Archiv "KARZINOMSERIE: Chirurgische Behandlung maligner Weichteiltumoren" (07.07.1977)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 27 vom 7. Juli 1977

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

KARZINOMSERIE:

Chirurgische Behandlung maligner Weichteiltumoren

Ernst Kern

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg (Direktor: Professor Dr. med. Ernst Kern)

Maligne Weichteiltumoren sind nicht sehr häufig, aber von großer praktischer Be- deutung, da nicht selten noch jugendliche Patienten betroffen sind. Jede Weich- teilschwellung ist daher bis zum Beweis des Gegenteils als maligne anzusehen und bei Nachweis der Malignität so radikal wie möglich chir- urgisch zu exzidieren. Der Besprechung wird die No- menklatur der WHO zugrun- de gelegt, die heute allein noch angewendet werden sollte. Eine intensive Zusam- menarbeit zwischen Chirur- gen und Pathologen einerseits, zwischen Chirurgen

und Strahlen- und Chemo- therapeuten andererseits ist die Grundlage einer rationel- Jen Therapie.

Bei kaum einer anderen Gruppe von Geschwülsten sind die allge- meinen Kenntnisse so gering, war bis vor kurzem die Verwirrung der Nomenklatur so groß und wird demgemäß das therapeutische Vorgehen so uneinheitlich gehand- habt wie bei den Weichteiltumoren.

Dies hat mehrere auf der Hand lie- gende Gründe:

O Weichteiltumoren sind relativ selten, aber äußerst formenreich.

Dabei ist die Abgrenzung zwischen Gewebshyperplasien und Tumoren einerseits, zwischen gut- und bös- artigen Geschwülsten andererseits oft sehr schwierig.

O Weichteilgeschwülste entziehen sich den meisten üblichen diagno- stischen Verfahren: Hauttumoren können inspiziert, Knochentumoren geröntgt, Tumoren innerer Organe mit endoskopischen oder Kontrast- mitteluntersuchungen verifiziert werden — alles Methoden, die hier kaum in Betracht kommen. Denk- bar sind zukünftige Fortschritte durch die Ultraschalltomographie, durch die Verwendung weicher Röntgenstrahlen, durch Thermo- und Angiographie, wobei aber weniger die Artdiagnose des Tumors, als vielmehr seine Ausdehnung

und seine Beziehung zu benach- barten Strukturen geklärt werden könnten.

Gutartige Tumoren können bei Fehlen einer Kapsel infiltrativ wachsen, während hochmaligne Tumoren durch Kompression des umliegenden Gewebes eine Pseu- dokapsel bilden können, die also Tumorgewebe enthält; beides kann den Operateur irreführen.

0 Auch histologisch „reife" und sicher benigne Geschwülste kön- nen zahlreiche Male rezidivieren und mit oder ohne Metastasierung letztlich zum Tod ihres Trägers führen. Andererseits können Tu- moren mit weitgehender histolo- gischer Entdifferenzierung, vor allem bei Kindern, sich biologisch relativ wenig maligne verhalten.

Weichteiltumoren sind definiert als nichtepitheliale extraskeletäre Ge- schwülste, wobei die Tumoren der Glia, des retikuloendotheliale'n Sy- stems (RES) und der Stützgewebe spezifischer Organe und Eingewei- de ausgenommen sind; ebenso bleiben hier die Tumoren des Re- troperitoneums und des Mediasti- nums außer Betracht. Eine Tren- nung in benigne und maligne Tu-

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Maligne Weichteiltumoren

moren ist vor allem deswegen so problematisch, weil der erstbehan- delnde Chirurg sie nie, der erstbe- gutachtende Pathologe sie nicht immer eindeutig treffen kann. Oft lassen sich Benignität und Maligni- tät erst durch den klinischen Lang- zeitverlauf endgültig sichern.

