Deutsches Ärzteblatt
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11. November 2011 A 2443 AUSLÄNDISCHE PATIENTENEinfühlungsvermögen ist gefragt
Es sind nicht nur die sprachlichen Barrieren, die die Beziehung erschweren, wenn ausländische Patienten die Sprechstunde aufsuchen.
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llein in Berlin werden in etwa 5 900 Arztpraxen in jedem Quartal mehr als 15 000 ausländi- sche Patienten behandelt. Dabei verfügen die wenigsten Praxen über eine „multikulturelle“ Ausrichtung, die etwa dann vorliegt, wenn der Arzt russisch, die Mitarbeiterin am Empfang türkisch und eine weitere Mitarbeiterin chinesisch spricht. In der Regel wissen Arzt und Mitar- beiter zumindest bei neuen Patien- ten nicht, welche Nationalität diese haben. Vielleicht ist es möglich, bei der Terminabsprache einen entspre- chenden Vermerk zu machen, damit das Team vorbereitet ist. Psychiater Prof. Dr. med. Andreas Marneros betont: „Entscheidend ist die Ein- sicht des Arztes und des Praxis- teams in die Relativität der eigenen Kulturstandards, der Werte und Nor- men, die für sie selbst von Bedeu- tung sind, wenn sie mit Patienten aus anderen Kulturen zu tun haben.“Mit anderen Worten: Es gibt kei- nen Grund, zu glauben, dass be- stimmte Normen und Werte „bes- ser“ sind als die, an denen eine an- dere Kultur festhält. Keine Kultur ist der anderen überlegen – eigent- lich eine Selbstverständlichkeit.
Wenn aber der deutsche Arzt ver- zweifelt, weil japanische oder indi- sche Patienten in Ehrfurcht erstar- ren, weil ein Arzt für sie eine abso- lute Respektsperson ist, droht die Gefahr, dass dieses Patientenver- halten mit einer negativen Beurtei- lung der japanischen oder indischen Kultur einhergeht. Die Konse- quenz: „Der Arzt muss in der Lage sein, zu sich selbst auf Distanz zu gehen und sein Verhalten kritisch zu reflektieren“, so Marneros, „aber das ist im hektischen Praxisalltag nicht immer so einfach.“
Arzt und Team sollten andere Kulturen vorurteilsfrei beurteilen können – wohl wissend, dass jeder Mensch von Klischees beherrscht
wird und von Vorurteilen geprägt ist. Der Arzt kann dieses Thema in einem Teammeeting besprechen und verdeutlichen: „Welches Bild haben wir uns von der anderen Kul- tur gemacht? Welche Vorurteile be- herrschen uns? Wie schaut es mit unserer eigenen kulturellen Identi- tät aus?“ Oft ist es schon hilfreich, sich im Austausch mit dem Arzt und den Kollegen seiner persönli- chen Wahrnehmungsfilter bewusst zu werden. Es fällt dann leichter, andere Verhaltens- und Wahrneh- mungsweisen zu akzeptieren und im Gespräch mit dem ausländi- schen Patienten Geduld und Gelas- senheit aufzubringen. Dies ist not- wendig, weil es einfach länger dau- ern kann, bis man eine gemeinsame Gesprächsbasis gefunden hat.
Neben dieser grundsätzlichen Frage nach dem angemessenen Umgang mit Patienten aus anderen Kulturkreisen ist es richtig, gezielt interkulturelle Kompetenzen aufzu- bauen. Aber bezogen auf welche Kultur? „Eine Option besteht darin, mit Hilfe einer Patientenanalyse festzustellen, mit welcher ausländi- schen Kultur das Praxisteam relativ häufig zu tun hat, um sich dann spe-
Das Herauslösen von Gelenkknorpelzellen aus dem einem Menschen entnommenen Knorpel- material und ihre anschließende Vermehrung zur Reimplantation zu therapeutischen Zwecken ist eine Heilbehandlung im Bereich der Human- medizin. Diese Leistung ist nach § 4 Nr. 14 UStG steuerbefreit, wenn diese Laborleistungen von Ärzten oder im Rahmen der Ausübung ei- nes arztähnlichen Berufs erbracht werden. Dies hat der Bundesfinanzhof (BFH) entschieden.
