Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen TAGUNGSBERICHT
Die noch vielen unbewältigten ge- sundheits- und sozialpolitischen Probleme erfordern es, daß sich die im Verband der niedergelas- senen Ärzte (NAV) organisierten Niedergelassenen nach wie vor auf einem Kurs kritischer Distanz zur neugewählten konservativ-li- beralen Bundesregierung bewe- gen; zu einer sonst im politischen Raum vielbeschworenen Wende sehen die NAV-Berufspolitiker je- denfalls keinen Anlaß, fühlen sie sich doch gerade in der jetzigen Phase des politischen Agierens darin bestärkt, die bisher verfolg- ten berufspolitischen Ziele und
Prinzipien nachhaltig zu verteidi- gen und, soweit als möglich, ih- nen auch im politischen Raum zum Durchbruch zu verhelfen.
Dies ist das Fazit des Grundsatz- referates des 1982 neugewähl- ten NAV-Bundesvorsitzenden, Dr.
med. Erwin Hirschmann, nieder- gelassener Kinderarzt aus Mün- chen, zum Auftakt der zweitägi- gen Beratungen anläßlich der
NAV-Bundeshauptversammlung im Kölner Ärztehaus (am 26. und 27. November).
Vor gut 60 NAV-Delegierten klagte Hirschmann, es gebe noch keine Anzeichen dafür, daß die neue Bundesregierung eine grundsätz- lich neu konzipierte Gesundheits- politik betreibe, die mit Recht die- sen Namen beanspruche. Vielfach werde die Gesundheitspolitik noch als ein Appendix der Sozial- politik behandelt. Und es gebe kein Indiz, daß sich auch nur „ein Hauch" gegenüber der verflosse- nen sozialdemokratisch-liberalen Regierung geändert habe. Man müsse sogar befürchten, daß Par- teien, die jetzt am Ruder seien und die weltanschaulich durchaus tolerable Positionen verträten,
sich noch weit rigoroser über Standpunkte der Ärzteschaft hin- wegsetzten als jene Parteien, die sich nicht scheuten, mit der Ärzte- schaft auf Kollisionskurs zu gera- ten.
An die Adresse von Bundesar- beitsminister Dr. Norbert Blüm gerichtet, erhob Hirschmann den Vorwurf, er gefiele sich als willfäh- riger Nachlaßverwalter seiner Vor- gänger im Amte. Denn Blüm habe die von der Ärzteschaft bis heute noch nicht verwundene amtliche Gebührenordnung '82 in einer Form passieren lassen, auf die sich noch nicht einmal die verflos- sene Regierungskoalition wegen massiver Interventionen der ge- samten Ärzteschaft hatte verstän- digen können. Auch durch das Haushaltsbegleitgesetz 1984 feie- re der Verschiebebahnhof fröh- liche Urständ. Und die von Blüm propagierten Schlagworte, sämt- liche Versicherungszweige müß- ten bereinigt und versicherungs- rechtlich konsequent ausgerich- tet werden, seien nichts weiter als plumpe Taschenspielertricks, um
„an den Geldbeutel der Kranken- versicherungspflichtigen zu ge- langen".
Den „Planifikateuren" von dirigi- stischen Maßnahmen, die lieber heute als morgen die ebenso un- praktikable wie in ihrer Sparwir- kung falsch eingeschätzte Nega- tivliste erweitern würden oder so- gar eine Positivliste für lizensier- fähige Arzneimittel propagieren, hielt Hirschmann warnend vor:
Bei einer Konzentration des Phar- mamarktes auf wenige Arzneimit- telpräparate, die zudem noch mit den Krankenkassen ausgehandelt und amtlicherseits zugelassen werden müßten, würden Mono- polstellungen einiger weniger
großer Pharmafirmen geschaffen, die nach den Gesetzen der Markt- wirtschaft ihre Positionen rigoros ausnutzten und mit Sicherheit ei- nen neuen Preisschub auslösten.
Statt den pharmakologischen Fortschritt zu fördern, könnten einschränkende Listen wie et- wa die Positivliste dazu führen, daß eine „Zwei-Klassen-Medizin"
etabliert würde, mit der Folge, daß Innovationen aufgrund des dann notwendig werdenden Zulas- sungsverfahrens unterblieben, mit allen Folgen für die Versor- gung sowohl der sozialversicher- ten als auch der privatversicher- ten Patienten.
Der NAV rät, solche Spielereien und Sandkastenspiele besser zu unterlassen. Die Politiker sollten dort mehr Mut zeigen, wo es an- gebracht ist. Die Probe aufs Ex- empel könnten sie ablegen, in- dem sie beispielsweise die bisher geltenden starren Rezeptgebüh- ren künftig durch eine prozentua- le Direktbeteiligung der Versi- cherten an den Medikamentenko- sten ersetzen.
