D
er britische Epidemiologe Profes- sor Archibald Leman Cochrane gilt als Vater der evidenzbasierten Medizin (EbM). Er propagierte bereits 1972 aufgrund sich abzeichnender limi- tierter Ressourcen im Gesundheitswe- sen den Einsatz von Therapien, die sich in sorgfältig erhobenen Untersuchun- gen als effektiv erwiesen hatten. Die- se Untersuchungen sollten nach Coch- ranes Vorstellungen am ehesten in Form randomisierter, kontrollierter Studien erfolgen (e1). Die zunehmende Verwen- dung des Begriffs der evidenzbasierten Medizin als Schlagwort in der medizini- schen Literatur führte dazu, dass die EbM von Kritikern als Kochbuchmedi- zin mit einengenden Vorschriften miss- verstanden wurde. Es entwickelte sich eine teils polemische Debatte, in der den Kritikern eine „eminenzbasierte“ Medi- zin vorgeworfen wurde, die sich allein auf die klinische Erfahrung wissen- schaftlicher Eminenzen stütze und da- mit Gefahr laufe, „denselben Fehler mit steigender Zuversicht über eine beein- druckende Zahl von Jahren zu wieder- holen“, wie Isaacs und Fitzgerald 1999 in einem Kurzbericht im British Medical Journal kommentierten (1).Sackett definierte die EbM 1996 als den „gewissenhaften, ausdrücklichen und vernünftigen Gebrauch der gegen- wärtig besten externen, wissenschaftli- chen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung indivi- dueller Patienten“. Somit sollte die be- ste verfügbare externe Evidenz mit der persönlichen klinischen Erfahrung des Behandlers und den Wünschen des Pa- tienten bei der Entscheidung über die medizinische Versorgung einzelner Pa- tienten verbunden werden (2).
Die Einbindung evidenzbasierter The- rapieprinzipien in der Behandlung der
diabetischen Augenhintergrunderkran- kung ist besonders wichtig, da die diabe- tische Retino- und Makulopathie trotz verschiedenster Behandlungsmethoden, wie Laserkoagulation, Kryokoagulation, Pars-plana-Vitrektomie (operative Glas- körperentfernung) auch weiterhin die wichtigste Erblindungsursache in der Gruppe der 20- bis 65-Jährigen in den westlichen Industrieländern darstellt (3).
Allein in Deutschland ist mit etwa 1 500 bis 2 000 diabetesbedingten Neuerblin- dungen jährlich zu rechnen. Diabetiker haben damit ein etwa 29fach höheres Er- blindungsrisiko als Nichtdiabetiker. Ne- ben den krankheitsbedingten gravieren- den Folgen für die Betroffenen, wie Ver- lust des Arbeitsplatzes, Verlust sozialer Kontakte, Verlust der Selbstständigkeit und finanzielle Notlagen, entstehen der Allgemeinheit hohe Kosten von etwa 100 Millionen Euro jährlich in Form von Blinden- und Sehbehindertengeld für al- le blinden und schwerst sehbehinderten Diabetiker (4, 5).
Evidenzklassen
Sackett und Mitarbeiter entwickelten Evidenzklassen und Härtegrade zur Klassifizierung wissenschaftlicher Evi- denz und Leitlinienempfehlungen. Die- se entstanden zunächst als Grundlage für die Therapie mit Gerinnungshem- mern (e2). Im Laufe der Jahre wurden die Evidenzklassen und Härtegrade im- mer detaillierter und komplexer, und ihre Verwendung wurde auf die ver- schiedensten medizinischen Bereiche ausgedehnt (Tabellen 1, 2).
In der Ophthalmo-Diabetologie wird bereits seit vielen Jahren evidenzbasiert therapiert. Die Effektivität der La- serphotokoagulation wurde in zahlrei-
Evidenzbasierte
Medizin am Beispiel der diabetischen
Retinopathie
Zusammenfassung
Die oft als „Kochbuchmedizin“ missverstande- ne evidenzbasierte Medizin (EbM) ist nach Da- vid Sackett definiert als „gewissenhafter, aus- drücklicher und vernünftiger Gebrauch der ge- genwärtig besten externen, wissenschaftli- chen Evidenz für Entscheidungen in der medizi- nischen Versorgung individueller Patienten“.
