Archiv "Psychiatrie und professionelles Vorurteil" (09.04.1982)

Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen

Ist im medizinischen Bereich von Vorurteilen die Rede, so sind zu- meist jene gemeint, die psychischen Erkrankungen, den daran Leiden- den, aber beispielsweise auch Epi- leptikern, gelten. Demgegenüber soll dieser Beitrag nicht eigentlich dieser inzwischen vielfach bearbei- teten, gleichwohl ungelösten Pro- blematik gelten, vielmehr nur jenen Vorurteilen, die von Professionals, Experten und Insidern aller Art, am Ende von den Psychiatern selbst noch mehr oder weniger bewußt ge- äußert und —wie noch zu zeigen ist—

durch allerlei Verhaltensweisen ver- festigt werden. Diese Zielsetzung re- lativiert zwangsläufig einen landläu- figen Begriff von Vorurteil, der da- von ausgeht, allein der Experte sei

auf Grund seiner Erfahrung und sei- nes systematisierten Vor-Wissens weitgehend frei von Vorurteilen ge- genüber seinem Handlungsobjekt.

Demgegenüber soll hier von inflexi- blen, ja ideologisierten Einstellun- gen die Rede sein, die darauf beru- hen, daß längst bekannte Informa- tionen und Erklärungen über die be- urteilten Phänomene geradezu aus- geblendet werden. Es versteht sich, daß unter bestimmten Bedingungen auch der Experte einer solchen Ent- wicklung unterliegen kann, deren Ursachen hier nachgegangen wer- den soll.

Stellt man die berechtigte Frage nach Umfang und Sicherheit unse- res Wissens und unserer Erfahrung Davos: Aktuelle Berufspolitik

Glück und die Zufriedenheit der Bürger zu stärken. Zu einem frei- heitlichen Gesellschaftssystem gehöre notwendigerweise auch ein freies Gesundheitssystem.

Die Ärzteschaft dürfe nicht weiter hinnehmen, daß unter dem Deck- mantel der Behauptung, die Selbstverwaltung würde durch ge- setzliche Maßnahmen gestärkt, genau das Gegenteil bewirkt wer- de. Die einnahmenorientierte Aus- gabenpolitik der Krankenkassen, die Orientierung am Bruttosozial- produkt, an der Grundlohnsum- me, Plafondierungen und Kosten- begrenzungen seien nicht geeig- net, die viel beschworene „Krise"

zu beenden.

Angebot

zur Kooperation

Auch noch so ausgetüftelte ge- setzliche Maßnahmen könnten nicht befehlen, daß sich die Aus- gabenentwicklung im Gesund- heitswesen unbedingt nach der Leitschiene der Einnahmen rich- tet. Der Gesundheitsbetrieb folgt einer Vielzahl anderer Parameter.

Es könnte der Tag blühen, an dem die „Humanitätsökonomie" aller- orts beschworen und staatlich ver- ordnet werde. Bereits in den Vor- gesprächen der Frühjahrsrunde der „Konzertierten Aktion im Ge- sundheitswesen" hatte die Ärzte- schaft darauf aufmerksam ge- macht, daß auch medizinische Da- ten und andere aussagefähige Pa- rameter bei der politischen Ent- scheidungsfindung angemessen berücksichtigt werden sollten.

Sowohl was die Krankenhaus- strukturreform als auch die Ver- zahnung von Klinik und Praxis be- trifft, haben die ärztlichen Körper- schaften und Organisationen zahl- reiche detaillierte Vorschläge un- terbreitet. Diese setzen allesamt auf die Prädominanz der von der Selbstverwaltung getragenen Strukturverbesserungen und mehr marktwirtschaftliche, die Eigenin- itiative und die Selbstverwaltungs- autonomie stärkende Maßnah- men. Harald Clade

