kleine Zahl der Verlaufsbeobachtun- gen keine gesicherte Aussage ermög- licht.
Die Bemerkung, nur in wenigen Ausnahmefällen habe man den Kehl- kopf aus funktionellen Gründen – wahrscheinlich aber auch bei Lokalre- zidiven – total entfernen müssen, ver- kennt das unsägliche Leid der Patien- ten, die gerade den Verlust des Stimm- organs hatten vermeiden wollen und überdies wertvolle Zeit verlieren, die zwischen Erst- und Zweitoperation verstreicht und in der eine bereits er- folgte regionäre Lymphknotenmeta- stasierung fortschreiten kann. Auch der inkomplett entfernte Primärtumor wächst zwischenzeitlich weiter, was in der Göttinger Klinik eventuell gar nicht registriert wird, weil sich die ent- täuschten Patienten anderenorts vor- stellen.
Sicherlich hat die Anwendung des Lasers in der Kehlkopfchirurgie ihren Platz gefunden, besonders bei den um- schriebenen Tumoren, hier liegt der un- bestrittene Verdienst von Steiner. Für große Tumoren (T3 und T4) ist der Goldstandard aber immer noch die of- fene chirurgische Methode wegen der besseren Übersicht und vor allem der En-bloc-Resektion. Dabei entscheidet erst die sorgfältige histologische Aufar- beitung der Resektatränder oder gege- benenfalls auch des ganzen Resektat- blocks – zum Beispiel nach der in unse- rer Klinik entwickelten Methode der Großschnitte vom Kehlkopf – darüber, ob weitere Maßnahmen (OP oder Ra- dio-Chemotherapie) zur Beherrschung der Situation notwendig sind.
Ich hoffe doch, dass die wissenschaft- liche Fachgesellschaft nach dieser Pu- blikation von Steiner im offiziellen Informationsorgan der deutschen Ärzte- schaft mit entsprechend weiter Verbrei- tung die Grenzen des verantwortbaren Handelns aufzeigt und die Mehrheits- meinung der erfahrenen HNO-Chirur- gen deutlicher artikuliert als bisher ge- schehen.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Gerd Rosemann Parkpromenade 4
63454 Hanau-Wilhelmsbad
Einschneiden von Tumoren
Die von Herrn Steiner entwickelte und propagierte Lasermikrochirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms hat das Behandlungsarsenal dieser Tumoren deutlich erweitert und bietet oft eine vor- teilhafte Alternative zur klassischen Chirurgie von außen. Sicherlich gelten für die mikrochirurgische Laserbehand- lung ebenso strenge onkologische Prinzi- pien wie für die Kehlkopfchirurgie von außen. Aus der Kehlkopfchirurgie ist be- kannt, dass zum Beispiel Rezidive nach Überschreiten der Indikationen zur Ho- rizontalresektion auch später nicht mehr durch eine Kehlkopftotalexstirpation er- folgreich zu behandeln sind. Welche Empfehlungen können den Operateur vor dieser Gefahr, die auch bei der Laser- chirurgie gegeben ist, schützen? Aller- dings sind die von Herrn Steiner gemach- ten Erfahrungen mit dem von ihm in die Laserchirurgie eingeführten Schnitt durch den Tumor und die transtumorale Exstirpation ohne Zunahme der Meta- stasierung sehr wertvoll und bestätigen das von mir seit 1968 in der HNO-Tu- morchirurgie angewandte intraoperative selektive senkrechte Einschneiden von Tumoren zur Sicherung einer ausrei- chenden Radikalität.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Pierre Federspil Akazienweg 1, 66424 Homburg
Schlusswort
Dass die traditionellen Operationsme- thoden, Teilresektionen und Laryng- ektomien, sich in randomisierten Studien als sehr erfolgreich erwiesen haben sol- len, wie Prof. Rosemann äußert, trifft lei- der nicht zu. Es gibt weltweit keine einzi- ge randomisierte Studie zur Chirurgie beim Larynxkarzinom. Es gibt lediglich, sehr wenige, Publikationen über die Er- gebnisse einzelner Kliniken mit der kon- ventionellen Chirurgie beim Larynxkar- zinom. Basierend auf der laserchirurgi- schen Erfahrung von 25 Jahren (Erlan- gen, Göttingen) haben wir weltweit über das größte kurativ behandelte Patienten- kollektiv (fast 1 000 Patienten) mehr als
50 Arbeiten publiziert. Unabhängig von der Methode, transzervikal oder trans- oral, konnten bei vergleichbaren Tumor- kategorien ähnliche Ergebnisse erzielt werden. Mehr als 700 Kopf- und Hals- Chirurgen aus über 40 Ländern haben diese Chirurgie in Göttingen erlernt, die Methode ist inzwischen weltweit ver- breitet, besonders in den USA. Über 20 deutsche Kliniken haben sich bereit erklärt, an einer von mir geplanten multi- zentrischen Prospektivstudie zur Laser- chirurgie von Kehlkopf- und Hypo- pharynxkarzinomen teilzunehmen. Die Behauptung, dem Patienten werde Hei- lung versprochen, muss zurückgewiesen werden. Mit jedem Patienten wird prä- operativ sehr ausführlich über die Mög- lichkeiten und Risiken der verschiede- nen Verfahren gesprochen.Als Alternati- ven, die wir ebenfalls anbieten, werden bei jeder Beratung die konventionelle Chirurgie und die Radio-Therapie bezie- hungsweise Chemo-Radio-Therapie ein- gehend erörtert. Nur nach dieser umfas- senden Information und auf ausdrückli- chen Wunsch des Patienten führen wir den organerhaltenden Eingriff durch.