Einen Fortschritt bedeutet die Ver- einheitlichung der Nomenklatur durch die WHO. Nur sie sollte heute noch angewendet werden. Ärzte freilich, deren Ausbildungszeit lan- ge zurückliegt, können mit den an sie gelangenden histopathologi- schen Diagnosen heute nicht mehr

ohne weiteres etwas anfangen, zu- mal sich die Nomenklatur der WHO erst allmählich durchzusetzen be- ginnt. Daher sei hier für die Belan- ge des praktisch tätigen Arztes das Wesentliche herausgegriffen und präzisiert, wobei Leitsätze für das Vorgehen aufgestellt werden.

Nur zu oft ergeben sich bei klinisch ganz unauffällig wirkenden Weichteiltumoren ganz unerwartete histologische Befunde; so fand sich bei einem etwa 50jährigen Pa- tienten bei einem kleinen Weich- teiltumor des Zeigefingers die Me- tastase eines hypernephroiden Karzinoms.

Aus derartigen Beobachtungen ergibt sich als 1. Leitsatz:

..,.. Jeder in den Weichteilen gele- gene Tumor muß nach Entdeckung sofort operativ entfernt und stets histologisch untersucht werden.

Nach dieser Binsenwahrheit wird nur zu oft nicht gehandelt, sei es, weil der Patient die schmerzlose Veränderung dem Arzt nicht zeigt (Abbildung 1), sei es, daß dieser sie für harmlos hält, wenn er sie zu sehen bekommt. Man "denkt nicht daran" und "hält es nicht für mög- lich", daß die unscheinbare

Abbildung 1: Vor allem bei älteren und indolenten Pa- tienten können Weichteiltumoren monströse Ausmaße annehmen. 7Bjähriger Patient, entdifferenziertes un- klassifizierbares Weichteilsarkom; Tumorwachstum dem Patienten seit 2 bis 3 Jahren bekannt

Abbildung 2: 14jähriges Mädchen, dem seit wenigen Tagen eine Schwellung im Lendenbereich auffiel. Die (poliklinische) Tumorexzision wies im Schnellschnitt ein entdifferenziertes (wahrscheinlich Rhabdoniyo-) sarkom nach. Eine Stunde später Nachoperation mit Entfernung des gesamten Wundgebietes und Ausräu- mung der Muskulatur

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Schwellung maligne sein könnte.

Daher der 2. Leitsatz:

..,.. Jeder Weichteiltumor ist bis zum Beweis des Gegenteils als maligne anzusehen.

Dieses Gegenteil kann nur histolo- gisch bewiesen werden! Natürlich gibt es auch den entgegengesetz- ten Fall, daß ein Tumor klinisch als eindeutig maligne imponiert, aber gutartig ist. Weiter gilt:

..,.. Ein Weichteiltumor wird nicht entfernt "wegen der Gefahr einer malignen Entartung" (die eine Ra- rität darstellt!), sondern zum Aus- schluß der Diagnose "maligner Tumor" zum Zeitpunkt der Erstent- deckung mit allen Konsequenzen!

Unterstellt man die Richtigkeit des bisher Gesagten, so ergibt sich als weitere Regel im Sinne einer radikalen Tumorbehandlung und zur Vermeidung intraoperativer Fehl- handlungen:

..,.. Bei der Exstirpation eines Weichteiltumors sollte der Opera- teur diesen am besten gar nicht zu Gesicht bekommen.

ln praxi bedeutet dies: Niemals "in der Kapsel" ausschälen; in Opera- tionsberichten steht häufig "in der richtigen Schicht ausgelöst" und dergleichen. Die Kapsel von wel- cher der Chirurg nie entscheiden kann, ob es sich um die echte Kap- sel eines benignen oder die Pseu- dokapsel eines malignen Tumors handelt, sollte daher wenn möglich mit - und weit im Gesunden entfernt werden.

Selbstverständlich gibt es Fälle, wo dies technisch nicht möglich ist, und Ausnahmen, wie das eindeutig benigne Lipom und das Atherom, das sich ja auch bis weit in die Weichteile erstrecken kann.