Anhand der Studien, auf denen die gegenwär- tig gebräuchlichen Therapien der diabetischen Retinopathie und Makulopathie basieren, wird verdeutlicht, dass die evidenzbasierte Medizin als Hilfestellung für verschiedene therapeuti- sche Fragestellungen verstanden werden soll- te, die ausreichend Spielraum für die Einbin- dung eigener klinischer Erfahrung lässt.
Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Retinopa- thie, evidenzbasierte Medizin, Ophthalmolo- gie, Klassifikation, Therapiestudie
Summary
Evidence based medicine using the example of diabetic retinopathy treatment
Often misrepresented as "cookbook medicine,"
evidence based medicine"(EBM) is according to David Sackett, "the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients". This paper uses studies on current treatment for diabetic retinopathy and maculo- pathy to demonstrate that evidence based medicine serves as a therapeutic tool which leaves room for individual clinical experience.
Key words: diabetes mellitus, retinopathy, evi- dence based medicine, ophthalmology, classifi- cation, therapy trial
Klinik für Augenheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Kroll), Philipps-Universität, Marburg
Steffen Hörle Peter Kroll
chen Studien der Evidenzklasse 1b er- wiesen, ebenso wie die Wirksamkeit der Pars-plana-Vitrektomie für fort- geschrittene Stadien der proliferati- ven diabetischen Vitreoretinopathie.
Neuerdings werden sowohl die Pars- plana-Vitrektomie als auch die intra- vitreale Triamcinolon-Injektion für die Behandlung des diabetischen Makula- ödems eingesetzt. Hierzu liegen aller- dings bisher lediglich Studien der Evi- denzklasse 4 vor.
Die „diabetic retinopathy study“, die „early treatment of diabetic reti- nopathy study“, die „diabetic retino- pathy vitrectomy study“, die „United Kingdom prospective diabetes study“
und die „diabetes control and compli- cations trial“ sind große, randomisier- te, kontrollierte, prospektive Untersu- chungen und gelten als die wichtigsten Studien, die die Grundlage der moder- nen Therapie der diabetischen Vitreo- retinopathie und Makulopathie bil- den. Sie werden nachfolgend kurz be- schrieben. Die Tabellen 3 und 4 geben einen Überblick über die derzeit ge- bräuchlichen Klassifizierungssysteme der diabetischen Augenhintergrund- veränderungen und zeigen schema- tisch, welche Krankheitsstadien in den verschiedenen Studien berücksichtigt wurden.
Wichtige Studien
„Diabetic retinopathy study“
Die erste klinische Studie, die den Ef- fekt der Photokoagulation zur Präven- tion eines schweren Visusverlustes bei einer proliferativen diabetischen Reti- nopathie untersuchte, war die mehr als 1 700 Patienten umfassende, zwischen 1971 und 1975 durchgeführte „diabetic retinopathy study“ (DRS) (6, 7, e3, e4).
Die Studie der Evidenzklasse 1b ver- glich Effektivität und Sicherheit der Ar- gon-Laserkoagulation mit der Xenon- Lichtkoagulation.
Es wurden Patienten mit einem Min- destvisus von 1/20 beidseits und einer proliferativen diabetischen Retinopa- thie an einem Auge oder einer schweren
nichtproliferativen diabetischen Reti- nopathie (NPDR) an beiden Augen ein- geschlossen.
Jeweils ein Auge der Patienten wur- de in eine Behandlungsgruppe rando- misiert und umgehend koaguliert. Das unbehandelte Auge diente als Kontrol- le. Die behandelten Augen wurden vor der Koagulation nochmals randomisiert und entweder mit dem Argon-Laser oder mit Xenon-Licht koaguliert.
Die Studie zeigte, dass beiden Thera- pieformen das Risiko einen schweren Visusabfall zu erleiden, um über 50 Pro- zent senken konnten, bei moderatem Behandlungsrisiko (geringer Visusab- fall beziehungsweise Gesichtsfeldde- fekt). Im Stadium der mit einem hohen Risiko behafteten proliferativen diabe- tischen Retinopathie waren die Vorteile der Therapie am deutlichsten. Wegen der klaren Ergebnisse wurde die Studie vorzeitig beendet.
