In ihrem Übersichtsartikel gehen Alberti und Mitarbeiter zwar treffend auf Ätiologie, Risikofaktoren, Dia- gnose und Klassifikation von hetero- topen Ossifikationen (HO) ein, doch sind eine Reihe von Anmerkungen zur Strahlentherapie zu machen, die aus eigenen klinischen Erfahrungen an mehr als 400 prophylaktisch be- strahlten Patienten herrühren.
1. Die in Tabelle 3 aufgelisteten Studien haben begrenzten Aussage- wert, weil die meisten nicht als kon- trollierte prospektive Studien durch- geführt worden sind (Ausnahme Konski et al., 1990). Sie kranken an der inhomogenen Zusammensetzung des Patientenkollektivs, ungenügend selektionierten Risikofaktoren, lan- gen Rekrutierungszeiten und kleinen Fallzahlen bei wechselnden Strah- lentherapiekonzepten. Zu ergänzen wären deshalb die von den Autoren nicht zitierten prospektiv kontrollier- ten randomisierten Studien (Pellegri- ni et al., 1992; Seegenschmiedt et al., 1993), aus denen die von den Autoren genannten Prognosefaktoren klar hervorgehen, die für das Versagen nach der Radiotherapie verantwort- lich sind: verzögerter Bestrahlungsbe- ginn ( >vier Tage postoperativ) oder verzögerte Verabreichung der Radio- therapie (>zehn Tage).
Eine Dosisabhängigkeit des Be- handlungserfolges ergibt sich zu- nächst nicht.
2. Auf die Möglichkeit der ein- maligen präoperativen Radiotherapie mit 1 37 Gy gehen die Autoren nur am Rande ein. Nach tierexperimen- tellen Voruntersuchungen (Kantoro- witz et al., 1990) liegen schon erste Resultate von zwei prospektiv rando- misierten klinischen Studien vor (Gregoritch et al., 1994; Seegen- schmiedt et al., 1994). Dieses elegan- te Vorgehen spart Zeit und Personal
und reduziert das Risiko für den Pati- enten, beim wiederholten Umlagern in der postoperativen Situation Scha- den zu nehmen. An unserer Klinik werden im Rahmen eines prospekti- ven Therapieprotokolls seit 1992 die Patienten etwa eine bis fünf Stunden präoperativ bestrahlt. Intraoperative Komplikationen oder Wundheilungs- störungen wurden bislang nicht beob- achtet. Die Versagerquote der prä-
operativ bestrahlten Patienten (15 Prozent) scheint dabei gegenüber dem postoperativ behandelten Kol- lektiv (5 Prozent) geringfügig erhöht zu sein und betrifft nur Patienten mit sehr starken HO.
3. Neben der Betrachtung von radiologischen Versagern (Brooker- Klassifikation) sollte auch die Beur- teilung des funktionellen Ergebnisses (Harris-Klassifikation) erfolgen. Da- mit kann die Hüftfunktion absolut und relativ bezogen auf Symptome und Alltagsfunktionen bewertet wer- den. Nach unseren Erfahrungen kor- relieren die radiologischen Versager nur selten mit den funktionellen Ver- sagern, das heißt ein schlechtes radio- logisches Ergebnis bedeutet nicht zu- gleich eine schlechte Hüftfunktion und umgekehrt.
4. Nicht ganz einverstanden sind wir mit der von Alberti angewandten Bestrahlungstechnik: die von uns an- gewandte isozentrisch opponierende Bestrahlung am Linearbeschleuniger ist der Bestrahlung am Kobaltgerät mit nur einem Stehfeld überlegen.
Mit Standardabsorbern müssen die
Genital- und Beckenregion geschützt werden. Zusätzlich halten wir bei ein- maliger Bestrahlung eine Simulation am Simulator oder mindestens eine direkte Verifikation des bestrahlten Feldes am Portal-Imaging-System für notwendig.
Bei der von den Autoren ange- wandten Technik sind große Dosisin- homogenitäten zu erwarten: So liegt die effektive Dosis am Kobaltgerät in Abhängigkeit von der Feldgröße in 8 bis 10 cm Tiefe bei nur 50 bis 60 Pro- zent der Maximaldosis. Um eine Do- sis von 7 Gy in Körpermitte zu errei- chen, müßten unverhältnismäßig ho- he Dosen von etwa 12 Gy (bei Ein- zeitbestrahlung) am subkutanen Fettgewebe verabreicht werden.
Außerdem ist eine starke Dosis- inhomogenität „im Schatten“ des Im- plantates zu erwarten. Werden zu niedrige Dosen gegeben, zu kleine Volumina bestrahlt oder Bleiabsor- ber falsch postiert, treten auch hohe Fehlerquoten auf (De Flitch et al., 1993).
