DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
1949 1989
barten Diagnosen gesetzt werden kann, die in den Etagen derjenigen eine so große Rolle spielen, die ärzt- liche Handlungen auf ihre Okono- mie hin überprüfen wollen.
Wir werden übrigens in den letz- ten Monaten zunehmend mit Ersu- chen überschüttet, Krankenkassen unter diesem Aspekt von der Erstat- tungspflicht für bestimmte Thera- pien freizustellen. In der Regel wei- gere ich mich, und dies, wie ich glau- be, mit guten Gründen. Wie soll man sich als Gutachter verhalten, wenn ein Patient mit nachvollziehbarer chronischer Schmerzbelastung die üblichen Schmerzbehandlungen ver- weigert, weil er mit bestimmten Phy- totherapeutika zu seiner und seines Arztes Zufriedenheit bestens geführt werden kann? Oder wie verhält man sich bei einem Patienten mit inope- rablem Karzinom, der sich den Al- ternativen der Behandlung, die die
Schulmedizin in diesen Fällen zu bieten hat, mit mir durchaus ver- ständlichen Gründen entzieht und sich mit Methoden behandeln läßt, die für meine Ratio undurchsichtig, wenn nicht gar mystisch sind? Daß die genannten Behandlungen in der Regel billiger, jedenfalls nicht teurer sind als die schulmedizinischen Of- ferten, sollte doch wenigstens die Krankenkassen aufhorchen lassen.
Meine Philosophie als Pharma- kologe und Toxikologe wird erst dann strapaziert, wenn durch die al- ternativen Behandlungen, die, ich will es nicht leugnen, zuweilen dem Patienten auch noch eingeredet wer- den, eine aussichtsreiche, manchmal sogar lebensrettende Therapie mit schulmedizinischen Methoden ver- hindert wird. Das ist aber in den bei- den Beispielen, die hier aufgeführt wurden, nicht der Fall. Fazit: die Pu- risten würden seelenruhig diesen Pa-
tienten die Kassenerstattung ihrer Krankheitskosten wohl in Abrede stellen, wozu ich mich nicht ent- schließen kann. Hier bedarf es offen- kundig einer sorgfältigen Differen- zierung, die unweigerlich auf eine kritische Therapiebewertung und ei- ne Nutzen-Risiko-Abschätzung hin- ausläuft, was im Einzelfall ange- bracht ist und was nicht. Hier verliert sich offensichtlich die Medizin in Be- reiche, die mit so einfachen Denkan- sätzen wie der ausschließlichen An- wendung von wissenschaftlich be- werteten Arzneimitteln nicht bewäl- tigt werden kann.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Wolfgang Forth Walther-Straub-Institut
für Pharmakologie und Toxikologie Ludwig-Maximilian-Universität Nußbaumstraße 26
8000 München 2
Psychiatrie in
den vergangenen vier Jahrzehnten
Rainer Tölle
p
sychiatrie heute und vor 40 Jahren — der Vergleich zeigt, wie sich dieses Fach gewandelt hat. Damals galt Psychiatrie — zusammen mit Neuro- logie — als eine kleine Disziplin, heu- te gehört Psychiatrie zu den großen medizinischen Fächern. Die Ent- wicklung der Psychiatrie in diesen vier Dezennien zeigt eindrucksvoll, wie therapeutische Fortschritte ein Fachgebiet grundlegend verändern können.II Nachkriegssituation
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1945 war die Psychiatrie wie alle medizinischen Disziplinen durch die Kriegsfolgen weit zurückgeworfen, zudem aber schwerst belastet durch die Euthanasie an psychisch Kran- ken. Sie litt unter dem Verlust be-sonders zahlreicher führender Wis- senschaftler, die aus rassischen oder politischen Gründen emigriert wa- ren. Zwar bemühten sich nicht weni- ge deutsch-amerikanische Psychiater bald nach Kriegsende großzügig um die deutsche Psychiatrie, dennoch verliefen Wiederaufbau und An- schluß an die internationale Psychia- trie langsam.
I Wandel zur thera- peutischen Psychiatrie
In den fünfziger Jahren erfuhr die Psychiatrie auch in Deutschland einen zuvor ungeahnten therapeuti- schen Aufschwung: 1952 wurde in Frankreich Chlorpromazin als erstes Psychopharmakon für die Schizo- phreniebehandlung entdeckt, 1957 kamen noch intensivere Neurolepti-
ka der Phenothiazin-Reihe und der Butyrophenon-Gruppe hinzu. Hier- durch gelang es, akute schizophrene Syndrome sehr wirkungsvoll zu be- handeln und darüber hinaus durch Langzeitbehandlung Rezidive zu vermindern. Die Pharmakotherapie führte zu einer erheblichen Verkür- zung der Verweildauer im Kranken- haus und zu einem groß angelegten Bettenabbau in den Großkranken- häusern, sie ermöglichte des weite- ren eine durchgehende Milieuthera- pie im psychiatrischen Krankenhaus und verbesserte Bedingungen der Psychotherapie.