Streitig war die Leistungserbringung eines in Deutschland ansässigen Biotechnologieunter- nehmens. Gegenstand des Unternehmens ist die Erforschung, Entwicklung, Produktion und Vermarktung von Technologien zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen des Knorpels, der Knochen, des Bindegewebes und der Haut.
Anders als das Finanzgericht vertritt der BFH die Auffassung, dass ein Vertrauensverhältnis zum Patienten nicht ausnahmslos Voraussetzung für
die Steuerbefreiung einer Tätigkeit im Rahmen einer Heilbehandlung ist. Vielmehr übt auch eine medizinisch-technische Assistentin für Funkti- onsdiagnostik eine den in § 4 Nr. 14 Abs. 1 UStG genannten Heilhilfsberufen ähnliche Tätigkeit aus mit der Folge, dass die Umsätze steuerbe- freit sind. Da im vorliegenden Fall noch nicht die berufliche Qualifikation der Mitarbeiter des Un- ternehmens geklärt war, ist dieses vom Finanz- gericht in tatsächlicher Hinsicht zu prüfen. (BFH, Urteil vom 29. Juni 2011, Az.: XI R 52/07)
RAin Barbara Berner
RECHTSREPORT
Umsatzsteuerbefreiung bei Vermehrung von Knorpelzellen
Vorurteilsfrei dem Gegenüber begeg- nen: Der Arzt muss in der Lage sein, sein Verhalten kri- tisch zu reflektieren.
Foto: Picture Alliance
S T A T U S
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11. November 2011 ziell mit dieser Kultur zu beschäfti-gen“, schlägt Marneros vor.
Wichtig in diesem Zusammen- hang sind die Forschungen des So- ziologen Geert Hofstede, der auf der Grundlage zahlreicher Erhebun- gen in mehr als 50 Ländern „Di- mensionen nationaler Kulturen“
formuliert hat. Ein Beispiel ist die Dimension Machtdistanz. In den Gesellschaften der arabischen und asiatischen Länder finden unglei- che Machtverhältnisse eine hohe Akzeptanz – ganz anders als in Großbritannien oder den USA. Das hat Konsequenzen für das Handeln und Denken in festen Hierarchien und Strukturen. Der Arzt muss da- mit rechnen, dass es schwierig ist, im Gespräch mit dem arabischen Patienten konkretere Angaben zu dessen Beschwerden zu erhalten.
Hilfreich sind überdies ganz konkrete Kenntnisse: Wenn ein Asiate „Ja“ sagt, muss dies nicht unbedingt Zustimmung signalisie- ren. Es bedeutet weder Zustim- mung noch Verständnis, sondern ist
ein Akt der Höflichkeit. Darum darf der Arzt keine geschlossenen Fra- gen stellen, die sich nur mit einem Ja oder einem Nein beantworten lassen. In Polen wird der direkte Blickkontakt als Überlegenheits- geste gewertet und sollte daher ver- mieden werden – das trifft auch auf Asiaten und Lateinamerikaner zu.
Bei Muslimen ist das Schamgefühl stärker ausgeprägt als in westlichen Kulturen. Beim Umgang mit dem chinesischen Patienten ist es wich- tig, dass dieser nicht sein Gesicht verliert: Will der Arzt das nicht pa- tientengerechte Verhalten anspre- chen, muss er viel Fingerspitzenge- fühl an den Tag legen.
Natürlich kann sich das Praxis- team nicht ganztägig mit dem Er- werb interkultureller Kompetenz beschäftigen. Jedoch: Der Arzt und seine Mitarbeiter sollten eigene Er- fahrungen nie auf andere Kulturen übertragen – und damit bei der Begrüßungszeremonie beginnen.
Denn während es einige ausgespro- chene „Kontaktkulturen“ gibt – et-
wa im vorderen Orient, in einigen afrikanischen Ländern und in Russ- land –, berühren sich in arabischen Ländern nur gleichgeschlechtliche Menschen. Wer dies weiß, kann die für den Vertrauensaufbau so wichti- ge Begrüßung des Patienten kultur- angemessen gestalten.
