Archiv "Die Senkniere — Operative Behandlung selten notwendig" (28.10.1983)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 43 vom 28. Oktober 1983

Die Senkniere —

Operative Behandlung selten notwendig

Wolfgang Degenhardt und Jürgen Sökeland

Aus der Urologischen Klinik

(Direktor: Professor Dr. med. Jürgen Sökeland) der Städtischen Kliniken Dortmund

Senknieren mit exakt lokali- sierten Beschwerden und eindeutigen anatomischen und funktionellen Verände- rungen müssen behandelt werden. Zur Sicherung der Nephroptose nach Röntgen- aufnahmen im Liegen und Stehen dient das Isotopen- nephrogramm, ebenfalls im Liegen und Stehen, mit dem sich funktionelle Störungen nachweisen lassen. Die Operation sollte sich nicht am einzelnen Symptom, sondern an der Kombination verschiedener eindeutig nachweisbarer Veränderun- gen orientieren. Entschei- dend ist die Schmerzanaly- se. Bei Frauen, die am häu- figsten betroffen sind, ist unbedingt eine gynäkologi- sche Untersuchung notwen- dig. Magen-Darm- und Gal- lenwegserkrankungen und genauso krankhafte Verän- derungen der Wirbelsäule müssen ausgeschlossen werden. Durch die heute in in- terdisziplinärer Zusammen- arbeit mögliche Ausschluß- diagnose wird die operative Behandlung der Senkniere immer seltener notwendig.

Als Senkniere bezeichnen wir nur das erworbene Krankheitsbild, das unter Verlust oder Schwächung der normalen Befestigungsmittel zu einer abnormen Beweglichkeit und zur Senkung des primär an normaler Stelle befindlichen Or- gans führt (C. E. Alken).

Notwendigkeit und Sinn einer operativen Behandlung der Ne- phroptose sind seit Jahrzehnten umstritten. Die Indikation zur Ne- phropexie wurde früher großzügi- ger bzw. auch kritikloser gestellt.

Im Bewußtsein der Ärzte stand das Krankheitsbild der Nephroptose bei der Klärung unklarer Ober- bzw. Unterbauchbeschwerden all- zusehr im Vordergrund, die Diffe- rentialdiagnose wurde nicht exakt genug gestellt. Der tatsächliche Krankheitswert ist erst in den letz- ten Jahren kritischer analysiert worden.

Pathophysiologie

Normalerweise liegen die Nieren nicht unbeweglich in ihrem Lager, sondern senken und heben sich bei jedem Atemzug. Die respirato- rische Beweglichkeit der Nieren ist individuell verschieden. Drei Grade der Verschieblichkeit las- sen sich unterscheiden.

• Der untere Pol der Niere senkt sich nur bei tiefer Inspiration, wäh- rend er sonst ständig hinter dem Rippenbogen liegt.

• Bei tiefer Inspiration sinkt die Niere so weit ab, daß die palpie- rende Hand zwischen oberen Nie- renpol und Rippenbogen gelegt werden kann. Sie kehrt jedoch bei Exspiration wieder hinter den Rip- penbogen zurück.

O Die Niere ist so frei beweglich, daß sie nicht nur bei tiefer Inspira- tion, sondern auch beim Aufrich- ten des Oberkörpers, bei Husten vollständig vor dem Rippenbogen liegt und sich nach dem Becken oder über die Mittellinie verschie- ben läßt. Bei der Inspiration kehrt sie nicht hinter den Rippenbogen zurück, sondern erst bei äußerem Druck oder Lagewechsel, z. B. bei Horizontallage.

Diesen dritten Grad der Nierenver- schieblichkeit bezeichnet man als Senkniere. Die Niere bewegt sich dabei um einen vom ausgezoge- nen Gefäßstiel gebildeten Radius.

