D
ie Lokaltherapie des lokal be- grenzten Mammakarzinoms hat sich in den letzten 30 Jahren grundlegend verändert. Radikale Ope- rationen wurden zunehmend von kon- servativen chirurgischen Strategien ver- drängt, sodass heute die brusterhal- tende Therapie (BET) mit nachfolgen- der Homogenbestrahlung der Brust (WBRT, „whole breast radiotherapy“) bei Karzinomen bis 3 cm Größe Stan- dard ist (1). Dabei beträgt die Standard- dosis 45 bis 50,4 Gy (Einzeldosis 1,8 bis 2,0 Gy), in definierten Fällen mit erhöh- tem Rückfallrisiko gefolgt von einer örtlichen Dosiserhöhung (Boost) mit 10 bis 20 Gy. Die Strahlentherapie senkt das Risiko für ein intramammäres Rezi- div auf etwa ein Viertel gegenüber deralleinigen Operation, das heißt inner- halb von acht bis zehn Jahren von 20 bis 40 Prozent auf 5 bis 10 Prozent (2).
Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass die adjuvante Radiotherapie für 60 bis 80 Prozent der Patientinnen eine Übertherapie darstellt, weil diese kein lokales Rezidiv erleiden würden. Des- halb wurde die routinemäßige WBRT
für sämtliche Patientinnen nach brust- erhaltender Operation (BEO) immer wieder hinterfragt, wohingegen die Sinn- haftigkeit einer Chemo- und Hormon- therapie kaum diskutiert wird, obwohl auch hier nur ein kleinerer Teil der Frau- en profitiert. In verschiedenen Studien wurde versucht, diejenigen Frauen zu identifizieren, die aufgrund vermeint- lich günstiger Prognosekriterien keine Radiotherapie benötigen (3, 4, 5). Dies konnte nicht erreicht werden. Selbst bei älteren Patientinnen mit kleinen, hor- monrezeptorpositiven Tumoren (< 1 cm Durchmesser) traten trotz Tamoxifen- Therapie innerhalb von acht Jahren 15 bis 16,5 Prozent Lokalrezidive auf, nach adjuvanter Radiotherapie dagegen nur in 3,6 bis 8 Prozent der Fälle.
Brustkrebs: Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation
Rolf Sauer1, Frederik Wenz2, Wulf Haase3, Rainer Souchon4, Marie-Luise Sautter-Bihl5
Zusammenfassung
Die Hauptindikation für eine Teilbrustbestrah- lung nach brusterhaltender Chirurgie ist die umschriebene Dosisaufsättigung (Boost) der primären Tumorregion vor oder nach perkuta- ner Homogenbestrahlung der Brust. Überwie- gend erfolgt der Boost mit Elektronenstrah- lung; auch mit der interstitiellen Multikatheter- Brachytherapie liegen mehrjährige Erfahrungen vor. Die definitive Teilbrustbestrahlung unter Verzicht auf die Homogenbestrahlung der Brust ist derzeit als experimentell einzustufen.
Das gilt auch für Patientinnen mit sehr niedri- gem Risiko, nämlich ältere Frauen mit vermut- lich günstiger Prognose. Alle hier diskutierten Verfahren – interstitielle Multikathetertechnik, 3-D-konformale perkutane Strahlentherapie, Ballonkathetertechnik und die intraoperativen Bestrahlungen mit Elektronen (IOERT) oder Röntgen-Weichstrahltherapie – sind akzelerier- te Bestrahlungen mit einer deutlich verkürzten Behandlungszeit. Ihre biologische Effektivität, Nebenwirkungs- und chronische Komplikati- onsrate sind noch nicht abzuschätzen. Eine zeitlich verkürzte Teilbrustbestrahlung sollte deshalb ausschließlich kontrollierten, randomi- sierten Studien vorbehalten bleiben. Die Ein- schlusskriterien sind restriktiv zu wählen und werden erläutert. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die weitaus meisten Brustkrebspatientinnen heute eine adjuvante
systemische Hormon- oder Chemotherapie er- halten und dann die lokoregionalen Rezidive des Mammakarzinoms erst mit zeitlicher Ver- zögerung auftreten, ist eine abschließende Bewertung nicht zulässig. Es sind Daten aus prospektiv randomisierten Studien mit mehr- jährigen Nachbeobachtungszeiten erforder- lich. Bis dahin bleibt die postoperative Homo- genbestrahlung der Brust – in definierten Fäl- len mit Boost – weiterhin der Goldstandard nach brusterhaltender Operation eines Mamm- akarzinoms.