„Early treatment diabetic retinopathy study“
Von 1979 bis 1991 fand die „early treatment diabetic retinopathy study“
(ETDRS) statt (8, 9, e3, e5). Hier wurde die Wirksamkeit der Argon-Laserkoa- gulation und eine Therapie mit Ace- tylsalicylsäure hinsichtlich der Progres- sion der diabetischen Retinopathie und der günstigste Zeitpunkt für den Be- ginn einer Laserbehandlung unter- sucht. In der Untersuchung der Evi- denzklasse 1b wurden mehr als 3 700 Patienten mit einer nichtproliferativen diabetischen Retinopathie beziehungs- weise frühen proliferativen diabeti- schen Retinopathie eingeschlossen und mindestens vier Jahre beobachtet.
Die Patienten wurden abhängig vom Ausmaß der Makulopathie und dem M E D I Z I N
´ Tabelle 2 1
Grad der Empfehlung, so genannter Härtegrad
Grad der Definition Empfehlung
A konsistente Klasse-1-Studien
B konsistente Klasse-2- oder -3-Studien oder Extrapolationen aus Klasse-1-Studien
C Klasse-4-Studien oder Extrapolationen aus Klasse-2- oder -3-Studien D Evidenzklasse 5 oder inkonsistente Studien jeglicher Evidenzklasse modifiziert nach Centre for Evidence-Based Medicine (21)
´ Tabelle 1 1
Definition der Evidenzklassen
Evidenzklasse Grundlage
1a Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
1b Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie 2a Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie
ohne Randomisierung beziehungsweise
systematische Übersicht aus Kohortenstudien (nicht randomisiert) 2b Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten,
quasi experimentellen Studie beziehungsweise einzelner Kohortenstudie
3a Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien beziehungsweise
systematische Übersicht aus Fallkontrollstudien 3b Einzelne Fallkontrollstudien
4 Fallberichte
Studien mit methodischen Mängeln
5 Evidenz aufgrund von Berichten von Expertenausschüssen oder Exper- tenmeinungen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten modifiziert nach Centre for Evidence-Based Medicine (21)
Stadium der Retinopathie in verschie- dene Gruppen unterteilt. Jeweils ein Auge wurde in eine Behandlungsgrup- pe randomisiert und umgehend nach ei- nem von vier Therapieschemata laser- koaguliert. Das Partnerauge diente als Kontrolle.
Es zeigte sich, dass eine fokale Laser- koagulation bei fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines Visus- abfalls reduzierte. In einigen Fällen ver- besserte sich der Visus sogar moderat.
Augen mit einer milden bis mäßigen NPDR benötigen noch keine Laserthe- rapie, wohingegen Augen mit einer schweren NPDR oder einer frühen proli- ferativen diabetischen Retinopathie be- reits für eine Panfunduslaserkoagulation in Betracht gezogen werden sollten. Au- gen mit einem hohen Risiko für eine pro- liferative diabetische Retinopathie soll- ten in jedem Fall mittels Laserkoagulati- on behandelt werden. In der Studie traf dies besonders für Patienten mit nicht in- sulinpflichtigem Typ-2-Diabetes zu.
Bei Patienten mit fortgeschritte- ner und aktiver proliferativer diabe- tischer Retinopathie sollte nach den Ergebnissen der ETDRS eine frühzeiti- ge Vitrektomie erwogen werden. Die- se Arbeit belegte auch, dass Acetylsa- licylsäure keine Auswirkungen auf das Fortschreiten einer diabetischen Reti- nopathie oder den Visus hat. Das Risiko von Glaskörperblutungen war nicht er- höht (8).