Gleichzeitig warnte Hirschmann davor, durch scheinmarktwirt- schaftliche Steuerungsmechanis- men (etwa durch eine Kontingen- tierung oder Numerierung der Re- zepte durch die Kassenärztliche Vereinigung) gezielt und ex ante auf die Verordnungsweise der Kassenärzte einzuwirken. Ein sol- ches Verfahren sei zu aufwendig und auch in der Praxis nicht um- setzbar. Andere „Incentives" und Anreizsysteme seien hier ange- zeigt.
Die geplante Reform des Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes dürfe sich nicht darin erschöpfen, daß sich die öffentliche Hand ihrer auf gesetzlicher Grundlage über- nommenen Verpflichtung ent- zieht und im Zuge der KHG-Re- form die bisher für die Finanzie- rung der Investitionskosten der Krankenhäuser übernommenen vier Milliarden DM jährlich voll- ends auf die Krankenkassen über- wälzt. Statt der Sanierung des
Niedergelassene Ärzte
vermissen den "großen Wurf"
NAV bleibt in kritischer Distanz zur neuen Bundesregierung
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 50 vom 16. Dezember 1983 75
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Krankenhauswesens wäre das Re- sultat einer solchen "Reform" le- diglich eine Kostenverlagerung zu Lasten der Krankenkassen und ei- ne Entpflichtung und Entlastung der öffentlichen Hände.
Allerdings plädiert der NAV unein- geschränkt dafür, vom geltenden Prinzip der Vollkostendeckung abzukehren und den Krankenhäu- sern mehr Spielraum für die Gewinnerzielung einzuräumen.
Krankenhäuser und Krankenkas- sen müßten künftig gleichberech- tigte und gleichgewichtige Ver- handlungspositionen durch ent- sprechende Gestaltungs- und Rechtsformen erhalten.
Reform der Ausbildungsordnung:
"Quadratur des Kreises"
Die Entwürfe eines "4. Gesetzes zur Änderung der Bundesärz- teordnung" und einer "5. Verord- nung zur Änderung der Approba- tionsordnung für Ärzte" sind nicht gerade nach dem Gusto des NAV ausgefallen. Es müsse als "Qua- dratur des Kreises" angesehen werden, wenn das Ziel beider No- vellen laut Ausbildungszieldefini- tion (in § 1) der zur eigenverant- wortlichen und selbständigen Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigte Arzt sei, andererseits aber auf eine Strukturierung der Praxisphase des ärztlichen Prakti- kanten verzichtet werde. Es sei aber zu begrüßen, daß die geplan- te zweijährige Praktikumszeit ("Arzt im Praktikum") auf jede ärztliche Weiterbildung in allen 27 Weiterbildungsgebieten anre- chenbar sein könne.
Falls die jetzt geplanten Novel- lierungsversuche gelingen, so drängt der NAV darauf, daß in den Weiterbildungsregelungen der Bundesländer unverzüglich klar festgelegt wird, daß solche Zeiten tatsächlich als "kompatibel mit den Weiterbildungsordnungen al- ler Gebiete anerkannt werden".
(ln der Tat hat das Bundesministe- rium für Jugend, Familie und Ge- sundheit von Anfang an Hoffnun- gen gehegt, daß die Länder die-
Kämpferisch und nonkonformistisch gab sich der Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) bei seiner Bundeshauptversammlung am 26. und 27. November 1983 im Kölner Ärztehaus.
Der NAV-Bundesvorsitzende, Dr. med. Erwin Hirschmann, München, setzte sich- mit Nachdruck für eine "weit ausschau- ende Strategie der Gesundheitspolitik"
ein Foto: Clade
sen Part im Sinne des NAV spielen und in einer Gesamtlösung syn- chrone Maßnahmen ergreifen.) Hirschmann sagte, es könne doch nicht Sinn der Novelle sein, jeden Arzt obligatorisch in eine zweijäh- rige Praktikumsphase zu schik- ken, ihm dann die voJie Approba- tion zur selbständigen und ei- genverantwortlichen Berufsaus- übung, also in einer allgemein- ärztlichen Praxis, zu erteilen, wenn er während der zweijähri- gen Praxisphase etwa nur zytolo- gisch oder vielleicht nur ophthal- mologisch tätig war.