Literatur bei den Verfassern PD Dr. med.
M. Heinrich Seegenschmiedt Prof. Dr. R. Sauer
Strahlentherapeutische
Universitätsklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
Universitätsstraße 27 91054 Erlangen
1. Mit Ausnahme bereits vorlie- gender, periartikulärer heterotoper Ossifikationen auf der betroffenen oder der Gegenseite werden Risiko- faktoren aufgrund unterschiedlicher statistischer Ergebnisse kontrovers diskutiert. Solange es aber nicht ge- lingt, den Risikopatienten genau zu
Strahlentherapie
nach endoprothetischem Hüftgelenksersatz
Zu dem Beitrag von Privat-Dozent Dr. med.
Winfried Alberti et al.
in Heft 17/1995
Kritische Anmerkungen
Bedarf eines Kommentars
identifizieren, scheint uns eine gene- relle Prophylaxe heterotoper Ossifi- kationen nach Implantation einer Hüftgelenksendoprothese mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum unverzichtbar. In vielen Studien hat sich hierbei die Verordnung von zwei- mal 50 Milligramm Indometacin über 14 Tage bewährt.
2. Bei eindeutigen Risikopatien- ten oder solchen mit einer Kontrain- dikation für ein nichtsteroidales An- tirheumatikum sollte eine Einmalbe- strahlung mit zum Beispiel einmal 7 Gy durchgeführt werden. Dieses Vor- gehen ist sowohl für den Patienten als auch aus organisatorischen Gründen einfacher zu handhaben als eine frak- tionierte Bestrahlung, bei nachgewie- sen gleich guten Ergebnissen.
3. Die zitierten Arbeiten über die Häufigkeit heterotoper Ossifika- tionen leiden unter dem Manko eines unausgewählten Krankengutes. Alle Patienten, bei denen postoperativ nichtsteroidale Antirheumatika gege- ben wurden, sei es zur Schmerz- oder Ödembehandlung, sei es wegen dem Vorliegen einer pcP, müssen in einer solchen Studie ausgeschlossen wer- den.
In einer eigenen – bisher nicht veröffentlichten – Serie kommen wir unter Berücksichtigung dieser Selek- tionskriterien zu einer Häufigkeit von 65 Prozent. Der Wert liegt somit deut- lich über den bisher in der Literatur mitgeteilten Werten und hat seine Be- gründung in den oben angeführten Selektionskriterien.
4. Die Klassifikation nach Broo- ker ist in der Abbildung 1 nicht ganz korrekt dargestellt. Nach der Ori- ginalarbeit (Brooker 1973) fordert der Autor ab Grad II, daß die Ossifi- kation an der Trochanter-major-Spit- ze oder dem cranialen Acetabulum ortsständig ist. Die in der Abbildung 1 gezeigten Ossifikationen Grad II und III zeigen aber freie Inseln von he- terotopen Ossifikationen und sind da- her nach der Brooker-Klassifikation als Grad I zu bewerten.
Prof. Dr. med. J. Eulert Dr. med. D. Knelles
Orthopädische Universitätsklinik König-Ludwig-Haus
Brettreichstraße 11 97074 Würzburg
Die beiden Leserbriefe geben mir Gelegenheit, nochmals auf einige Probleme der Definition von Risiko- faktoren und der Therapie nach Hüft- TEP einzugehen.
Zum Beitrag von
Seegenschmiedt und Sauer Seegenschmiedt und Sauer kriti- sieren, daß die in Tabelle 3 aufgeführ- ten Studien keine Aussagekraft be- säßen. Wichtige randomisierte Studi- en seien darin nicht aufgeführt.
Unsere Absicht war es, anhand einer homogenen Patientengruppe mit bestehenden ipsi- oder kontrala- teralen periartikulären Ossifikatio- nen (PO) von Grad III und IV zu zei- gen, daß eine postoperative Bestrah- lung unabhängig von der gewählten Strahlendosis die Rezidivrate von 90 bis 100 Prozent auf 4 Prozent senken kann.
In der Tabelle 3 sind deshalb nur die Publikationen enthalten, aus de- nen die Ergebnisse dieser Patienten- gruppe mit hohem Risiko getrennt analysiert werden konnten. Aus die- sem Grund sind die beiden von den Kollegen angegebenen Studien nicht aufgeführt.
Auf die Möglichkeit einer ein- maligen präoperativen Radiothera- pie mit 7 oder 8 Gy sind wir in unserer Publikation eingegangen. Die vorläu- figen Ergebnisse von zwei randomi- sierten Studien (2, 7) sollten jedoch zurückhaltend interpretiert werden, da Risikofaktoren häufig nicht exakt definiert werden können und deshalb Patienten mit unterschiedlichem Ri- siko verglichen werden. Ergebnisse nach Strahlentherapie können da- durch fehlinterpretiert werden.
