Archiv "Evidenzbasierte Medizin: Evidenzbasierte Ausrichtung auch in der Versicherungsmedizin" (10.05.2002)

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Schlusswort

Es ist nochmals festzustellen, dass diese Arbeit nicht die Auffassung des IMPP, sondern die persönliche Mei- nung des Autors wiedergibt.

Welche Bedeutung naturwis- senschaftliche Grundlagen für die Medizin haben, ist mir als Physiologen mit Sicher- heit bewusst.

Selbstverständlich wäre das Ergebnis der Analyse etwas besser ausgefallen, wenn in die Auswertung nur die er- folgreichen Kandidaten auf- genommen worden wären.

An der Feststellung, dass die Lösungshäufigkeit naturwis- senschaftlicher Aufgaben viel niedriger lag als gehofft, würde sich dadurch nichts ändern. Diese Tatsache sollte zur Kenntnis genommen und nicht verleugnet werden. Es sollte auch nicht unterstellt werden, dass ich einen Ver- zicht auf eine solide natur- wissenschaftliche Ausbildung fordere. Wie soll auf etwas verzichtet werden, das nicht vorhanden ist?

Die Angabe, dass die Kandi- daten in den abschließenden klinischen Examina überwie- gend mit sehr gut bis gut be- wertet werden, ist nicht „irre- führend“. Im dritten Ab- schnitt der Ärztlichen Prü- fung, der das abschließende klinische Examen bildet, er- halten etwa 25 % die Note

„sehr gut“ und etwa 50 % die Note „gut“. Wenn die Lei- stungen in den klinischen Abschlussexamina und die in den naturwissenschaftlichen Fächern der Vorklinik positiv korrelieren sollten, wäre dies noch kein Beweis für die Re- levanz der Naturwissenschaf- ten. Die Aussage, dass die In- halte der naturwissenschaftlichen Fächer der Vorklinik in Deutschland keine Rolle für die Bewältigung der Prü- fungen am Ende der uni- versitär-klinischen Ausbil- dung spielen, ist empirisch belegt (Med. Welt [1984], 35: 268–274).

Die Forderung nach der Ab- schaffung der zentralen Prü- fungen, die objektiv Lei- stungsdefizite offen legen,

spricht für sich. Sie wäre glaubwürdiger, wenn ihre Vertreter erklären könnten, warum so viele Kandidaten trotz Bescheinigung regel- mäßiger und erfolgreicher Teilnahme an den einschlägi- gen Unterrichtsveranstaltun- gen nur geringe Kenntnisse hatten. Zurzeit sind auch in- telligente und einsatzfreudi- ge Studenten mit den im vor- klinischen Abschnitt vorge- sehenen Ausbildungsinhal- ten insgesamt überfordert.

Wenn die naturwissenschaftlichen Grundlagenkenntnisse generell unverzichtbar sind, müsste ihre Beherrschung durch entsprechend hohe Prüfungshürden sicherge- stellt werden. Dies liegt auch derzeit in der Kompetenz der Fakultäten. Es sollte dann aber auch entschieden werden, in welchen Bereichen die Anforderungen zurück- genommen werden. Die Au- gen vor der Realität zu ver- schließen und den Überbrin- ger schlechter Nachrichten zu kreuzigen hilft nicht wei- ter.

Prof. Dr. med. Gerfried Gebert, Rüsselsheimer Allee 22, 55130 Mainz

Klinikschließung

Zu dem Beitrag „Uniklinik kämpft ge- gen Schließung“ von Dr. med. Eva A.

Richter in Heft 4/2002:

Der Damm wurde bereits 1993 gebrochen

So traurig die geplante Schließung des Universitäts- klinikums Benjamin Franklin ist, um „einen einmaligen Vorgang in Deutschland“

handelt es sich dabei leider nicht.

Der Damm wurde bereits 1993 gebrochen. Damals ver- fügte in Thüringen die regie- rende CDU-FDP-Koalition entgegen dem fachlichen Vo- tum des Wissenschaftsrates die „Abwicklung“ der Medi- zinischen Hochschule Erfurt.

In Zeiten knapper Kassen mangelt es offenbar allen politischen Parteien an Bereit- schaft und Fantasie, nach konstruktiven Lösungen zu

suchen. Lieber spart man an Kultur und Wissenschaft – der resultierende Schaden ist ja in Mark und Pfennig, Euro und Cent nicht messbar, des- halb als Wahlkampfargument nicht besonders zu fürchten, tritt außerdem erst mittelfri- stig ein und wird sowieso ir- gendwann als Erblast einer anderen Regierung aufge- bürdet.