Schlüsselwörter: Mammakarzinom, brusterhal- tende Therapie, Krebstherapie, Strahlenthera- pie, Brachytherapie
Summary
Breast cancer: partial breast irradiation af- ter breast conserving surgery
To date, the main role of partial breast irra- diation after breast conserving surgery is to apply a local booster dose to the tumour bed before or after homogeneous external-beam whole breast irradiation. Boost irradiation is mainly applied with fast electrons from a linear accelerator, but has been successfully performed with interstitial multicatheter-im- plants for several years, too. Definitive par- tial breast irradiation of the tumour bed, by
contrast, is still regarded as an experimental approach, even for elder patients with favor- able prognostic features. All treatments dis- cussed in this article – interstitial multicatheter- brachytherapy, 3d-conformal external-beam irradiation, single-catheter brachytherapy with a balloon-catheter, intraoperative irradiation with fast electrons from a linear accelerator (IOERT) or with a 50 kV X-ray device – are accelerated therapies with a significantly re- duced overall treatment time. Their biological effectiveness as well as the rate of possible late side effects cannot be accurately assess- ed because data with sufficient follow-up are limited. For this reason partial breast irradia- tion is appropriate only in the context of a randomized controlled trial. Patient selection criteria need to be stringent. Since most breast cancer patients currently receive syste- mic hormonal treatment or chemotherapy, which may prolong the interval to local recur- rence, a definitive appraisal of the published data is not admissible. Data from randomized controlled trials with adequate follow-up is necessary. In the meantime, postoperative whole breast irradiation with or without boost irradiation remains the gold-standard after breast conserving surgery.
Key words: breast cancer, breast conserving surgery, cancer therapy, irradiation therapy, brachytherapy
1Universitätsklinikum (Direktor: Prof. Dr. med. Rolf Sau- er), Erlangen
2Universitätsklinikum (Direktor: Prof. Dr. med. Frederik Wenz), Mannheim
3St. Vincentius-Kliniken (Direktor: Dr. med. Wulf Haase), Karlsruhe
4Allgemeines Krankenhaus (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med.
Rainer Souchon), Hagen gGmbH
5Städtisches Klinikum (Direktorin: Prof. Dr. med. Marie- Luise Sautter-Bihl), Karlsruhe
Aufgrund der Beobachtung, dass nach BET die überwiegende Mehrzahl der In-Brust-Rezidive im selben Qua- dranten auftritt (6, 7, 8) und die sich di- stant in derselben Brust entwickelnden Karzinome häufig als Zweittumoren gedeutet werden, wird vermutet, dass es Patientinnen geben könnte, die mit ei- ner Teilbrustbestrahlung allein ausrei- chend behandelt sind.
Methoden der Teilbrustbestrahlung
Teilbrustbestrahlungen sind zeitlich ver- kürzte Strahlenbehandlungen (APBI,
„accelerated partial breast irradiation“).
Gegenwärtig werden für Teilbrustbe- strahlungen folgende Indikationen dis- kutiert:
>Tumorgröße 3 cm (kein bilatera- les oder Zweitkarzinom)
>unifokaler Tumor (keine Multifo- kalität oder Multizentrizität)
>tumorfreie Resektionsränder mit einem minimalen Sicherheitsabstand von > 2 mm (keine Gefäßinvasion)
>invasive duktale Karzinome (kein Paget-Karzinom, keine Hautinfiltrati- on, keine extensive intraduktale Kom- ponente [EIC]) oder
>limitiertes DCIS (Van-Nuys-Pro- gnostic-Index (9): < 8 von 12)
>niedriges Tumorgrading (G1 und 2)
>keine Lymphangiosis carcinomato- sa (L0)
>positiver Östrogen- und Progeste- ron-Rezeptor-Status
>negativer axillärer Lymphknoten- status (pN0 oder pNmi)
>Alter 40 Jahre.
Interstitielle Multikathetertechnik Bei der klassischen Multikatheter- Brachytherapie werden mehrere dünne Plastikkatheter in das Tumorbett und einen 20 mm breiten Sicherheitssaum eingeführt (Abbildung 1). Die Bestrah- lung erfolgt in Nachladetechnik (After- loading).
