ÜBERSICHTSAUFSATZ
Zur Bedeutung der Stadieneinteilung
Zunehmende Erkenntnisse in der experimentellen und klinischen For- schung über systemische und solide Tumoren haben in den letzten Jah- ren zu einer differenzierten Betrach- tung über maligne Erkrankungen geführt.
Stadieneinteilungen nach bestimm- ten Klassifizierungskriterien (TNM- System, Ergänzung der Morpho- logie mit neuen Enzym- und immu- nologischen Techniken, Tumormar- ker) erlauben eine kritische Beurtei- lung unter folgenden Gesichtspunk- ten:
• differenzierte Indikationsstel- lung zu unterschiedlichen therapeu- tischen Maßnahmen,
• spezifischere Prognosestellung,
• exaktere Beurteilung des Thera- pieerfolges im Verlauf,
• internationale Vergleichbarkeit von erarbeiteten klinischen Daten und Studien.
Bei allen Einwänden gegenüber ei- ner Systematisierung mit der Be- gründung dadurch klinischen Er- scheinungsbildern Zwängen aufzu- erlegen, besteht kein Zweifel daran,
daß diese Systematisierungsversu- che einen wesentlichen Beitrag zum Fortschritt geliefert haben.
Auch beim Plasmozytom ist in den letzten Jahren eine Stadieneintei- lung erarbeitet worden. Natürlich setzt diese eine exakte Diagnose- stellung voraus, die sich allerdings besonders in Frühstadien als schwierig erweisen kann und des- wegen kurz rekapituliert werden soll.
Diagnose des Plasmozytoms
Das Plasmozytom gehört zur Krank- heitsgruppe der monoklonalen Gammopathien und läßt sich inner- halb dieser Gruppe den monoklona- len malignen Gammopathien zuord- nen (Darstellung 1) (6)*).
Das Charakteristikum der monoklo- nalen Gammopathien besteht darin, daß sie von einer Plasmazelle ausge- hend („monoklonal") Immunglobuli- ne synthetisieren und auch sezernie- ren. Diese sind in ihrer Aminosäure- sequenz und damit ihrer dreidimen- sionalen Struktur völlig einheitlich.
Diese Einheitlichkeit auch in Hin- sicht auf die elektrische Ladung be- dingt den so charakteristischen Ver- lauf der hochgipfeligen, schmalbasi- gen Zacke in der Elektrophorese.
Diese Zacke wird als M-Komponente
Stadieneinteilungen maligner Erkrankungen sind heute für den Vergleich, die therapeuti- sche Indikation, die Prognose- stellung und die Effektivi- tätskontrolle therapeutischer Maßnahmen unerläßlich; dies gilt auch für das Plasmozy- tom. Es wird in drei Stadien eingeteilt, eine entsprechend gründliche Voruntersuchung ist Voraussetzung dafür. Von der Stadieneinteilung hängt im wesentlichen die Therapie- indikation ab. Exakt definierte Remissionskriterien sind als effektive Therapiekontrolle er- forderlich.
bezeichnet und kann in der Azetat- elektrophorese im y-, (3-, seltener auch «,-Bereich vorkommen. Die Lokalisation ist ein Hinweis auf die Immunglobulinklassenzugehörig- keit der Gammopathie.
Erst die Immunelektrophorese läßt in der Zuordnung des typischen Prä- zipitates zum Schwere-Ketten-Typ:
gamma, alpha, my, delta, epsilon und dem Leichte-Ketten-Typ (kappa, lambda) die Diagnose einer mono- klonalen Gammopathie zu.
Die zulässige Quantifizierung der Immunglobuline zeigt häufig eine exzessive Vermehrung des mono- klonalen Immunglobulins bei gleich- zeitigem Antikörpermangelsyndrom der anderen Immunglobulinklassen und ist in dieser Konstellation ver- dächtig auf ein Plasmozytom.
Nichtsekretorische Plasmozytome und das Bence-Jones-Plasmozytom sind allerdings auf diese Weise nicht zu diagnostizieren. Sie machen zu- sätzliche morphologische, urinelek- trophoretische und immunologische Untersuchungen erforderlich.
Häufig gelangt man zunächst über eine erheblich beschleunigte Blut- senkungsgeschwindigkeit, die cha- rakteristische Azetatelektrophorese, und schließlich die lmmunelektro-
") Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.