In der Studie (7) ist auffällig, daß die Versagerquote der präoperativ bestrahlten Patienten gegenüber der postoperativ behandelten Gruppe deutlich höher ist (15 Prozent versus 5 Prozent).
Eine präoperative Radiothera- pie ist aus heutiger Sicht außerhalb kontrollierter Studien nicht gerecht- fertigt, da eine ausreichende Wirk- samkeit bisher noch nicht eindeutig belegt ist.
Seegenschmiedt und Sauer wei- sen zu Recht darauf hin, daß ein schlechtes radiologisches Ergebnis nicht automatisch eine schlechte Funktion der Hüfte bedeutet. Bei Os- sifikationen von Grad III und IV ist jedoch fast immer mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenks zu rechnen. Die Forde- rung, neben den radiologischen Krite- rien eine Beurteilung der Funktion nach der Harris-Klassifikation vorzu- nehmen, halten wir für problema- tisch.
Die Funktion nach Hüft-TEP ist von vielen Faktoren abhängig wie präoperative Funktion, Alter des Pa- tienten, operativer Zugang, Ausmaß des operativen Traumas, Anzahl der Voroperationen, Auftreten von post- operativen Komplikationen und Vor- bestehen klinisch relevanter Ossifika- tionen.
Die Entfernung von bestehenden PO und die Verhinderung von Rezidi- ven verbessern die Funktion der Hüf- te nur dann, wenn die PO die hauptsächliche Ursache für die funk- tionelle Beeinträchtigung sind und die übrigen genannten Faktoren nicht bestehen beziehungsweise nur eine geringe Rolle spielen. In Überein- stimmung mit der Literatur erfolgte die Kontrolle nach prophylaktischer Bestrahlung ausschließlich aufgrund radiologischer Kriterien.
Es war unsere Absicht zu zeigen, daß mit einer überall praktikablen, einfachen Bestrahlungstechnik an ei- nem Kobaltgerät trotz der auch uns bekannten Dosisinhomogenitäten gu- te Behandlungsergebnisse erreicht werden können (1).
Mit einer Lokalisationsaufnah- me ist eine exakte Festlegung des Be- strahlungsfeldes möglich, so daß der Aufwand für eine Simulation nicht notwendig ist. Trotz der relativ hohen Dosis von 12 Gy im subkutanen Fett- gewebe bei einer Dosis von 7 Gy in Körpermitte haben wir mit Ausnah- me vereinzelt auftretender, klinisch nicht symptomatischer Weichteilfi- brosen keine Nebenwirkungen beob- achtet.
Die Strahlenbelastung von 12 Gy im subkutanen Fettgewebe erscheint uns vertretbar zu sein. Sie ist im übri- gen vergleichbar mit der von Seegen- schmiedt und Sauer in ihrer Studie an-
Schlußwort
gewandten Dosis von 17,5 Gy in 5 Fraktionen am Linearbeschleuniger (6). Besonderen Wert legten wir dar- auf, daß der frisch operierte Patient nicht umgelagert wurde. Auf diese Weise konnten Schmerzen und Dislo- kationen der Prothese und der Drai- nagen vermieden werden. Unsere bis- herigen guten Ergebnisse von mehr als 600 postoperativ bestrahlten Pati- enten bestätigen die Richtigkeit unse- res Bestrahlungskonzeptes. Das mit relativ geringem Aufwand verbunde- ne strahlenterapeutische Vorgehen ermöglicht eine problemlose Bestrah- lung von zur Zeit mehr als 300 Patien- ten mit Hüft-TEP an einem Kobalt- gerät neben der Versorgung von etwa 400 Tumorpatienten jährlich.
Zum Beitrag von Eulert und Knelles
Eulert und Knelles weisen mit Recht darauf hin, daß die exakte Definition von Risikofaktoren für heterotope Ossifikationen große Schwierigkeiten bereiten kann. Letzt- lich besitzen nur die in Tabelle 3 auf- geführten Patienten mit bestehenden klinisch relevanten, ipsi- oder kon- tralateralen Ossifikationen ein ein- deutiges Risiko.
Die Empfehlung der Kollegen, eine generelle Prophylaxe mit nicht- steroidalen Anthirheumatika, zum Beispiel mit zweimal 50 mg Indo- metacin über 14 Tage durchzuführen, ist meines Erachtens nicht gerechtfer- tigt. Abgesehen von manchmal auf- tretenden lebensgefährlichen gastro- intestinalen Blutungen können ande- re Nebenwirkungen auftreten, die ei- nen Abbruch der Therapie zur Folge haben.