FORUM

Psychiatrie

und professionelles Vorurteil

Überlegungen zu einem Stück Kulturkritik

Dieter H. Frießem

Grundlagen und Reichweite der Aussagen, welche die Nervenheil- kunde zu machen hat, schienen ehedem sicher zu sein. Mit der zunehmenden Divergenz zwischen Neurologie und Psychiatrie sowie Anerkennung der einzelnen Neuroselehren und ihrer psychotherapeu- tischen Anwendungen hat sich jedoch der Horizont erweitert. Einzel- wissenschaften, die sich vormals nur sehr peripher mit der Psychiatrie berührten, äußern sich inzwischen zu deren einstmals ureigenen Gegenständen. Diese Situation drängt nach Kooperation, Interdiszipli- narität und Neuinterpretation, deren Mühen jedoch oftmals gescheut werden. Statt dessen gewinnen vielfach Blickverengung und Verabso- lutierung einzelner Aussagen die Oberhand und erzeugen dann selbst unter jenen; die mit dem psychisch Kranken befaßt sind, Vorurteile von einer Art, wie man sie gemeinhin nur in Laienpublikationen erwartet. Derart vorurteilsbehaftete Einstellungen stehen nicht nur für Orientierungsschwierigkeiten jüngerer Kollegen, sondern prägen in unterschiedlichem Ausmaß auch das Bemühen nichtmedizinischer Psychiatrieberufe nach Rollenfindung, Zur Verhütung einer solchen, auch für den Patienten ungünstigen Entwicklung wird eine mit Fort- bzw. Weiterbildung kombinierte Gruppenarbeit vorgeschlagen, zugleich aber auch vor der Gefahr eines Abgleitens in eine Ideologie puren Helfenwollens gewarnt, die indes vermieden werden kann, sofern die Ziele psychiatrischer Therapie und Rehabilitation nicht aus den Augen verloren werden.

70 Heft 14 vom 9. April 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Psychiatrie

auf dem Gebiet der Psychiatrie, dann stößt man indes auf allerlei Schwierigkeiten. Ein relativ gesi- chertes Wissen vermag noch die Neurologie — einstmals mit der Psychiatrie zu einer medizinischen Disziplin verbunden — bereitzustel- len, doch korrespondiert gerade mit den Hirnkrankheiten bzw. der Viel- zahl letztlich auf das Zerebrum ein- wirkenden Noxen — wie wir seit K.

Bonhoeffer wissen — bekanntlich nur eine begrenzte Zahl psychopa- thologischer Syndrome (Gesetz von der Unspezifität), die überdies in Ausnahmefällen nicht einmal hirnor- ganisch bedingt sein müssen. Zur Ätiologie und Pathogenese aller an- deren Krankheitsgruppen — von den Oligophrenien über die sogenann- ten endogenen Psychosen bis zu den Neurosen und abnormen Per- sönlichkeiten — existieren hingegen differente Erklärungsansätze, deren Gewichtung ohne gründliches und fortlaufendes Studium der sie be- treffenden Veröffentlichungen nicht gerade leichtfällt. Auf eine beachtli- che Empirie stützt sich zwar die The- rapie mit Psychopharmaka, weniger jedoch die einzelnen psychothera- peutischen Verfahren, während in- stitutionelle Vorschläge bzw. solche zur Effektivierung und Innovation des Psychiatriewesens schlechthin sich nur selten auf die hierzu an und für sich notwendigen epidemiologi- schen Daten stützen können. Die Psychopathologie schließlich, seit Jaspers grundlegender Systemati- sierung Kernstück und Domäne der Psychiatrie, hat in Gestalt der Freud- schen Metapsychologie schon seit Beginn des Jahrhunderts eine von ihr lange Zeit als illegitim angesehe- ne Zwillingsschwester besessen, welche bis dato sehr viel andere We- ge eingeschlagen hat, die sich na- mentlich im angelsächsischen Be- reich vielfach mit jenen der europä- ischen Schulpsychiatrie überschnit- ten haben. Bezeichnend ist, daß — wie aus den Veröffentlichungen Glatzels immer deutlicher wird — auch diese psychiatrische Grundla- gendisziplin unter der Verarbeitung mannigfacher, berechtigter und we- niger zutreffender Einwände in einer tiefgreifenden Wandlung begriffen

ist.