KARZINOMSERIE:
Das Plasmozytom
Neue Aspekte zur Stadieneinteilung und Behandlung
Rüdiger Mohr und Rudolf Gross
Aus der Medizinischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Rudolf Gross)
der Universität zu Köln
Primär maligne Gammopathien a) Plasmozytom
b) Morbus Waldenström c) Morbus Franklin
d) Andere maligne Erkrankungen des hämopoe- tischen Systems
II. Sekundäre Gammopathien
a) Maligne Tumoren, die keine Immunglobuline produzieren
b) Autoimmunerkrankungen
c) Bakterielle und parasitäre Erkrankungen d) Leberzirrhose
e) Andere Erkrankungen mit Hypergammaglo- bulinämie
III. Primär benigne Gammopathien a) Genetisch
b) Sporadisch Darstellung 1:
Klassifizierung monoklonaler Gammopathien
1.0 Tumorzellen
1.1 > 10% Plasmazellen — KM 1.2 Meßbarer Plasmazelltumor 2.0 Zusätzliche Kriterien
1.1 oder 1.2 + eines der folgenden Kriterien 2.1 M-Komponente im Serum
2.2 M-Komponente im Urin 2.3 Osteolysen
Generalisierte Osteoporose wenn 1.1 > 30%
2.4 Plasmazellen im peripheren Blut Darstellung 2:
Kriterien zur Diagnose- stellung Plasmozytom
phorese zur Verdachtsdiagnose Plasmozytom. Nach internationalen Kriterien müssen aber wenigstens zwei der in Darstellung 2 aufgeführ- ten Parameter erfüllt sein. Da trotz strenger Berücksichtigung dieser Kriterien besonders im Frühstadium eines Plasmozytoms die Diagnose sehr schwer sein kann, sollen auch die differentialdiagnostischen Krite- rien, die wesentlich zu einer Unter- scheidung zwischen benigner und maligner monoklonaler Gammopa-
thie beitragen, gegenübergestellt werden (Darstellung 3). Bieten we- der Morphologie noch andere auf- geführte Parameter eindeutige Hin- weise, so stellt sich in der Regel als wichtigste Differenzierung die quan- titative Erfassung des monoklonalen Immunglobulins im Verlauf heraus.
Ergibt sich hierbei ein eindeutiger Anstieg, so muß unterstellt werden, daß es sich um eine maligne Garn- mopathie handelt.
Stadieneinteilung des Plasmozytoms
Zur Klassifizierung des Plasmozy- toms wurden Kriterien wie Lokalisa- tion, Morphologie oder Immun- globulin-Klassen-Zugehörigkeit zu- grunde gelegt (Darstellung 4). Diese Einteilungskriterien haben mehr de- skriptiven Charakter und erfassen weniger die Dynamik des Krank- heitsbildes, bieten folglich auch nicht die Vorteile, die sich aus einer Stadieneinteilung ergeben.
Ein ganz anderer Ansatzpunkt einer Stadieneinteilung bestand darin, über die Kalkulation der Tumorzell- masse zu einer Differenzierung zu gelangen (4). Für die Kalkulation der Tumorzellmasse war zunächst ein aufwendiges experimentelles Sy- stem erforderlich. Vereinfacht dar- gestellt, konnte die Tumormasse aber über die Bestimmung der Ge- samtkonzentration der M-Kompo- nente bei einem Plasmozytompa- tienten und der Einzelsekretionslei- stung einer malignen Plasmazelle ermittelt werden. Die Tumorzellmas- se wurde mit klinischen Parametern wie Hämoglobin, Kalzium im Serum, Veränderungen des Skelettes im Sinne von Osteoporosen, Osteoly- sen und der Konzentration der M- Komponente im Blut beziehungs- weise der leichten Ketten im Urin korreliert. Bestimmte Tumorzellmas- sen korrelieren mit bestimmten klini- schen Parametern und führten zu einer Einteilung mit drei verschiede- nen Stadien (Darstellung 5).
In dieser Einteilung findet auch die Nierenfunktion ihre Berücksichti- gung. Eine Einschränkung dieser Funktion führt zur sogenannten B- Klassifizierung.
Aus dieser Stadieneinteilung erge- ben sich einige wesentliche diagno- stische Maßnahmen, die in einem Minimalprogramm zur Abklärung der Diagnose Plasmozytom und der Stadieneinteilung dringend erfor- derlich sind (Darstellung 6).
