Archiv "Zur Verschreibung von Betäubungsmitteln durch niedergelassene Ärzte" (03.12.1986)

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Zur Verschreibung

von Betäubungsmitteln durch niedergelassene Ärzte

Johannes Georg Gostomzyk und Wolf-Dieter Heller Aus dem Gesundheitsamt der Stadt Augsburg

(Leiter: Professor Dr. med. Johannes Georg Gostomzyk) sowie dem Institut für Statistik und

mathematische Wirtschaftstheorie

(Leiter: Professor Dr. rer. nat. Martin Rutsch) der Universität Karlsruhe

D

etäubu ngsm ittel sind Arznei- NW mittel zur Schmerzbekämp- fung, die vom Arzt nur dann verschrieben werden dürfen, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen Körper begründet ist. Die Anwendung ist insbeson- dere dann nicht begründet, wenn der beabsichtigte Zweck auch auf andere Weise erreicht werden kann (§ 13 BtMG). Das Betäu- bungsmittelgesetz (BtMG) regelt, welche Stoffe als Betäubungsmit- tel gelten. Die Richtlinien für ihre Verschreibung durch den Arzt sind in der Betäubungsmittel-Ver- schreibungsverordnung (BtMVV) angegeben. Die Indikation für ihre Anwendung am Patienten stellt der behandelnde Arzt. Der Apothe- ker führt eine Betäubungsmittel- kartei über Zugang und Abgabe von Betäubungsmitteln, die der Kontrolle durch das zuständige Gesundheitsamt unterliegt.

Beschreibung der Studie Die vorliegende Studie berichtet über die Verschreibung von Be- täubungsmitteln durch niedergelassene Ärzte während eines Zeit- raumes von acht Jahren. Das Un- tersuchungsgebiet ist eine mittle- re deutsche Großstadt mit ca.

245 000 Einwohnern und einem Einzugsgebiet mit ländlicher Struktur. Es wurden zwischen

dem 1. Januar 1976 und dem 31.

Dezember 1983 alle in den Apothe- ken der Stadt eingelösten Ver- schreibungen aus der BtM-Kartei erfaßt und über EDV registriert.

Ferner wurden der Handelsname des Betäubungsmittels und der verschreibende Arzt erfaßt. Jeder Arzt erhielt dann einen kurzen Fra- gebogen zugesandt, wenn er für einen Patienten in einem Halbjahr fünfmal oder häufiger Betäu- bungsmittel verordnet hatte. Darin wurde das Alter des Patienten und die Einschätzung erfragt, ob von seiten des Arztes ein Suchtverhal- ten vermutet oder angenommen wird. Über diese Patientengruppe mit häufigeren BtM-Verschreibun- gen soll später berichtet werden.

Ergebnisse

In acht Jahren haben 365 niedergelassene Ärzte insgesamt 19 331- mal an 3286 Patienten Betäu- bungsmittel verordnet, die dann auch von einer Apotheke des Stadtgebietes ausgegeben wurden. Davon haben 132 Ärzte (36,16 Prozent) in den acht Jahren nur einmal Betäubungsmittel verschrieben, lediglich fünf Ärzte (1,37 Prozent) tätigten in allen 16 Halbjahren solche Verschreibun- gen (Gostomzyk). Am 31. Dezem- ber 1981 waren in der Stadt 345 Ärzte niedergelassen (ein Arzt pro

Die Verschreibung von Betäu- bungsmitteln (BtM) wird vorwie- gend unter dem Aspekt der Verhü- tung ihres Mißbrauchs diskutiert.

Das Bestreben nach perfekter Ver- schreibungssicherheit hat offen- sichtlich das Verschreibungsver- halten der Ärzte beeinflußt. Dies er- gibt eine Studie in einer mittleren Großstadt über acht Jahre. Es erscheint im Interesse der Schmerz- patienten notwendig, Pharma- kotherapie und Verschreibung der BtM in den Katalog ärztlicher Fort- bildungsthemen aufzunehmen.