Der Harnleiter kann abknickend oder geschlängelt verlaufen (Pusi- nelli). Röntgenologisch läßt sich das Tiefertreten des Organs um 5 Zentimeter bzw. eineinhalb Wir- belkörperbreiten leicht feststellen.>

Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 43 vom 28. Oktober 1983 ³¹

Abbildung 1: Die verschiedenen Formen der Nephroptose (aus: „Urologie", Alken/Sökeland, 9. Auflage, Thieme, 1983)

Abbildung 2 a (links): Ausscheidungsurographie im Liegen. Beide Nieren nach Form und Funktion unauffällig. Oberer Pol der rechten Niere in Höhe der Oberkante des zweiten Lendenwirbelkörpers — Abbildung 2 b (Mitte): Ausscheidungsurographie im Stehen. Rechte Niere um zwei Wirbelkörperbreiten tiefer und nach medial verlagert — Abbildung 2 c (rechts): Zustand nach Ne- phropexie. Ausscheidungsurogramm im Stehen. Gutes Operationsergebnis. Rechte Niere fixiert, Urinabfluß nicht behindert Die Niere wird durch das perirena-

le Fett, durch den Nierengefäß- stiel, durch den Tonus der Musku- latur sowie durch die Baucheinge- weide in ihrer Lage gehalten. Wel-

chen Faktoren das größere Ge- wicht zuzumessen ist, bleibt auch heute noch kontrovers, insbeson- dere gibt es noch keine endgültige bzw. überzeugende Aussage dar-

über, warum die rechte Niere häu- figer tiefertritt als die linke. Über- einstimmung besteht lediglich darüber, daß für die Entstehung der Nephroptose sowohl kongeni- 32 Heft 43 vom 28. Oktober 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Die Senkniere

RIKADENKI CHART No. H-25-1

Darstellung la

tale, als auch andere auslösen- de Faktoren eine Rolle spielen können.

75 Prozent der Senk- bzw. Wan- dernieren werden zwischen dem 20sten und dem 40sten Lebens- jahr beobachtet, von denen wie- derum 80 bis 90 Prozent beim weiblichen Geschlecht nachge- wiesen werden. Die paravertebrale Nierennische soll als kongenitaler Faktor bei der Frau flacher und am unteren Ende breiter sein als beim Mann.

Minder hat aufgrund seiner Unter- suchungen nach dem 1. Weltkrieg dem Fettschwund keine große Be-

deutung für die Entstehung der Senkniere beigemessen, während andere gerade dem rapiden Ge- wichtsverlust von über 25 Kilo- gramm bei entsprechender Kon- stitution eine entscheidende Rolle zusprechen.

Darüber hinaus kann das Auftre- ten einer Senkniere nach häufi- gen, schnell aufeinanderfolgen- den Geburten beobachtet werden, vor allem, wenn keine Kräftigung der Bauchmuskulatur erfolgt.

Auch bei der Unfallbegutachtung wird dem Trauma gelegentlich ei- ne Bedeutung zugemessen. Hier scheint eine vorsichtige Beurtei- lung des Einzelfalles angezeigt. In

der Regel tritt die Nephroptose als Teil einer allgemeinen Enteropto- se auf.

Symptomatik

Die Symptomatik bei Senknieren ist durchaus vielgestaltig. Ein dumpfes Gefühl der Schwere in der Lendengegend, Neuralgien im Kreuz oder Kreuzbein gelegen, sind häufige Beschwerden. Wich- tig ist dabei die anamnestische

Feststellung, daß die Symptome ausschließlich bei aufrechter Kör- perhaltung und bei Ermüdung auf- treten und nach dem Hinlegen so- fort wieder schwinden.

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Darstellung 1 b

Boeminghaus hat bei der Ne- phroptose drei Gruppen unter- schieden:

..,. Senknieren ohne Beschwer- den und ohne objektive Verände- rungen

..,. Senknieren mit unklaren Be- schwerden dyspeptischer oder neurasthenischer Art ohne anato- mische und funktionelle Stö- rungen

..,. Senknieren mit exakt lokali- sierten Beschwerden und eindeu- tigen anatomischen und funktio- nellen Veränderungen der Nieren.