Aus der Stadieneinteilung ergibt sich für den einzelnen Patienten die Möglichkeit einer besseren Progno-
2722 Heft 46 vom 13. November 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Darstellung 3: Differentialdiagnose
Monoklonale Gammopathie
benigne maligne
Kriterien Hb BSG Plasmazellen im
Knochenmark Serum Albumin
Hyperviskosität Anti-C-Aktivität M-Komponente M-Komponente
im Verlauf Leichte-Ketten-Typ
Anteil normaler Immunglobuline Stimulation von
M LC B-Lymphozyten
normal normal
< 10%
normal
< 3 g/100 ml gleichbleibend
x: = 0,4 : 1 normal benigne = maligne
normal
oft normal (zu Beginn)
> 20%
1
> 3 g/100 ml ansteigend
x: = 2:1 reduziert, Antikörper-
mangelsyndrom benigne = maligne
Darstellung 4: I. Einteilung nach der Lokalisation Einteilung der 1. Solitäres Plasmozytom
Plasmozytome a) Ossär b) Extraossär
2. Generalisiertes Plasmozytom a) Ossär
b) Ossär mit paraskelettalen Manifestationen c) Extraossär
d) Ossär und extraossär II. Einteilung nach dem Zelltyp
1. Differenziertes (reifzelliges) Plasmozytom a) Plasmazellulär
b) Lymphoidzellig
2. Mäßig differenziertes Plasmozytom 3. Undifferenziertes (unreifzelliges), anaplasti-
sches Plasmozytom
III. Einteilung nach der Proteinanomalie 1. IgG-Plasmozytom
2. IgA-Plasmozytom 3. IgM-Plasmozytom 4. IgD-Plasmozytom 5. IgE-Plasmozytom
6. Bence-Jones-Plasmozytom („Leichtkettenkrankheit") 7. Biklonales Plasmozytom
(„Doppelparaproteinämie")
8. Plasmozytom ohne monoklonales Immun- globulin
Plasmozytom
sestellung. Patienten der Stadien II und III zeigen eine mittlere Überle- benszeit, die maximal bei 24 Mona- ten liegt. Patienten des Stadiums I weisen eine fast doppelt so lange Überlebenszeit auf. Schon allein die- se Informationsmöglichkeit rechtfer- tigt die genannte Stadieneinteilung.
Darüber hinaus zeigen sich aber auch in therapeutischer Hinsicht An- sätze, die in Abhängigkeit vom Sta- dium Unterschiede in der Therapie- indikation und der Therapiewahl treffen. So wird zum Beispiel im Sta- dium I von einigen Gruppen gar nicht behandelt, sondern nur eng- maschig kontrolliert. Erst bei er- kennbarer Progredienz wird die Indi- kation zur Therapie gestellt (3).
Grundsätzliches zur
Behandlung des Plasmozytoms
Bei der Behandlung des solitären Plasmozytoms steht bei Inoperabili- tät die Bestrahlung als kurative Maß- nahme nach wie vor an erster Stelle.
Darüber hinaus hat sie besonders in den Fällen großer osteolytischer Herde, die zur Spontanfraktur nei- gen und bei nicht beeinflußbaren Knochenschmerzen ihre wichtige palliative Bedeutung. In diesen Fäl- len wird sie in Kombination mit der Chemotherapie durchgeführt.
Der Vollständigkeit halber sei auch der Plasmaaustausch erwähnt, der absolut indiziert ist bei Hyperviskosi- tätssyndrom, aber auch in den Fäl- len einer erheblichen beziehungs- weise rasch progredienten Nieren- insuffizienz. Für diese Situation gibt es unseres Erachtens keine alterna- tive Therapie.
Die Zytostatika stellen beim Plasmo- zytom die eigentliche Therapie der Wahl dar. Grundsätzlich wurde bei multiplen Plasmozytomherden („multiples Myelom") in den letzten Jahren eine Dauermedikation in niedrigen Dosen zugunsten der Stoßtherapie verlassen. Dadurch wurde — so nimmt man an — die Ge- fahr der Aplasie verringert und eine bessere Regeneration der normalen Hämatopoese wahrscheinlich ge- macht.
Darstellung 5: Plasmozytom: klinische Stadieneinteilung nach: B. G.