Die Multikathetertechnik setzt einge- hende klinische Erfahrungen bei der Zielvolumendefinition, Dosierung, Frak- tionierung und besonders bei der Opera- tion voraus. Die Vor- und Nachteile wer- den im Folgenden erläutert:
>Die große Flexibilität der Methode gestattet, ein Tumorbett nahezu jeder Form und Größe individuell konfor- miert mit der tumorbiologisch notwen- digen Dosis zu belegen und das übrige Brustdrüsengewebe zu schonen.
>Die akute und chronische Toxizität sind minimal, das kosmetische Ergebnis ist auch langfristig ausgezeichnet.
>Da die Implantation aber erst sechs bis zwölf Wochen nach BEO erfolgt, sind geographische Fehler möglich.
>Die Dosisverteilung ist inhomoge- ner als bei perkutanen Bestrahlungs- techniken, sodass ein Risiko für Fettge- websnekrosen und Hautveränderungen besteht.
Die interstitielle Multikatheter-Tech- nik ist unter den Teilbrustbestrahlungen das einzige Verfahren, mit dem schon Verläufe von mehr als fünf Jahren vor- liegen. Bei einem selektionierten Pa- tientenkollektiv zeigte sich, dass glei- che Tumorkontrollraten erzielt werden können wie mit der WBRT (10, 11, 12, 13). Die lokale Kontrollrate beträgt 92,3 bis 100 Prozent. Gegenwärtig prüft die European Brachytherapy Breast Cancer Working Group der ESTRO in einer Phase-III-Studie, ob die alleinige Brachytherapie bei nach den genann- ten Kriterien ausgewählten Patientin- nen gleichwertige Ergebnisse erbringt wie die herkömmliche WBRT.
Dreidimensionale, konformale, externe Strahlentherapie
Die dreidimensionale, externe Teilbrust- bestrahlung gilt als Alternative zur inter- stitiellen Multikatheter-Brachytherapie
(14, 15). Damit sollen ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff vermieden, die Dosishomogenität verbessert, das Risiko von symptomatischen Fettnekrosen ver- mindert und das kosmetische Ergebnis verbessert werden. Mögliche Nachteile ergeben sich aufgrund der Beweglichkeit der Brust. So sind potenziell größere Be- strahlungsvolumina erforderlich, um das Zielvolumen nicht zu verfehlen. Das Tu- morbett und ein 1 bis 2 cm breiter Sicher- heitssaum werden über mehrere Ein- strahlrichtungen mit 10 ⫻3,5 Gy- oder 5 ⫻6 Gy-Fraktionen bestrahlt.
Bisher liegen lediglich Pilotstudien mit geringer Patientinnenzahl (14) und kurzer Nachbeobachtungszeit von 10
bis 36 Monaten vor (14, 15). Deshalb ist über den Stellenwert dieses Verfah- rens momentan noch keine Aussage möglich.
Ballonkathetertechnik
Mit dem Ballonkatheter ist neuerdings eine sehr einfach zu handhabende, aller- dings nicht individualisierbare, intraka- vitäre Teilbrustbestrahlung verfügbar.
Ein mit Kochsalzlösung auffüllbarer Ballonkatheter enthält zentral eine Vor- richtung zur Aufnahme einer 192-Iridi- umquelle. Er wird bei der BEO in die Resektionshöhle eingeführt (Abbildung 2), postoperativ aufgefüllt und in After- loading-Technik beschickt. Bestrahlt wird ein 10 mm breites, sphärisch geformtes Volumen an fünf Tagen mit acht bis zehn Fraktionen. Die Methode ist einfach in der Handhabung und erfordert nur kur- ze Einarbeitungszeit. Dem stehen aller- dings gewichtige Probleme gegenüber:
Abbildung 1: Multikatheter-Brachytherapie: Applizierte Hohlnadeln, die über eine Schablone (Template) geführt werden; a) laterale und b) ventrale Ansicht
a b
>Während der Katheterimplantati- on sind die Tumorcharakteristika, der Resektions- und der axilläre Lymph- knotenstatus noch nicht bekannt, so- dass diese therapeutisch nicht berück- sichtigt werden können.
>Das Bestrahlungsvolumen und die Dosimetrie sind standardisiert. In- dividuelle Zielvolumina lassen sich deshalb nicht formen.