Spätestens bei diesem Punkt wer- de sichtbar, daß der "Arzt im Prak- tikum" oder ärztliche "Praktikant"
künftig eine kaulquappenähnliche Zwitterstellung zwischen Aus- und Weiterbildung einnehme. Damit könne aber niemand, weder der verantwortliche Gesundheitspoli- tiker noch der um die Qualität und Kompetenz der künftigen Ärzte- generation besorgte ärztliche Be- rufspolitiker, im Grunde zufrieden sein.
An die Adresse der Befürworter der sogenannten "Ausbildungs-
Lösung" (Marburger Bund u. a.) richtete Hirschmann den Vorwurf, sie würden "ausgerechnet den Schlüsselbereich der ärztlichen Versorgung" - die Allgemeinme- dizin- von der Absolvierung eines Pflichtcurriculums ausnehmen wollen, dagegen in den übrigen 26 Weiterbildungsgebieten diese Pflichtauflagen verlangen, damit der Arzt dann eigenverantwortlich beruflich tätig werden und so "auf dem gesamten Arbeitsmarkt für Ärzte konkurrieren" kann (so eine Formulierung des MB-Chefs Dr.
med. Jörg D. Hoppe, Düren, anläß- lich der 64. Hauptversammlung seines Verbandes am 12. Novem- ber 1983 in Köln).
Hirschmann traut offenbar der alten Ausbildungszieldefinition mehr zu als der von der "Kleinen Kommission" entwickelten und in den Entwurf der neuen Approba- tionsordnung fast vollends einge- flossenen neuen Definition. An der Fiktion der "Einheit des Arzt- berufes" weiter festhalten zu wol- len -wenn auch mit einer geklei- sterten Ausbildungszieldefinition -, das reihte Hirschmann in die Methoden der Scholastik ein: Ent- wicklunger) leugnen zu wollen, die sich in der Medizin des ausge- henden 19. Jahrhunderts und im 20. Jahrhundert bereits vollzogen hätten.
Auch das "Mutterfach Allgemein- medizin" habe sich inzwischen von einem Querschnittsfach zu ei- ner auf spezifische Aufgaben be- schränkenden allgemeinen und anthropologisch orientierten Me- dizin entwickelt. Hirschmann:
"Darin eine verhängnisvolle Zer- splitterung des gemeinsamen Arztberufes zu sehen, heißt in die Speichen der Zeit zu greifen und die gesellschaftliche Entwicklung negieren zu wollen."
~ Ungeachtet der Detailkritik an den Entwürfen einer neuen Bun- desärzteordnung beziehungswei- se neuen Approbationsordnung aus dem Geißler-Ministerium ("Die Nagelprobe wird auch auf uns niedergelassene Ärzte zu- 76 Heft 50 vom 16. Dezember 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
kommen, wenn es gilt, ausrei- chende Weiterbildungsstellen in den Praxen niedergelassener Ärz- te bereitzustellen, was erhebliche finanzielle Probleme aufwerfen wird"), erinnerte der NAV bei sei- ner Kölner Hauptversammlung an das früher bekräftigte Kredo: Eine Weiterbildungspflicht - insbeson- dere auch für angehende Allge- meinärzte - sei jedenfalls besser, als mit großem Aufwand an der geltenden Approbationsordnung herumzuwerkeln und das Medi- zinstudium so praktisch von sechs auf acht Jahre zu verlängern.
Obwohl die CDU/CSU in ihrer Op- positionszeit wiederholt "ein Herz" auch für die Allgemeinme- dizin gehabt habe, habe sie diese Bekundungen inzwischen offen- bar vergessen, denn sie lehne ei- ne diese Entwicklung berücksich- tigende Neugestaltung des ärzt- lichen Berufsrechts ab. ln den vom Bundesgesundheitsminister Dr. Heiner Geißler getragenen Re- ferentenentwürfen einer neuen Bundesärzteordnung und Appro- bationsordnung sieht eer NAV je- denfalls einen Schritt zu einer Pseudo-Weiterbildung. Es wäre fatal, wenn sich der ärztliche Nachwuchs davon abhalten lasse,
"den geradlinigen Weg zum wei- tergebildeten Arzt auch auf dem Gebiet der Allgemeinmedizin ein- zuschlagen". Wie bisher schon sieht sich der Verband der nieder- gelassenen Ärzte als "Avantgarde der Kassenärzte" und als ein Boll- werk zur Aufrechterhaltung und Sicherung der Freiberuflichkeil niedergelassener Ärzte. Beruf- liche Unabhängigkeit, Sicherung der wirtschaftlichen Existenzen, Niederlassungsfreiheit, freier Zu- gang zur Kassenarztpraxis und die uneingeschränkte freie Arzt- wahl der Bevölkerung stehen nach wie vor auf den Fahnen des NAV. Der NAV plädiert für eine
"weit vorausschauende Strate- gie" und eine ordnungspolitisch konsequent verfochtene neu- orientierte Gesundheitspolitik, die frei von opportunistischen Win- kelzügen und frei von· Kostenge- sichtspunkten konzipiert ist.