M. Durie und S. E. Salmon: Cancer 36 (1975), 842-854
Stadium Kriterien Tumorzell-
masse/m 2 Körperober- fläche alle der folgenden
1. Hb-Wert > 10 g/100 ml 0,6 x 10 12 2. Serum-Ca-Wert normal
(4 5 mval/1)
3. röntgenologisch normales Knochenskelett; oder nur ein solitär im Knochen lokalisier- tes Plasmozytom
4. geringe Konzentration an Paraprotein:
a) IgG < 5 g/100 ml b) IgA < 3 g/100 ml c) leichte Ketten im Urin
< 4 g/24 h
weder zu Stadium 1 noch zu 0,6-1,2 x 10 12 Stadium III passend
III eines oder mehr der folgen- den
1. Hb-Wert < 8,5 g/100 ml 1,2 x 10 12 2. Serum-Ca-Werte
> 4,5 mval/1
3. fortgeschrittene osteolyti- sche Knochenveränderungen 4. hohe Konzentration an Pa- raprotein
a) IgG > 7 g/100 ml b) IgA > 5 g/100 ml c) leichte Ketten im Urin
> 12 g/24 h
Sub- A = relativ normale renale klassifizie- Funktion: Serum-Kreatinin- rung: Werte < 2,0 mg/100 ml
B = gestörte renale Funktion:
Serum-Kreatinin-Werte 2,0 mg/100 ml
In der Tendenz wurde darüber hin- aus ebenfalls grundsätzlich der Weg von der Monochemotherapiezu r Po-
lychemotherapie beschritten.
Eindeutige Indikationsstellungen, ob Mono- oder Polychemotherapie, konnten allerdings bis heute nicht sicher erarbeitet werden, sprechen in der Tendenz aber zunehmend für die Polychemotherapie.
Als gesichert sollten heute folgende Fakten betrachtet werden:
• Nur die Polychemotherapie in Kombination mit Vincristin ist der Monotherapie eindeutig in Hinsicht auf Remissionsinduktion überlegen (2). Sie erzielt 60 bis 80 Prozent Re- missionen, während die Monothera- pie mit alkylierenden Substanzen nur bei 40 bis 50 Prozent liegt.
(E) Orientiert man den Therapieer- folg nicht an der Remissionsinduk- tionsrate, sondern an der Überle- bensdauer, so steht der Beweis der höheren Effektivität der Polychemo- therapie noch aus.
O Die Indikation zur Polychemothe- rapie ist relativ eindeutig in allen fortgeschrittenen (Stadium III) und bei rasch progredienten Prozessen, die prognostisch ungünstig sind. Sie bietet sich an bei allen Monothera- pieversagern.
(j)
Erst genaue Kenntnisse über das Proliferationsverhalten maligner Plasmazellen würden eine eindeuti- ge Entscheidung zulassen.• Die Indikation zur Polychemothe- rapie sollte in enger Kooperation mit Tumorzentren erfolgen, um durch auswertbare Falldokumentationen rascher zur Beantwortung all der Fragen zu gelangen, die noch offen- stehen.
Therapievorschläge zur
Behandlung des Plasmozytoms
Heute gebräuchliche Therapiesche- mata werden in den Darstellungen 7 und 8 wiedergegeben. Wir empfeh- len folgendes therapeutisches Vor-
2724 Heft 46 vom 13. November 1980
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
> Häufige Infekte
> Knochenschmerzen
> Spontanfraktur I> BSG, Elektrophorese
> Differentialblutbild
> Harnstoff, Elektrolyte (Na, K, Ca), Kreatinin, Gesamt- eiweiß im Urin (Urin-Elektro- phorese
> Immunelektrophorese, quantitative Immunglobulin- bestimmung
> Sternalpunktion bzw. Bek- kenstanze
> Schädel, Thorax (evtl. Rip- penziel), HWS, BWS, LWS, Beckenübersicht, Humerus bds., Femur bds.,
> Knochenszintigramm zur Abklärung von Osteolysen beim Plasmozytom im Aus- sagewert fraglich
Darstellung 6:
Diagnostische Maßnahmen zur Abklärung eines
Plasmozytoms (Minimal- Programm)
Anamne- stische Angaben:
Labor- parameter:
Röntgen:
Darstellung 7:
Behandlungs- schemata für das Plasmozytom
Alexanian: Melphalan 0,25 mg/Kg/d x 4 oral Prednison 2,0 mg/Kg/d x 4 i. v.