Im gleichen Jahr 1957 wurde in der Schweiz die antidepressive Wir- kung von Imipramin entdeckt, ande- re Antidepressiva folgten. In den sechziger Jahren wurde in Schweden die Behandlung der Alkoholdelirien mit Clomethiazol eingeführt, und in Dänemark wurde die Langzeitbe- handlung mit Lithiumsalzen entwik- kelt, mit der erstmalig eine wirksame Prophylaxe von genetisch mitbeding- ten Krankheiten, nämlich den affek- tiven Psychosen (Depression und Manie) erreicht wurde.
Diese Pharmakotherapie hat be- kanntlich die Psychiatrie grundle- gend verändert, jedoch nicht die me- dikamentöse Behandlung allein. In A-1322 (74) Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989
der gleichen Zeit, in den fünfziger Jahren, begannen die allgemeine Verbreitung und gezielte Anwen- dung psychotherapeutischer Verfah- ren, beginnend mit der Psychoanaly- se, gefolgt von der Verhaltensthera- pie und anderen Psychotherapieme- thoden. Es zeigte sich bald, wie sich Pharmakotherapie und Psychothera- pie ergänzen können.
I Fachliche
Differenzierungen
In der Berichtszeit, hauptsäch- lich in den sechziger Jahren, kam es auch zur Differenzierung und Ver- selbständigung der einzelnen ner- venheilkundlichen Fächer. Psychia- trie und Neurologie waren in Deutschland verhältnismäßig lange Zeit assoziiert gewesen, in der For- schung wie in der Praxis. Nach etwa 25 Jahren der Verselbständigung ist nun ein Stadium erreicht, in dem ei- ne verstärkte Kooperation der Fä- cher angestrebt wird.
Die Kinder- und Jugendpsy- chiatrie trennte sich in den sechziger Jahren von der Psychiatrie (der Er- wachsenen), ohne daß die Verbin- dungen der Fächer abrissen. Von den eigenständigen Forschungsan- sätzen der Kinder- und Jugendpsy- chiatrie beginnt auch die Psychiatrie der Erwachsenen zu profitieren.
Die psychosomatische Medizin, die allerdings mehr neben als in der Psychiatrie entstanden war, verselb- ständigte sich rasch, insbesondere dank der Approbationsordnung für Ärzte. Psychosomatische Medizin und Psychiatrie verbindet das Bemü- hen um die Fortentwicldung der Psy- chotherapie und des personalen Aspektes in der Gesamtmedizin.
Innerhalb der Psychiatrie, die auch nach diesen Verselbständigun- gen ein großes Fach blieb, vollzogen sich weitere Differenzierungen: als Subdisziplin entwickelten sich Al- terspsychiatrie, Suchtbehandlung, Behindertenversorgung und forensi- sche Psychiatrie (psychisch kranke Rechtsbrecher).
Zudem bildeten sich einzelne Arbeitsrichtungen in der Psychiatrie mehr und mehr aus, zum Teil bis zum Umfange von Subdisziplinen.
Nach neuroanatomischen und neu- ropathologischen Ansätzen kamen neurophysiologische und psychophy- siologische Arbeitsrichtungen und insbesondere biochemische und neu- roendokrinologische Forschungsge- biete hinzu. Heute gibt es weltweit eine breit angelegte und intensive ex- perimentelle und klinische biolo- ffisch-psychiatrische Forschung, von der auch in Zukunft weitere Erkennt- nisse zur Pathogenese und Therapie der Psychosen zu erwarten ist.
Therapeutisch ergiebig erwiesen sich insbesondere die pharmakologi- schen und chronobiologischen Ar- beitsbereiche. Die epidemiologische Arbeit erzielte Fortschritte, und in jüngerer Zeit wurde die psychiatri- sche Genetik aussichtsreich. Neben diesen biologischen Ansätzen ent- standen tiefenpsychologische und lernpsychologische sowie weitere psychotherapeutische Arbeitsrich- tungen, zudem sozialpsychiatrische und transkulturelle Aufgabenberei- che, die alle hier nur genannt, nicht aber beschrieben werden können.
Methodenvielfalt gehört zum Wesen der Psychiatrie.
lichkeiten erarbeitet worden war, konnte nicht in der wünschenswer- ten Breite verwirklicht werden. Der Realisierung standen zunächst noch überholte Versorgungskonzeptionen und veraltete Strukturen entgegen.
