Das Bundesinstitut für Arzneimit- tel und Medizinprodukte (BfArM) hat mit Bescheid vom 7. 4. bzw. 7. 5. 1997 folgende Maßnahmen mit Wirkung zum 1. 11. 1997 angeordnet:
I. Die Zulassungen aller Arzneimit- tel mit Calciumantagonisten vom 1,4- Dihydropyridin-Typ werden geändert wie folgt:
1. Die Anwendungsgebiete sind zu beschränken auf:
– vasospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina, Variant Angina),
– chronisch stabile Angina pectoris (Belastungsangina),
– essentielle Hypertonie, – hypertensiver Notfall, – Raynaud-Syndrom.
Die Anordnung zu den Anwen- dungsgebieten gilt nur für solche Arznei- mittel, bei denen die nunmehr angeord- neten Indikationen in den bisher zuge- lassenen oder nach § 105 AMG bean- spruchten Indikationen enthalten wa- ren; eine Erweiterung der Indikationen durch die Anordnung ist ausgeschlossen.
2. Der Abschnitt Gegenanzeigen der Gebrauchs- und der Fachinformati- on ist zu ergänzen um:
– instabile Angina pectoris, – akuter Myokardinfarkt (inner- halb der ersten 4 Wochen).
3. Im Abschnitt Nebenwirkungen der Gebrauchs- und Fachinformation ist der Hinweis auf eine mögliche (para- doxe) Zunahme pectanginöser Be- schwerden durch den folgenden Text zu ersetzen:
„Gelegentlich kann es, insbesondere zu Beginn der Behandlung, zum Auftre- ten von Angina-pectoris-Anfällen bzw.
bei Patienten mit bestehender Angina pectoris zu einer Zunahme von Häufig- keit, Dauer und Schweregrad der Anfälle kommen. Vereinzelt ist das Auftreten ei- nes Herzinfarktes beschrieben worden.“
II. Die Zulassungen der Arzneimit- tel mit Nifedipin in schnell freisetzenden oralen Darreichungsformen werden zu-
sätzlich zu den unter I. angeordneten Maßnahmen geändert wie folgt:
1. Im Abschnitt Anwendungsgebiete der Gebrauchs- und Fachinformation ist folgender Hinweis aufzunehmen:
„Bei Patienten mit essentieller (nicht organbedingter) Hypertonie oder chronischer Angina pectoris, die mit Ni- fedipin in schnell freisetzenden Darrei- chungsformen (. . . gehört dazu) behan- delt wurden, haben sich Hinweise auf ei- nen dosisabhängigen Anstieg von Kom- plikationen des Herz-Kreislauf-Systems (z. B. Herzinfarkt) und eine Erhöhung der Sterblichkeit ergeben. Daher ist . . . bei diesen beiden Erkrankungen nur dann einzusetzen, wenn andere Arznei- mittel nicht angezeigt sind.“
2. Der Abschnitt Dosierung der Ge- brauchs- und der Fachinformation ist wie folgt zu ergänzen:
„Die maximale Tagesdosis beträgt 60 mg.“
III. Die Anordnung zu I.1 ist gemäß
§ 30 Abs. 3 Satz 2 AMG sofort vollzieh- bar. Für die Anordnungen zu I.2 und I.3 sowie II. wird die sofortige Vollziehung gemäß § 80 Abs 2 Nr. 4 Verwaltungsge- richtsordnung (VwGO) angeordnet.
Begründung des BfArM:
Im Originalbescheid des BfArM werden die Gründe für diese Maßnah- me ausführlich dargestellt. Die Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzte- schaft (AkdÄ) gibt an dieser Stelle le- diglich die Zusammenfassung der Be- gründung des BfArM wieder:
I. Maßnahmen zu allen Calciumant- agonisten vom 1,4-DHP-Typ
1. Beschränkung der Anwendungs- gebiete und Aufnahme von Gegenanzei- gen:
1.1 Streichung der Indikation „in- stabile Angina pectoris“ und Aufnahme als Gegenanzeige
Zusammenfassend ist festzustellen, daß in der Therapie der instabilen Angi- na pectoris bisher nicht nur Nachweise
einer Prognosebesserung durch Nifedi- pin als Mono- wie als Kombinationssub- stanz fehlen, sondern daß zahlreiche Da- ten aus klinischen Studien sogar negati- ve Ergebnisse belegen. Daher sind die generelle Streichung der Indikation „in- stabile Angina pectoris“ und die entspre- chende Aufnahme als Kontraindikation geboten.
Dieses ist laut Arzneitelegramm (2/96; Grobe; Einsler) selbst beim phar- mazeutischen Unternehmer nicht mehr strittig.