Die unaufhaltsame Divergenz zwi- schen Neurologie und Psychiatrie verwehrt es besonders dem wissen- schaftlich tätigen Psychiater, nach der Art einer älteren Generation die- ses Faches vom sicheren Port der Neurologie aus zu operieren, und konfrontiert ihn mit der ganzen Wei- te eines Horizonts, wie er sich erst- mals in Gruhles Versuch einer „Er- lebnislehre" andeutet. Ein kaum auf- lösbares Geflecht von Erfahrungen und Erkenntnissen, die mit unter- schiedlichen Methoden gewonnen wurden, durchzieht eine Wissen- schaftslandschaft, in der sich neben den medizinischen Grundlagenwis- senschaften der Hirnpathologie, -pa- thophysiologie und Neurochemie nicht nur Neurologie, Psychiatrie und Humangenetik, sondern so un- terschiedliche Disziplinen und Sub- disziplinen wie Verhaltehswissen- schaft, Psychologie, Soziologie, Kommunikationswissenschaft und Wissenschaftstheorie angesiedelt haben, die allesamt, wenn auch mit unterschiedlichem Anspruch, Aus- sagen über psychische Gegebenhei- ten machen. Die dabei verwendeten Begriffe, namentlich die psychopa- thologischen, bewegen sich zum Teil auf methodologisch anfechtba- rem, unterschiedlichem Niveau, Hy- pothesen verschiedener Reichweite sind oft nur mangelhaft falsifiziert und geben sich als Theorien, gar als Gesetzmäßigkeiten im Sinne der Na- turwissenschaft oder werden von unkritischen Adepten hierzu beför- dert.

Die Verführung zur Kapitulation Es darf deshalb nicht verwundern, daß die zunehmende Komplexität und lnterdisziplinarität der Psychia- trie bereits auf der Ebene der Weiter- bildung auf Schwierigkeiten bei der im Zusammenhang mit der Weiter- bildungsordnung notwendig gewor- denen Formulierung von Lernzielen stößt. Theoretische Durchdringung des gesamten Lehrgebäudes in sei- nen Grundzügen, welches konzis darzustellen die in zweiter Auflage gerade abgeschlossene „Psychiatrie der Gegenwart" sich ebenso wie ihr nordamerikanisches Pendant zum Ziel gesetzt hat, muß gleichwohl

Aufgabe vor allem des lehrenden, forschenden und in leitender Posi- tion tätigen Psychiaters bleiben und kann weit weniger, als dies vielleicht in den operativen medizinischen Fä- chern möglich sein mag, durch Er- fahrung aufgewogen werden. Eine Vernachlässigung der theoretischen Grundlagen der Psychiatrie, zu frü- he Subspezialisierung, gar Hinwen- dung zu therapeutischen Praktiken, die das verbleibende Spektrum psychiatrischer Therapien bewußt ausschließen, sowie vorschnelle Festlegung auf einzelne Schulmei- nungen und Auffassungen signali- sieren jedoch die Kapitulation vor dieser Notwendigkeit, eine Haltung, die in einem Maße um sich zu grei- fen scheint, daß nach deren Ursa- chen zu fragen ist, zumal auch sie mit jener Attitüde identisch ist, die hier als „professionelles Vorurteil"

bezeichnet werden soll.