Diese Mißstände zu beheben, war das Ziel der Psychiatriereform, die in manchen Ländern, insbesondere in den Vereinigten Staaten und in Großbritannien früher, in der Bun- desrepublik Deutschland erst relativ später einsetzte. 1970 entstanden In- itiativen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, des Deutschen Ärz- tetages und des Landtages in Nord- rhein-Westfalen. 1971 setzte der Bundestag eine Enquete-Kommis- sion ein, die 1975 einen Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bun- desrepublik vorlegte. Damit waren die Grundlagen geschaffen, es folgte eine sehr intensive Arbeit mit dem Ziel, die Versorgungsstrukturen zu verbessern. Auch hierzu sind an die-
ser Stelle nur Stichworte möglich:
Sanierung, Verkleinerung und Spe- zialisierung der psychiatrischen Krankenhäuser, neue psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkranken- häusern, Verstärkung der ambulan- ten Psychiatrie, Überwinden des Grabens zwischen ambulanter und stationärer Versorgung durch kom- plementäre und teilstationäre Ein- richtungen wie Tageskliniken, Über- gangsheime, Übergangshäuser, psy- chosoziale Zentren, Arbeitsstätten;
die Angehörigen werden einbezo- gen, beraten und unterstützt; Laien- helfer ' werden mehr und mehr bei der Betreuung psychisch Kranker und bei deren Freizeitgestaltung tä- tig.
Manche psychiatrische Neuent- wicklung, besonders im stationären Bereich und in der Rehabilitation partiell Gesundeter, kann heute als Muster für entsprechende Entwick- lungsmöglichkeiten in anderen medi- zinischen Fächern dienen. Verstärkt wurde auch die psychiatrische Be- treuung von Patienten in anderen medizinischen Disziplinen durch ei- nen zeitgerechten Konsiliar- oder Liaisondienst. Was erreicht wurde, ist beträchtlich aber noch nicht aus- reichend. Psychisch Kranke sind im- mer noch gegenüber körperlich Kranken benachteiligt. Deshalb er- ließ der Bundestag 1985 ein Gesetz für die Verbesserung der Versor- gung psychisch Kranker. Was weiter zu tun ist, zeigen die 1988 vorgeleg- ten Empfehlungen der Experten- kommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeu- tisch/psychsomatischen Bereich.
An ihre große Tradition konnte die deutsche Psychiatrie, die bis 1933 international unbestritten führend gewesen war, kaum mehr anknüpfen, jedoch wurde in den Nachkriegsjahr- zehnten allmählich der Anschluß an die internationale Psychiatrie er- reicht. Deutsche Beiträge zur psych- iatrischen Forschung gelangen unter anderem in folgenden Gebieten:
Epidemiologie psychischer Störun-
Strukturreform
I
Was an therapeutischen Mög-I Psychiatrische Forschung
Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (77) A-1325
gen, Genetik und Verlauf von neuro- tischen und Persönlichkeitsstörun- gen, psychische Störungen nach Ex- trembelastungen (KZ), Chronobio- logie und -therapie affektiver Psy- chosen sowie Verlaufs- und Rezidiv- forschung bei Schizophrenen. Me- thodisch gesehen wurden in den Ge- bieten Befundobjektivierung und -quantifizierung, Analyse von Be- handlungsverläufen und Versor- gungsevaluation Fortschritte erzielt.
Anzumerken ist, daß sich die psych-
Kritisches
Im Rückblick zeichnen sich auch Versäumnisse und Lücken der prak- tischen und wissenschaftlichen Psy- chiatrie ab.
Verglichen mit den biologischen Arbeitsgebieten wurden die psycho- pathologischen und psychosozialen Ansätze nicht in entsprechendem Maß gepflegt. Praktisch und wissen- schaftlich standen die psychischen Erkrankungen des mittleren Lebens- alters allzu lange fast ausschließlich im Zentrum des Interesses zuungun- sten der Krankheiten in der Kindheit und Jugend und insbesondere der Alterspsychiatrie.
Akute Erkrankungen beschäftig- ten die Psychiatrie weit mehr als län- gerfristige oder gar chronische Krankheiten. Gegenüber den so- genannten endogenen Psychosen (Schizophrenien, Depressionen, Ma- nien) standen allzu lange Neurosen und auch organische Psychosen zu- rück, die erst in jüngster Zeit ver- stärktes Interesse in der Neurologie und in der Psychiatrie finden.
Auch wenn die Behandlung und Versorgung psychisch Kranker we- sentlich verbessert wurde, so muß doch auf die bestehenden Mängel nachdrücklich hingewiesen werden.