719 Einwohner), darunter 87 Prak- tische Ärzte beziehungsweise Ärz- te für Allgemeinmedizin und 68 In- ternisten. 1975 gab es 75 und 1984 89 Apotheken in der Stadt.

Die Zahl der Patienten, die Betäu- bungsmittel erhielten, reduzierte sich im Untersuchungszeitraum auf etwa ein Drittel (Abbildung 1 a), dagegen blieb die prozentuale Häufigkeit der Verteilungsklas- sen (1—>50 Verschreibungen pro Halbjahr) relativ konstant (Abbil- dung 1 b). Der Anteil an Patienten, die nur einmal eine BtM-Ver- schreibung in einem oder in mehreren Halbjahren erhielten, schwankte zwischen 52 bis 67 Pro- zent. Der Patientenanteil, der mehr als 10 BtM-Verschreibungen in mindestens einem Halbjahr erhielt, lag stets unter 10 Prozent (Abbildung 1 b). Der Extremfall war eine Patientin mit der Diagno- se „Migräne", die von 1976 bis En- de 1979 über 100 BtM-Verschrei- bungen pro Halbjahr (ca. 10 Am- pullen Dilaudid-Atropin/d) verschrieben erhielt.

Insgesamt wurden 36 verschiedene BtM-Präparate verordnet, 49 Prozent aller Verschreibungen be- trafen die Präparate Polamidon (5097 Verschreibungen) und Di- laudid (4383 Verschreibungen).

Zusammen mit Dicodid, Dolantin, Morphium und Opium machten 3456 (36) Heft 49 vom 3. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

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a b

Verschreibung von Betäubungsmitteln

die sechs Präparate 80 Prozent der verschriebenen Betäubungs- mittel aus. Nur 13 Präparate er- reichten einen Anteil von über einem Prozent und ergaben zusammen 97 Prozent der Verschreibun- gen (Abbildung 2).

Die Zahl der Ärzte, die Betäu- bungsmittel verordneten, verrin- gerte sich während der Beobach- tungszeit etwa auf die Hälfte, offenbar eine Folge der Intervention (Fragebogen) des Gesundheits- amtes bei häufigeren BtM-Verord- nungen (Abbildung 3). Im Untersu- chungszeitraum traten drei Ände- rungen der Betäubungsmittelge- setze in Kraft (25. April 1978 BtMVV, 16. Dezember 1981 BtMVV, 1. Januar 1982 BtMG). Aus den vorliegenden Daten ist nicht erkennbar, daß dadurch das Ver- schreibungsverhalten der Ärzte verändert wurde (Abbildung 3).

Während der achtjährigen Beob- achtungszeit erhielten 74 Prozent (n=2431) der Patienten nur in einem Halbjahr Betäubungsmittel verordnet, und zwar definitionsge- mäß weniger als fünf Verschrei- bungen. 89,6 Prozent (n=2941) der Patienten erhielten in einem oder in mehreren Halbjahren Be- täubungsmittel, jedoch niemals

fünf oder mehr Verschreibungen pro Kalenderhalbjahr (Tabelle).

Mit zunehmender Dauer der BtM- Verordnungen steigt allerdings die durchschnittliche Häufigkeit der Verschreibungen pro Halbjahr stark an, jedoch nicht bei allen Pa- tienten. Immerhin erhielten 31 Prozent der Patienten, die fünf bis acht Jahre lang Betäubungsmittel verschrieben bekamen, niemals fünf oder mehr Verschreibungen in einem Halbjahr (Tabelle). Die Patienten mit langdauernden BtM- Verschreibungen über drei bis acht Jahre wechselten in der Re- gel weder den verschreibenden Arzt noch die Apotheke. Es war of- fensichtlich nicht ihr Bestreben, den Erwerb von Betäubungsmit- teln durch Arzt- oder Apotheken- wechsel zu verschleiern.