Wenn es im Team eine Person gibt, die „transkulturell“ geprägt ist, kann der Arzt dies nutzen. „Trans- kulturell“ heißt, dass etwa eine Mit- arbeiterin aufgrund ihrer Herkunft in der Lage ist, zwischen den Kul- turen, durch die sie geprägt ist, zu wechseln: Sie kann dann den Arzt im Gespräch zum Beispiel mit dem türkischen Patienten unterstützen, der seine Beschwerden zumeist in einer bildhaften Sprache um- schreibt.
Oft ist dabei auch Kreativität ge- fragt: Anatomische Schautafeln oder Modelle helfen dem Arzt zu verstehen, an welchen Stellen den Patienten Schmerzen plagen.
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Dr. Anna Martini, Institut für StimmRhetorik und Personal Development, Köln
Bei der fraktionierten stereotaktischen Strah- lentherapie mittels Linearbeschleuniger han- delt es sich um eine spezielle Form der Be- strahlung. Dabei können Zielpunkte im Körper des Patienten mit einer Genauigkeit von weni- gen Millimetern definiert werden. Nach dreidi- mensionaler computergestützter Bestrahlungs- planung wird der Tumor punktgenau aus meh- reren Raumrichtungen bestrahlt. Im Zielvolu- men treffen sich alle Strahlen und addieren sich nur hier zur Gesamtdosis, so dass das umgebende Gewebe optimal geschont wird.
Bei der fraktionierten Bestrahlung wird – im Gegensatz zur einmalig durchgeführten Strah- lenchirurgie – die Gesamtdosis auf mehrere, kleinere Einzeldosen aufgeteilt, die dem Pa- tienten im Laufe des sich über mehrere Tage oder Wochen erstreckenden Behandlungszeit- raums verabreicht wird. Da diese technisch sehr aufwendige Therapiemethode in dem vom Verordnungsgeber zuletzt 1996 aktualisierten Leistungsverzeichnis des Abschnitts O IV.
(Strahlentherapie) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch nicht berücksichtigt ist, hatte
der Zentrale Konsultationsausschuss für Ge- bührenordnungsfragen bei der Bundesärzte- kammer bereits am 13. Oktober 2006 (DÄ, Heft 41) analoge Abrechnungsempfehlungen für dieses Verfahren veröffentlicht. Entspre- chend dem damaligen Stand der Technik wur- de der Ansatz dieser Analogziffern jedoch an das Vorliegen bestimmter Indikationen ge- knüpft. Dabei handelte es sich insbesondere um benigne Kopf-, Hirntumoren, um maligne Kopf-, Halstumoren bei Kindern und Jugend - lichen sowie um Rezidive primär maligner Kopf-, Halstumoren oder Rezidive von Hirnme- tastasen.
Inzwischen konnten die Einsatzmöglichkei- ten dieser Bestrahlungstechnik jedoch deutlich ausgeweitet werden. So werden beispielsweise Bestrahlungen des Körperstammes bei Bron- chialkarzinomen, Lungen- oder Lebermetasta- sen sowie bei inoperablen Leberzellkarzinomen vorgenommen. Deshalb hat sich der Aus- schuss Gebührenordnung der Bundesärzte- kammer erneut mit diesem Thema befasst.
Nach denen im DÄ, Heft 17 vom 29. April
2011, veröffentlichten Abrechnungsempfeh- lungen kann die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleu- niger am Körperstamm, je drei Fraktionen, ebenfalls über die GOÄ-Nr. 5855 analog abge- rechnet werden. Dabei ist die fraktionierte, ste- reotaktische Präzisionsbestrahlung analog Nr.
5855 GOÄ unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina höchsten fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten berechnungsfähig. Neben der Präzisionsbestrahlung mittels Linearbe- schleuniger können verschiedene Leistungen in demselben Behandlungsfall nicht zusätzlich berechnet werden. Dies betrifft die Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830.
Für die zur stereotaktischen Strahlenthera- pie am Körperstamm erforderliche 3-D-Be- strahlungsplanung ist einmal in sechs Mona- ten analog 1,75 x Nr. 5855 GOÄ vorgesehen.
Diese Leistung umfasst die Anwendung eines Simulators und die Anfertigung einer Körper- querschnittszeichnung oder die Benutzung ei- nes Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen sowie die individuelle Berech- nung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Pro- zessrechners. Dipl.-Verw. Wiss. Martin Ulmer
GOÄ-RATGEBER
Fraktionierte stereotaktische Strahlentherapie