Sieht man einmal davon ab, daß die Aneignung umfangreicher Theorie- gebäude und Gewinnung brauchba- rer Erfahrung immer schon auch ei- ne Frage des Lebensalters gewesen ist, die Expansion des Gesundheits- und mit diesem korrespondierenden Hochschulwesens jedoch in stärke- rem Maße jüngere Fachkräfte mit entsprechenden Karrierebedürfnis- sen hat nachrücken lassen, dann ist zunächst die Schwierigkeit, aus all jenen Aussagen unterschiedlichen Gewißheitscharakters, multifakto- riellen Modellen usw. eine Synthese zu gewinnen, als Ursache zu. nen- nen. Auch dieses Problem ist in der Medizin eigentlich nicht neu, na- mentlich in der Inneren Medizin schon früh aktuell geworden, und hat dort ebenso wie in der Psychia- trie zu philosophischen Positionen übergeleitet, die indes dem Kliniker und Praktiker nur wenig hilfreich er- scheinen müssen. Bezeichnend für die Situation der Psychiatrie mag in diesem Zusammenhang auch sein, daß seit nahezu zwanzig Jahren kein umfassendes, großes Lehrbuch mehr ediert, und jenes, dem hierzu- lande einst noch die größte Autorität zukam, jetzt erst posthum fortzufüh- ren gewagt wurde. Ein in Überset- zung vorliegendes amerikanisches Werk hat mehr unter Psychoanalyti- Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 14 vom 9. April 1982 ⁷³

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kern und Psychotherapeuten denn unter Schulpsychiatern Verbreitung gefunden, und in Weiterbildung be- findliche Assistenzärzte bemühen erfahrungsgemäß seit Jahr und Tag allerlei Kompendien, Leitfäden und Kurzdarstellungen gleichsam unter dem Tisch. Diese Situation trägt nicht gerade zur Vereinheitlichung des Faches bei, erschwert den Über- blick und bremst manche Wißbegier möglicherweise bereits im Vorfeld der Aneignung, ohne daß jene oben so genannte „Kapitulation" je ding- fest zu machen wäre.

Eine andere Ursache starrer und dann zumeist lebenslanger Orientie- rung an Nebenwegen, Sektoren und einzelnen „Auffassungen" ist in der

— andererseits notwendigen — Bil- dung immer neuer Subdisziplinen der Psychiatrie zu sehen. Zu den wohlbegründeten Gebieten der Kin- der- und Jugendpsychiatrie, der Ge- rontopsychiatrie, der Pharmako- psychiatrie und der forensischen Psychiatrie gesellen sich Arbeits- und Denkrichtungen ganz unter- schiedlichen Anspruchs, wie admi- nistrative, experimentelle, endokri- nologische, transkulturelle, anthro- pologische, biologische und dyna- mische Psychiatrie, ganz zu schwei- gen von den verschiedenen Richtun- gen innerhalb der Psychotherapie und Psychoanalyse. Ihre Träger und Initiatoren sind allesamt an Profilie- rung interessiert, gründen Fachge- sellschaften und Zeitschriften, pfle- gen ihren eigenen Jargon, geben Presseerklärungen ab und zeigen so alle unter dem Gesichtspunkt des Territorialverhaltens von ethologi- scher Seite beschriebenen, der Standortbehauptung dienenden Markierungshandlungen. Es gehört zu den Erkenntnissen der sozi- alpsychologischen Vorurteilsfor- schung, daß solcherart Generalisie- rung gruppeninterner Verständi- gungskategorien zwar den Binnen- konsensus stärkt, gleichzeitig aber zu einer Abwertung der jeweiligen Fremdgruppe führt, um das Selbst- wertgefühl und das der Überlegen- heit der Eigengruppe zu erhöhen.

