Archiv "Plädoyer für mehr evidenzbasierte Chirurgie: Vorgehensweise fragwürdig" (03.09.2004)

Weise: die erste zitierte Studie von Mose- ley und Mitarbeitern stellt unter RCT- Bedingungen die Sinnhaftigkeit (RCT,

„randomized controlled trial“) von ar- throskopischer Lavage und arthroskopi- schem Debridement bei Kniegelenk- schmerz infrage. Die Autoren des Plä- doyers zweifeln an ihrer externen Vali- dität. Die eigentliche mögliche Kritik bleibt ungeäußert: Chronischer Knie- schmerz ist eine schlechte Operationsin- dikation, eine bessere Indikation sind deutliche pathologische Befunde in der klinischen Untersuchung. Bei der zwei- ten hier genannten Studie von Swank et al. wird das statistische Verfahren über- strapaziert: Aus einer mangelnden Un- terschiedlichkeit der postoperativen Er- gebnisse (p = 0,53) kann nicht zwingend auf Gleichwertigkeit der Ergebnisse ge- schlossen werden. Aber auch hier gilt als Kernpunkt der Kritik: „Eindrucksvolle Beispiele“ sind ausgewählt und somit zwangsläufig willkürlich, damit als Be- gründung nicht hinreichend.Auf die Not- wendigkeit von Placebochirurgie dürfte unter EbM-Bedingungen nur geschlos- sen werden, wenn sich ein besseres Er- gebnis für den Patienten innerhalb von RCT-Studien zeigt, wenn diese placebo- kontrolliert durchgeführt werden. Dass Aspekte der Lebensqualität in vielen chirurgisch und onkologisch konzipier- ten Studien bisher zu Unrecht vernach- lässigt oder sogar negiert werden, möch- ten wir in keiner Form in Abrede stellen.

Befremdlich an dem veröffentlichen Artikel ist der selbstgewählte Plädoyer- Charakter. Ein Plädoyer hält ein sinnvol- lerweise parteiischer Anwalt vor einem Gericht. In einer innerärztlichen Ausein- andersetzung mit dem Ziel der Mei- nungsbildung sollte ein – selbstverständ- lich immer vorläufiges und sich dieser Vorläufigkeit immer bewusstes – Urteil auf der Höhe des zur Verfügung stehen- den Wissens gefällt werden.

Wir begrüßen die Konzeption und kontinuierliche Weiterentwicklung von Leitlinien unserer und anderer me- dizinisch-wissenschaftlicher Fachgesell- schaften. Wir begrüßen, dass sie aus- drücklich als Leitlinien mit prinzipieller Therapiefreiheit und nicht als Richtlini- en mit Gesetzescharakter verstanden werden wollen. Der medizinische Fort- schritt muss immer hinterfragt werden, ob er auch Fortschritt ist. Auch müssen

scheinbar bewährte Verfahren sich im- mer wieder prüfen lassen. Wir wünschen uns zu vielen Fragestellungen, alten und neueren therapeutischen Verfahren me- thodisch saubere, transparent finanzier- te Studien jeder Art. Diese zu konzipie- ren und durchzuführen, benötigt Zeit.

Die Einführung neuer therapeutischer Verfahren darf dabei nicht durch das Dogma einer immer notwendigen RCT- Prüfung verhindert werden. Medizin ist mehr als EbM.

Priv.-Doz. Dr. med. Karl-Heinz Bauer Lukas Niggemann

Chirurgische Klinik

Knappschafts-Krankenhaus Dortmund Wieckesweg 27

44309 Dortmund

Vorgehensweise fragwürdig

Es ist sicherlich sehr zu begrüßen, dass sich die Deutsche Gesellschaft für Chir- urgie für den Aufbau eines eigenen Zen- trums für die patientenorientierte For- schung entschlossen hat. Insbesondere ist es jetzt und für die Zukunft wichtig, evidenzbasierte Medizin durchzuführen beziehungsweise die Grundlagen zur Durchführung von randomisierten kon- trollierten Studien zu schaffen, da nach Einführung des DRG-bezogenen Ent- geldsystems die Vergleichbarkeit der Leistungen unter den Kliniken weiter zunehmen wird und das gesamte medizi- nische System für alle weiter an Transpa- renz gewinnt. Vor diesem Hintergrund kann man das Plädoyer der Autoren für mehr evidenzbasierte Medizin nur un- terstreichen und unterstützen.

Sehr fragwürdig ist jedoch, dass ein Chirurg versucht, Stellung im Bereich der Behandlung des lokalisierten Pro- statakarzinoms zu beziehen und damit elementar in das urologische Fachge- biet eingreift. In einem der ersten Sät- ze in der Zusammenfassung des Artikels steht der plakative Satz, dass sich beim Prostatakarzinom gleiche Gesamtüber- lebenszeiten für die abwartende Hal- tung gegenüber der Operation ergeben.