>Die therapeutische Reichweite ist mit 10 mm nicht ausreichend, weil auch außerhalb eines Sicherheits- saums von 10 bis 20 mm je nach Tu- morcharakteristik ein substanzielles Rezidivrisiko von bis zu 50 Prozent besteht (1, 2, 6).
>Die rigide, kugelförmige Dosisver- teilung birgt die Gefahr von unbeab- sichtigten Überdosierungen der Haut und dadurch ungünstiger Kosmetik.
Die erst an kleinen Patientenzahlen untersuchte Inzidenz von Nebenwir- kungen scheint höher als bei der Multi- kathetertechnik zu sein. In 11 bis 57 Prozent wurden Erythem, Brust- schmerz, Brustödem und Serombildung berichtet. Die Spättoxizität konnte auf- grund der erst kurzen Nachbeobach- tungszeit noch nicht beurteilt werden.
Weitere Aufschlüsse zu Effektivität und Toxizität des Verfahrens wird in einigen Jahren die von der NSABP im Herbst 2004 initiierte Vergleichsstudie geben.
Intraoperative Radiotherapie
Für die intraoperative Strahlentherapie (IORT) stehen derzeit entweder Elek- tronenstrahlen eines Linearbeschleuni- gers oder eine spezielle Röntgen-Weich-
strahlröhre zur Verfügung. Beide Me- thoden wurden sowohl für die lokale Dosisaufsättigung (Boost) vor perkuta- ner WBRT als auch für die alleinige Teil- brustbestrahlung nach BEO empfohlen.
Begründet wird dieses Verfahren damit, dass die Strahlentherapie des Tumorbetts unmittelbar nach der Tumorentfernung erfolgen sollte und intraoperativ eine hochdosierte Strahlentherapie ohne we- sentliche Belastung kritischer Strukturen grundsätzlich möglich ist.
Intraoperative Bestrahlung mit Linear- beschleuniger-Elektronen (IOERT) Dobelbower et al. (16) stellten 1989 erstmals die intraoperative Strahlen-
therapie der Restbrust mit Elektronen vor. In Mailand wird seit 1999 ein spe- ziell für die IOERT entwickelter mo- biler Elektronenbeschleuniger einge- setzt (17, 18). Die Patientinnen erhal- ten als antizipierten Boost vor der WBRT 10 bis 15 Gy als Einmalbe- strahlung.
Nach der Pilotphase ging man in Mailand dazu über, intraoperativ höhere Einzeitdosen zu applizieren und auf die perkutane Homogenbe- strahlung der Brust zu verzichten. Al- lerdings wird in Mailand als BEO noch immer die Quadrantektomie durchge- führt, was hinsichtlich der postoperati- ven Kosmetik ungünstig ist. Nach Mo- bilisierung des Drüsenkörpers vom Pektoralismuskel wird vor der Be- strahlung eine Bleiplatte zwischen Brustdrüsengewebe und Muskel ein- gebracht, um Rippen- oder Brust- wandnekrosen zu vermeiden. Die The- rapie ist ohne signifikante Nebenwir-
kungen applizierbar und wird von den Patientinnen akzeptiert. Aus Sicht der Autoren sind folgende Anmerkungen notwendig:
>Zum Zeitpunkt der IORT gibt es noch keine definitiven Informationen zur Beschaffenheit der Resektionsrän- der, zu den Tumorcharakteristika und zum Lymphknotenstatus. Dies er- schwert die Auswahl der Patienten und die Bestrahlungsplanung.
>Die Präparation aller Parenchym- anteile, die auch nach R0-Resektion potenziell subklinische Tumoranteile tragen, und deren Zentrierung ins Be- strahlungsfeld erfordern besondere chirurgische und radioonkologische Expertise, vor allem dann, wenn keine weitere Bestrahlung der Brust vorge- sehen ist.
>Das Bestrahlungssystem sowie der in den Operationssälen erforderli- che Strahlenschutz sind aufwendig, die Methode ist also nicht überall anwend- bar.
50-kV-Röntgen-Weichstrahltechnik Bei dieser Methode wird eine 50 kV- Röntgen-Weichstrahlröhre verwendet.