Für jede Art der Tumortherapie, sei sie operativ oder konservativ, gilt, dass Rezi- dive auftreten können. Die Behauptung, dass wir vom onkologischen Verlauf der von uns behandelten Patienten eventuell keine Kenntnis hätten, trifft nicht zu. Un- ser Nachsorgeteam dokumentiert und recheriert in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum Göttingen e.V. in sehr aufwendiger Weise den Therapieerfolg.
Wir bestehen auf regelmäßiger Nachsor- ge in kürzeren Abständen beim HNO- Arzt, in größeren Abständen bei uns. Ist das nicht möglich, werden erfahrene Ärzte anderenorts eingeschaltet, die uns informieren. Der Feststellung, dass die offene chirurgische Methode für T3- und T4-Tumoren Goldstandard sei, muss in dieser Allgemeinheit widersprochen werden. Am Beispiel des Hypopharynx- karzinoms lässt sich eindrucksvoll zei- gen,dass die Ergebnisse in der Weltlitera- tur nach Radikalchirurgie und Bestrah- lung sehr schlecht sind. Bei fortgeschrit- tenen Stadien leben laut Literatur noch 7 bis 25 Prozent nach fünf Jahren, obgleich Rachen und Kehlkopf entfernt und mit Magenhochzug, Jejunumtransplantat oder durch Lappenplastiken rekonstru- iert wurden. Die so genannte R0-Resek- M E D I Z I N
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tion bei der Organentfernung basiert auf einem Missverständnis. Zahlreiche Kopf- und Hals-Chirurgen glauben, dass der Pathologe alle chirurgischen Ränder hi- stologisch auf Tumorfreiheit untersuchen und beurteilen kann. Dies ist rein tech- nisch und vom Aufwand her nicht zu lei- sten. In den Pathologischen Instituten werden üblicherweise in der Routine 15 bis 25 Schnitte durch das entfernte Organ gelegt.Wenn Pathologen beschreiben, al- le Ränder seien tumorfrei, so meinen sie damit die von ihnen untersuchten Rän- der. Eine R0-Resektion (Nachweis der vollständigen Tumorentfernung) kann daraus nicht abgeleitet werden. Korrekt müsste die Klassifikation Rx, das heißt
„nicht beurteilbar“, lauten.
Bei der organ- und funktionserhalten- den Chrirurgie maligner HNO-Tumoren hat es in den vergangenen zwei Jahrzehn- ten große Fortschritte gegeben. Am 10.