Häufig werden unklare gastrointe-

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stinale Beschwerden mit zum Teil kolikartigen Schmerzen in den Nierenlagern angegeben. Auch wird nicht selten über Kreuz- schmerzen geklagt, die sich beim Bücken verstärken sollen, im Lie- gen aber nachlassen. Die Patien- tinnen sind meist dem leptosomen Konstitutionstyp bei allgemeiner Enteraptose zuzuordnen.

Untersuchungsgang

Die Diagnose einer Nephropto- se läßt sich eingrenzend stellen.

Patienten, deren Bauchdecken durch viele Operationsnarben ent- stellt sind, kommen schließlich mit

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der Diagnose Nephroptose zum Urologen. Bei der Erhebung der Anamnese ist neben den körperli- chen Gegebenheiten die psychi- sche Situation des Patienten zu berücksichtigen. Bei der klini- schen Untersuchung des stehen- den Patienten läßt sich meistens die abgekippte Niere in Backen- kammhöhe oder sogar im kleinen Becken tasten.

Die Diagnose der Senkniere läßt sich mit einer Ausscheidungsure- graphie im Liegen und Stehen leicht sichern. Differentialdiagno- stisch muß unter anderem eine dy- stope Niere ausgeschlossen wer- den (Abbildungen 1 bis 3).

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Abbildung 3: Infusionsurogramm im Liegen und im Stehen. Abbildung 3 a (links):

Kelchektasie rechts mit unvollständiger Füllung des Nierenbeckens. Verdacht auf subpelvine Stenose. — Abbildung 3 b (rechts): Aufnahme im Stehen. Absinken der Niere bis ins kleine Becken. Nierenbeckenektasie infolge kompletter Abflußstörung aus dem Nierenbecken

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Die Senkniere

Entscheidend ist die genaue Schmerzanalyse. Bei Frauen ist unbedingt eine gynäkologische Untersuchung notwendig. Magen- Darm-Erkrankungen, Gallenwegs- erkrankungen sowie Erkrankun- gen der Wirbelsäule sind auszu- schließen.

Durch Röntgenspezialaufnahmen nach reichlicher parenteraler Flüs- sigkeitszufuhr (Belastungsuro- gramm) lassen sich Lageverände- rungen der Niere sowie das Abkip- pen der Nieren gegen ihre Achsen und Entleerungsstörungen des Hohlsystems bei syphonartig ver- laufenden Harnleitern nachwei- sen. Instrumentelle bzw. retrogra- de Darstellungen des Hohlsystems sind heute weitgehend über- flüssig.

Das Isotopennephrogramm, das im Liegen und im Stehen angefer- tigt werden kann, kann eine ent- sprechende Aussage über Abfluß- behinderungen oder Funktions- veränderungen bei Senknieren ge- ben (Darstellung 1). Die Durchfüh- rung einer Angiographie kann bei gleichzeitig bestehendem Hyper- tonus hilfreich sein. Die Bestim- mung der Laktatdehydrogenase (LDH), die Anfang der 70er Jahre bei erhöhtem Nachweis als wichti- ger Mosaikstein zur Indikations- stellung der Nephropexie genannt wurde, hat - das haben auch eige- ne Untersuchungen ergeben - kei- nen besonderen diagnostischen Wert.

Operationsindikation

Die Indikation zum operativen Ein- griff bei Nephroptose sollte aus- schließlich beim Nachweis objekti- ver Veränderungen gegeben sein.

Folgendes Indikationsschema hat sich bewährt:

Sonographisch; Röntgenolo- gisch bzw. nuklearmedizinisch nachweisbare Abflußbehinderung des Urins im Hohlsystem im Ste- hen bzw. eine entsprechende Funktionsstörung,

• Rezidivierende therapieresi- stente Pyelonephritiden, O Harnsteine,

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(i)

Die Entscheidung zur Operation sollte sich darüber hinaus nicht am einzelnen Symptom, sondern an der Kombination mehrerer Symptome ausrichten.