Zählt man diejenigen Patienten dazu, die eine Ulkusanamnese auf- weisen, müssen mehr als ein Drittel aller Patienten mit Hüft-TEP von die- ser medikamentösen Prophylaxe aus- geschlossen werden oder diese Thera- pie wegen Unverträglichkeit abbre- chen (4).
Es ist bisher meines Wissens durch keine Publikation belegt, ob die von den Kollegen angegebene Indo- metacin-Dosis bei Hochrisikopatien- ten Ossifikationen zuverlässig verhin- dern kann. In den meisten Studien wurde eine Dosis von dreimal 25 mg
über sechs Wochen angegeben (5), wobei sicherlich mehr Nebenwirkun- gen auftreten können. In Abwägung der therapiebedingten Risiken würde ich bei den vorwiegend alten Patien- ten eher einer generellen Prophylaxe durch Strahlentherapie den Vorzug geben.
Wir stimmen den Kollegen zu, daß die einmalige Bestrahlung auf- grund der geringeren Belastung des Patienten und aus organisatorischen Gründen der fraktionierten Bestrah- lung vorzuziehen ist. Wie wir selbst am eigenen umfangreichen Kranken- gut zeigen konnten, ergibt die Be- strahlung mit 7 Gy in einer Fraktion ähnlich gute Ergebnisse wie mit 10 Gy in 5 Fraktionen (1). Da im Tier- versuch nach Bestrahlung eine verzö- gerte Fixation nichtzementierter Im- plantate beobachtet wurde (3), haben wir die einmalige Bestrahlung mit 7 Gy bisher nur bei Patienten mit ze- mentfixierten TEP eingesetzt. Bei nichtzementfixierten Prothesen be- strahlten wir mit 10 Gy in 5 Fraktio- nen.
Auf individuelle Blöcke zum Schutz des Prothesenmaterials haben wir bei diesem Vorgehen verzichtet, ohne daß dadurch vermehrt Nicht- Fixationen auftraten. Unser derzeiti- ges Konzept sieht vor, bei Risikopati- enten am Operationstag unabhängig vom Fixationstyp einmalig 5 Gy (oh- ne Blöcke) mit 60Kobalt zu applizie- ren. Nach der Analyse von 34 aus- wertbaren Patienten waren die Er- gebnisse denen nach 7 Gy in einer Fraktion und 10 Gy in fünf Fraktio- nen vergleichbar.
Ganz bewußt haben wir in Tabel- le 1 unserer Arbeit die Häufigkeit he- terotoper Ossifikationen in einem nicht ausgewählten Krankengut dar- gestellt. Damit sollte gezeigt werden, welche medizinische und nicht zuletzt auch volkswirtschaftliche Bedeutung das Auftreten klinisch relevanter PO bei einer jährlichen Zahl von etwa 80 000 Hüft-TEP in der Bundesrepu- blik besitzt. Bei einer weiteren Analy- se von 336 Risikopatienten ohne postoperative Prohylaxe aus neun Pu- blikationen ergab sich eine Inzidenz von 68 Prozent (gesamt) oder 29 Pro- zent (klinisch relevant). Die Angabe von Eulert und Knelles von 65 Pro- zent liegt somit im Rahmen der in der
Literatur mitgeteilten Werte bei Risi- kopatienten.
Die letzte Diskussionsbemer- kung betrifft unsere schematische Darstellung in Abb. 1 der Stadien II und III nach der Brooker-Klassifikati- on. Aus den in der Originalpublikati- on abgebildeten Röntgenaufnahmen geht hervor, daß im Stadium III die Ossifikationen nicht an der Trochan- ter-major-Spitze oder dem kranialen Acetabulum lokalisiert sind, während dieses im Stadium II der Fall ist. Ob diese periartikulären Ossifikationen wirklich ortsständig sind oder es sich um einen Projektionseffekt handelt, ist nicht eindeutig zu beurteilen.