Bei der Operation ist zu beherzi- gen:

..,.. Immer an die Möglichkeit der Einbeziehung und während der Operation der Verletzung auch entfernter anatomischer Strukturen denken!

Abbildungen 3 und 4: Mehrere Monate bestehende unklare FisteJung am rechten Oberarm bei einem 45jährigen Mann. Diagnose bei der Revision: Fi- brosarkom. Die Exstirpation zeigt, daß sowohl der Nervus medianus wie der Nervus radialis in den Tumor einbezogen sind. Daraufhin Ablatio inter- thoracoscapularis wegen der Unmöglichkeit einer lokalen radikalen Entfer- nung

Hier sei nur erinnert an die häufige und ärgerliche Schädigung des Nervus accessorius bei der Opera- tion unscheinbarer und scheinbar ganz oberflächlich gelegener Tu- moren im Schulterbereich. Keiner besonderen Beliebtheit wird sich in chirurgischen Kliniken der nächste Leitsatz erfreuen, obwohl er besonders wichtig erscheint:

..,.. Die Exstirpation von Weichteil- tumoren ist keine Anfängeropera- tion! Sie sollte bei der Erstopera- tion nicht und sie darf bei einer Re- zidivoperation keinesfalls palikli- nisch vorgenommen werden!

Eine ambulante Behandlung hat nicht nur den Nachteil, daß sie meist nicht in der Hand eines einzi-

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gen Arztes, sondern wechselnder und meist jüngerer Assistenten liegt, sondern auch den, daß die Dokumentation meist weniger Qua- lität hat als bei einer, wenn auch noch so kurzen, stationären Be- handlung.

Keinesfalls sollten Weichteiltumo- ren von Nichtchirurgen (zum Bei- spiel Dermatologen) anoperiert werden, wie man das immer wieder zu sehen bekommt. Bei allem Re- spekt vor anderen Fachdisziplinen muß dies als unzulässiger übergriff zum Schaden des Patienten bewer- tet werden.

Dies ist auch beweisbar, denn:

..,.. Je erfahrener der Operateur, desto geringer ist die Rezidivquote.

Eindrucksvoll ließ sich dies an 784 Patienten des Cancer Memorial Center 1935-1959 zeigen: Im Ge-

samtkrankengut wurden 59 Prozent lokale Rezidive beobachtet, bei im CMC selbst behandelten Kranken aber nur 29 Prozent.

Für den Ersteingriff gilt als Grund- satz:

111> Die pnmare Schnittführung ist

so anzulegen, daß bei einer erfor- derlichen Nachoperation die Schnittränder mitentfernt werden können.

Für die Diagnostik gelten folgende Grundsätze:

..,.. Feinnadelbiopsien sollten bei Weichteiltumoren unterbleiben;

keinesfalls dürfen sie als Kriterium für die Art des operativen Verge- hens dienen.

..,.. Intraoperative Schnellschnittdia- gnostik ist erwünscht. Ergibt sie

Abbildung 5:

Liposarkome sind nicht allzu selten;

hier bei einem 64jährigen Mann, wobei die Fehl- diagnose Lipom ge- stellt worden war

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aber keine zweifelsfreie Diagnose, so ist ein radikaler Eingriff bis zur endgültigen Diagnose aus dem Par- affinschnitt aufzuschieben.

Im Mittelpunkt des klinischen Inter- esses steht ohne Zweifel die Rezi- divierung; sie tritt nach einfacher Exzision in 75 bis 90 Prozent, nach erweiterter Exzision jedoch nur in 25 bis 30 Prozent der Fälle auf. Un- ter welchen Kriterien ist nun eine lokale Exzision als ausreichend zu bezeichnen? Beurteilen läßt sich das immer erst retrospektiv, aus der histologischen Untersuchung.