Behandlungsverfahren

Zur konservativen Behandlung der Nephroptose wurde zunächst eine deutliche Gewichtszunahme, ins- besondere beim leptosomen Kon- stitutionstyp empfohlen. Entschei- dende Erfolge sind jedoch durch sogenannte Mastkuren nicht zu erzielen. Bei schlaffen Bauchdek- ken können eventuell eine elasti- sche Binde - im Liegen angelegt - oder auch gymnastische Übungen zur Kräftigung der Bauchmusku- latur Erfolg haben. Entscheiden- de Besserungen sind bei gegebe- ner Operationsindikation selten.

Weit über 150 Operationsverfahren zur operativen Beseitigung der

Nephroptose wurden entwickelt.

Die Nephroptose war in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts eine ausgesprochene Modekrankheit.

Die schlechten Langzeitergebnis- se und die Kenntnis der Pathophy- siologie führten in den letzten Ausgaben der amerikanischen Operationslehre - Glenn-Boyce -

„Urologic Surgery" - zu der Fest- stellung, daß die Nephropexie als isolierter Eingriff so selten sei, daß sich eine detaillierte Beschrei- bung der Technik erübrige. Im eu- ropäischen Raum wird die Indi- kation zur Nephropexie in den letzten Jahren ebenfalls zurückhal- tender gestellt, so daß sich in- zwischen eine sehr differenzier- te, dem Einzelfall angepaßte Be- handlungsweise durchgesetzt hat.

Ziel der Nephropexie sind ein einwandfreier Abfluß des Harns aus dem Hohlsystem sowie Beschwer- defreiheit. Der technisch einfach- ste Eingriff wird bevorzugt. Das Prinzip aller Operationen besteht darin, durch Verwachsungen die Niere in der gestiegenen Höhe zu fixieren. Die besten Erfahrungen haben wir mit der transparenchy- malen Fixation des unteren Pols der Niere mit partieller Dekapsula- tion gemacht, wobei der Opera- teur beachten muß, daß nach der Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 43 vom 28. Oktober 1983 37

Gestagenbehandlung bei Korpuskarzinompatienten

In einer prospektiven randomisier- ten Studie wurden 159 operierte (T 1 —T2) und bestrahlte (T 1 —T4) Pa- tienten mit Korpuskarzinom er- faßt, um sie durch Losentscheid der Studiengruppe A oder der Stu- diengruppe B zuzuführen. Patien- ten, die postoperativ bestrahlt werden mußten, blieben unbe- rücksichtigt. Die Gruppe A erhielt nach der Primärtherapie 50 mg Noraethisteron pro Tag über 6 Mo- nate. Danach erfolgte eine halb- jährliche Behandlungspause. Die- ser Zyklus wurde auf 5 Jahre fest- gelegt. Die Gruppe B erhielt keine Therapie. Zur Beurteilung wurde die life table-Methode nach Cutler und Ederer angewandt. Nach ei- ner Beobachtungszeit von 36 Mo- naten bestand nach den Untersu- chungen der Autoren zwischen der Gestagenbehandlungs- und der Kontrollgruppe sowohl bei den operierten als auch bei den bestrahlten Patienten kein signifi- kanter Unterschied hinsichtlich der Rezidiverkrankung und der Überlebenszeit. See

Behling, FL; Krafft, W.; Schmeißer, G.; Schir- mer, A.; Preibsch, W.; Brückmann, D.: Die Ef- fektivität der hochdosierten Noraethisteron- langzeitbehandlung bei Korpuskarzinompa- tienten, Zbl. Gynäkol. 105 (1983) 553-559, Frauenklinik der Med. Akademie, DDR-5020 Erfurt, Gorkistr. 6