Ein Allgemeinmediziner oder Hausarzt, der im Gebiet der Urologie nicht so ver- siert ist, wird nun annehmen, dass die Operation des lokalisierten Prosta- takarzinoms (PCa) keinen Nutzen für den Patienten bringt und sich damit ver-

anlasst sieht, die „wait and see“-Strate- gie einzuschlagen. Doch das ist so verall- gemeinert aus Sicht der Urologen falsch.

Im weiteren Verlauf wird die sehr be- kannte Studie von Holmberg et al.zitiert, die letztendlich die Gesamtmortalität vergleicht zwischen „wait and see“ und Operation sowie das tumorspezifische Überleben. Wichtig hierbei ist herauszu- stellen, dass es einen signifikanten Un- terschied im tumorbezogenen Überle- ben zugunsten der operierten Patienten gibt. Es wäre also wichtig, diesen Fakt in den Vordergrund zu stellen und nicht die unkommentierte Aussage, dass die Ge- samtmortalität des PCa bei der Operati- on und der abwartenden Strategie gleich ist.

In der Märzausgabe 2003 der Zeit- schrift „Aktuelle Urologie“ (2: 63–66;

2003) wurde bezüglich der Daten von Holmberg Stellung bezogen von nam- haften nationalen und internationalen Urologen. Von diesen Urologen wur- de zusammenfassend betont, dass es nach diesen Daten bezüglich der Ge- samtüberlebenszeit keinen Unterschied zwischen den genannten Therapiestrate- gien gibt, jedoch eindeutig die Opera- tion versus „wait and see“ ein signifikan- tes karzinomspezifisches Überleben er- bringt.

P. Walsh vom Johns Hopkins Hospital, Baltimore, USA, wurde in diesem Arti- kel mit dem Editorial zitiert, das in der gleichen Ausgabe des New England Journal of Medicine (2002; 347: 839–840) erschien, indem auch die Studie von Holmberg publiziert wurde. Nach sei- ner Aussage gibt es das erste Mal eindeu- tige Belege dafür, dass die operative Behandlung das Sterblichkeitsrisiko in- folge PCa verringert. Bei einer längeren Nachbeobachtung würden sich die Un- terschiede in der Sterblichkeit zugunsten der Prostatektomie weiter verändern.

Zudem betonte Walsh, dass in der Hand von erfahrenen Operateuren Potenzra- ten von 62 bis 86 Prozent und Kontinenz- raten von 92 bis 95 Prozent erreicht wür- den. Des Weiteren äußerte er Kritik am Studiendesign der Holmberg-Studie, da vor allem viele Patienten, die älter als 65 Jahre waren, in diese Studie einge- schleust wurden; bei diesen treten In- kontinenz und Impotenz häufiger auf als bei jüngeren Männern. 28 Prozent er- M E D I Z I N

A

A2400 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 363. September 2004

hielten zudem eine Hormontherapie in der Nachbeobachtungszeit. Außerdem wurde in der schwedischen Studie nicht routinemäßig eine nerverhaltende Ope- ration durchgeführt. Diese drei Faktoren könnten erklären, so Walsh, dass die Komplikationsrate der radikalen Prosta- tektomie höher war als zu erwarten ge- wesen wäre. Zum Abschluss stellte Walsh dezidiert die Frage nach der Kon- sequenz der Holmberg-Studie. Seiner Meinung nach sollten jetzt nicht alle Pa- tienten operiert werden, sondern es müs- se eine entsprechende Selektion der Pa- tienten durchgeführt werden bezüglich ihrer Komorbiditäten, ihres Alters sowie der Wahrscheinlichkeit, die nächsten zehn Jahre zu überleben. Daraus schlus- sfolgernd stellt für P. Walsh die radikale Prostatektomie beim jüngeren Mann mit lokalisiertem PCa die beste Thera- pieoption dar, wenn sie von einem erfah- renen Operateur vorgenommen werde.

Im weiteren Verlauf des Artikels in der „Aktuellen Urologie“ (2003; 2:

63–66) stellte Prof. Huland, Hamburg, kritisch zur Holmberg-Studie fest, dass das Nachsorgeintervall zur Demonstra- tion eines Überlebensvorteils definitiv nicht ausreichend sei (gerade das Nach- sorgeintervall ist bei der Beurteilung der Gesamtüberlebensrate in beiden Thera- piearmen entscheidend).

Dr. med. oec. med. Jens Westphal Urologische Abteilung

Sankt Josefshospital Uerdingen Kurfürstenstraße 69 47829 Krefeld

Schlusswort

Wir freuen uns über die durchaus kon- troversen und sehr kritischen Kommen- tare zu unserer Veröffentlichung. Sie zei- gen, dass es wichtig ist, die Diskussion über gute klinische Studien in der Chir- urgie zu führen.

Zu Herrn Ingenhoven – Jede rando- misiert kontrollierte Studie arbeitet un- ter experimentellen Bedingungen. Die schwierigste Aufgabe zu Beginn einer Studie ist es, ein homogenes Patienten- kollektiv durch Anwendung von Ein- und Ausschlusskriterien zu formieren.