Hier hat man zu unterscheiden zwischen einer Exzision weit im Ge- sunden, einer solchen noch im Ge- sunden mit fraglichem Sicherheits- abstand und der Exzision nicht im Gesunden. Der Sicherheitsabstand sollte seitlich 4 Zentimeter, nach der Tiefe zu 2 Zentimeter betragen und histologisch in Stichproben untersucht werden. Berücksichtigt werden muß für die Beurteilung der Prognose auch, ob der Tumor während der Operation eröffnet wurde oder nicht. Verstoßen wird immer wieder gegen die wichtige Regel:

..,.. Bei der definitiven lokalen Ex- zision muß die Biopsiestelle mit- samt der Umgebung und der Haut mitentfernt werden! Befallene Mus- keln müssen vom Ursprung bis zum Ansatz entfernt werden, nicht nur partiell (Abbildung 2).

Im übrigen gelten bezüglich der Radikalität folgende Richtlinien:

..,.. Eine Amputation ist indiziert, wenn eine ausgiebige Exzision wegen der Größe des Tumors oder wegen seiner anatomischen Lage unmöglich ist, ferner beim Frühre- zidiv oder beim Rezidiv nach einer Exzision, die man sicher für ausreichend gehalten hat.

..,.. Auch ein kurzer Oberschenkel- stumpf ist für die prothetische Ver- sorgung wertvoll, ein Oberarm- stumpf hat dagegen keine funktio- nellen Vorteile. Daher ist bei malignen Tumoren vom Ellenbogen an

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aufwärts die Ablatio interthoraco- scapularis der Oberarmamputation vorzuziehen (Abbildungen 3 und 4). Am uneinheitlichsten wird wahrscheinlich die Nachbehandlung ge- handhabt. Für einen Behandlungs-

plan, der auch die Chemo- und Ra-

diotherapie einschließt, werden auf jeden Fall eindeutige Aussagen über Stadium, Ausbreitung und histologischen Typ des Tumors be- nötigt, und diese können nur Ope- rateur und Pathologe liefern. Hier- zu gilt:

.,... Verdächtige regionale Lymph- knoten sollten exstirpiert werden, da ihr Befall oder Nichtbefall nur histologisch (Aufbereitung in Stu- fenschnitten) geklärt werden kann.

Entgegen der landläufigen Mei- nung, daß Sarkome fast aus- schließlich hämatogen und in die Lunge metastasieren, spielt bei Weichteiltumoren die lymphogene Ausbreitung eine bedeutende Rol- le. Als Richtlinien für die Nachbe- handlung haben zu gelten·:

.,... Unklassifizierbare Sarkome, Rhabdomyosarkome und maligne Synovialome sollten adjuvant che- motherapeutisch behandelt werden.

Therapeutischer Nihilismus ist vor allem bei solitären Lungenmetasta- sen von lokal radikal operierten Weichteilsarkomen nicht am Platz; bei entsprechender Resektionsbe- handlung sind Fünfjahresüberle- benszeiten bis zu 30 Prozent be- richtet worden. Im übrigen ist die Prognose auch bei histologisch identischen Tumoren deswegen so schwer vergleichbar, weil die Radi- kalität der Operationen sich einer Standardisierung entzieht. Bleibt nach einer Tumorexstirpation eine Rezidivierung beziehungsweise Metastasierung aus, so kann dies daran liegen, daß der Tumor biologisch benigne war, aber auch daran, daß er sehr radikal, im Einzel- fall vielleicht unnötig radikal ope- riert wurde. Statistisch lassen sich diese Gegebenheiten auf keine Weise trennen! Wir legen heute

Zur Fortbildtmg Aktuelle Medizin

Tabelle 1: Klassifikation der Weichteilgeschwülste (nach den Richt- linien der WHO [Enzinger 1969]; gekürzt)

Ausgangsgewebe und Tumorformen I. Bindegewebe

A. Fibrome (Fibroma durum; Fibroma molle; Dermatofibrom; Ela- stofibroma [dorsi])

B. Fibromatosen (Narbenfibromatose; Keloid; Fasciitis nodularis; Palmar- und Plantarfibromatose; Aggressive Fibromatose [abdomi- nales und extraabdominales Desmoid] u. a.)