Zehn NAV-Gebote
ln Anbetracht der immer höher werdenden Zahl der in die Berufs- ausübung strebenden Ärzte und der enger werdenden finanziellen Ressourcen zur Gewährleistung des Gesu ndheitssicheru ngssy- stems empfiehlt der NAV eine Strategre der "zehn Gebote": ..,.. Förderung eines ausgewoge- nen Verhältnisses von Ärzten für Allgemeinmedizin zu anderen Ge- bietsärzten, um der Gefahr zu be- gegnen, daß letztere auf lange Sicht hin in den klinischen Be- reich integriert und damit ihrer Freiberuflichkeil beraubt werden, wie das z. B. in den Niederlanden, Großbritannien und Schweden weitgehend der Fall ist.
..,.. Förderung der Allgemeinmedi- zin entsprechend ihrer Aufgabe im Gesamtkonzept der ärztlichen Versorgung über ein Quer- schnittsfach hinaus zu einem an der Gesamtheilsmedizin orien- tiertem Fach mit curricularer Wei- terbildung.
..,.. Umfassende Anstrengungen zur Bildung von Arbeitsgemein- schaften im ärztlichen Verantwor- tungsbereich mit anderen Heil- und Sozialberufen (z. B. Psycho- logen, Sozialarbeiter) in Konse- quenz des Entwurfs einer 5. Ver- ordnung zur Änderung der Appro- bationsordnung für Ärzte, der
"Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und mit Angehörigen an- derer Berufe" als Ausbildungsziel vorsieht.
..,.. Förderung der Präventivmedi- zin im Sinne der Einheit von Prä- vention, kurativer Medizin und Re- habilitation.
..,.. Kontinuierliche Weiterentwick- lung und Anpassung aller beste- henden Praxisformen - Einzelpra- xis, Praxisgemeinschaft, gebiets- gleiche und gebietsverbindende Gemeinschaftspraxis sowie ko- operatives Belegarztwesen, sebstverständlich unter Aufrecht- erhaltung der freien Arztwahl des Patienten -an die jeweiligen ört- lichen und epidemiologischen Bedürfnisse.
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen NAV
..,.. Anwendung aller Rationalisie- rungsmaßnahmen und wirtschaft- liche Auslastung der Kapazitäten, um damit den hohen Anforderun- gen moderner Technologie in der ambulanten Versorgung zu trag- baren Kosten genügen zu kön- nen.
..,.. Kooperation der Ärzte mit Selbst- und Laienhilfegruppen;
enge Zusammenarbeit mit Sozial- stationen, um die ärztliche Versor- gung für Langzeitkranke, alte und gebrechliche Menschen im Sinne einer semi-stationären Behand- lung in ihrer gewohnten Umge- bung sicherzustellen und dadurch sinnvolle Überbrückung des Gra- bens zwischen ambulanter und stationärer Versorgung herstellen zu können. Damit würde das bis- her nur verbale Konzept der Bun- desregierung "Ambulante Versor- gung hat Vorrang vor stationärer Versorgung" realisiert werden können.
..,.. Bekenntnis zur Solidarität und aktive Mitwirkung zur Erfüllung des Generationenvertrages, damit die kommenden jungen Ärzte in der Kassenpraxis eine materiell ausreichende Basis finden, ohne die Existenz der bereits in ihrem Beruf tätigen Ärzte zu gefährden.
..,.. Förderung der rationalen Arz- neimitteltherapie unter Aufrecht- erhaltung der Therapiefreiheit des Arztes und des Verzichtes auf dirigistische Maßnahmen wie Po- sitiv-/Negativliste und Hinwen- dung zum prozentualen Selbstbe- halt mit Ober- und Untergrenzen anstatt starrer Verordnungsblatt- gebühr.
..,.. Angemessene Vergütung ärzt- licher Tätigkeit als Voraussetzung zur Aufrechterhaltung der Lei- stungsfähigkeit der ambulanten ärztlichen Versorgung, um den notwendigen Fortschritt der Medi- zin auch in der ambulanten ärzt- lichen Versorgung zu gewährlei- sten. Dies schließt aus, daß die Gesamtvergütung für kassenärzt- liche Versorgung unter Vernach- lässigung medizinischer Orientie- rungsdaten ausschließlich an ge- samtwirtschaftlichen Daten aus- gerichtet wird. Dr. Harald Clade Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 50 vom 16. Dezember 1983 79