Der Nutzen anderer DHP der zwei- ten und solcher der dritten Generation (z. B. Nisoldipin) bei der instabilen An- gina pectoris ist bisher nicht hinreichend untersucht, jedoch ist von einer analo- gen Situation auszugehen (Thadani;
Opie). Daher ist hinsichtlich der Strei- chung dieser Erkrankung als Indikation sowie ihrer Aufnahme als Kontraindika- tion für die gesamte Gruppe der DHP gleichermaßen zu verfahren.
1.2 Streichung der Indikation „An- gina pectoris nach Myocardinfarkt“ und Aufnahme der Gegenanzeige „akuter Myocardinfarkt (innerhalb der ersten 4 Wochen)“
Zusammenfassend ist festzustellen, daß in der Indikation Angina pectoris nach akutem Myokardinfarkt unabhän- gig vom Applikationszeitpunkt ein Nut- zen bzgl. Reinfarktrate oder Mortalität nicht zu belegen ist, sondern zahlreiche negative Daten aus klinischen Studien vorliegen. Daher ist die Streichung die- ser Indikation und die Aufnahme „aku- ter Myokardinfarkt (innerhalb der er- sten 4 Wochen)“ als Kontraindikation geboten. Auch die Ergebnisse aus Un- tersuchungen zur Skleroseprogression nach Myokardinfarkt können nicht als Belege dafür gewertet werden, daß Cal- ciumantagonisten die Entwicklung der Grundkrankheit Koronargefäßsklerose günstig beeinflussen. Eine Empfehlung zur generellen Anwendung bei Postin- farktpatienten mit der Absicht, damit die weitere Progression der Koronar- sklerose auch nur zu verlangsamen, kann damit zur Zeit nicht gegeben werden.
II. Maßnahmen zu Nifedipin in schnell freisetzenden Darreichungsfor- men
1. Einschränkungen in den Ab- schnitten Anwendungsgebiete und Do- sierung
Zusammenfassend ist aufgrund des Gesagten festzustellen, daß nach den o. g. Studienergebnissen Antihypertensi- va nicht nur nach den blutdrucksenken- den Eigenschaften zu bewerten sind, sondern daß als zusätzliche Kriterien al- le Daten zu unmittelbar relevanten Risi-
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Bekanntmachungen
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Calciumantagonisten vom 1,4-Dihydropyridin-Typ
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Abwehr von Arzneimittelrisiken, Stufe II
koparametern wie Mortalität, Schlagan- fall- und Myokardinfarktrisiko, sofern solche vorliegen, zur endgültigen Beur- teilung mit erfaßt werden müssen. Trotz der diskutierten Einschränkungen in der Beurteilbarkeit der Daten aus verschie- denen Fallkontroll- und Kohortenstudi- en zu schnell freisetzenden oralen Calci- umantagonisten vom DHP-Typ sind die Ergebnisse ausreichend zur Begründung der genannten Maßnahmen, insbesonde- re der Einordnung der schnell freiset- zenden Darreichungsformen des Nife- dipin als Mittel 2. Wahl bei essentiel- ler Hypertonie. Diese Risikobewertung wird nicht nur zusätzlich durch die er- sten klinischen Studien gestützt; auch die Dosisabhängigkeit der Befunde ist an anderen Patientenkollektiven mit KHK vergleichbar erhoben worden. Für die Behandlung mit Calciumantagonisten liegen bislang noch keine hinreichenden Ergebnisse prospektiver, randomisierter Studien mit den o. g. prospektiven End- punkten vor. Bis zum Abschluß entspre- chender Untersuchungen sind bei der- zeitigem Erkenntnisstand zumindest schnell freisetzende Calciumantagoni- sten vom DHP-Typ durch solche mit re- tardierter Freisetzung bzw. durch andere antihypertensiv wirkende Medikamente zu ersetzen.
Nifedipin in schnell freisetzenden Darreichungsformen gehört wegen nicht ausreichender Dokumentation ihrer Langzeitwirksamkeit, jedoch möglicher Verursachung von Übersterblichkeit zu den Medikamenten zweiter Wahl. Ihre Verordnung erscheint allenfalls dann vertretbar, wenn sie in niedrigen Dosen (< 60 mg/Tag) und am besten in Kom- bination mit anderen Antihypertensiva erfolgt und auf diejenigen Patienten be- schränkt wird, bei denen sonst keine aus- reichende Blutdruckeinstellung gewähr- leistet ist, oder auf solche, die relative oder absolute Kontraindikationen für bewährte andere Hochdruckmedika- mente wie Diuretika, Betablocker oder ACE-Hemmer haben oder die diese nicht vertragen konnten.
2. Chronisch stabile Angina pecto- ris
Zusammenfassend ist festzustellen, daß sich die in der Meta-Analyse von Furberg gefundene Übersterblichkeit von Patienten mit koronarer Herzkrank- heit wie auch die übrigen hier vorgestell- ten Daten nur auf die Gabe von kurz wirksamen Darreichungsformen des Ni- fedipin beziehen. Es gibt bisher keine Hinweise, daß dies auch für andere, langsam freisetzende Formulierungen für diesen Wirkstoff anzunehmen ist.