Die Röntgenstrahlung wird durch einen sphärischen Applikator so aufgestreut, dass die chirurgische Resektionshöhle kugelförmig nach allen Richtungen gleichmäßig „ausgestrahlt“ wird. Ver- schiedene Applikatorgrößen sind für un- terschiedlich große Resektionshöhlen verfügbar. Die Dosisverschreibung er- folgt mit 20 Gy an der Applikatorober- fläche (19, 20). Dies entspricht physika- lisch nur circa 6 Gy in 10 mm Gewebetie- fe. Angeblich haben niederenergetische Röntgenstrahlen aber eine hohe biologi- sche Wirkung (RBW), die nach Hers- kind et al. (21) bis doppelt so hohe Werte erreicht wie die üblicherweise verwen- dete Therapiestrahlung eines Linearbe- schleunigers.
Dieses Verfahren wirft, als alleini- ge strahlentherapeutische Maßnahme eingesetzt, ebenfalls eine Reihe kriti- scher Fragen auf:
>Wie bei allen intraoperativen Ver- fahren, sind auch hier die pathohistolo- gischen Risikofaktoren wie Breite der Resektionsränder, Tumorcharakteri- stika, Ausmaß eines eventuellen Carci- noma in situ, Lymphknoten- und Re- zeptorstatus noch nicht bekannt.
Abbildung 2: Proxima-Ballonkatheter, a) in Aufsicht, aus: Edmundson GK et al.: Dosimetric cha- racteristics of the MammoSite RTS, a new breast brachytherapy applicator. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 1132–9, mit freundlicher Genehmigung: Elsevier; b) in aufgefülltem Zustand intraoperativ kurz vor dem Einzug in die Resektionshöhle.
a b
>Wie die Ballon-Katheter-Technik gestattet auch die Röntgen-Weich- strahlröhre lediglich eine starre, kugel- förmige Bestrahlung der Resektions- ränder ohne die Möglichkeit einer Do- sisanpassung an die individuelle Risiko- situation.
>Der Dosisabfall von der Applika- toroberfläche (20 Gy) in das umliegen- de Gewebe ist steil und zudem von der Größe des Applikators abhängig. Ob die Dosis von etwa 6 Gy in 10 mm Ge- webetiefe ausreicht, um mikroskopi- sche Tumorreste zuverlässig zu sterili- sieren, wird bisher nur von Modellrech- nungen vorher gesagt, die klinisch be- stätigt werden müssen.
Bisher ist die Datenlage zum thera- peutischen Stellenwert der Röntgen- therapie noch spärlich. Um die Durch- führbarkeit sowie die Sicherheit des Systems zu testen, wurden in eine Pha- se-I-Studie (TARGIT-Studie, Targeted Intraoperative Radiotherapy) etwa 200 Patientinnen nach BEO eingebracht (20). Die Kritikpunkte berücksichti- gend, wurden als Einschlusskriterien unter anderem ein freier Schnittrand von 10 mm gefordert. So kann die the- rapeutische Dosisverschreibung dann auf 20 mm um den ursprünglichen Tu- mor herum erfolgen, wie beispielswei- se bei der interstitiellen Multikatheter- technik.
Seit dem Jahr 2000 wird in Großbri- tannien, Australien, USA und Deutsch- land in der TARGIT-Studie der Stellen- wert der intraoperativen Röntgen- Weichstrahltherapie untersucht. Erste Ergebnisse werden frühestens im Jahre 2007 erwartet.
Diskussion
Prinzipiell ist es zu begrüßen, neue Konzepte für die Strahlentherapie zu konzipieren, zu entwickeln und in ran- domisierten Studien zu prüfen. Vor- aussetzung ist, dass sie von der Ratio- nale her ein substanzielles Verbesse- rungspotenzial erwarten lassen:
primär hinsichtlich Tumorheilung und Nebenwirkungsprofil, sekundär be- züglich der Compliance. Die Idee, durch eine Teilbrustbestrahlung Ne- benwirkungen, vor allem im Sinne ei- ner kosmetischen Beeinträchtigung
durch die postoperative Homogenbe- strahlung der Brust, zu vermeiden, re- lativiert sich angesichts der 3-D-ge- planten, konformalen Hochenergie- Strahlentherapie mit überwiegend ex- zellenten kosmetischen Ergebnissen deutlich. Auch das vielfach ins Feld ge- führte Argument, die Teilbrustbe- strahlung könne solchen Frauen die Brust retten, die sich andernfalls einer Ablatio unterziehen würden, weil sie sich eine fraktionierte Strahlenthera- pie über sechs Wochen zeitlich und fi- nanziell nicht leisten könnten (22), trifft auf das deutsche Gesundheitssy- stem nicht zu.
