A 1418 Deutsches Ärzteblatt
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9. Juli 2012E
ine leichte Verbesserung der Gesamtnote – das war das Er- gebnis der zweiten Umfrage der Bundesärztekammer zur Situation der ärztlichen Weiterbildung, die im Dezember 2011 veröffentlicht wurde (1). Besonders verbessert hat sich die Bewertung des Angebots zu Lernin- halten der evidenzbasierten Medizin (EbM), jetzt „wissenschaftlich be- gründete Medizin“ genannt. Leider ist das kein Anlass zur Freude. Denn insgesamt gesehen ist dieser Kom- plex weiterhin der mit der schlech- testen Bewertung (Grafik).Die EbM-Fragen waren sicher et- was schwieriger zu beantworten als solche in anderen Komplexen. Al- lerdings wurden die vier originalen Fragen aus der ersten Umfrage im Jahr 2009 in der aktuellen Befra-
gung um drei etwas praxisnähere Fragen ergänzt. Es wäre jedoch ver- fehlt, das schlechte Abschneiden der EbM nur daran festzumachen, dass die EbM-Fragen „anspruchsvoller“
waren als andere.
Es gibt gute, nützliche Kurse Ein weiterer Einwand betrifft die geringe Responserate von nicht ein- mal der Hälfte der Weiterbildungs- assistenten. Schlechte Response - raten sind bei Ärztebefragungen nichts Ungewöhnliches; stets wer- fen sie Zweifel an der Repräsenta - tivität der Befragung auf. Ande - rerseits gibt es wenig Grund anzu- nehmen, dass die Teilnehmer der Befragung sich von den Nichtteil- nehmern durch be sonders geringe EbM-Kenntnisse auszeichnen. Eher
ist das Gegenteil denkbar. Wir müs- sen es hinnehmen: Weiterbildungs- assistenten bewerten die EbM-In- halte ihrer Weiterbildung erheblich schlechter als sämtliche anderen In- halte, unabhängig vom Fach, Alter, Geschlecht und von der zuständi- gen Ärztekammer.
Warum lernen wir nicht, Lite - ratur zu suchen, klinische Studien kritisch zu bewerten und Studien - ergebnisse in der Patientenversor- gung zu berücksichtigen? Liegt es am Angebot oder an der Nachfrage?
Und: Ist es überhaupt problema- tisch, dass Ärzte das nicht lernen?
Zum Angebot so viel: Es gibt Kurse, die weitaus kostengünstiger sind als vieles, was Weiterbildungs- assistenten sonst an Kursen ange- boten wird (www.ebm-netzwerk.
de/veranstaltungen). Sie werden von den Teilnehmern nach Qualität und Nützlichkeit weitgehend gut bewertet. Es gibt ein Curriculum, das vom Deutschen Netzwerk evi- denzbasierte Medizin in Zusam- menarbeit mit der Bundesärzte- kammer entwickelt wurde, frei ver- fügbar im Netz (www.ebm-netz werk.de). Es gibt Train-the-trainer- Kurse, in denen Teilnehmer befä- higt werden, ihr Wissen effizient weiterzugeben. Es gibt auch Eva- luationen solcher Kurse im interna- tionalen Vergleich (2). Es gibt Lehr- bücher, die speziell auf die Situa - tion in Deutschland zugeschnitten sind (3). Das Netzwerk evidenz - basierte Medizin unterhält einen ei- genen Fachbereich „Edukation“.
Die vielleicht entscheidende Fra- ge ist: Wollen Weiterbildungsassis- tenten EbM lernen? Ist es wichtig für einen Facharzt, klinische Stu - dienergebnisse zu finden, in ihrer Wertigkeit einzuschätzen und in ih- rer Anwendbarkeit zu hinterfragen?
Muss er das lernen?
WEITERBILDUNG
Plädoyer für die evidenzbasierte Medizin
Die Weiterbildung in „wissenschaftlich begründeter Medizin“ bewerten Assistenzärztinnen und -ärzte durchweg schlechter als die in anderen Kernkompetenzen.
Doch beherrscht man sie, spart das Zeit, es macht Spaß und ermöglicht Teilhabe.