Die Suizidprävention ist in der Bun- desrepublik unzulänglich. Im Sucht- bereich gibt es nur für bestimmte, besonders motivierte Patienten ein ausreichendes Behandlungsangebot, nicht aber für die schwer Suchtkran- ken. Für neurotisch und psychoso- matisch Kranke ist ein Überangebot an stationärer Behandlung entstan- den, das sich therapeutisch eher un- günstig auswirkt. Chronisch Kranke
iatrische Forschung in jüngerer Zeit intensiverer finanzieller Förderung erfreut und daß mehr Zusammenar- beit mit anderen medizinischen Dis- ziplinen entstanden ist. Forschungs- ziele liegen insbesondere in der Kon- zentrierung der biologisch-psychia- trischen Arbeitsrichtungen auf klini- sche Fragestellungen, in der Vertie- fung psychopathologischer und psy- chodynamischer Forschung sowie in der Entwicklung multimethodischer Ansätze.
sind in noch zu großer Zahl hospita- lisiert. Die Behandlung und Versor- gung psychisch kranker Rechtsbre- cher weist noch erschreckende Miß- stände auf. Die Möglichkeiten der Arbeitsrehabilitation haben sich eher verschlechtert.
Ziele der Versorgungsverbesse- rung sind insbesondere: noch mehr ambulante an Stelle stationärer Be- handlung, obwohl die Psychiatrie in dieser Richtung bereits weiter fort- geschritten ist als andere medizini- sche Fächer; weiterer Aufbau und Differenzierung auch der teilstatio- nären und komplementären Ange- bote; Arbeitsrehabilitation und Ar- beitsbeschaffung auch für bedingt einsatzfähige psychisch Kranke. In der Altersmedizin müssen Häufig- keit und Bedeutung der psychischen Störungen mehr als bisher berück- sichtigt werden. Insgesamt gesehen müssen die äußeren Voraussetzun- gen durch organisatorische und durch gesetzlich-rechtliche Maßnah- men so verbessert werden, daß die zur Verfügung stehenden Behand- lungsmöglichkeiten der Pharma- kotherapie wie der Psycho-So- ziotherapie breiter eingesetzt und in- tensiver genutzt werden können.
Schlußwort
Da den psychischen Krank- heiten sehr unterschiedliche patho- genetische Bedingungen zugrunde liegen, arbeitet die Psychiatrie in Forschung und Praxis mit zahlrei- chen Untersuchungs- und Therapie- methoden. Dementsprechend gibt es zahlreiche Verknüpfungen zwischen Psychiatrie und anderen medizini-
schen Disziplinen. Durch ihre Me- thodenvielfalt rückt die Psychiatrie mehr und mehr in das Zentrum der Medizin. Neben den biologisch-me- dizinischen Beziehungen hat die Psychiatrie auch weitere Lebensbe- züge des Kranken zu beachten, so daß sich mannigfache Verbindungen zwischen Psychiatrie und anderen Wissenschaften, insbesondere psy- chologischen und Gesellschaftswis- senschaften, Sprach- und Kunstwis- senschaften, Philosophie und Reli- gionswissenschaft ergeben.
Diese Sonderstellung mag einer der Gründe dafür sein, daß Psychia- trie immer wieder mißverstanden, mit Vorurteilen bedacht und ange- feindet wird — in der Öffentlichkeit und in den Medien, in Politik und Rechtsprechung und auch in der Ärzteschaft. Gewiß hat auch die Psychiatrie selbst zu solchen Einstel- lungen durch Fehlentwicklungen und Mißstände beigetragen; vieles hiervon hat sich inzwischen geän- dert. Im übrigen sind Unverständnis und Vorurteil hauptsächlich auf Mangel an Information und Bereit- schaft zurückzuführen, sich mit die- sem unbekannten Gebiet zu beschäf- tigen. Insofern sind Psychiatrie und psychisch Kranke auch auf das wohl- wollende Interesse der Allgemein- heit und der Ärzteschaft angewiesen.
Was die Gesunden an Aufgeschlos- senheit und Entgegenkommen auf- bringen, wird darüber entscheiden, ob mit dem therapeutischen Fort- schritt für den Kranken auch die Aussicht verbunden ist, mehr als frü- her am allgemeinen Leben teilzu- nehmen.
Was Psychiatrie mit anderen medizinischen Disziplinen verbindet und was sie von ihnen unterscheidet, die verschiedenartigen Forschungs- und Therapieansätze, die geradezu paradigmatische Vielseitigkeit und nicht zuletzt die weiter zunehmen- den therapeutischen Erfolge — das alles macht die heutige Psychiatrie interessant und aussichtsreich.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Rainer Tölle Direktor der Klinik für Psychiatrie der Westfälischen
Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 11 4400 Münster
A-1326 (78) Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989