Ob mit der Teilbrustbestrahlung tatsächlich ein noch besseres kosmeti- sches Ergebnis erreichbar ist als mit der WBRT, lässt sich noch nicht beant- worten. Aus strahlenbiologischer Sicht ist es auch durchaus möglich, dass die langfristigen kosmetischen Ergebnisse wegen der hohen Einzeldosen bei der Kurzzeitbestrahlung eines Teils der Brust hinter derjenigen nach her- kömmlicher Bestrahlung zurückblei- ben. 90 Prozent der radiogen induzier- ten Spätfibrosen werden in Studien fünf Jahre (23) oder später beobach- tet, also nach einer Zeitspanne, die mit der Nachbeobachtungszeit der mei- sten Publikationen zur Teilbrustbe- strahlung noch längst nicht erreicht ist.
Angreifbar ist auch die Argumenta- tion eines der prominentesten Für- sprechers der Teilbrustbestrahlung und Mitinitiator der TARGIT-Studie, J. S. Vaidya. Seine Arbeitsgruppe hatte 1996 über systematisch untersuchte Mastektomiepräparate berichtet, in denen sich 80 Prozent der okkulten Tumorfoci eines Mammakarzinoms außerhalb des betroffenen Quadran- ten befanden. Später schloss die Grup- pe aber aus der Tatsache, dass die mei- sten Tumorrezidive im ursprünglich befallenen Quadranten auftreten und nicht in der übrigen Brust, dass die letzteren, also distanten Herde kli- nisch irrelevant seien. Man könne sich nach Auffassung von Vaidya deshalb auf die Bestrahlung des Tumorbetts beschränken (20). Diese Überlegung ist schon deshalb irreführend, weil ein manifestes In-Brust-Rezidiv für ge- wöhnlich sofort zur Ablation der
Brust führt und deshalb distante Tu- morherde in der Restbrust gar nicht mehr in Erscheinung treten können.
Diese Hypothese sollte nach Meinung der Autoren doch eher für eine lokale Dosisaufsättigung der Tumorregion (Boost) nach Ganzbrustbestrahlung sprechen, als die verbliebene Brust überhaupt nicht zu bestrahlen. Das gilt umso mehr, als neuere strahlen- biologische Vergleichsuntersuchungen Zweifel daran aufkommen lassen, ob die biologisch effektive Dosis einer APBI überhaupt derjenigen einer kon- ventionell fraktionierten Homogenbe- strahlung entspricht (21).
Manuskript eingereicht: 18. 3. 2005, revidierte Fassung angenommen: 12. 8. 2005
Prof. Wenz wurde von der Firma Carl Zeiss zur Durch- führung der INTERBEAM-Studie unterstützt. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(9): A 539–43 Literatur
1. Kreienberg R, Kopp I, Lorenz W et al.: Interdisziplinä- re Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachge- sellschaften „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. AWMF-Register Nr.
032/045 www.awmf-online, www.leitlinien.net 2. Tiefenbacher U, Scheda A, Melchert F et al.: Radio-
therapie bei brusterhaltender Operation. Onkologe 2003; 9: 1023–33.
3. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ et al.: Tamoxifen, radia- tion therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20: 4141–9.
4. Fyles AW, McCready DR, Manchul LA et al.: Tamoxi- fen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004; 351: 963–70.
5. Winzer KJ, Sauer R, Sauerbrei W et al.: Radiation therapy after breast-conserving surgery; first results of a randomised clinical trial in patients with low risk of recurrence. Eur J Cancer 2004; 40: 998–1005.
6. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P et al.: Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345: 1378–87.
7. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al.: Twenty-year fol- low-up of a randomized trial comparing total ma- stectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradia- tion for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233–41.
8. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al.: Twenty- year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:
1227–32.
9. Silverstein MJ:The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 2003; 186: 337–43.
10. Ott OJ, Potter R, Hammer J et al.: Accelerated partial breast irradiation with iridium-192 multicatheter PDR/HDR brachytherapy. Preliminary results of the Ger- man-Austrian multicenter trial. Strahlenther Onkol 2004; 180: 642–9.