Eine besondere Eigendynamik ge- winnen derartige Mechanismen vor

allem dann, wenn Berufsgruppen unter Zunahme von Fachwissen und Qualifikation ihre Ausbildungsgän- ge formalisieren, Gesellschaften mit normgebenden und normschützen- den Aufgaben bilden und Lizenzen vergeben. Diesem von der Soziolo- gie als Professionalisierung be- zeichneten Prozeß unterlag einst auch die Nervenheilkunde, ja der Ärztestand überhaupt, und er greift jetzt nicht nur auf medizinische und

— bezeichnenderweise — nichtmedi- zinische Psychotherapeuten und kli- nische Psychologen über, sondern auch auf nichtakademische „semi- professions", ärztliche Assistenzbe- rufe also, die als Fachpfleger/Fach- schwestern, psychiatrische Sozialar- beiter, Beschäftigungs- und Musik- therapeuten gerade aus dem psych- iatrischen Behandlungswesen nicht mehr wegzudenken sind. Sie alle sprechen zwar von Teamwork, beto- nen zugleich aber die Eigenständig- keit ihres therapeutischen Beitrages und tendieren zu einer Verabsolutie- rung ihres Blickwinkels. Dabei wer- den erfahrungsgemäß diejenigen Möglichkeiten der Referenzgruppe (zum Beispiel das Stellen von Dia- gnosen durch die Psychiater), mit deren Wertmaßstäben und Verhal- tensnormen man sich zwar ver- gleicht, die jedoch nicht übernom- men werden können, in einer Art von Neid relativiert, gar herabgewürdigt oder abgelehnt bzw. deren Abträg- lichkeit im Hinblick auf gemeinsame Ziele (zum Beispiel Rehabilitation des Patienten) behauptet. Reizvoll wäre der Versuch eines Nachweises, daß so mancher gegen die psychia- trische Theorie und Praxis vorge- brachte Einwand diesem von der So- ziologie als „relative soziale Depri- vation" bezeichneten Umstand sei- ne Entstehung verdankt.

• Wird fortgesetzt Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Dieter H. Frießem

Oberarzt der Psychiatrischen Klinik des Bürgerhospitals

der Landeshauptstadt Stuttgart — Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen —

Tunzhofer Straße 14-16 7000 Stuttgart 1

VEREINIGTE STAATEN

Waisenkinder und Beipackzettel

Einen Gesetzentwurf, der die Er- forschung und Entwicklung von Medikamenten gegen seltene Krankheiten erleichtern soll, hat der demokratische Abgeordnete Henry Waxman aus Kalifornien im amerikanischen Kongreß einge- bracht. Solche Medikamente wer- den im Sprachgebrauch der ame- rikanischen Industrie „orphan drugs" genannt — etwa: pharma- zeutische Waisenkinder. Waxman schlägt eine Erleichterung der Zu- lassungsbestimmungen vor — eine einzige klinische Prüfung soll ge- nügen, und ein „ausreichender"

Nachweis der Wirksamkeit soll statt des sonst geforderten siche- ren Nachweises für die Registrie- rung akzeptiert werden. Dem Her- steller sollen, auch wenn das Prä- parat oder das Herstellungsverfah- ren nicht patentierbar sind, sieben Jahre exklusive Nutzung garan- tiert werden. Dazu sollen steuerli- che Erleichterungen bei den Ent- wicklungskosten kommen.

Die amerikanische Gesundheits- behörde FDA hat ihren vor mehr als einem Jahr (noch zu Carter- Zeiten) angelaufenen Plan fallen- gelassen, Packungsbeilagen für verschreibungspflichtige Medika- mente vorzuschreiben. Man hatte damals zehn Präparate für einen ersten Test ausgewählt, und die FDH hatte den Text der Beipack- zettel bereits entworfen. Die Ame- rican Medical Association hatte ih- rerseits mit der Begründung, dies sei ein Eingriff des Staates in das Arzt-Patienten-Verhältnis, dage- gen opponiert, es aber nicht allein bei der Opposition belassen. Sie begann vielmehr mit der Heraus- gabe von Medikamenteninforma- tionsblättern, die sie den Ärzten zur Verfügung stellt. Der einzelne Arzt kann dann entscheiden, ob er mit einer Verschreibung auch ein solches Informationsblatt abgibt.

In Kürze sollen die ersten zwölf

„Patient Medical Instruction Sheets" vorliegen. bt AUS ALLER WELT

Psychiatrie

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