Foto:
picture alliance
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9. Juli 2012 Das „muss“ ist zunächst klar zubeantworten: Er muss nicht. Im all- gemeinen Teil der (Muster-)Weiter- bildungsordnung der Bundesärzte- kammer ist die evidenzbasierte Medizin nicht aufgeführt. Es mag unter den verschiedenen Weiter - bildungskatalogen nach Fach und zuständiger Ärztekammer einzelne geben, die entsprechende Kenntnis- se verlangen. Sie dürften die Aus- nahme sein. Man kann problemlos Facharzt werden, ohne die relative Risikoreduktion von der absoluten Risikoreduktion unterscheiden zu können oder jemals von der Coch- rane Collaboration gehört zu haben.
Und immer noch ist es zwar wich- tig, diagnostische Methoden, wie etwa den Ultraschall, rein technisch zu beherrschen, nicht aber, dessen Anwendung und deren Bedeutung, zum Beispiel in Abwägung der Vor- und Nachtestwahrscheinlich-
keit, oder bezüglich einer klinisch relevanten Änderung eines patien- tenrelevanten Zielkriteriums kritisch zu hinterfragen.
Der Gesetzgeber sieht das an- ders. Eine Patientenversorgung nach den Grundsätzen der evidenzbasier- ten Medizin ist im Sozialgesetz- buch (SGB; unter anderem § 137 f
SGB V) festgelegt. Manch eine Kli- nik trägt es im Mission Statement.
Die Weiterbildungsordnungen hin- ken also hinterher.
Die stärksten Argumente für eine evidenzbasierte Medizin kommen von den vielen Beispielen, bei de- nen sich als sicher oder nützlich geltende Interventionen nach ent- sprechender Evaluation als schäd- lich oder unwirksam erwiesen ha- ben. Es gibt aber auch drei eher sel- ten erwähnte Gründe, die Weiterbil- dungsassistenten und -beauftragte ermutigen sollten.
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EbM spart Zeit: Diese Aussa- ge ruft sicher erst einmal Wider- spruch hervor. Es dauert zu lernen, eine gute von einer schlechten Stu- die zu unterscheiden. Es braucht auch Übung, schnell gute Literatur zu finden. Und es braucht Zeit, eine Studie zu lesen, und wenn es nur eine kurze Zusammenfassung ist.Selbstverständlich geht es schnel- ler, per Telefon den Spezialisten seines Vertrauens nach seiner Emp- fehlung zu befragen oder zu tun, was man immer schon getan hat.
Kein Mensch sagt jedoch, dass je- der alles infrage stellen muss, um diese dann auch noch selbst anhand von Originalliteratur zu beantworten.
Wenn man aber einmal damit an- fängt, Literatur zu suchen oder Studi- en zu lesen, dann hilft es, das richtig zu tun. Man kann sehr viel Zeit mit ineffizienter Literatursuche in den falschen Medien verplempern. Oder damit, Berichte von Studien zu lesen oder anzuhören, die sich dem Geüb- ten auf den ersten Blick als nutzlos entlarven. Originalstudien zu durch- forsten, wo es gute aktuelle systema- tische Übersichten oder noch kom- paktere kritische Aufbereitungen für den eiligen Kliniker gibt, kann man unter gegebenen Umständen ebenso als Zeitverschwendung einstufen.
EbM lernen kann also heißen, effi- zient mit Ressourcen umzugehen, einschließlich der eigenen Zeit.
Besser die Dinge hinterfragen
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EbM macht Spaß: Es macht Spaß und das Leben interessanter, die Dinge zu hinterfragen, zum Beispiel auch die, die wir von unseren – kli- nischen – Vätern (selten vielleicht auch mal einer Mutter) ererbt haben.Hier nur ein Beispiel von vielen:
Was bringt eigentlich die digital-rek- tale Untersuchung? Gibt es irgendei- ne Evidenz, die ihren Nutzen belegt, beispielsweise zur Darmkrebsvor- sorge? Ist es nicht befriedigender, so etwas schnell einmal nachschauen zu können und sich dann eine eigene Meinung zu bilden, als sich und sei- ne Azubis mit einem „Finger hinein- stecken gehört eben dazu zur ärztli- chen Kunst“ abzufinden?
Ein Punkt, der viele Ärzte tradi- tionell am Studium von Originalli- teratur, an der Auseinandersetzung mit klinischer Epidemiologie (der
„Grundlagenwissenschaft“ der evi- denzbasierten Medizin) oder auch der Auseinandersetzung mit klini- scher Forschung überhaupt ab- schrecken mag, ist „die Statistik“.
Wahrscheinlichkeiten sind schwie- rig zu erfassen und noch schwieri- ger zu kommunizieren. Und „Bio- mathe“ war wohl für die wenigsten das Lieblingsfach im Studium.