C. Dermatotibrosarcoma protuberans D. Fibrosarkom

II. Fettgewebe

A. Gutartig: Lipom; Hibernom; Diffuse Lipomatose u. a.

B. Bösartig: Liposarkom (gut differenziert); myxoid- rundzellig; poly- morphzellig; Mischtyp)

111. Muskulatur 1. Glatte Muskulatur

A. Gutartig: Leiomyom; Angiomyom; Leiomyoblastom B. Bösartig: Leiomyosarkom

2. Quergestreifte Muskulatur

A. Gutartig: Rhabdomyom

B. Bösartig: Rhabdomyosarkom (embryonal; alveolär; pleomorph; Mischtyp)

IV. Blutgefäße

A. Gutartig: Hämangiom; Hämangiomatose; Glomustumor u. a.

B. ^Bösartig:Malignes Hämangioendotheliom; malignes Hämangio- perizytom

V. Lymphgefäße

A. Gutartig: Lymphangiom (kapillär; kavernös; zystisch) Lymphan- giomyom; systematische Lymphangiomatose

B. Bösartig: Malignes Lymphangioendotheliom

VI. Synovia

A. Bösartig: Synovialsarkom (Malignes Synovialom) B. Gutartig: Benignes Synoviom

VII. Mesothel

A. Gutartig: Benignes Mesotheliom B. Bösartig: Malignes Mesotheliom VIII. Periphere Nerven

A. Gutartig: Neurom; Neurofibrom; Neurilemmom; Neurofibromato- se (v. Recklinghausen)

B. Bösartig: Malignes Schwannom; Maligne Tumoren des primi- tiven Neurektoderms

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Fortsetzun_g auf Seite 1762 DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 27 ^vom7. Juli 1977 1761

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Tabelle 1: Klassifikation der Weichteilgeschwülste (nach den Richt- linien der WHO [Enzinger 1969]; gekürzt) (Fortsetzung von Seite 1761)

Ausgangsgewebe und Tumorformen

IX. Sympathische Ganglien 4. Gutartig: Ganglioneurom

B. Bösartig: Neuroblastom; Ganglioneuroblastom X. Paraganglien

A. Phäochromozytom (gut- und bösartig)

B. Chemodektom (nichtchromaffines Gewebe) (gut- und bösartig) C. Unklassifizierbare Paragangliome

XI. Mesenchym

A. Gutartig: Mesenchymom

B. Bösartig: Malignes Mesenchymom XII. Embryonalgewebe

A. Gutartig: Chordom

B. Bösartig: Malignes Chordom XIII. Extragonadales Keimgewebe A. Gutartig: Teratom

8. Bösartig: Teratokarzinom; Embryonales Karzinom; Choriokarzi- nom

XIV. Unklare Genese

A. Gutartig: Granularzelltumor; Chondrom und Osteom der Weich- teile; Myxom u. a.

B. Bösartig: Alveolares Weichteilsarkom; maligner Granulosazell- tumor; Chondro- und Osteosarkom der Weichteile; maligner Rie- senzelltumor; malignes Fibroxanthom; Kaposi-Sarkom; Klarzellsar- kom der Sehnen und Aponeurosen (Enzinger-Tumor)

XV. Nicht und fraglich neoplastische Veränderungen der Weichteile

A. Xanthome 8. Gangliome

C. Lokalisiertes Myxödem D. Myositis ossificans E. Proliferative Myositis

XVI. Nicht klassifizierbare Weichteiltumoren

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großen Wert auf die TNM-Klassifi- zierung* und damit die Stadien- einteilung der Tumoren. Eine ver- gleichbare Einteilung der Operati- onsradikalität wäre ebenso wichtig wie die TNM-Einteilung, nur ist sie eben ungleich schwieriger erreich- bar.

