A-1673
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 24, 16. Juni 2000 über hinaus gibt es Hinweise, dass sich
primordiale Keimzellen im Hinblick auf Genregulation und Differenzie- rung deutlich von anderen Stammzel- len unterscheiden (6).
In zunehmendem Maße plädie- ren Wissenschaftler und Ärzte aus diesem Grund für eine neue gesetzli- che Regelung, welche Arbeiten mit menschlichen ES-Zellen nach gründlicher Evaluation und unter streng kontrollierten Bedingungen möglich macht. Die positiven Erfah- rungen mit Leitlinien für genthera- peutische Anwendungen könnten auch auf diese Fragestellung über- tragen werden. Mit unserem Beitrag möchten wir auch das Interesse der ärztlichen Kolleginnen und Kollegen an einer solchen Regelung wecken.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1666–1673 [Heft 24]
Literatur
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Otmar D. Wiestler Dr. med. Oliver Brüstle
Institut für Neuropathologie Universitätskliniken Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
E-Mail: neuropath@uni-bonn.de AKTUELL/DISKUSSION
„Bei brusterhaltender Operati- on“, heißt es in der Zusammenfassung,
„die heute etwa 70 Prozent aller be- troffenen Frauen angeboten werden kann, ist nach allen vorliegenden Stu- dien die postoperative Strahlenthera- pie weiterhin unverzichtbar.“ Doch in Tabelle 3 sind drei randomisierte Stu- dien zitiert und die Überlebensraten von 1 137, 381 und 837 Patienten mit und ohne Strahlentherapie angegeben:
63 Prozent beziehungsweise 58 Pro- zent, 91 Prozent beziehungsweise 90 Prozent und 79 Prozent beziehungs- weise 76 Prozent. – Es ist mir unver- ständlich, wie aus diesen statistisch nicht signifikanten und nur geringfügig
erhöhten Überlebensraten noch die prinzipielle Notwendigkeit einer Strahlentherapie als Standard nach brusterhaltender Operation abgeleitet werden kann, wenn man von der Tatsa- che absieht, dass die Autoren Radiolo- gen sind.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Hans E. Müller Laborpraxis John
Campestraße 7 · 38107 Braunschweig
Die Schlussfolgerungen der Auto- ren klingen überzeugend und scheinen die Notwendigkeit einer postoperati- ven Strahlentherapie nach brust- erhaltender operativer Behandlung ei- nes Mammakarzinoms zu bestätigen.
Ich vermisse jedoch sowohl im Text als auch im Literaturverzeichnis einen Hinweis auf das strahleninduzierte An- giosarkom der Brustdrüse nach „brust- erhaltender Therapie“ eines pri- mären Mammakarzinoms. Es gibt dar- über bereits seit 1987 zahlreiche Arbei- ten in der onkologischen Literatur und offensichtlich keinen Dissens bezüglich der Kausalitätszusammenhänge. An-
Das Mammakarzinom:
Systemerkrankung oder lokales Problem?
Neue Ergebnisse beleben eine alte Kontroverse Unverständlich
Zu dem Beitrag von
Priv.-Doz. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl Prof. Dr. med. Michael Bamberg in Heft 1–2/2000
Strahleninduziertes
Angiosarkom
gesichts der Tatsache, dass die erwähn- te Erkrankung nahezu ausnahmslos und nach kurzem Intervall zum Tode führt, und wenn weiterhin bedacht wird, dass nach Operation eines klei- nen Mammakarzinoms ein potenziell gesundes Organ bestrahlt wird, muss man die Schlussfolgerungen der Auto- ren sicher kritisch werten. Zumindest wäre eine Stellungnahme zu der ge- schilderten Problematik wünschens- wert.
Dr. med. Hans Stockhausen
Vogelsangstraße 129 · 42109 Wuppertal
Im ersten Leserbrief wird Unver- ständnis darüber geäußert, dass wir uns in unserem Artikel über das Mamma- karzinom den national und internatio- nal üblichen Empfehlungen – beispiels- weise Leitlinien der Deutschen Krebs- gesellschaft – angeschlossen haben, die adjuvante Strahlentherapie weiterhin als Standard nach brusterhaltender Operation zu betrachten. An diesem von Herrn Prof. Müller artikulierten Unverständnis wird deutlich, wie viel Aufklärungsbedarf nach wie vor hin- sichtlich des Stellenwertes der Strah- lentherapie im Gesamtkonzept der On- kologie besteht. So sind die Verfasser des Artikels auch nicht – wie es am En- de des Briefes heißt – Radiologen, das heißt sie betreiben nicht bildgebende Diagnostik, sondern als Radioonkolo- gen therapieren sie Tumorpatienten.
Die angesprochene Tabelle gibt ei- nen Überblick über die fünf randomi- sierten Studien, die nach brusterhalten- der Operation den Verlauf mitpostope- rativer Strahlentherapie dem ohneeine solche gegenübergestellt werden.