Dr. med. habil. Udo J. W. Schauer, Hermann-Brill-Straße 34, 99099 Erfurt

Evidenzbasierte Medizin

Zu dem Kommentar „Konflikt ist lös- bar“ von Prof. Dr. med. Franz Porzsolt und Prof. Dr. med. Bernhard Strauss in Heft 12/2002:

Widerspruch gegen Zweiteilung

Ihrer Auffassung, dass eine Zweiteilung der Ärzteschaft in die praktisch orientierten, am Patienten tätigen Ärzte ohneEinblick in die oft zwei- felhafte Evidenzbasis unserer Entscheidungen einerseits und die wissenschaftlich orientierten, theoretisch for- schend tätigenmitEinblick andererseits zu akzeptieren und zu fördern sei, wider- spreche ich auf das Schärfste!

Allein die Tatsache, dass Sie als Evidenzbasis Ihres Kom- mentars die Diskussion mit Studenten anführen, die wohl kaum über eine um- fangreiche Erfahrung in der Anwendung von EbM bei der Lösung einerseits wis- senschaftlicher, andererseits klinischer Fragestellungen verfügen dürften, lassen den Wert Ihrer Äußerungen da- hingestellt sein. Wer fragt, führt. Welche Fragen haben Sie den Kommilitonen ge- stellt? Ich setze mich als Hausarzt intensiv mit den Stärken und Schwächen der wissenschaftlichen Grundla- gen unserer Entscheidungen auseinander. Ich lerne, lehre und lebe mit Begeisterung EbM im ärztlichen Ar- beitsalltag. Ich verwende viel Zeit und Mühe darauf,

meine Patienten auf der Grundlage der besten ver- fügbaren Evidenz zu bera- ten. Der methodenkritische Blick in die Literatur ist oft ernüchternd, aber immer er- tragreich für die Beratung.

Mein Handeln wird ehrli- cher, toleranter gegenüber dem Patienten und beschei- dener im Auftreten, je besser ich informiert bin.

Eine Spaltung der Ärzte: zur kritischen Beurteilung fähige Wissenschaftler hier (oben) – traditionell sozialisierte Er- fahrungsmediziner dort (un- ten)? Nein! Meine Vision sieht so aus: Lassen Sie uns gemeinsam die alltagsrele- vanten Fragen stellen, mit definierter Qualität wissenschaftliche Antworten suchen und Kommunikations- mittel erfinden und verwen- den, die die Umsetzung unserer Erkenntnisse auf breiter Basis wahrscheinlich machen.

Dr. med. Harm Hammer, Klugkiststraße 19, 28209 Bremen

Evidenzbasierte

Ausrichtung auch in der Versicherungsmedizin

Die Autoren weisen darauf hin, dass viele medizinische Lehrinhalte in Diagnostik und Therapie unter den Ge- sichtspunkten der Evidence based Medicine nicht ausreichend gesichert sind und dass andererseits der Ver- zicht auf zwar bewährte, aber nicht ausreichend belegte Therapien zu einer messba- ren Verschlechterung der medizinischen Versorgung führen würde. Daraus folgt unmittelbar eine versiche- rungsmedizinische Proble- matik. Sowohl nach den Mu- sterbedingungen der privaten Krankenversicherung (MB/KK) als auch nach SGB V steht im Zentrum der Lei- stungspflicht die medizinisch notwendige Heilbehandlung.

Natürlich gehen weder die MB/KK noch das SGB V darauf ein, ob die Behand- lung evidenzbasiert sein muss. Die diesbezügliche Rechtsprechung geht aber A

A1290 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002

B R I E F E

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eindeutig eher in die Rich- tung, dass die medizinische Notwendigkeit grundsätzlich nicht evidenzbasiert sein muss. Auf der anderen Seite bedeutet das allerdings nicht, dass eine Therapiebeliebig- keit akzeptabel ist. Dies wür- de unserem unter chroni- schem Geldmangel leiden- den Gesundheitssystem den K.-o.-Schlag versetzen. Ich denke, dass wir uns auch in der Versicherungsmedizin mehr auf eine evidenzbasierte Ausrichtung hin bewegen sollten . . .