Dies wurde in der Studie von Moseley in nachvollziehbarer und transparenter Weise vorgenommen. Naturgemäß gibt

es danach immer Diskussionen, ob man nicht das Kollektiv hätte anders zusam- mensetzen müssen. Die Ergebnisse sind dennoch so überzeugend, dass wir es für sinnvoll halten, gleichrangige Studien in Deutschland durchzuführen, um die an- geblichen, unbestreitbaren Vorteile der arthroskopischen Intervention zu bele- gen. Festzuhalten bleibt, dass die Place- bochirurgie einen Stellenwert nur in ran- domisiert kontrollierten Studien hat.

Placebooperationen außerhalb von Stu- dien sind gar nicht denkbar, weil der Patient naturgemäß über Risiken und Nebenwirkungen eines Eingriffs aufge- klärt werden muss. Über einen Place- boeingriff als alleinige Maßnahme auf- zuklären, ist unsinnig und nicht ziel- führend.

Zu Herrn Stengel – Die von Herrn Stengel aufgeführte Alternative zu ran- domisiert kontrollierten Studien zum

„Erkenntnisgewinn in der Chirurgie“ ist richtig; dennoch bleibt zu beachten, dass alle anderen Studienformen erhebliche Fehlergrößen aufzeigen. Trotz subtilster biometrischer Methoden sind diese Feh- lermöglichkeiten nie grundsätzlich aus- zuschließen, sodass wir bei konkurrie- renden Therapieverfahren bei gleichem Krankheitsbild nach wie vor auf das De- sign der randomisiert kontrollierten Stu- die zurückgreifen müssen.Aus langjähri- ger eigener Erfahrung in der Prüfung von Schulungsmaßnahmen zur evidenz- basierten Medizin ist uns mittlerweile die Erkenntnis gewachsen, dass es eher besser ist, gemeinsam mit evidenzsu- chenden Kollegen Studien durchzu- führen. Dies hat unter anderem zur For- mierung einer eigenen Studiengrup- pe geführt, die jetzt eine Studie zum Bauchdeckenverschluss (INSECT-Trial – ISRCTN-Nr. 2403541) durchführt.

Zu Herrn Kinzl – Für die wertvollen Gedanken von Herrn Kinzl danken wir.

Wir hoffen durch eine gute Kooperation mit seiner Klinik, auf unfallchirurgi- schem Fachgebiet Studien durchzu- führen, die zu einer Verbesserung der Evidenz beitragen können.

Zu Herrn Westphal – Es lag uns fern, eine Stellungnahme zu einer urologi- schen Operation abzugeben. Wir hielten es jedoch für außerordentlich anregend, dass gerade unsere urologischen Kolle- gen sich über die reinen harten Daten wie „Mortalität und Morbidität“ hinaus

mit dem Thema „Lebensqualität und Se- xualfunktion“ auseinandergesetzt ha- ben.

Deshalb haben wir diese Studie als ein Beispiel ausgewählt, an dem exempla- risch gezeigt werden kann, wie unter- schiedlich Ergebnisse möglicherweise aus Patienten- und Arztsicht interpre- tiert werden können. Selbstverständlich ist urologische Fachexpertise notwendig, um die Ergebnisse konkret mit den Pati- entenpräferenzen im Sinne der evidenz- basierten Medizin zu interpretieren. Für die Chirurgie stellt diese Studie einen Ansporn dar, auch in ihrem eigenen Fachgebiet, zum Beispiel bei der Thera- pie des Rektumkarzinoms, vermehrt nach Lebensqualität und Sexualfunkti- on zu forschen.

Es bleibt festzuhalten, dass an der Grundproblematik der mangelnden Evi- denz in operativen Fachgebieten weiter- gearbeitet werden muss. Randomisiert kontrollierte Studien bleiben bis zum Beweis des Gegenteils der Referenzstu- dientyp für die Situation der „clinical equipose“ das heißt, der Unwissenheit einer Überlegen- oder Unterlegenheit eines Verfahrens im Vergleich zu einer anderen Therapieoption bei gleichem Krankheitsbild.

Gut geplante klinische Studien pro- duzieren zuweilen überraschende und auch erstaunliche Ergebnisse. Die erste Reaktion hierauf liegt meist in der Über- prüfung der Validität der Resultate. Sind die Ergebnisse vom Leser so nicht er- wartet worden, wird meist das Studien- design oder die Patientenselektion kri- tisch hinterfragt. Eine weitere mögliche, aus evidenzbasierter Sicht wünschens- werte, Reaktion wäre jedoch, die Studie mit besseren Einschlusskriterien zu wie- derholen, um die in der ersten Studie generierten Ergebnisse zu widerlegen oder zu bestätigen.

Wir freuen uns auf eine weitere leb- hafte Diskussion und möchten an die- ser Stelle nochmals zur Einreichung von Studienideen auf dem chirurgischen Fachgebiet an das Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC) aufrufen.

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Markus W. Büchler Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg Ruprecht Karls-Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110

69120 Heidelberg M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 363. September 2004 AA2401