Diskussion

Schmerzen stellen ganz allgemein den häufigsten Grund für einen Arztbesuch dar, und in der ambulanten Praxis gelten Schmerzpa- tienten als typische Problempa- tienten. Eine 1984 durchgeführte Befragung bei 300 Allgemeinärz- ten und Internisten ergab, daß 87 Prozent der Allgemeinärzte und 76 Prozent der Internisten in ihrer

Praxis problematische Schmerz- patienten behandeln, die länger als ein Jahr an chronischen Schmerzen leiden. Im Durch- schnitt wird der Allgemeinarzt 12,5- und der Internist 8,6mal pro Quartal von diesen Patienten kon- taktiert (Flöter).

Für die Pharmakotherapie des Schmerzes spielen die peripher und die zentralnervös angreifen- den Analgetika eine wichtige Rol- le. Als Haupteinsatzgebiet stark zentral wirkender Betäubungsmit- tel vom Opiat-Typ in der Therapie gelten kurzdauernde schwere Schmerzen, zum Beispiel post- operative Schmerzen oder Infarkt- schmerzen. Indikationsbeispiele für kontinuierliche oder intermit- tierende Anwendung bei chronischen Schmerzzuständen sind Krebsschmerzen, Phantom- schmerzen, Neuralgien, Osteopo- roseschmerzen und schwere de-

Abbildung 1: Patienten (n) mit BtM-Ver- schreibungen, gegliedert in Kalender- halbjahre (1976 bis 1983); die Farben ge- ben die BtM-Verschreibungshäufigkei- ten pro Halbjahr wieder. a): absolute An- zahl der Patienten mit BtM-Verschrei- bungen; b): prozentuale Verteilung der Verschreibungshäufigkeit pro Patient in- nerhalb eines Halbjahres

Untersuchungs- N Halbjahr

1976 1 514 1976 II 406

19771 484

1977 II 434

19781 518

1978 II 368 1979 I 361 1979 II 281

19801 287

1980 II 238 1981 I 231 1981 II 194

19821 182

1982 II 171 1983 I 194 1983 II 153

Zahl der Patienten: absolut 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 % BTM-Verschreibungen/Halbjahr:

.11=

1 = 2

®

⁼³ ^{= 4-10}

r-

ⁱ⁼^11-20 ^>20

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 49 vom 3. Dezember 1986 (37) 3457

(3)

1982 1983

1980 1981

Bei einer Häufigkeit von <1% wurde auf eine Jahresunterteilung verzichtet.

1977

1976 1978 I 11979

Häufigkeit (absolut) Medikament

Acedicon Aethylaminsulfat Amphetaminsulfat Cafilon

Cliradon Cocain

Codeinphosphat Dicodid Dilaudid Dilavert Dipidolor Dolantin Dolo-Neurotrat Dromoran Eukodal Fentanyl Jetrium Kokain Morphium Myktogen Opium Palfium Pantopon Pervitin Plimasin Polamidon Psyquil Rebuso Revonal Ritalin

Scophedal „forte"

Somnibel Thalamonal

Ticarda

uM

Tromcardin Valoron

Häufigkeit (absolut) (in %)

654 3,38 6 0,03 134 0,69 4 0,02 103 0,53 1 0,01 4 0,02 1 687 8,73 4 383 22,67 2 0,01 3 0,02 1 625 8,41

6 0,03 663 3,43 52 0,27 4 0,02 83 0,43 8 0,04 1 297 6,71 1 0,01 1 334 6,90

33 0,17 399 2,06 250 1,29 13 0,07 5 097 26,37 3 0,02 57 0,29 11 0,06 844 4,37 34 0,18 11 0,06 1 0,01 278 1,44 2 0,01 244 1,26

3 1 1

1000 2000 3000 4000 5000 6000 19 331 100,00

reu

generative Gelenkschmerzen. Als Kontraindikation für die Anwen- dung zentral wirkender Analgetika werden Sucht- und Abhängig- keitsentwicklungen in der Ana- mnese und bekannte gravierende Nebenwirkungen genannt (Flöter).