Wiederholung alle 6 Wochen Bergsagel: Cyclophosphamid 1,0 g/m 2 i. v.
oder 0,25 g/m 2/d x 4 oral Prednison 200 mg/d x 4 i. v.
q: 3 Wochen SWOG: I. Vincristin
Melphalan Cyclophos.
Prednison
1 mg i. v. d 1 6 mg/m 2/d. p. o d 1-4 125 mg/m 2/d. p. o. d 1-4 60 mg/m 2/d. p. o. d 1-4 q: 3 Wochen
II. Vincristin 1 mg i. v. d 1 Cyclophos. 125 mg/m 2/d. p. o. d 1-4 Adriamycin 30 mg/m 2/i. v. d 1 Prednison 60 mg/m 2/d. p. o. d 1-4 III. Vincristin 1 mg i. v. d 1
BCNU 30 mg/m 2 i. v. d 1 Adriamycin 30 mg/m 2 i. v. d 1 Prednison 60 mg/m 2/d. p. o. d 1-4 q: jeweils drei Zyklen alternierend Levamisol 100 mg/m 2/d. p. o. d 6— 7
und d 13-14 q: alle 3 Wochen bei Patienten in Remission
Plasmozytom
gehen, das nicht ohne den Hinweis, daß heute eine Beteiligung an einer Therapiestudie, die vom Bundes- ministerium für Forschung und Technik unterstützt wird, möglich ist (5):
O Grundsätzlich keine Therapie, wenn nur eine monoklonale Garn- mopathie ohne den Beweis eines Plasmozytoms besteht.
• Plasmozytome, die unter das Sta- dium I fallen, sollten vor Therapiebe- ginn einer engmaschigen Kontrolle (alle 3 Monate) unterzogen werden.
Bei Progredienzzeichen ist eine The- rapie angezeigt.
Diese Fälle und alle Stadien II und III sind aktiv zu behandeln. Zu emp- fehlen ist zunächst eine Monothera- pie nach dem Alexanianschema mit Alkeran (Darstellung 7) (1)*).
O Gibt es Anhaltspunkte für eine rasche Progredienz und befindet sich der Patient in einem schlechten Allgemeinzustand, sollte sofort mit einer Polychemotherapie begonnen werden. Wir empfehlen in diesem Falle das sogenannte M 2-Protokoll nach Case und Lee (Darstellung 8) ( 3 ).
Grundsätzlich sollten wenigstens drei Therapiezyklen vor Beurteilung einer Effizienz durchgeführt werden.
a) Bei Therapieerfolg (Vollremission beziehungsweise Teilremission) Fortsetzung der Therapie über we- nigstens drei weitere Zyklen. Über die Remissions-Erhaltungstherapie gibt es bisher keine klaren Vorstel- lungen, deswegen Fortsetzen der Therapie mit eventuell größeren the- rapiefreien Intervallen.
b) Bei Status oder Progredienz Um- setzen der Therapie auf eine Poly- chemotherapie. Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen muß die- se Therapie konsequent fortgesetzt werden.
*) Vorläufige Ergebnisse der South-Western- Oncology Group (SWOG), USA, machen al- lerdings die Überlegenheit der Polychemo- therapie in Hinsicht auf Remissionsinduk- tion und Überlebenszeit wahrscheinlich.
Darstellung 8:
Polychemo- therapie bei Plasmozytom
Darstellung 9:
Remissions- kriterien beim
Plasmozytom
Darstellung 10: Rezidiv-
Kriterien und/oder Progression des
Plasmozytoms
D
Vincristin 0,03mg/Kg i.v.D
BCNU 0,5-1,0mg/Kg i.v.D
Endoxan 1 Omg/Kg i.v.I i
0,25mg/Kg x4 Tage~ Alkeran 0,1 mg/Kg x 7 Tage
Prednison p.o.
I
11,0 J~g/Kg L---r---~----~--~--~~
I 7 14 21 28 35
~~---T~a~ge
________~)
1 Zyklus
I
Wiederholung alle 35 Tage
") MrProtokoll nach B.J.Lee et.al.
