. Dies wird nicht zuletzt dann verständlich, wenn man traditionelle Einstellun- gen von Ärzten analysiert, für wel- che die arterielle Hypotonie nur eine überwiegend konstitutionell bedingte biologische Variante ist, die im Einzelfall die Lebenserwar- tung des Erkrankten sogar noch verlängern kann. In vielen Fällen wird das durch hypotone Dys- regulation hervorgerufene brei- te Spektrum von Mißbefindlich- keiten ignoriert, abgesehen von seltenen Fällen, in denen die Hy- potonie ein Symptom einer ern- steren Grunderkrankung sein kann, und nur in diesen Fällen er- scheinen zahlreichen Autoren dif- ferentialdiagnostische Untersu- chungen angemessen. Im Gegen- satz dazu ist festzustellen, daß der niedergelassene Arzt häufig von Patienten aufgesucht wird,
die über Befindlichkeitsstörungen klagen, deren Ursachen nicht zu- letzt der niedrige Blutdruck ist.
Stand der wissenschaftlichen Untersuchungen
Die Einbeziehung sozialer und ökonomischer Aspekte von Krankheit erscheint insbesondere dann geboten, wenn es um Fra- gen der wirtschaftlichen Verord- nungs- und Behandlungsweise geht. Nur der Arzt, der" die vielfälti- gen Aspekte der Krankheiten kennt, die er an seinen Patienten diagnostiziert und behandelt, kann wirtschaftlich handeln.
Bereits 1981 hatte das Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel in der Studie „Sozialöko- nomische Aspekte der Hypoto- nie" umfangreiches epidemiolo- gisches Datenmaterial zur Hypo- tonie vorgelegt (Näheres dazu in Heft 5/1982). Darin wurden unter 194 (48) Heft 4 vom 27. Januar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