Literatur
1. Alberti W, Quack G, Krischke W, Lom- matzsch A, Huyer C, Krahl H: Verhinde- rung ektoper Ossifikationen nach Totalen- doprothese des Hüftgelenks durch Strah- lentherapie. Dsch. med. Wschr. 1995; 120:
983–989
2. Gregoritch SM, Chada SM, Pellegrini V, Rubin P, Kantorowicz D: Randomized trial comparing preoperative versus postopera- tive irradiation for prevention of heteroto- pic ossification following prosthetic total hip replacement. Preliminary results. Int J Radiat Oncol Phys 1994; 30: 55–62 3. Konski A, Weiss C, Rosier R, Poulter C,
Pellegrini V, Anthony P, Evarts CM, Rich- ardson M, Henzler M, Rubin P: The use of postoperative irradiation for the preventi- on of heterotopic bone after total hip repla- cement with biologic fixation (porous coa- ted) prosthesis: an animal model. Int J Ra- diat Oncol Phys 1990; 18: 861–865 4. Metzenroth H, Publig W, Knahr K, Zandl
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178–182
5. Schmidt SA, Kjaersgaard-Anderson P, Pe- derson NW, Kristensen SS, Pederson P, Neilsen JB: The use of indomethacin to pre- vent the formation of heterotropic bone af- ter total hip replacement. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 834
6. Seegenschmiedt MH, Goldmann AR, Wöl- fel R, Hohmann D, Sauer R: Prophylactic radiation therapy for prevention of hetero- topic ossification after hip arthroplasty: re- sults in 141 high-risk hips. Radiology 1993;
188: 257–264
7. Seegenschmiedt MH, Artus P, Goldmann AR, Wölfel R, Keilholz L, Sauer R: Preo- perative versus postoperative radiotherapy for prevention of heterotopic ossification (ho). First results of a randomized trial in high-risk patients. Int J Radiat Oncol Phys 1994; 30: 63–73
Für die Verfasser:
PD Dr. med. Winfried Alberti Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin
Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45117 Essen
So wichtig eine Darstellung des unbestrittenen Stellenwertes der or- thopädischen Versorgung ossärer De- struktionen bei Tumorerkrankungen auch ist, so sehr hat mich doch über- rascht, daß die Autoren in ihre Aus- wertung auch Systemerkrankungen einbezogen haben. Patienten mit ei- nem Plasmozytom gelangten „wegen seines ähnlichen Charakters“ in eine Auswertung von Patienten mit os- sären Metastasen solider Tumoren.
Zwar wird das metastasierende Mammakarzinom inzwischen fast als
„Systemerkrankung“ aufgefaßt, das Plasmozytom hingegen ist eine eigen- ständige Systemerkrankung mit einer eigenen Klinik und Besonderheiten, die sich deutlich von osteolytischen Destruktionen durch solide Tumoren unterscheiden (zum Beispiel in der Beurteilung der Knochenmarkreser- ve, der Stabilität der benachbarten Skelettabschnitte, Gerinnungsstörun- gen, Wundheilungsstörungen auf- grund des sekundären Antikörper- mangels und einer Neutropenie usw.) Ich bedaure zutiefst, daß Gemeinsam- keiten postuliert wurden, die ich nicht für gegeben ansehe, und Systemer- krankungen und solide Tumoren ge- meinsam analysiert werden.
PD Dr. med. Hans A. Vaupel Arzt für Innere Medizin Am Kümpel 20
53127 Bonn
Eine Verbesserung der Lebens- qualität gilt heute zu Recht als zentra- les Bewertungskriterium medizini- scher Maßnahmen vor allem bei inku- rablen Erkrankungen. Diese Sicht- weise ist besonders in der Onkologie zu begrüßen, damit nicht allein der
Gesichtspunkt des technisch Machba- ren berücksichtigt wird, wenn bei me- tastasierten Tumoren aggressive oder operative Therapieverfahren einge- leitet werden. Somit ist der Ansatz der oben genannten Arbeit positiv zu bewerten. Dies wird von der Redakti- on des Deutschen Ärzteblattes noch unterstrichen, da auf der Titelseite ausdrücklich die Verbesserung der Lebensqualität als Resultat dieser Er- hebung genannt wird. Bedauerlicher-
weise genügt der Artikel diesem An- spruch nicht. Die Daten der Arbeit beweisen die Verbesserung der Le- bensqualität nach der Operation nicht. Denn erstens fehlen die für ei- nen „Vorher-nachher“-Vergleich un- erläßlichen Angaben zur präoperati- ven Schmerzintensität und zur An- zahl der vorher opioidbedürftigen Pa- tienten. Aussagen zur Lebensqualität erfordern zweitens den Einsatz hier- für validierter Testinstrumente (zum Beispiel EORTC-Bogen der WHO oder Nottingham-Health-Profile-Fra- gebogen, SF 36), welche nicht ver- wendet wurden. Indiskutabel ist unse- res Erachtens in jedem Fall der me- thodische Ansatz, die Schmerzinten- sität und den Schmerzmittelbedarf nicht vom Patienten, sondern telefo- nisch vom Hausarzt (zu welchem Zeitpunkt?) zu erfragen.
Kontrollierte Untersuchungen haben immer wieder gezeigt, daß Ärz- te die Schmerzintensität ihrer Tumor- patienten in der Regel unterschätzen.
Die Verschreibungshäufigkeit hoch- potenter Opioide ist in einer Vielzahl der Fälle mehr durch die Vorbehalte der Ärzte bestimmt als durch den rea- len Bedarf des Patienten.
