2. Quabbe HJ, Fahlbusch R, v zur Mühlen A, Müller AO, Schulte HM, von Werder K, Willig RP: Hypothalamus und Hypophyse. In: Rationelle Therapie in der Endo- krinologie, Ziegler et al., eds.: Stuttgart, New York:
Georg Thieme Verlag 1997, 1–33.
Prof. Dr. med. Dietrich Klingmüller Dr. med. Niclaas Bliesener Institut für Klinische Biochemie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
Korrekturbedürftig
Die Arbeitsgemeinschaft Hypophyse und Hypophysentumore/DGE möchte zum Abschnitt „Hypophysenadenome“
des Artikels eine Korrektur, bezie- hungsweise Ergänzung zum Ausdruck bringen, soweit das Prolaktinom und das ACTH-sezernierende Adenom be- troffen sind.
Für das Prolaktinom wird richtig festgestellt, dass die medikamentöse Therapie mit einem Dopaminagonisten (DA) die erste Therapiewahl ist. An- ders als dargestellt gilt dies aber auch beim Vorliegen von Gesichtsfeldaus- fällen und bedrohlichem Visusverlust bei einem Makroadenom. DA bewir- ken oft innerhalb weniger Tage eine signifikante Tumorverkleinerung, die den Weg zum Abwarten unter weiter- geführter medikamentöser Therapie eröffnet. Dabei muss die DA-Therapie allerdings durch häufige — gegebenen- falls tägliche — Gesichtsfeld-Untersu- chungen begleitet werden. Nur wenn keine schnelle Verbesserung der Ge- sichtsfeldausfälle gelingt, ist die Opera- tion zur Entlastung der Sehnerven indi- ziert.
Sowohl beim Makro- als auch beim Mikroadenom kann in geeigneten Fäl- len eine erhöhte PRL-Konzentration akzeptiert werden, zum Beispiel bei in- takter Gonadenfunktion (die bei wenig erhöhten PRL-Konzentrationen mög- lich ist), bei der Frau postmenopausal oder auch bei fehlendem Kinderwunsch unter medikamentösem Ausgleich ei- nes Östrogendefizits. Gerade Prolakti- nome mit niedrigen PRL-Konzentratio- nen sollten medikamentös und nicht chirurgisch behandelt werden. Die Indi- kation zur chirurgischen Therapie er- gibt sich also beim Prolaktinom nur, wenn (1) beim Makroadenom mit Ge-
sichtsfeldausfällen eine DA-Therapie zu keiner Entlastung der Sehnerven führt, (2) ein Makroprolaktinom trotz DA-Therapie eindeutig wächst und ei- ne Bedrohung der Sehnerven wahr- scheinlich wird oder (3) in sehr seltenen Fällen eine DA-Therapie des Makro- adenoms nicht vertragen wird.
Einer Korrektur bedarf auch die Angabe, dass ACTH-sezernierende Hypophysenadenome „kernspintomo- graphisch mit hoher Sicherheit“ lokali- sierbar sind. Diese Adenome sind tat- sächlich nicht selten zu klein, um kern- spintomographisch darstellbar zu sein.
Auch bei fehlendem Tumornachweis in der Bildgebung ist deswegen eine Ope- ration indiziert, wenn die Diagnose des Morbus Cushing — also des ACTH- sezernierenden Hypophysenadenoms
— endokrinologisch gesichert ist. Bei jedem Hypophysenadenom sollte im- mer ein auf diesem Gebiet erfahrener Endokrinologe in die Entscheidung zu einer Operation eingebunden sein.
Schließlich ist die Übersetzung des Titels in die englische Sprache unglück- lich, soweit die Hypophysenadenome betroffen sind, da es sich bei ihnen gerade nicht um „benign brain tumors“
handelt.
Literatur
1. Abboud CF, Ebersold MJ: Prolactinomas. In: Thapar K, Kovacs K, Scheithauer BW und Lloyd RV, eds.: Diagno- sis and Management of Pituitary Tumors. Totowa:
Humana Press 2001; 279–294.
2. Lo JC, Tyrrell JB, Wilson CB: Corticotroph adenomas.
In: Thapar K, Kovacs K, Scheithauer BW und Lloyd RV, eds.: Diagnosis and Management of Pituitary Tumors.
Totowa: Humana Press 2001; 317–332.
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Quabbe Auguststraße 18
12209 Berlin
Schlusswort
Die geforderte Kürze der Übersichtsar- beit führte zwangsläufig zu einer ver- gröberten Darstellung. Dies gilt nicht nur für die Hypophysentumoren. Den Kollegen Klingmüller und Bliesener sei für den Hinweis gedankt, dass zwischen Prolaktinom und Pseudoprolaktinom („Begleit-Hyperprolaktinämie“) diffe- renzialdiagnostisch zu unterscheiden ist, natürlich wird dies bei der Indikati- onsstellung zur Operation beachtet. In
diese Richtung geht auch ein Teil der Stellungnahme der Arbeitsgemein- schaft Hypophyse und Hypophysentu- more der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. In beiden Zuschriften wird die Behandlung mit Dopaminago- nisten auch bei Patienten mit Gesichts- feldausfällen als erste therapeutische Wahl dargestellt. Diese Aussage möch- ten wir aus neurochirurgischer Sicht et- was einschränken; eine deutlich progre- diente Gesichtsfeldverschlechterung mit drohender Erblindung (im schlimmsten Fall Einblutung oder In- farkt des Tumors), stellt nach unserer Auffassung durchaus eine Indikation zur operativen Intervention auch beim Prolaktinom dar, zumal die transnasa- le/transphenoidale Operation unter heutigen Bedingungen mit einem sehr geringen Risiko behaftet ist und man sich mit der Druckentlastung des Chias- ma opticum sodann auf der sicheren Seite befindet. Die von den Autoren empfohlene medikamentöse Therapie mit einem Dopaminantagonisten be- wirkt beim Prolaktinom oft innerhalb weniger Tage eine signifikante Tumor- verkleinerung, insofern ist sie auch bei Gesichtsfelddefekten, die noch nicht hochgradig und bedrohlich sind und sich chronisch entwickelt haben, na- türlich als Therapie der ersten Wahl zu empfehlen. Unsere Angabe, dass ACTH-sezernierende Hypophysenade- nome kernspintomographisch mit ho- her Sicherheit lokalisierbar seien, be- ruht auf persönlicher Erfahrung, wenn auch in unserer Serie Tumoren enthal- ten sind, die sich dem kernspintomo- graphischen Nachweis entzogen. Die Gewichtung mag in anderen Patienten- gruppen anders sein. Unzweifelhaft ist auch bei fehlendem Tumornachweis die Operation indiziert, wenn endokrinolo- gisch ein ACTH-sezernierendes Ade- nom bewiesen wurde, um den deletären Folgen entgegenzuwirken und vorzu- beugen.
Wir begrüßen die in der Diskussion erfolgte Klarstellung und Erweiterung der Information.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans Arnold Klinik für Neurochirurgie Universitätskliniken Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck M E D I Z I N
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A644 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 107. März 2003