Die vorliegende Totalerhebung der BtM-Verschreibungen in einer Großstadt zeigt, daß Betäubungs- mittel überwiegend nur kurzfristig, offenbar bei akuten Schmerzzu- ständen eingesetzt werden, chro- nische Schmerzen werden dem-

Abbildung 2: Verschreibungshäufigkeit der verordneten Betäubungsmittel in den Jahren 1976 bis 1983. Die Farben markieren die Häufigkeit einer Verschreibung eines bestimmten Medikamentes pro Jahr. Valoron war nur im Jahr 1978 (II) BtM-verschreibungspflichtig; es wurde dann aus dem Handel genommen

3458 (38) Heft 49 vom 3. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

(4)

Ärzte mit

BTM-Verschreibungen Patienten mit

BTM-Verschreibungen 1

Patienten/Arzt

25. 4. 78 (BTMVV)

13.10"0"P•1›,1-1.

"-rde0 11.

16. 12. 81 (BTMVV) 1. 1.82 (BTMG)

1.

_I

10- 140- 500

126- 450

8- 112- 400

7- 98 - 350

6 - 84- 300

5- 70- 250

4- 56- 200

3 - 42- 150

2- 28 - 100

1 - 14- 50

0- 0-

Patienten/Arzt

Anzahl Anzahl Anzahl

Patiente /Arzt Ärzte/Halbjahr Patienten/Halbjahr

11- 154- 550

0 II I II I II I 11 I II I II I II 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

Verschreibung von Betäubungsmitteln

nach in der Regel mit anderen Me- dikamenten behandelt.

Krebspatienten gelten als eine Pa- tientengruppe, bei der die Verord- nung von Betäubungsmitteln in Betracht kommt. Die Suchtgefahr ist zumindest im Finalstadium ohne Belang. Tumorpatienten sind ca. zu 1 /3, im terminalen Stadium zu 3/5 von Schmerzen betroffen (Isele). In der vorliegenden Studie waren beispielsweise zu Beginn des Jahres 1982 345 Ärzte in der Stadt niedergelassen. Im gleichen Jahr wurden an 353 Patienten Be- täubungsmittel verschrieben, etwa die Hälfte von ihnen erhielt lediglich eine Verschreibung pro Halb- jahr (Abbildung 1). Laut offizieller Statistik verstarben 1982 in der Stadt 712 Personen an „Krebs und bösartigen Neubildungen". Offen- bar hatte die Mehrzahl dieser Pa- tienten zumindest während der ambulanten Behandlung keine Betäubungsmittel erhalten.

Isele bemerkt dazu, daß man bei Krebspatienten häufig ohne die dem Betäubungsmittelgesetz un- terliegenden Analgetika auskom- me, durch Einsatz einer Kombina- tion von Psychopharmaka und Schmerzmitteln. Hausärzte wür-

den heute die Verschreibung von Betäubungsmitteln gern umge- hen, weil die staatlich-dirigisti- schen Maßnahmen zur Suchtbe- kämpfung den Bezug dieser Mittel für die Praxis so erschwert haben, daß das eigentliche Ziel der Schmerzbekämpfung nicht mehr erreicht werde (Isele). Dafür spre- chen auch folgende Daten: Im Bundesgebiet einschließlich West- Berlin waren 1983 in freier Praxis insgesamt 65 198 Ärzte/Ärztinnen tätig (Band 154). Im gleichen Jahr haben nur 12 191 (18,70 Prozent) in freier Praxis tätige Ärzte BtM- Rezepte beim Bundesgesund- heitsamt angefordert (15 688 An- forderungen). Von 69 234 haupt- amtlich in Krankenhäusern tätigen Ärzten haben nur 5976 Ärzte (8,63 Prozent) BtM-Rezepte angefordert (7356 Anforderungen). Das Bun- desgesundheitsamt schätzt, daß insgesamt ca. 70 Prozent der nie- dergelassenen Ärzte und 25 Pro- zent der Ärzte in Krankenhäusern im Besitz der entsprechenden Re- zept-Formblätter sind (Junge).

Besondere Aufmerksamkeit ver- dient die Beobachtung, daß die Verschreibungshäufigkeit kurze Zeit nach Beginn unserer Studie auf ungefähr ein Drittel abnahm,

offenbar als Reaktion auf die An- frage des Gesundheitsamtes bei einzelnen Ärzten. Diese Beobach- tung läßt verschiedene Vermutun- gen zu:

C)

Die Indikation zur Verschrei- bung der Betäubungsmittel war anfangs relativ großzügig gestellt worden. Sie konnte bei Zweidrittel der Patienten durch nicht BtM- pflichtige Medikamente gleich- wertig ersetzt werden.