Dr. med. Rainer Hakimi, Goldtäleweg 11, 70327 Stuttgart

Aufwertung der Haus- ärzte ist nicht so falsch

Die Fähigkeit, „Entscheidun- gen im Zustand der Unent- schlossenheit zu treffen“, wird von Porzsolt und Strauss zu Recht als Teil der ärztlichen Kunst bezeichnet.

Sie sei bei wenig belegten Therapien besonders gefragt.

Ebenso wichtig bei der Aus- bildung junger Ärzte sei die Erziehung zum „Zweifel am Nutzen unzureichend gesi- cherter Maßnahmen“. Dem ist uneingeschränkt zuzu- stimmen, sofern dabei auch die methodischen Zweifel an der Evidenzbasierten Medi- zin (EbM) selbst nicht zu kurz kommen, wie sie etwa von Rogler und Schölmerich und uns (Praetorius und Sahm 2001) kürzlich darge- legt wurden.

Aber wo sind die statistisch gesicherten Ergebnisse der von den Autoren angespro- chenen „wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der EbM“, nach denen es „un- möglich ist, beide Fähigkei- ten, das Vertrauen in eine Versorgungsleistung und die kritische Beurteilung dieser Versorgungsleistung, in einer Person zu vereinigen“? Die Autoren wollen auf dieser Basis den weitreichenden und eigentlich politischen Schluss akzeptieren, dass es eine Zweiteilung der medizinischen Versorgung mit „ver- schiedenen Wegen der Sozia-

lisation des Arztes“ geben müsse, eine Koppelung bei- der (Praktiker versus Theo- retiker) sei nicht möglich.

Als Kardiologe habe ich er- fahren müssen, dass auch aus den Fehlern ausschließli- cher Spezialisierung zu ler- nen ist. Die diagnostische Relevanz und die Prävalenz anamnestischer Angaben ändert sich mit dem Abstand vom Hausarzt, und die Re- sultate diagnostischer Me- thoden hängen in der Praxis (nicht nur in der Forschung) von der Stichprobe ab, in der sie durchgeführt werden (vergleiche das Bayes-Prin- zip). Wir müssen zugeben, dass die gesundheitspoliti- schen Bestrebungen im Sin- ne einer Aufwertung der Hausärzte gegenüber den Spezialisten nicht so falsch sind, wie entgegenstehende wirtschaftliche Interessen manchmal hören lassen. Das wäre eine gesündere Zwei- teilung als die von Porzsolt und Strauss angestrebte. Die Beobachtungen während ihrer Kurse – „Die Studenten in Jena haben uns in der An- nahme bestärkt . . .“ (!) – verführen zu dem Fehl- schluss (naturalistic fallacy), es müsse auch so sein wie beobachtet. So etwas kann jedem passieren, aber es ist keine EbM.

Literatur beim Verfasser Dr. med. Frank Praetorius, Lauterbornweg 27, 63069 Offenbach/

Main

Mammographie

Zu dem Leserbrief „Kein Nutzen“ von Dr. med. Helga Dieckmann in Heft 14/2002:

Korrektur

Leider habe ich irrtümlich eine falsche Angabe gemacht.

Richtig hätte es heißen müs- sen: Im Übrigen betreffen mehr als 5 % der Brustkrebs- erkrankungen Frauen mit einer familiären Disposition (BRCA1 und BRCA2).

Dr. med. Helga Dieckmann, Gesellschaft für Strahlenschutz, Im Westerfeld 19, 21391 Reppenstedt

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002 AA1291

B R I E F E

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Anti-Raucher- Kampagnen

Zu dem „Seite eins“-Beitrag

„Die Industrie zahlt“ von Dr. med.

Eva A. Richter in Heft 14/2002:

Schade für das schöne Geld

Es hört sich ja so schön an:

„Die Zigarettenindustrie will in den nächsten fünf Jahren Nichtraucher-Pro- gramme für Kinder und Ju- gendliche mit 11,8 Millionen Euro unterstützen.“ Das Bundesgesundheitsministe- rium sollte sich schämen, solche Kampagnen auch noch groß anzukündigen.

Wenn Zigarettenautomaten für jedes Kleinkind erreich- bar in den Straßen hängen oder Kinder und Jugendli- che ohne Probleme in jedem Einkaufsmarkt Zigaretten kaufen können, ist diese Kampagne rausgeschmis- senes Geld. Hier in den Schulen wird vielleicht mal

unter dem Motto „keine Chance den Drogen“ über das Rauchen gesprochen, aber die Lehrer schauen zu, wenn 10- bis 14-Jährige in den Pausen rauchen, ja, wie viele der Lehrer rauchen selbst, und das auch noch vor den Kindern! Wie sieht es denn da aus mit dem guten Beispiel?