Die optimistische Aussage der Arbeit, daß durch die operative Be-
handlung 75 Prozent der Patienten geholfen werden konnte, könnte rich- tig sein. Sie wird aber nicht bewiesen.
Wir zweifeln als Schmerztherapeuten keineswegs daran, daß eine Metasta- senchirurgie indiziert sein kann.
Wenn ihre Resultate jedoch nicht wis- senschaftlich belegt werden, die Pati- enten selbst nicht befragt werden, entsteht der Eindruck, daß Lebens- qualität ein vorgeschobenes Argu- ment ist, um alten Wein (aggressive Therapie) in neuen Schläuchen (Le- bensqualität) zu verkaufen.
PD Dr. med. C. Maier Dr. med. S. Schulzeck Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Schwanenweg 21 24105 Kiel
Das Ziel der Arbeit zur operati- ven Behandlung von ossären Meta- stasen war, eine Übersicht über die Möglichkeiten und die Indikations- stellungen zur operativen Therapie ossärer Metastasen zu geben. Es han- delte sich um eine retrospektive Un- tersuchung, die Patienten über einen längeren Zeitraum beinhaltete. Auf- grund der begrenzten Lebensdauer der Patienten konnte dem Anspruch auf eine Messung der Schmerzinten- sität und der Lebensqualität durch va- lidierte Testinstrumente nicht Rech- nung getragen werden. Wir betrach- ten die Kritik als Anregung, eine wis- senschaftlich fundiertere Aussage zur Schmerzintensität und Lebensqua- lität durch eine prospektive Vorge- hensweise einer zukünftigen Untersu- chung vorzubehalten.
Gleichwohl kommen wir in unse- rer Untersuchung zu Ergebnissen, die mit denen anderer Untersuchungen, die zum Teil den Versuch einer Ob-
Die operative Behandlung ossärer Metastasen
Gemeinsamkeiten nicht gegeben
Alter Wein in neuen Schläuchen?
Zu dem Beitrag von Dr. med.Thomas Wirth und Prof. Dr. med. Peter Griss in Heft 31–32/1995
Schlußwort
jektivierung und Validierung prä- und postoperativer Schmerzen gemacht haben, vergleichbar sind (2, 4).
Der orthopädische Chirurg wird mit der Frage konfrontiert, ob osteo- lytische Destruktionen an Wirbelsäu- le oder Extremität stabilitätsgefähr- dend sind oder nicht, ob also zur Er- haltung der Mobilität des Patienten ein stabilisierender operativer Ein- griff erforderlich und sinnvoll ist oder nicht. Die Grunderkrankung spielt hierbei nach Ausschluß der Patienten mit sehr schlechter Prognose eine un- tergeordnete Rolle. Das Plasmozy- tom führt häufig zu lokalen stabilitäts- gefährdenden Osteolysen an Wirbel- säule und Extremitäten, so daß für diese Patienten die gleiche Indikati-
onsstellung und die gleichen Kriterien zutreffen wie für die metastasieren- den Primärtumoren. Somit ergeben sich für den orthopädischen Chirur- gen keine Unterschiede in der Indika- tionsstellung zu operativen Eingrif- fen, ja, sie sind wegen der oft beson- ders günstigen Prognose für den Pati- enten mit Plasmozytom von besonde- rer Wichtigkeit. Deshalb wird auch von anderen Autoren das Plasmozy- tom mit in ein Patientengut mit ske- lettmetastasierenden Primärtumoren einbezogen (1 bis 3).
Literatur
1. Kramer W, Gaebel G, Stuhldreyer G, Heit- land W: Ergebnisse der Behandlung patho- logischer Frakturen langer Röhrchenkno- chen. Unfallchirurgie 1987; 13: 22–26.
2. Rompe JD, Eysel P, Hopf C, Heine J, Schaub T: Der Einsatz der Tumorprothese bei sekundär-neoplastischer Destruktion des proximalen Femurendes. Z Orthop 1993; 131: 446–451.
3. Schmidbauer G, Ecke H: Diagnostik und Therapie mit metastasenbedingter patholo- gischer Frakturen. Unfallchirurgie 1992; 18:
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4. Windhager R, Ritschl P, Rokus U, Kickin- ger W, Braun O, Kotz R: Die Rezidivhäu- figkeit von intra- und extraläsional operier- ten Metastasen langer Röhrenknochen. Z Orthop 1989; 127: 402.