© Die Mehrzahl der Ärzte sind in ihrem BtM-Verschreibungsverhal- ten so verunsichert, daß bereits eine informative Anfrage nach dem Verschreibungsgrund sie von wei- teren BtM-Verschreibungen ab- hält.

Aus beiden Hypothesen ist abzu- leiten, daß die Verschreibung von Betäubungsmitteln vom Zustand des Patienten, aber auch ganz we- sentlich von der Persönlichkeit des Arztes abhängt. Wenn es zu- trifft, daß Ärzte ihre Aufgabe der Schmerztherapie deshalb nicht voll wahrnehmen, weil sie aus Furcht vor Überprüfungen durch Kontrollinstanzen die Verschrei- bung von Betäubungsmitteln un- terlassen, ohne den Therapieer-

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Abbildung 3: An- zahl der Patien- ten, die BtM erhielten, und Zahl der BtM verschreibenden Ärz- te pro Halbjahr im zeitlichen Verlauf.

Die großen Pfeile markieren die Zeitpunkte der Änderungen im Betäubungsmittel- recht, die kleinen Pfeile markieren die Zeitpunkte der Anschreiben des Gesundheitsamtes an Ärzte mit häu- figen BtM-Ver- schreibungen ( >

5 Verschreibun- gen pro Halbjahr)

(5)

1 2 3 4 5 6-10 11-16

2431 Patienten 330 Patienten 94 Patienten 31 Patienten 21 Patienten 24 Patienten 10 Patienten

134 Patienten 93 Patienten 28 Patienten 28 Patienten 12 Patienten 28 Patienten 22 Patienten 95

78 77 52 64 46 31

5 23 23 47 37 54 69 Anzahl der

Halbjahre mit Verschreibun-

gen

kein Halbjahr mit mehr als 5 Ver- schreibungen bei:

mindestens ein Halbjahr mit mehr als 5 Verschreibun-

gen bei:

in in

Tabelle: Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von der Verschrei- bungsdauer und der Verschreibungshäufigkeit. Mit zunehmender Dauer der BtM-Verschreibungen steigt der Anteil der Patienten mit mehr als 5 Verschreibungen in einem Halbjahr

Gesamtzahl 2941 Patienten 90 345 Patienten 10

Bestimmung des

Alters von Gallensteinen durch radioaktiven

Kohlenstoff

Bei den überirdischen Atomwaf- fentests wurden relativ große Men- gen von 14C freigesetzt, die unter anderem auch in Gallensteine in- korporiert wurden. Dieser radioak- tive Kohlenstoff läßt sich als Tra- cersubstanz bei der Analyse von Gallensteinen benutzen, wenn es darum geht, das Alter von Gallen- steinen abzuschätzen und dieses Alter mit dem Auftreten der ersten klinischen Symptome zu korrelie- ren.

folg auf andere Weise sichern zu können, dann sollte die Verschrei- bung von Betäubungsmitteln zum Thema ärztlicher Fortbildung ge- macht werden. Der im Interesse der Verschreibungssicherheit von Betäubungsmitteln betriebene Aufwand (dreiteiliges Rezept) darf nicht in einen Nachteil für Schmerzpatienten entarten. Be- täubungsmittel werden offensicht- lich nur mit größter Zurückhaltung verordnet, wobei allerdings die Einsatzschwelle für einzelne Ärzte sehr verschieden hoch erscheint.

Diese Feststellung ist aber besten- falls als Teilerfolg in der Suchtbe- kämpfung zu bewerten. Eher muß eine Problemverlagerung angenommen werden. Schwarz und Mitarbeiter rechnen damit, daß ca.