Eine Vorbestrahlung von Weichteil- tumoren ist abzulehnen. Bei Beni- gnität ist sie unnötig, bei Malignität ist ihr Wert nicht gesichert, und au- ßerdem kann sie die Festlegung einer histologischen Diagnose er- schweren. Bestrahlt sollte erst nach Sicherung der Diagnose und nach möglichst radikaler, allenfalls tumorverkleinernder Operation werden, möglichst als Hochvoltthera- pie. Jede Nachbehandlungen maligner Weicheiltumoren setzt eine intensive onkologische Zusammenar- beit zwischen Chirurg, Pathologen, Internist, Chemo- und Radiothera- peuten voraus.

Bei der Besprechung der einzelnen Tumorformen sei von der üblichen Reihenfolge (Tabelle 1) abgewi- chen. Statistisch stehen die vom Fettgewebe ausgehenden Ge- schwülste zahlenmäßig an der Spitze. Wenn auch bei weitem die Lipome überwiegen, so ist das Li- posarkom doch nicht ganz selten (Abbildung 6). Dabei ist diese Dia- gnose allein ungenügend, es muß stets auch die Untergruppe ange- geben beziehungsweise berück- sichtigt werden. Das früher häufig diagnostizierte Myxosarkom wird heute dieser Gruppe zugerechnet.

Im Gegensatz zu den Lipomen ent- steht das Liposarkom meist nicht in der Subkutis, sondern in den tie- fen Faszienlogen, vor allem am Oberschenkel und im Retroperito- neum.

Von der glatten Muskulatur ausge- hende Tumoren werden außerhalb der Uterus- und Darmmuskulatur nur selten beobachtet. Auch die Rhabdomyosarkome sind in Anbe- tracht dessen, daß die Muskulatur fast 50 Prozent der Körpermasse ausmacht, relativ selten. Doch wird

• s. hierzu Dt. Ärztebl. '72 (1975) 1767-1770

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diese Diagnose heute häufiger ge- stellt, da die elektronenoptische

Untersuchung Muskelfibrillen bes- ser nachweisen läßt.

Im Gegensatz zu den sehr häufigen Angiomen und Lymphangiomen sind maligne Tumoren des Blut- und Lymphgefäßsystems selten, zu- mal in peripheren Lokalisationen.

Während bei den bisher bespro- chenen Geschwulsttypen die benignen Formen bei weitem über- wiegen, ist dies bei den Geschwül- sten der Synovia umgekehrt. Beim malignen Synovialom führen das langsame Wachstum, schmerzhafte Gelenkschwellungen und den Tu- mor verfehlende Probebiopsien oft zu Fehldiagnosen wie Bursitis, Ar- thritis, Arthrosis deformans und dergleichen; hier ergeben sich ganz ähnliche klinische Probleme wie bei den Knochentumoren.

Mesotheliale Tumoren sind selten, nicht aber Tumoren des peripheren Nervensystems, die sich besonders oft einer präoperativen Diagnose entziehen: Selbst bei unmittelba- rem Ausgang von einem Nerven muß dessen Funktion nicht unbe- dingt in Mitleidenschaft gezogen sein. In dieser Gruppe ist der selte- ne Fall gegeben, daß primär benigne Tumoren maligne entarten können, nämlich bei der Neurofi- bromatose v. Recklinghausen.

Die Ziffern 9 bis 13 der Tabelle seien ausgeklammert, da es sich mit Ausnahme der Mesenchymome um vorwiegend retroperitoneale und endothorakale Tumoren handelt.

Dagegen sind atypische, von unter- schiedlichen Geweben stammende und unklassifizierbare Tumoren (Ziffern 14 bis 16 der Tabelle) nicht selten; proliferierende Gewebshy- perplasien ähneln oft im histologischen Bild einem Sarkom und kön- nen fast unlösbare klinische Pro- bleme aufgeben.