Für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Wirth Orthopädische Klinik und Poliklinik der
Philipps-Universität Klinikum Lahnberge Baldingerstraße 35033 Marburg/Lahn
In dem Artikel war die Proble- matik des Prostata-Screenings aus- führlich diskutiert worden. Insbeson- dere ging es um fragliche Überbe- handlungen durch Früherkennung ei- nes Prostatakarzinoms und die heute realisierbaren Mortalitätsraten nach radikaler Prostatektomie. In den ab- schließenden Schlußfolgerungen und Konsequenzen wurde beschrieben, daß „das Prostatakarzinom, die zweit- häufigste Krebstodesursache der männlichen Bevölkerung, nur geheilt werden (kann), wenn im Frühstadium eine radikale Prostatektomie durch- geführt wird“.
Dieser Darstellung muß in ihrer Absolutheit widersprochen werden und sie bedarf einer Ergänzung.
Mit der perkutanen Strahlenthe- rapie steht ein potentiell kuratives Therapieverfahren zur Verfügung, das über viele Jahrzehnte erprobt worden ist. Ähnlich der stürmischen Entwicklung der radikalen Prostatek- tomie ist es auch zu einer Weiterent- wicklung der strahlentherapeutischen Möglichkeiten durch den Einsatz der dreidimensionalen Bestrahlungspla- nung und sogenannter Multi-Leaf- Kollimatoren oder irregulärer Felder mittels individueller Satellitenblen-
den gekommen. Diese Techniken, die heutzutage in größeren Kliniken rou- tinemäßig zur Verfügung stehen, er- lauben die Applikation von vergleich- bar hohen oder gar höheren Bestrah- lungsdosen bei verringerter Rate an
Akut- und Spätwirkungen und ver- besserten Therapieergebnissen (1).
Der direkte Vergleich von Patien- tenkollektiven mit definitiver Strah- lentherapie und radikaler Prostatekto- mie ist aus naheliegenden Gründen sehr schwierig. Auf der einen Seite liegt ein pathologisches Tumorstadi- um nur nach Entfernung der Prostata vor, auf der anderen Seite ist die Schwierigkeit eines nichtoperativen Staging nicht zu übersehen (2). Die wenigen vorhandenen randomisierten Studien werden von Strahlenthera- peuten und Urologen, insbesondere in bezug auf das tumorfreie Überleben, sehr kontrovers diskutiert (3). Ande- rerseits zeigen retrospektive Analysen sehr wohl vergleichbare Ergebnisse
für beide Therapieformen trotz zu ver- mutender Selektionseffekte zu Gun- sten der radikalen Prostatektomie (4).
Durch die Strahlentherapie kann bei der Mehrzahl der Patienten die Po- tenz und Kontinenz erhalten werden.
Bei der radikalen Prostatektomie ist eine Potenzerhaltung nie möglich, ab- gesehen von der kontrovers diskutier- ten erektionsprotektiven radikalen Prostatektomie. Die Rate an strah- lentherapeutisch bedingten Spätne- benwirkungen ist niedrig und liegt in großen Serien bei etwa 4 Prozent (3).
Diese Ergebnisse wurden in den 70er und 80er Jahren durchweg ohne die heute möglichen verbesserten strahlentherapeutischen Techniken erzielt.
Ob die Strahlentherapie oder die Prostatektomie die besseren Ergebnis- se bei Patienten mit Frühstadien von Prostatakarzinom erbringt, ist letzt- endlich nicht geklärt und aus der Sicht der Unterzeichner nicht von entschei- dender Bedeutung. Wichtig ist eine für den Individualfall konzipierte und durch eine wissenschaftlich-begründe- te Diskussion von Urologen und Strah- lentherapeuten festzulegende indivi- duelle Therapie, die in der Bundesre- publik Deutschland heutzutage leider noch nicht zum Standard gehört.
Aus diesem Grunde bleibt zusam- menfassend festzuhalten, daß entge-
Ergänzung notwendig
Prostata-Screening
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Harald Schulze und Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jürgen Sökeland in Heft 25–26/1995
gen der Ansicht von Schulze und Söke- land sehr wohl eine therapeutische Al- ternative mit kurativer Intention zur radikalen Prostatektomie zur Verfü- gung steht, die ähnliche Heilungsraten bei verbleichbarer Morbidität erzielen kann: Die mit modernster Technik in- dividuell geplante Strahlentherapie des Prostatakarzinoms.