Die gute Nachricht ist: Bei den wenigsten Studien ist „die Statistik“
für Güte und Nutzen der Ergebnisse entscheidend. Die Liste der statisti- schen Grundbegriffe, die ein Arzt verstehen sollte, um die Ergebnisse einer Studie zu interpretieren, ist GRAFIK
0 = fehlende Werte Bundesweite Ergebnisse der Weiterbildungsevaluation 2011
Wissenschaftlich begründete
Medizin
6 5 4 3 2 1 Globalbeurteilung
Betriebs- kultur
Entscheidungs- kultur
Kultur zur Fehlervermeidung
Führungskultur Lernkultur Vermittlung von Fachkompetenz
Quelle: Bundesärztekammer nach „Evaluation der Weiterbildungssituation“ M. Siegrist, P. Orlow und M.Giger (2003) Delle im Spinnen-
diagramm: Die Weiterbildungsas- sistenten benoteten
die „wissenschaft- lich begründete Medizin“ durchweg eine Schulnote schlechter als an-
dere Kernkompe- tenzen. Etwa 20 500 Assistenz- ärzte hatten sich an der Befragung beteiligt.
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9. Juli 2012 vermutlich nicht viel länger als aneiner Hand abzählbar. Viel wichti- ger sind gesunder Menschenver- stand, medizinisches Grundwissen und Einfühlungsvermögen. Was zum Beispiel ein patientenrelevantes Zielkriterium ist, weiß der Arzt – eigentlich – viel besser als der Statistiker. Leider geht das Gefühl dafür manchmal im Laufe eines Kliniker- oder auch Forscherlebens verloren. Da hilft EbM in der Rück- besinnung. Interessiert den Patienten wirklich, wie seine Darmschleim- haut durch das Endoskop aussieht oder will er vor allem keine Bauch- schmerzen mehr haben? Wollen wir Fettwerte polieren oder Hirninfark- te vermeiden, Osteodensitometrie- ergebnisse optimieren oder Fraktu- ren verhindern?
Keine Angst vorm Methodenteil Auch zu beurteilen, wie die Stär- ke eines Effekts einzuschätzen ist, bedarf klinischen Sachverstands.
Was heißt es, wenn der HBA1c um 0,1 Prozent gesenkt wird? Ist es ausreichend nützlich, die Wahr- scheinlichkeit einer Erkrankungs- verschlechterung von 64 Prozent auf 60 Prozent im Jahr zu senken?
Der Statistiker kann uns sagen, ob das Ergebnis noch mit Zufall ver- einbar ist. Ob es relevant ist – die viel wichtigere Frage –, hat mit Sta- tistik nichts zu tun. Die muss der Kliniker beantworten. Was voraus- setzt, dass der Kliniker das Ergeb- nis versteht. Dass es auch noch der Patient versteht, verlangt dem Arzt zusätzlich ab, dass er das von ihm verstandene Ergebnis angemessen mitteilen kann.
Es gibt keinen Grund, sich durch einzelne anspruchsvolle Passagen im Methodenteil eines Artikels aus dem Konzept bringen zu lassen.
Wir interpretieren ja auch Röntgen- bilder, ohne dass wir noch genau im Kopf haben, wie das mit der Brech- zahl war und um welche Wellenlän- gen es genau geht, und bereichern damit unser Verständnis für die Si- tuation des Patienten und unseren Blick auf die Welt. Das ist mit klini- schen Studien nicht anders.
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EbM ermöglicht Mitbestim- mung und Teilhabe: Wir müssen es hinnehmen – EbM ist da. In der So-zialgesetzgebung, im Gemeinsamen Bundesausschuss, in der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsbewertung im Gesundheitswesen (Stichwort:
IQWiG), in den Empfehlungen der Fachgesellschaften (Stichwort: Leit- linien). Das „System“ hat es weitaus schneller umarmt, als der am Kran- kenbett Tätige, für den EbM ur- sprünglich gedacht war. Wer will, kann sich fremdbestimmt fühlen oder auch fordern, EbM müsse erst einmal seinen Nutzen beweisen. Der Nutzen des Lesen- und Schreiben- lernens ist ebenfalls noch nicht for- mal erwiesen. Besser lernt man es trotzdem. Man muss sich ja nicht freiwillig selbst behindern.
Der Arzt hat dem Nichtarzt im- mer die klinische Erfahrung voraus.