Endogene Pyrogenaktivität in menschlichem Plasma nach Belastung

Menschliches Plasma, das nach Belastung entnommen und an- schließend Ratten intraperitoneal injiziert wurde, erhöhte die Rek- taltemperatur dieser Ratten und führte zur Senkung der Plasma- Eisen- und Plasma-Zink-Konzen- trationen. Die fiebererregende Komponente war hitzeinstabil und hatte ein Molekulargewicht von 14 000 Dalton. Vom Menschen nach Belastung entnommene mo- nonukleäre Leukozyten, die im La- bor im Brutofen gehalten wurden,

setzten einen Faktor in das Me- dium frei, der die Körpertempera- tur bei Ratten ebenfalls erhöhte und die Serumkonzentrationen von Zink und Eisen reduzierte. Die Ergebnisse legen nach Ansicht der Autoren nahe, daß endogenes Pyrogen ein Protein ist, das auch bei Belastung freigesetzt wird und bei Infektionen als Mediator zwi- schen Fieber und Spurenmetall- stoffwechsel wirkt. dpe

Cannon, J. G.; Kluger, M. Endogenous Pyro- gen Activity in Human Plasma After Exercise, Science, 220 (1983) 617-619, Joseph G. Can- non, Department of Physiology, University of Michigan, Ann Arbor 48 109, U.S.A.

Das erworbene Immundefekt- Syndrom AIDS — Ratschläge für Ärzte

Das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT hat in Heft 26/1983 drei ausführliche Beiträge zum Thema „AIDS — das er- worbene Immundefekt-Syn- drom" veröffentlicht. Über spezielle Fragen zu diesem Komplex werden wir auch künftig die Ärzteschaft un- terrichten. Wir machen dar- auf aufmerksam, daß als Merkblatt Nr. 43 „Das er- worbene Immundefekt-Syn- drom AIDS" inzwischen im Bundesgesundheitsblatt Nr.

26 vom 9. September 1983, Ratschläge des Bundesge- sundheitsamtes für Ärzte veröffentlicht worden sind.

Sonderdrucke dieses Merk- blattes können beim Deut- schen Ärzte-Verlag GmbH, Dieselstr. 2, 5000 Köln 40, bezogen werden.

In dieser Ausgabe berichtet das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT unter der Rubrik Preise auch über das vom Bundesgesundheitsamt ein- geleitete Forschungs- und Entwicklungsprogramm zu AIDS. Die Redaktion Pexie der Ureter gestreckt ver-

läuft. Postoperativ wird das Ein- halten einer 10tägigen Bettruhe empfohlen.

Ergebnisse

Während Albrecht in einer retro- spektiven Studie aus den Jahren 1950 bis 1969 noch 200 Nephrope- xien auswerten konnte, werden heute bei ähnlich großem Kran- kengut im Jahr nur etwa ein bis drei Nephropexien vorgenommen.

Unter strenger Operationsindika- tion sind die Erfolge gut. Die Schlußfolgerungen von Albrecht aus dem Jahre 1974 können heute nach wie vor unterstrichen wer- den: Die röntgenologische Dia- gnose einer Nierensenkung ist einfach, aber für sich allein keine Indikation zur operativen Fixie- rung. Die Festsstellung, ob die Ne- phroptose für die geklagten Be- schwerden verantwortlich ist, er- fordert eine Vielzahl von Überle- gungen und einige, im Prinzip ein- fache Untersuchungen. Das be- schriebene Krankheitsbild findet sich meist bei neuro-vegetativ la- bilen Patientinnen mit unbestimm- ten Beschwerden und einer gewis- sen Krankheitsbereitschaft.

In seltenen Fällen ist der objektive Befund an der Niere so schwer, daß eine Operation notwendig wird. Ist der Ausdruck Senk- oder Wanderniere einmal gefallen, be- steht die Gefahr einer Fixierung auf das an sich harmlose Krank- heitsbild. Um eine Operationsindi- kation eindeutig abzusichern, ist enge Zusammenarbeit und Kon- sultation mit Internisten, Gynäko- logen, Orthopäden und gegebe- nenfalls Neurologen erforderlich.

Literatur beim Sonderdruck (über die Verfasser)

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. W. Degenhardt Professor Dr. med. J. Sökeland Urologische Klinik der

Städtischen Kliniken Dortmund Westfalendamm 403-407 4600 Dortmund 1

28. Oktober 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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