Literatur
1. Corn BW, Hanks GE, Schultheiss TE, Hunt MA, Lee WR, Coia LR: Conformal treat- ment of prostata cancer with improved tar- geting: Superior prostate-specific antigen response compared to standard treatment.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:
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2. Hammerer PG: Sonographische Diagno- stik des Prostatakarzinoms. Radiologie 1994; 34: 116–121
3. Corn BW and Hanks GE: Therapeutic op- tions for clinically localized carcinoma of the prostate. Seminars in Radiation Onco- logy, 1993; 3: 187–197
4. Hanks GE: Radical prostatectomy or radia- tion therapy for early prostate cancer: two roads to the same end. Cancer 1988; 61:
2153–2158
Prof. Dr. R.-P. Müller, Köln Sprecher der ARO der Deutschen Krebsgesellschaft
Prof. Dr. M. Bamberg, Tübingen Vorsitzender der Sektion Radioonkologie der Deutschen Röntgengesellschaft
Prof. Dr. V. Budach, Berlin (Charité) Prof. Dr. H. Frommhold, Freiburg Prof. Dr. W. Hinkelbein,
Berlin (UKBF)
Prof. Dr. M. Molls, München (TU) Prof. Dr. Dr. M. Wannenmacher, Heidelberg
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein Leiter der Abteilung
Strahlentherapie
Universitätsklinikum Benjamin Franklin (FU)
Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
In dem Beitrag wird vorwiegend zu fraglichen Überbehandlungen beim Prostatakarzinom Stellung ge- nommen.
Bei dieser Zielsetzung war es nicht möglich, alle therapeutischen Maßnahmen ausführlich zu diskutie-
ren. Unter diesem Aspekt ist die vor- liegende Ergänzung mit dem Hinweis auf strahlentherapeutische Möglich- keiten sicher wünschenswert. Aller- dings ist das Prostatakarzinom im Vergleich zu anderen Tumoren nicht sehr strahlensensibel und kann nur bei ausreichender Herddosis radio- therapeutisch beeinflußt werden. Die Ansprechbarkeit wird in hohem Maße vom Differenzierungsgrad, vom Tumorvolumen und nicht zuletzt von Art und Technik der applizierten Strahlendosis beeinflußt. Allerdings bleiben bei der Strahlentherapie Un- sicherheitsfaktoren.
1. Falls keine vorherige Lymph- knotenexploration erfolgt, kann das Stadium (N) nicht sicher bestimmt werden.
2. Bioptische Befunde im An- schluß an die Strahlentherapie zeigen im Durchschnitt noch in 61 Prozent vitale Tumorzellen. Die Anzahl der positiven Biopsiebefunde steigt mit fortgeschrittenem Stadium an. Der bi- optische Nachweis von vitalen Tu- morzellen innerhalb eines Zwei-Jah- res-Zeitraumes korreliert in hohem Prozentsatz mit dem Auftreten von Fernmetastasen.
Daher ist neben der Verlaufskon- trolle des lokalen Karzinoms die re- gelmäßige PSA-Bestimmung bei Be- strahlungspatienten zur rechtzeitigen Erfassung der Therapieversager be- sonders wichtig.
Da das Prostatakarzinom ein sehr langsam wachsendes Karzinom ist, kann man nicht 5-Jahres-Hei- lungsraten, sondern muß 10-Jahres- Heilungsraten für die sichere Beurtei- lung eines Therapieerfolges zugrunde legen.
Diese 10-Jahres-Überlebensra- ten von Patienten mit Prostatakarzi- nom wurden in einer schwedischen Studie mit einer primär unbehandel- ten Patientengruppe verglichen. Die Mortalitätsrate bei unbehandelten Patienten, die primär keine Fernme- tastasen zeigten, lag nach 10 Jahren bei 50 Prozent.
Von einer internationalen Ar- beitsgruppe aus Schweden und den Vereinigten Staaten wurden 1993 die Daten der Weltliteratur dahinge- hend überprüft, welche Ergebnisse die einzelnen Behandlungsverfahren beim klinisch lokalisierten Prosta-
takarzinom ergeben. In dieser Studie wurde für die radikale Prostatekto- mie eine 10-Jahresüberlebenszeit von 93 Prozent, für die konservative Behandlung von 83 Prozent und für die externe Radiotherapie von 62 Prozent errechnet (Adolfsson et al.
1993).
Diese Daten unterstützen die Bevorzugung der radikalen Prosta- tektomie im Frühstadium des Prosta- takarzinoms.
Aus unserer Sicht kann die Indi- kation zur Strahlentherapie des Pros- tata-Karzinoms bei einem Patienten mit einem lokal begrenzten Tumor T1b–T2b, pNo, Mo gestellt werden, der sich nicht radikal operieren lassen will oder aufgrund seines Allgemein- zustandes oder seines Alters nicht für eine Operation in Frage kommt.
Allerdings ist der Patient darauf hinzuweisen, daß die derzeit verfüg- baren Langzeitergebnisse für die Strahlentherapie ungünstigere Er- gebnisse bezüglich Zeit bis zu einer Progression und der Überlebenszeit aufweisen.
Ob die mit modernster Technik individuell geplante Strahlentherapie in Zukunft bessere Ergebnisse bringt, muß offenbleiben.
Literatur
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Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jürgen Sökeland
Direktor der Urologischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten Westfalendamm 403–407 44143 Dortmund