11. Polgar C, Fodor J, Nemeth G et al.: HDR brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast conserving surgery: six- year results of a comparative study using matched con- trols. Radiother Oncol 2003; 66: 14.
12. Strnad V, Ott O, Potter R et al.: Interstitial brachytherapy alone after breast conserving surgery: interim results of a German-Austrian multicenter phase II trial. Brachy- therapy 2004; 3: 115–9.
13.Vicini F,Arthur D, Polgar C, Kuske R: Defining the efficacy of accelerated partial breast irradiation: the importance of proper patient selection, optimal quality assurance, and common sense. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;
57: 1210–3.
14. Baglan KL, Sharpe MB, Jaffray D et al.: Accelerated par- tial breast irradiation using 3D conformal radiation therapy (3D-CRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55:
302–11.
15.Vicini FA, Remouchamps V, Wallace M et al.: Ongoing clinical experience utilizing 3D conformal external beam radiotherapy to deliver partial-breast irradiation in pati- ents with early-stage breast cancer treated with breast- conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;
57: 1247–53.
16. Dobelbower RR, Merrick HW, Eltaki A, Bronn DG: Intra- operative electron beam therapy and external photon beam therapy with lumpectomy as primary treatment for early breast cancer. Ann Radiol (Paris) 1989; 32:
497–501.
17. Gatzemeier W, Orecchia R, Gatti G, Intra M, Veronesi U:
(Intraoperative radiotherapy (IORT) in treatment of breast carcinoma – a new therapeutic alternative within the scope of breast-saving therapy? Current status and future prospects. Report of experiences from the Euro- pean Institute of Oncology (EIO), Mailand. Strahlenther Onkol 2001; 177: 330–7.
18.Veronesi U, Gatti G, Luini A et al.: Full-dose intraoperati- ve radiotherapy with electrons during breast-conser- ving surgery. Arch Surg 2003; 138: 1253–6.
19. Kraus-Tiefenbacher U, Steil V, Bauer L, Melchert F, Wenz F:A novel mobile device for intraoperative radiotherapy (IORT). Onkologie 2003; 26: 596–8.
20.Vaidya JS, Baum M, Tobias JS et al.: Targeted intra-ope- rative radiotherapy (Targit): an innovative method of treatment for early breast cancer. Ann Oncol 2001; 12:
1075–80.
21. Herskind C, Steil V, Kraus-Tiefenbacher U, Wenz F: Ra- diobiological aspects of intraoperative radiotherapy (IORT) with isotropic low-energy X rays for early-stage breast cancer. Radiat Res 2005; 163: 208–15.
22. Rosenstein BS, Lymberis SC, Formenti SC: Biologic com- parison of partial breast irradiation protocols. Int J Radi- at Oncol Biol Phys 2004; 60: 1393–404.
23. Bentzen SM,Thames HD, Overgaard M: Latent-time esti- mation for late cutaneous and subcutaneous radiation reactions in a single-follow-up clinical study. Radiother Oncol 1989; 15: 267–74.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Rolf Sauer
Strahlenklinik, Universitätsklinikum Erlangen Postfach 2306, 91012 Erlangen
E-Mail: sekretariat@strahlen.imed.uni-erlangen.de
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Pharmakopöe Zimtwasser
Zitat:„Aqua cinnamomi simplex, s. sine vino, Zimmtwasser ohne Wein [1]. Das einfache Zimmtwasser hat im Ganzen dieselben reizenden, stärkenden Heil- kräfte [2], aber in noch höherm Grade, als das Kamillenwasser. Man braucht es daher in eben den Fällen und mit denselben Zusätzen, als jenes [Kamillenwas- ser], nemlich als Magenmittel, gegen heftiges Erbrechen und bei krampfhaften Zufällen [3]. Auch kann man, wenn das zu beseitigende Uebel noch keinen zu hohen Grad erreicht hat, mit dem bloßen einfachen Zimmtwasser schon viel ausrichten. – Vorzüglich leistet es bei Wind- [4] und anderen Koliken und bei entkräfteten Kreissenden zur Beförderung der Wehen und zur Verwandlung der sogenannten falschen Wehen [5] in wahre Wehen oft augenblickliche Hül- fe. Im letztern Falle (bei Kreissenden) thut es vorzüglich in Verbindung mit Opiumtinktur vortreffliche Dienste.“
Ernst Horn: Handbuch der Arzneimittellehre für Ärzte und Wundärzte (1803). 2. vermehrte und verbesserte Auf- lage. Berlin: Oehmigke dem Jüngeren 1805, Seite 165. – Horn (1774–1848) war von 1800 bis 1804 Professor der Klinik für Militärwundärzte in Braunschweig und wurde nach kurzen Zwischenaufenthalten in Wittenberg und Erlangen 1806 an die medicinisch-chirurgische Militärakademie in Berlin berufen. 1821 wurde er zum ordentli- chen Professor der Heilkunde an der Berliner Charité ernannt. Er verfasste zahlreiche medizinische Publikatio- nen und beschäftigte sich insbesondere mit der Psychiatrie als einem damals gerade entstehenden Fachgebiet.