und 11. Juni 2005 veranstaltet das Klini- kum Göttingen ein Symposium, bei dem mit national und international renom- mierten Laryngologen über alle relevan- ten Aspekte diskutiert wird (www.ent- goettingen.de). Unabhängig davon, ob konventionell, das heißt operativer Zu- gang von außen, oder transoral (mit La- ser und Mikroskop) operiert wird, wie Prof. Federspil äußert, müssen wir mit lo- kalen Residual- beziehungsweise Rezi- divtumoren rechnen, insbesondere dann, wenn die Grenze für einen organer- haltenden Eingriff überschritten war. Bei der Mehrzahl dieser Patienten ist die to- tale Kehlkopfentfernung als „Rettungs- chirurgie“ erfolgreich, leider sind einige Patienten nicht zu retten. Dabei muss man bedenken, dass bei vergleichbaren Tumorstadien auch durch eine primäre Laryngektomie bei einer Reihe von Pati- enten der Tumor nicht beherrscht wer- den kann. Eine organerhaltende Opera- tion sollte als Ersteingriff unter kritischer Abwägung der onkologischen und funk- tionellen Risiken dem Patienten angebo- ten werden, die Laryngektomie sollte am Ende der therapeutischen Bemühungen stehen.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner Universitäts-HNO-Klinik
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen
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Acetylsalicylsäure (ASS) konnte das Ri- siko kardiovaskulärer Ereignisse bei ge- sunden Frauen in einer großen randomi- sierten Studie zur Primärprävention nicht verringern. In der zehn Jahre dau- ernden Studie wurden fast 40 000 gesun- de Frauen ab dem 45. Lebensjahr unter- sucht. Die Studienteilnehmerinnen nah- men jeden zweiten Tag entweder 100 mg ASS oder ein Placebo ein. Insgesamt 999 Frauen erlitten ein kardiovaskuläres Ereignis (477 in der ASS-Gruppe, 522 in der Placebogruppe). Hieraus ergab sich eine nichtsignifikante Reduktion durch ASS um 9 Prozent (relatives Risiko (RR): 0,91; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI]: 0,80 bis 1,03). Das RR aus- schließlich für einen Herzinfarkt betrug 1,02 (95%-KI: 0,84 bis 1,25). Transfu- sionsbedürftige gastrointestinale Blu- tungen wurden signifikant häufiger im Verumarm verzeichnet (RR: 1,4; 95%- KI: 1,07 bis 1,83).
Diese Ergebnisse waren überra- schend, denn vorhergehende Studien hatten eine kardioprotektive Wirkung von ASS nachgewiesen. Beispielsweise konnte in der Physicians’ Health Study eine Risikoreduktion durch ASS um 44 Prozent bei 50 Jahre alten Männern do- kumentiert werden. In einem begleiten- den Editorial betont Richard Levin von
der New York University School of Me- dicine, dass beispielsweise in der Physici- ans’ Health Study in der Placebogruppe deutlich mehr Myokardinfarkte auftra- ten (439,7/100 000 Personenjahre) als in dieser Untersuchung (97,3/100 000 Per- sonenjahre). Auch vor diesem Hinter- grund ist Levin der Meinung, dass ASS geschlechtsspezifisch unterschied- lich wirkt. Im Gegensatz zu kardiovas- kulären Ereignissen verringerte sich in der ASS-Gruppe das Schlaganfallrisiko um 17 Prozent (relatives Risiko: 0,83, 95%-KI: 0,69 bis 0,99). In einer Subgrup- penanalyse wurde allerdings deutlich, dass ASS bei Frauen, die bei Studienbe- ginn mindestens 65 Jahre alt waren, auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignis- se (relatives Risiko: 0,74, 95%-KI: 0,59 bis 0,92) und ischämischen Insult (relati- ves Risiko: 0,70, 95%-KI: 0,49 bis 1,00) signifikant reduzierte. Die Autoren raten von einer generellen Primärprävention mit Aspirin bei Frauen ab. Eine Entschei- dung hierüber sollte immer individuell
getroffen werden. me
Ridker PM, Cook NR, Lee I-M et al.: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascu- lar disease in women. N Engl J Med 2005; 352: 1293–1304.
Levin RI: The puzzle of aspirin and sex. N Engl J Med 2005;
352: 1366–1368.
ASS: Geschlechtsspezifische Unterschiede bei kardiovaskulärer Primärprävention
Referiert
In der europäischen Bevölkerung treten etwa ein Prozent aller Malignome vor dem 20. Lebensjahr auf. Die Autoren berichten über eine Studie aus 63 europäischen Krebsregistern, in der in den Jahren 1970 bis 1999 113 000 Tumoren im Kindesalter und 18 243 Malignome im Adoleszentenalter erfasst wurden. In den 1990-Jahren lag die Alters-standardisierte Inzidenz der Karzinome bei 140 pro einer Million Kinder im Alter von null bis 14 Jahren und bei 157 pro einer Million in der Altersgruppe null bis 19 Jahre. Über drei Dekaden nahm die Tumorinzidenz um ein Prozent pro Jahr bei Kindern und um 1,5 Prozent bei Heranwachsenden zu. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug dabei 64 Prozent im Osten und 75 Prozent im Westen. Seit den siebziger Jahren ist eine deutliche Verbesserung der Überlebensrate bei Kindern festzustellen, mit si- gnifikanten Unterschieden zugunsten der westlichen Länder. w E Steliarova-Foucher, C Stiller, P Kaatsch et al.: Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCIS project): an epidemiological study. Lancet 2004; 364:
2097–2105.
Dr. E. Steliarova-Foucher, International Agency for Research on Cancer, 150 cours Albert Thomas, F-69372 Lyon Cedex 08, Frankreich, E-Mail: Steliarova@iarc.fr