Q) Anämie Hb
s
11 g%i
2: 2 g%(l) M-Komponente im Serum
2: 2,5 g% 12,5 mg% :5 2,5 g% verschwinden
0
M-Komponente im Urin2: 1,0 g/24 h
t
50%:5 1,0 g/24 h verschwinden
0
Weichtei I tu mort
50%= 0®
Plasmazellen im K. M.t
20%®
Harnstoff oder Kreatinin normal0
Hyperkalzämiet
2 mg%®
Osteolytische Herde Rekalzifizierung keine neuen HerdeRemission: Reduktion der M-Kompo- nente um 75% des Aus- gangswertes
Teilremission: Keine Remission:
Reduktion um
s
75-50%Reduktion
<
50%Q) M-Komponente-Zunahme 2: 50% des thera- piebedingten Wertes
(l) M-Komponente-Zunahme 2: 50% im Urin
0
Plasmazell-Zunahme im K. M. 2: 50% des therapiebedingten Wertes0
Hb-Abfall 2: 2g%®
Progression der Knochenläsionen2726 Heft 46 vom 13. November 1980
DEUI'SCHES ARZTEBLATT
0
Die Dosis der Zytostatika orien- tiert sich grundsätzlich an Leukozy- ten- und Thrombozytenwerten.a) Keine Therapie: bei Leukozyten
<
1500/!J. und/oder Thrombozyten< 50 000/!J.,
b) 50%-Reduktion der Dosen bei Leukozyten zwischen 1500-3000/!J., und/oder Thrombozyten von 50 000 bis 100 OOOI!J.,
c) sonst volle Dosis. Bei jeder beste- henden Niereninsuffizienz muß die- se natürlich in die Überlegung der therapeutischen Dosis mit eingehen.
Das Prinzip der Polychemotherapie nach Gase und Lee beruht auf Mes- sungen des Proliferationsverhaltens maligner Plasmazellen während der Therapie. Da die aktiv proliferieren- de Zellpopulation während eines Therapiebeginnes erheblich zu- nimmt, war es folgerichtig, ein pha- senspezifisches Zytostatikum zu ei- nem gegebenen Zeitpunkt mit in die Therapie einzubringen.
Dieser therapeutische Ansatz be- rücksichtigt das zellkinetische Ver- halten. Auch für dieses Therapie- schema liegen noch keine verglei- chenden kontrollierten Studiener- gebnisse vor.
Grundsätzlich stellen diese Empfeh- lungen Orientierungshilfen dar. Es gibt Fälle, bei denen von diesen Richtlinien erheblich abgewichen werden muß, z. B. wenn eine massi- ve Leukozyto- und Thrombozytope- nie besteht und sich gar keine weite- re Alternative anbietet. Es muß dann aber eine entsprechende "supporti- ve care" gewährleistet sein.
Die sogenannte unspezifische lm- muntherapie befindet sich in einem rein experimentellen Stadium und sollte unkontrolliert in der Routine grundsätzlich nicht angewendet werden.
Erfolgskriterien für die Behandlung Alle therapeutischen Maßnahmen sollten von entsprechenden Kontrol-
Plasmozytom
Flatulenz ist ein häufiges Symptom bei funktionellen abdominellen Be- schwerden. Bohnen und Milch wa- ren die einzigen Nahrungsbestand- teile, bei welchen eine exzessive Gasproduktion aufgrund gaschro- matographischer Analysen nachge- wiesen werden konnte. Die Autoren empfehlen bei Patienten, die über erhebliche Flatulenz klagen, zu- nächst eine Analyse der Rektalluft.
Handelt es sich überwiegend um N 2 , so dürfte eine Aerophagie die Ursa- che sein; dominieren jedoch H2 und CO 2 , so liegt der Flatulenz eine bak- terielle Fermentation zugeführter Kohlenhydrate zugrunde. Bringt ei- ne laktosefreie Diät keine Normali- sierung, so müssen auch Zerealien, insbesondere Weizenprodukte, ver- boten werden. Der Zusatz von Lacto-
Bisher galt die arteriosklerotisch be- dingte Stenosierung der Koronarar- terien als Hauptursache in der Pa- thogenese der myokardialen Isch- ämie beziehungsweise des Herzin- farkts. Neuerdings rückt die Spas-
mus-Theorie wieder in den Vorder- grund des Interesses. Die Vertreter dieser Theorie sind der Meinung, daß viele Angina-pectoris-Attacken ganz spontan auftreten, ausgelöst durch krampfartige Verengung von Koronararterien. Die Ursache dieser Spasmen ist bislang ungeklärt.