– [1] Zimt war ein traditionelles (All)Heilmittel, das vor allem in der frühen Neuzeit hoch im Kurs stand und noch um 1800, wie das Zitat belegt, in Arzneibüchern verzeichnet war. Neben dem hier angeführten Zimtwasser oh- ne Wein beschrieb Horn auch das „weinigte Zimmtwasser“ (Aqua cinnamomi vinosa), das noch stärkere Wir- kung entfalte und „vorzüglich bei solchen Asthenischen zu empfehlen [sei], die an den häufigen Gebrauch spi- rituöser Getränke gewohnt sind.“ (Seite 167) [2] Im Sinne des Brownianismus aufreizende Mittel gegen
„asthenische“ Krankheiten, die durch Schwäche (zu geringe Erregbarkeit) gekennzeichnet waren. [3] Krank- heitssymptome. [4] Blähungen. [5] Vorwehen.
Laienmedizin Kampf gegen Scharlatane
Zitat:„Die Mittel solcher Charlatans [1] sind öfters der Gesundheit weniger nachtheilig, als dem Beutel; sie sind zu unschuldig und unwirksam, als daß sie Vortheil oder Schaden stiften könnten. Jedoch können sie Schaden thun, wenn sie von unwissenden ausgegeben werden. [...] Allein den Pöbel der Charlatans, die Quacksalber [2], welche vornehmlich den gemeinen Mann betrügen, aus dem Urin wahrsagen [3] und Gift, anstatt Arzeneyen verkaufen, diese sollte man suchen zum Besten des menschlichen Geschlechts auszurotten. Ein sol- cher Kerl verdient gewiß mit mehrerm Recht an den Pranger gestellt, ausge- peitscht und ins Zuchthaus gesetzt zu werden, als einer, der aus Mangel und Noth gestohlen hat, dieser hat wenigstens niemand getödtet oder ungesund ge- macht, da jener die Einfältigen ihres Geldes und ihrer Gesundheit zugleich be- raubt.“
Johann Friedrich Struensee: Kleine Unglücksfälle einiger falschen Aerzte in England: In Monatschrift zum Nut- zen und Vergnügen, 1763, Stück 4, Seite 314 ff. Zitiert nach Oliver Stenzel: Medikale Differenzierung. Der Kon- flikt zwischen akademischer Medizin und Laienheilkunde im 18. Jahrhundert. Heidelberg: Auer 2005, Seite 54. – Der Arzt Graf von Struensee (1737–1772), ab 1758 Stadtphysikus in Altona, vertrat die Ideen der Auf- klärung. Er wurde 1769 Leibarzt des kranken 19-jährigen dänischen Königs Christian VII. in Kopenhagen. Dort erreichte er als „Geheimer Cabinetsminister“ größten Einfluss auf den Monarchen und die Königin Caroline Mathilde. Er wurde 1772 gestürzt und hingerichtet. Per Olov Enquist schildert diese letzte Phase seines Lebens in dem bekannten Roman „Der Besuch des Leibarztes“ (Schwedische Originalausgabe 1999). – [1]
Französische Form (ab 17. Jahrhundert), die unter anderem vom italienischen „ciarlare“ (schwatzen) abzulei- ten ist. [2] Von niederländisch „kwakken“ (prahlen) und „zalver“ (Salbenhändler) abzuleiten; andere etymo- logische Ableitung: von Schmierkuren mit Quecksilber-Salben, die in der frühen Neuzeit gegen die Syphilis eingesetzt wurden. [3] Freilich war die Uroskopie die wichtigste diagnostische Methode der gelehrten Medi- zin bis weit in die Neuzeit hinein.