Sämtliche zitierten Studien haben ei- nen statistisch signifikanten und erheb- lichen Unterschied in der Lokalrezidiv- rate zu Ungunsten der nichtbestrahl- ten Kollektive ergeben. Alle Studien kommen deshalb zu dem Schluss, dass die Radiatio unverzichtbar sei. Richtig und im Text auch ausdrücklich erwähnt ist, dass die Überlebensraten keinen statistisch signifikanten Unterschied zeigten. Möglicherweise waren hierfür jedoch auch die Nachbeobachtungszei- ten noch nicht ausreichend. Dass eine
verbesserte lokale Tumorkontrolle durchaus die Überlebenschancen ver- bessern kann, wurde in den in unserem Artikel referierten Studien (5, 6, 7) mit einem Follow-up von 10 bis 15 Jahren gezeigt, in denen nach Mastektomie ein signifikanter Überlebensvorteil zugun- sten bestrahlter Patientinnen nachge- wiesen wurde.
Die Berechtigung einer adjuvan- ten Therapiemaßnahme ausschließlich an Überlebensraten zu orientieren hieße jedoch, die heute immer mehr in den Vordergrund rückenden Aspekte der Lebensqualität zu ignorieren. Die Erkrankung Brustkrebs hat unter an- derem deshalb in den letzten bei- den Jahrzehnten einen Teil ihres Schreckens für die betroffenen Patien- ten verloren, da sie nicht mehr automa- tisch mit dem Schicksal Amputation verbunden ist. Unbestritten ist jedoch, dass eine brusterhaltende Operation ohne Strahlentherapie mit einem ho- hen Lokalrezidivrisiko verbunden ist.
Wie in unserem Artikel beschrieben, ist das Rezidiv für die Patientin oft we- sentlich belastender als die Erstdiagno- se, zumal dann eine Ablatio meist nicht mehr vermeidbar ist.
Der zweite Leserbrief thematisiert die Induktion von Angiosarkomen der Brust infolge einer Strahlentherapie.
Das Risiko einer solchen ist als äußerst gering einzustufen. Eine Analyse des schwedischen Krebsregisters, in der speziell unter dieser Fragestellung die Nachsorgedaten von 122 991 Mamma- karzinompatientinnen ausgewertet wurden, fanden sich 40 Angiosarkome.
Die Häufigkeit korrelierte mit dem Vorhandensein eines Lymphödems (so genanntes Stewart-Trewes-Syndrom), eine Beziehung zwischen Angiosar- kom und Strahlentherapie wurde je- doch nicht beobachtet (2). Zu ähnli- chen Schlüssen kommt eine französi- sche Analyse der Nachbeobachtungs- daten von 18 115 brusterhaltend thera- pierten Patientinnen aus elf französi- schen Tumorzentren: Hier ergab sich in neun Fällen ein Angiosarkom der Brust, das heißt fünf Fälle pro 10 000.
Dies entspricht etwa der natürlichen Prävalenz von Angiosarkomen der Brust bei „Gesunden“ (3). Damit soll keineswegs bagatellisiert werden, dass durch den Einsatz ionisierender Strah- len das theoretische Risiko einer Tu- morinduktion besteht. Hierüber wer-
den sämtliche Strahlentherapie-Patien- ten auch vor Behandlungsbeginn auf- geklärt. Dieses rechnerische Risiko muss jedoch gegen das „reale“ Risiko einer Rezidiventstehung von bis zu 35 Prozent nach brusterhaltender Thera- pie ohne Nachbestrahlung abgewogen werden. Auch das sonstige Nebenwir- kungsrisiko einer Strahlentherapie der Brust ist bei Verwendung moderner Techniken (dreidimensionale Bestrah- lungsplanung) als gering einzustufen (4). Darüber hinaus ist diese Therapie – wie in unserem Artikel ausgeführt – auch kostengünstig (1). Somit sollte – unter Abwägung aller Gesichtspunkte – den Frauen, die sich für eine bruster- haltende Operation eignen, die Strah- lentherapie nicht vorenthalten und da- mit der Erhalt ihrer Brust aufs Spiel ge- setzt werden.
Literatur
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7. Ragaz J, Jackson SM, Le N et al.: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in nodeposi- tive premenopausal women with breast can- cer. N Engl J Med 1997; 337: 956–962.
Priv.-Doz. Dr. med.
Marie-Luise Sautter-Bihl Städtisches Klinikum Karlsruhe Klinik für Strahlentherapie Moltkestraße 90 · 76133 Karlsruhe Prof. Dr. med. Michael Bamberg Eberhard-Karls-Universität Abteilung für Strahlentherapie Hoppe-Seyler-Straße 3 72076 Tübingen A-1674
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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 24, 16. Juni 2000
DISKUSSION