Es macht mich wütend, wie

„scheinheilig“ unsere Politi- ker zuschauen und es gar nicht gut finden, wenn auch Kinder schon rauchen! Übri- gens, ich mache seit vielen Jahren Raucherentwöhnung (über die BZgA), habe in meinen Kursen auch Ju- gendliche von 14 bis 18 Jah- ren, allerdings mit wenig Erfolg, woran es auch lie- gen mag. Solange die Indu- strie noch so viel Geld ver- dient, dass sie solche Kam- pagnen unterstützen kann, wird sich nichts bewegen.

Fazit: Schade für das schöne Geld!

Hildegard Kos,Bad Stebener Straße 8, 95138 Bad Steben-Thierbach

A

A1292 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002

B R I E F E / B Ü C H E R

Dahinter steckt nüchternes Kalkül der Industrie

Nichtraucher-Programme für Kinder und Jugendliche sind grundsätzlich begrüßenswert.

Vor dem Hintergrund der dramatischen Zunahme ju- gendlicher Raucher (siehe die Untersuchung „Gesund- heitsverhalten von Jugendli- chen in Bayern 2000“ des Bayerischen Staatsministeri- ums für Gesundheit, Ernäh- rung und Verbraucherschutz) scheinen derartige Program- me dringend notwendig zu sein.

Derartige Programme sind aber wahrscheinlich nur in der Lage, bei einem Teil der Betroffenen den Einstieg in das Suchtverhalten Nikotin- abusus zu verhindern. Ent- scheidend bleibt, dass der Nikotinabusus in unserer Gesellschaft toleriert wird, was sich auch weiterhin in der massiven Zigarettenwer- bung ausdrückt. Insofern stellt die „Geldspende“ der

Tabakindustrie für die Nicht- raucherprogramme auch keinen „großen Erfolg“ dar, wie die Bundesgesundheits- ministerin Ulla Schmidt glauben machen will. Viel- mehr liegt der Verdacht na- he, dass die Tabakindustrie auf diesem Wege erreichen will, dass die Bundesregie- rung weiterhin ein Werbe- verbot für die Zigarettenin- dustrie verhindert. So gese- hen wird deutlich, dass sich die Tabakindustrie nicht von gestern auf heute zu einer Wohlfahrtsinstitution gewan- delt hat, sondern dass nüch- ternes Kalkül hinter der Un- terstützung von Nichtrau- cher-Programmen für Kinder und Jugendliche steckt.

Schließlich ist klar, dass auch die Tabakwerbung für Er- wachsene Kinder und Ju- gendliche anspricht und dass auf diese Weise die Tabakin- dustrie nicht ganz auf ihre Klientel von morgen zu ver- zichten braucht.

Dr. med. M. Demandt, Wittelsbacher Straße 11, 94315 Straubing

Neueingänge

Medizin/Naturwissenschaft Petra Werner: Der Heiler. Tuber- kuloseforscher Friedrich F. Fried- mann. Koehler & Amelang Ver- lagsgesellschaft, München, Berlin, 2002, 298 Seiten, gebunden, mit Schutzumschlag, 19,90 A Manfred V. Singer, Stephan Teys- sen (Hrsg.): Kompendium Alko- hol. Folgekrankheiten – Klinik · Diagnostik · Therapie. Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg u. a., 2002, XXIX, 487 Seiten, 73 Abbil- dungen, 66 Tabellen, broschiert, 39,95 A

Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

(Hrsg.): Diagnostik und Thera- pie maligner Erkrankungen.

Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien 2002. (Qualitätssiche- rung in der Onkologie.) 3. Aufla- ge. W. Zuckschwerdt Verlag, Mün- chen u. a., 2002, X, 552 Seiten, kar- toniert, 29,90 A

Parfen Laszig: Soziale Unterstüt- zung und Bewältigung bei HIV/

Aidspatienten. Eine Meta-Ana- lyse. Norderstedt: Libri Books on Demand, 2001, 279 Seiten, karto- niert, 34,77 A

Ingrid Olbricht: Was Frauen krank macht. Zur Psychosomatik der Frau, 3., vollständig überar- beitete und aktualisierte Auflage.

Kösel-Verlag, München, 2002, 336 Seiten, gebunden, mit Schutzum- schlag, 19,95 A

Johannes Brachmann, Hans Jo- chen Medau (Hrsg.): Die koro- nare Herzkrankheit der Frau.

Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2002, XIV, 234 Seiten, 47 zweifar- bige Abbildungen, 51 Tabellen, gebunden, 39,95C

Gerald Hüther, Helmut Bonney:

Neues vom Zappelphilipp. ADS:

verstehen, vorbeugen und behan- deln. Walter Verlag, Düsseldorf und Zürich, 2002, 160 Seiten, For- mat 13 × 20,5 cm, Englische Bro- schur, 14,90 A

Friedrich Herber: Gerichtsmedi- zin unterm Hakenkreuz. Militz- ke Verlag, Leipzig, 2002, 541 Sei- ten, 35 SW-Abbildungen, 14 × 21,2 cm, gebunden, mit Schutz- umschlag, 29 A

Versorgungsstrukturen W. E. Todd, R. Schenk (Hrsg.):

Disease-Management im Zei- chen von Europa und E-Health.

W. Zuckschwerdt Verlag, Mün- chen u. a., 2001, X, 37 Seiten, kar- toniert, 15,20A

Gerhard Dalichau, Hans Grüner, Lutz Müller-Alten: SGB XI – Pflegeversicherung. Kommentar und Rechtssammlung. 71. Ergän- zungslieferung, Stand: 1. Januar

2002, Verlag R. S. Schulz, Starn- berg, 2001, Loseblattausgabe, 89 A Arbeitsgemeinschaft der Kran- kenkassenverbände in Bayern, Bayerische Landesärztekammer und Bayerische Krankenhausge- sellschaft e.V. (Hrsg.): Qua- litätsbericht Krankenhaus Bay- ern 2000/2001. Zauner Druck und Verlags GmbH, Dachau, 2001, 179 Seiten, kartoniert, ko- stenlos zu beziehen bei der Ge- schäftsstelle BAQ, Priv.-Doz. Dr.

Peter Hermanek, Westenrieder Straße 19, Telefon: 0 89/

2 11 59 00, Fax: 0 89/21 15 90 20, E-Mail: mail@baq-bayern.de

Ratgeber

Helene Walterskirchen: Das Ener- gie-Prinzip. Konzentrationsübun- gen am Arbeitsplatz. Schnell wie- der fit werden · Energie-Räuber er- kennen · Übungen zum Energie- speichern. Ratgeber Ehrenwirth, Ehrenwirth Verlag in der Verlags- gruppe Lübbe, Bergisch Gladbach, 2002 , 93 Seiten, broschiert, 9,95 A Claus H. Bick: Heilen mit Hyp- nose. Was medizinische Hypnose wirklich ist · Hypnoanalyse und Hypnosetherapie · Selbsthypnose.

Ratgeber Ehrenwirth, Ehrenwirth Verlag in der Verlagsgruppe Lüb- be, Bergisch Gladbach, 2002, 111 Seiten, broschiert, 9,95 A Regina Fölster-Holst: Hauter- krankungen bei Kindern. Wis- senswertes über Kinderhaut · Wel- che Hauterscheinungen sind pro- blematisch · Tipps zur kindge- rechten Hautpflege. Ratgeber Eh- renwirth, Ehrenwirth Verlag in der Verlagsgruppe Lübbe, Ber- gisch Gladbach, 2002, 88 Seiten, broschiert, 9,95 A

Reise

Jochen Hemmleb, Larry A.

Johnson, Eric R. Simonson: Die Geister des Mount Everest. Die Suche nach Mallory und Irvine.

Taschenbuch Nr. 108, SIERRA bei Frederking & Thaler Verlag, München, 2001, 288 Seiten, zahl- reiche Fotos und Karten, 12,1 × 18,1 cm, kartoniert, 10,23 A Albert Falco: Mein abenteuerli- ches Leben auf der Calypso. Erin- nerungen eines modernen Odys- seus. Mit einem Vorwort von Jacques-Yves Cousteau. Taschen- buch Nr. 104, SIERRA bei Fre- derking & Thaler Verlag, Mün- chen, 2001, 383 Seiten, zahlreiche Fotos, kartoniert, 10,23 A Martin Klaus (Text), Andreas Beck, Rainer Fieselmann, Man- fred Grohe (Fotos): Baden- Württemberg. Deutsch · English · Français · Español. Silberburg- Verlag, Tübingen, 2001, 192 Sei- ten, 220 Farbfotos, 34,90C ✮