Festzustellen ist aber, daß zu retardier- ten Darreichungsformen nur in begrenz-
tem Umfang Sicherheitsdaten aus Lang- zeitstudien verfügbar sind.
Verbindliche Therapieempfehlun- gen können zwar erst dann ausgespro- chen werden, wenn die Ergebnisse meh- rerer derzeit laufender Studien vorlie- gen. Beim derzeitigen Erkenntnisstand spricht die Mehrzahl der oben angeführ- ten Befunde dafür, daß mit einer Über- sterblichkeit von Patienten mit korona- rer Herzerkrankung bei Gabe von kurz wirksamem Nifedipin in höherer Dosie- rung (> 60 mg/d) gerechnet werden muß.
Der Mechanismus dieses unerwünschten Effektes ist zwar nicht geklärt, es ist aber denkbar, daß die rasche Blutdrucksen- kung mit reaktiver Stimulation des sym- pathischen, evtl. auch des Renin-Angio- tensin-Systems eine Rolle spielt. Ent- sprechend den Empfehlungen der Food and Drug Administration sowie des CPMP sollten deshalb in der Behand- lung von Patienten mit koronarer Herz- krankheit kurz wirksame Calciumant- agonisten vom DHP-Typ vermieden
werden. Wie in der Indikation essentiel- le Hypertonie gehören schnell freiset- zende Darreichungsformen des Nifedi- pin bei der chronischen Angina pectoris – auch in reduzierter Dosierung – zur Therapie zweiter Wahl.
Hinweis der Arzneimittelkommissi- on der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ):
Die AkdÄ veröffentlichte 1996 (Heft 8 vom 23. Februar) im Deutschen Ärzteblatt die Mitteilung „Keine kurz- wirkenden Calcium-Antagonisten bei ei- nem akuten Myokardinfarkt oder bei in- stabiler Angina pectoris“ . Diese Mittei- lung kann über den AID-Fax-Service der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft unter der Dokumen- ten-Nr. 2006 abgerufen werden. Bedie- nungshinweise finden Sie im Deutschen Ärzteblatt, Heft 10 vom 7. März 1997.
Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft, Aachener Straße 233- 237, 50931 Köln, Tel 02 21/40 04-5 20,
Fax 02 21/40 04-5 39 N
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Mitteilungen
Im Rahmen des 3. Fortbildungskon- gresses des Landesärztekammer Bran- denburg findet am 20. September von 8.30 bis 12.00 Uhr ein Symposium zum Thema „Prävention von Kinderunfäl- len“ statt.
In der Bundesrepublik Deutschland stehen Unfälle bei Klein- und Schulkin- dern an erster Stelle der Todesursachen.
Im Land Brandenburg bedurften 1994 fast 70 000 Kinder im Alter zwischen ein und fünf Jahren nach Unfällen medizini- scher Behandlung.
Unter Leitung von Dr. med. Gabriele Ellsäßer und Dr. med. Udo Wolter wer- den wirksame Präventionsmaßnahmen einerseits aus der alltäglichen Arbeit des Rettungsdienstes und der klinischen Kinderchirurgie definiert, andererseits aus bewährten, erfolgreichen Präven- tionsprogrammen anderer europäischer Länder wissenschaftlich abgeleitet. Der
„Vater“ des schwedischen Präventions- programms, Professor Berfenstamm, wird aus sozialmedizinischer Sicht die Möglichkeit der Umsetzung schwedi- scher Ergebnisse in Deutschland bewer- ten. Die Prävention von Kinderunfällen
ist nur erfolgreich, wenn sie den typi- schen Unfallschwerpunkt altersspezi- fisch berücksichtigt. Bei Kleinkindern muß die Prävention von häuslichen Un- fällen, im Schulalter von Schul-, Freizeit- und Straßenverkehrsunfällen Vorrang haben. Verstärkte Aufmerksamkeit gilt der Verhütung von Unfällen durch Er- trinken als dritthäufigster Todesursache in beiden Altersgruppen.
Neben diesen altersspezifischen Prä- ventionsmaßnahmen wird speziell auf die Versorgung von nicht verletzten, aber an einem Unfall beteiligten Kin- dern eingegangen.
Das Symposium wendet sich an Kin- derärzte, Allgemeinmediziner, Kranken- schwestern, Hebammen, Logopädinnen, Krankenkassen, Unfallversicherungen, Koordinatoren für Verkehrserziehung an Schulen, Eltern, Polizei und Landes- verkehrswacht, Kulturvereine ethnischer Gruppen, Mitarbeiter von Jugendfrei- zeitheimen und Kirchengemeinden.
Auskunft:Landesärztekammer Bran- denburg, Referat Fortbildung, Postfach 10 14 45, 03014 Cottbus, Telefon 03 55/
78 01 023, Fax 78 01 036 N