Diskutiert werden ein lokales Defizit an Prostacyclin und/oder eine lokale Thrombozytenanhäufung mit einer gesteigerten Thromboxanfreiset- zung. Mittel der Wahl bei solchen Spasmen sind Nitrate und Calcium- antagonisten, wie Nifedipin (Ada- lat®) oder Verapamil (Isoptin9. Für die chronische Behandlung sind Calciumantagonisten indiziert. Eine
bacillus-acidophilus-Kulturen zur Milch hat keinen Einfluß auf die Fla- tulenz, wohl aber die Zumischung von Laktase. Unklar ist noch, ob bei diesen Patienten eine gewisse Mal- absorption für die in Zerealien ent- haltenen Kohlenhydrate vorliegt oder ob die Kolonbakterien aus rela- tiv kleinen, nicht resorbierten Koh- lenhydratmengen besonders viel Gas produzieren.
Über den Erfolg einer entsprechen- den diätetischen Einschränkung in- formiert ein entsprechendes Flatu- gramm des Patienten. Von den Auto- ren werden 14 ± 6 Flati pro Tag als Normbereich angegeben.
Sutalf, L. 0.; Levitt, M. D.: Follow-up of a flatu- lent patient. Digestive Diseases and Sciences 24 (1979) 652-654, Veterans Administration Medical Center, Minneapolis, Minn. 55417
amerikanische Studie, die zwischen 1974 und 1979 an 127 Patienten mit Angina pectoris i nfolge Koronararte- rienspasmus durchgeführt wurde, zeigt, daß durch die tägliche Gabe von 40 bis 160 mg Nifedipin eine durchschnittliche wöchentliche An- gina-Anfallsrate von 16 auf 2 redu- ziert werden konnte.
Es fiel auf, daß unter der Therapie mit diesem Calciumantagonisten die Nitratdosis deutlich verringert wer- den konnte. Man vermutet, daß Cal- cium an der Entstehung eines Spas- mus an den Koronararterien betei- ligt ist, so läßt sich am ehesten erklä- ren, warum Calciumantagonisten dabei wirksam sind. Andere antian- ginöse Substanzen, wie Betarezep- torenblocker, versagen beim Vorlie- gen dieser Spasmen. Dem
Antman, E., et al.: Nifedipine Therapy for Coro- nary-Artery Spasmus, New Engl. J. Med. 302 (1980) 1269-1273
len begleitet werden. Nur so bewahrt man den Patienten vor unnötigen Therapien und zwingt sich selbst zu strenger und kritischer Beurteilung.
Remissions- beziehungsweise Rezi- divkriterien sind den Darstellungen 9 und 10 zu entnehmen. Sie ent- scheiden über das Fortsetzen bezie- hungsweise Absetzen und Umstel- len der Therapie.
Kontrolluntersuchungen nach dem Minimalprogramm für die Diagnose- stellung sind folglich nach jeweils drei Therapiezyklen durchzuführen.
Eine differenziertere Betrachtungs- weise stellt einen größeren diagno- stischen und therapeutischen Auf- wand dar, sie ermöglicht aber auch eine kritische Beurteilung und eine bessere Steuerung der therapeuti- schen Maßnahmen für den einzel- nen Patienten.
Literatur
(1) Alexanian, R.; Haut, A.; Khan, A. V., et al.: J.
Am. Med. Assoc. 208 (1969) 1680 — (2) Alex- anian, R.; Salmon, S. E.; Bonnet, J.; Gehan, E.;
Haut, A., and Weick, J.: Cancer 40 (1977) 2765
— (3) Care, D. C.; Lee, J. L., and Clarkson, B. D.:
Am. J. Med. 63 (1977) 897 — (4) Durie, B. G. M., et Salmon, C. E.: Cancer 36 (1975) 842-854 — (5) Programm der Bundesregierung zur Förde- rung von Forschung und Entwicklung im Dien- ste der Gesundheit. Therapiestudien bei bös- artigen Neubildungen: Multiples Myelom, Pro- tokoll M M 01 — (6) Waldenström, J.: Diagnosis and treatment of multiple Myeloma. Grune v.
Stratton, 1970
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Rüdiger Mohr
Professor Dr. med. Rudolf Gross Medizinische Klinik der Universität Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