600 000 Bundesbürger, das ist ein Prozent der Gesamtbevölkerung, zwar keinen BtM-, aber doch einen Analgetika-Abusus betreiben, unter anderem, weil diese Mittel relativ leicht, zum Teil sogar rezeptfrei erreichbar sind. Allein die Zahl der Patienten mit Phenacetin- und Paracetamol-Abusus wird auf 100 000 bis 380 000 geschätzt, das sind 0,2 bis 0,7 Prozent der bun- desdeutschen Wohnbevölkerung über 14 Jahre (Pommer). Auch jugendliche Drogenabhängige weichen auf nicht BtM-rezept- pflichtige Arzneimittel aus, wenn der Drogenmarkt nicht genug Stoff hergibt.

Die BtM-Gesetzgebung der letzten Jahre hat dem Mißbrauch von Be- täubungsmitteln einen wirksamen Riegel vorgeschoben, offensicht- liche Nebeneffekte zum Nachteil der Schmerzpatienten sollten aber umgehend korrigiert werden.

(Herrn Professor Dr. med. H. Leit- hoff, Mainz, gewidmet)

Literatur

(1) Band 154: Schriftenreihe des Bundesmini- sters für Jugend, Familie und Gesundheit. Da- ten des Gesundheitswesens — Ausgabe 1985 — S. 234 — (2) Flöter, Th.: Therapie chronischer Schmerzzustände. Münch. med. Wschr. 127 (1985) Nr. 35, 812-816 — (3) Gostomzyk, J. G., Heller, W. D.: Betäubungsmittelverschreibung in der ärztlichen Praxis. Münch. med. Wschr.

128 (1986), im Druck — (4) Isele, H.: Tumor- Schmerztherapie. Münch. med. Wschr. 127 (1985) Nr. 35, 821-823 — (5) Junge, W. K.: Be- täubungsmittelrezepte: Neue Formblätter.

Deutsches Ärzteblatt 82 (1985) Nr. 49, 3690-3692 — (6) Pommer, W.; Bronder, E.; Of- fermann, G.; Schwarz, H.; Molzahn, M.:

Schmerzmittelkonsum und Analgetika — Ne- phropathie. Ausmaß, Häufigkeit und Kosten — Daten für die Bundesrepublik Deutschland und Berlin (West). Münch. med. Wschr. 128 (1986) 220-223 — (7) Schwarz, A.; Faber, U.;

Glaeske, G.; Keller, F.; Offermann, G.; Pom- mer, W.; Molzahn, M.: Daten zu Analgetika- Konsum und Analgetika-Nephropathie in der Bundesrepublik. Öff. Gesundh.-Wes. 47 (1985) 298-300.

Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med.

Johannes Georg Gostomzyk Leiter des Gesundheitsamtes Hoher Weg 8

8900 Augsburg

Keiner von 11 symptomatischen Patienten entwickelte Beschwer- den oder Komplikationen inner- halb der ersten zwei Jahre nach Steinbildung. In der Regel verstri- chen 11,7 ± 4,6 Jahre zwischen Steinbildung und Cholezystekto- mie. Die Wachstumsraten waren bei asymptomatischen und symptomatischen Patienten mit 2,6 ± 1 mm pro Jahr gleich groß.

Die Analyse von zwei aus dem Gal- lengang gewonnenen Steinen ergab, daß einer genauso alt wie die Steine in der Gallenblase war, während der Stein bei einem anderen Patienten sich zwei Jahre nach einer Cholezystektomie im Gallengang selbst neu gebildet hatte.

Die lange Latenzzeit zwischen Steinbildung und dem Auftreten der ersten Symptome macht es wahrscheinlich, daß das natür- liche Fortschreiten der Gallen- steinkrankheit durch eine medika- mentöse Therapie unterbrochen werden kann.

Mok, H. Y. I., E. R. M. Druffel, W. M. Rampone:

Chronology of cholelithiasis. Dating gallstones from athmospheric radiocarbon produced by nuclear bomb explosions; N. Engl. J. Med.

314: 1075-1077, 1986.

Department of Medicine, Veterans Administra- tion Medical Center and the School of Medi- cine and Department of Chemistry, University of California, San Diego.

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 49 vom 3. Dezember 1986 (41) 3461