Als letztes erst seien die vom Bin- degewebe ausgehenden Tumoren besprochen. Bei dieser Gruppe wird die sonst nie fehlende Klassi- fizierung in gutartig und bösartig

vermißt, und zwar als Ausdruck der Tatsache, daß hier die Unterschei- dung in maligne und benigne Tu- moren besonders problematisch ist.

Auch wenn man nicht so weit geht wie manche USA-Pathologen, wel- che die Existenz eines gutartigen Fibroms bestreiten und nur von Fi- brosarkomen unterschiedlicher Dif- ferenzierung sprechen, so sollte man doch einen letzten Leitsatz berücksichtigen:

• Die Diagnose „Gutartiges Fi- brom" ist stets nur unter Vorbe- halt zu akzeptieren! Verlaufskon- trollen sind dringend anzuraten!

Neben eindeutig benignen Formen wie der aggressiven Fibromatose, die niemals maligne entarten oder metastasieren, gibt es Formen wie das Dermatofibrosarcoma protuberans, für die das nicht gilt. Doch können auch die Fibromatosen wegen ihrer Ausdehnung, die schon bei Jugendlichen monströs sein kann, das Leben ihres Trägers ge- fährden.

Die Schwierigkeit der Differenzie- rung zwischen benigne und maligne kennzeichnet die Weichteiltu- moren wie kaum eine andere Tu- morgruppe, und es wird noch lan- ge dauern, bis in jedem Einzelfall

rasch und eindeutig Klarheit ge- schaffen werden kann. Um so wich- tiger ist eine interdisziplinäre Zu- sammenarbeit bei jedem manifest gewordenen malignen Weichteil- tumor.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Ernst Kern Chirurgische Universitäts-Klinik Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg

FÜR SIE GELESEN

Langzeitergebnisse nach Bypass-Operationen wegen extremer Adipositas

Der jejuno-ileale Bypass stellt bei extremer Adipositas oft die einzige Möglichkeit dar, um eine anhaltende Gewichtsreduktion zu erzielen. Die- ser chirurgische Eingriff geht jedoch mit einer Fülle von Stoffwechselver- änderungen einher, die eine enge Überwachung erfordern. Während eines Beobachtungszeitraums von 14 Jahren wurden bei 59 Männern und 171 Frauen Dünndarmausschal- tungsoperationen durchgeführt.

Der postoperative Gewichtsverlust lag nach 2 Jahren bei 37% (Männer) bzw. 35% (Frauen). Hypokaliämie (23%), Hypokalzämie (22%), Hypal- buminämie (9%), metabolische Azi- dose (14%), Anstieg der Leberenzy- me (41%) und Hyperbilirubinämie (6%) waren die häufigsten festge- stellten blutchemischen Verände- rungen. An Komplikationen wurden beobachtet: Arthritis (Männer 8%, Frauen 19%), Leberfunktionsstörun- gen (Männer 2%, Frauen 6%), Gal- lensteine (Männer 10%, Frauen 9%), Nierensteine (Männer 24%, Frauen 10%) und psychische Veränderun- gen (Männer 8%, Frauen 9%).

48% der männlichen und 51% der weiblichen Patienten mußten wieder stationär aufgenommen werden zur Behandlung von Komplikationen, zur Shunt-Revision oder zu einer Substitutionstherapie. 19 Todesfälle (8%) in der postoperativen Beob- achtungszeit mußten auf die By- pass-Operation zurückgeführt werden, darunter 10 Fälle von Leberko- ma. Wegen der genannten Kompli- kationen sollte eine Dünndarmaus- schaltungsoperation nur bei Patien- ten durchgeführt werden, die zu einer engen postoperativen Überwa- chung bereit sind.

De Wind, Loren, T., Payne, J. Howard: Intesti- nal Bypass Surgery for Morbid Obesity JAMA 236: 2298-2301 (1976)

Departments of Medicine and Surgery, Univer- sity of Southern California School of Medicine, Los Angeles

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