Er kann sich, nicht so gut wie der Patient, aber vielleicht doch besser als der eine oder andere im Gesund- heitswesen Tätige vorstellen, was bestimmte Entscheidungen für die Betroffenen bedeuten. Er ist auch selbst betroffen, weil er Empfeh- lungen kommunizieren und Ent- scheidungen treffen muss. In Kom- bination mit rationalen Argumen- ten, zum Beispiel auf der Basis von Ergebnissen valider klinischer Stu-
dien, ist er stark und ein unschätzbar guter Partner, wenn es darum geht, die Nützlichkeit von Interventionen zu beurteilen. In Kombination mit Argumenten, wie „das ist ärztliche Kunst“, „Nobelpreisträger XY fin- det, dass das unsinnig ist“ oder einem plakativen „die Versorgung unserer Patienten ist akut gefähr- det“, verliert er an Glaubwürdigkeit.
EbM braucht Ärzte
Mit Methoden der evidenzbasierten Medizin vertraut zu sein, ist ein we- nig wie der Umgang mit dem Com- puter oder das Autofahren – es er- leichtert Leben und Teilhabe. Be- herrscht man es und verzichtet dann freiwillig darauf, wo es nicht nötig ist, kann das sehr vernünftig sein.
EbM braucht Ärzte. Praxis-Leit- linien müssen von Ärzten erstellt werden, das IQWiG braucht Ärzte als Experten (zum Beispiel www.
iqwig.de, „Beteiligung an der frü- hen Nutzenbewertung“), klinische Forschung muss von Ärzten zumin- dest mitbestimmt werden. Man mag sich zurückziehen und sagen, man habe Wichtigeres zu tun. Dann soll- te man sich aber nicht beklagen, dass „Theoretiker“ über ärztliches Tun bestimmen. Kenntnisse in den Methoden der evidenzbasierten Me- dizin ermöglichen Mitgestaltung.
Und genau deshalb, unter vielem anderen, gehören sie auch zu den Dingen, die ein selbst- und verant- wortungsbewusst agierender Fach- arzt gelernt haben sollte.
Gut wäre es, mehr darüber zu wissen, ob Weiterbildung ohne EbM stattfindet, weil Assistenten es nicht lernen können oder weil sie es nicht lernen wollen. In jedem Fall aber gehören EbM-Inhalte in die ärztli-
che Weiterbildung.
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Priv.-Doz. Dr. med. Antje Timmer
LITERATUR
1. Korzilius H: Evaluation der Weiterbildung: Im Ergebnis eine gute Zwei minus. Dtsch Arzte bl 2011; 108(50): A 2222–3.
2. Kunz R, Wegscheider K, Fritsche L, et al.:
Determinants of knowledge gain in evi- dence-based medicine short courses: an international assessment. Open Medicine 2010; 4(1): 3–10.
3. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Donner-Banzhoff N: Lehrbuch Evidenzba- sierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Aufla- ge. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.
Die (Muster-)Weiterbildungsordnung geht an mehreren Stellen indirekt auf die Vermittlung von Kenntnissen in der evidenzbasierten Medizin (EbM) ein. So listet das Kapitel
„Allgemeine Inhalte der Weiterbildung für die Abschnitte B und C“ auf, dass die Weiterbildung auch den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in ethischen, wissenschaftlichen und rechtlichen Grundlagen ärztlichen Handelns vermittelt ebenso wie Maßnahmen der Qualitäts- sicherung und des Qualitätsmanagements einschließlich des Fehler- und Risikomanagements. Ausdrücklich erwähnt wird die evidenzbasierte Medizin als Teil der Zusatzweiter- bildung „Ärztliches Qualitätsmanagement“. Kenntnisse, Er- fahrungen und Fertigkeiten in deren Grundlagen werden dort ebenso vermittelt wie in der Implementierung von ärzt- lichen Leitlinien. Zurzeit arbeitet die Bundesärztekammer (BÄK) an einem Pilotprojekt zur Fortbildung, um die Kompe- tenz der Weiterbildungsbefugten in der EbM zu stärken.
Außerdem weist die BÄK darauf hin, dass in den Log - büchern, in denen die Weiterbildungsassistenten ihre Nachweise in Vorbereitung der Facharztprüfung auflisten müssen, der Erwerb von wissenschaftlichen Grundlagen auszuweisen ist. Er ist damit auch Prüfungsgegenstand. HK