„Diabetic retinopathy vitrectomy study“
Die von 1979 bis 1990 durchgeführte
„diabetic retinopathy vitrectomy study“
(DRVS), eine Studie der Evidenzklasse 1b, bestand aus zwei randomisierten kli- nischen Studien. Hier wurde eine früh- zeitige Pars-plana-Vitrektomie mit einer konventionellen Behandlung der diabe- tesbedingten Glaskörpereinblutung ver- glichen (10, 11). Für die erste Studie wur- den über 600 Patienten mit einer einseiti- gen, frischen, schweren, diabetischen Glaskörperblutung, einem Visus von we- nigstens 5/200 und einer anliegenden Makula rekrutiert. Diese Patienten wur- den entweder in eine Gruppe, die unmit- telbar vitrektomiert wurde, oder in eine konventionelle Behandlungsgruppe ran- domisiert, die erst dann vitrektomiert wurde,wenn die Glaskörperblutung min- destens ein Jahr fortbestand beziehungs- weise eine Netzhautablösung mit Maku- labeteiligung drohte.An der zweiten Teil- studie nahmen fast 400 Patienten mit ei- ner schweren proliferativen diabetischen Retinopathie und einem Visus von min- destens 0,2 am besseren Auge teil, die sich nach der Randomisierung entweder einer frühzeitigen Pars-plana-Vitrekto- mie unterzogen oder konventionell be- handelt wurden, also eine Laserkoagula- tion erhielten, falls das möglich war. Eine Vitrektomie erfolgte in dieser Gruppe erst dann, wenn eine Blutung nach sechs
bis zwölf Monaten noch nicht aufgeklart war oder eine Netzhautablösung unter Beteiligung der Makula drohte. In der er- sten Gruppe zeigte sich ein postoperati- ver Visus von mindestens 0,5 bei 25 Pro- zent der frühzeitig vitrektomierten Pati- enten gegenüber 15 Prozent der konven- tionell behandelten. Allerdings war auch die Rate schwerer Komplikationen bei den frühzeitig vitrektomierten Patienten höher, so erblindeten hier 25 Prozent der Patienten gegenüber 19 Prozent der kon- ventionell behandelten. Auch in der zweiten Gruppe war die Wahrscheinlich- keit, postoperativ einen Visus von minde- sten 0,5 zu erhalten bei frühzeitig vitrek- tomierten Patienten höher, wenn auch nicht so deutlich wie in der ersten Grup- pe. Bei der Übertragung der Studiener- gebnisse der DRVS sollte bedacht wer- den, dass die heutigen Operationstechni- ken aufgrund der rasanten Entwicklung in der Ophthalmochirurgie mit denen Anfang der 1990er-Jahre nur sehr einge- schränkt vergleichbar sind. Neben den drei genannten ophthalmologischen Stu- dien befassten sich zwei weitere große in- ternistische Studien mit den Auswirkun- gen einer medikamentösen Behandlung des Diabetes mellitus unter anderem auf die Entstehung beziehungsweise das Fortschreiten einer diabetischen Retino- pathie: die „United Kingdom prospec- tive diabetes study“ (UKPDS) und die
„diabetes control and complications trial“ (DCCT).
´ Tabelle 3 3
Klassifikationssysteme und Studien
Klinische Schweregrade der diabetischen Retinopathie nach ETDRS-Kriterien
keine PDR milde mäßige schwere frühe hochrisiko schwere
NPDR NPDR NPDR PDR PDR PDR
Schweregrade der diabetischen Vitreoretinopathie (PDVR) nach Kroll (23) (NPDR-Einteilung entsprechend ETDRS)
PDVR A PDVR BN PDVR C1–C4
PDVR BT International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale, Vorschlag der AAO (24)
keine PDR milde mäßige schwere proliferative diabetische Retinopathie
NPDR NPDR NPDR
UKPDS-Typ-2-Diabetes Diabetic Retinopathy Study
DCCT-Typ1-Diabetes
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Der obere Teil der Tabelle zeigt drei Klassifikationssysteme der diabetischen Retinopathie. Der untere Teil zeigt wichtige Studien und ordnet sie den unterschiedlichen Schweregraden der diabetischen Retinopathie zu. Alle Studien weisen eine Evidenzklasse 1b auf. NPDR, nichtproliferative diabetische Retinopathie; PDR, proliferative diabetische Retinopathie
„United Kingdom prospective diabetes study“
Mehr als 5 000 Typ-2-Diabetiker nah- men von 1977 bis 1999 an der „United Kingdom prospective diabetes study“
(UKPDS) teil. Diese prospektive, randomisierte, kontrollierte, klinische Studie wird der Evidenzklasse 1b zugeordnet. Die Studienteilnehmer wurden in eine primäre Präventions- gruppe ohne Retinopathie und eine sekundäre Interventionsgruppe mit milder bis mäßiger NPDR unterteilt (12, 13).
Nach der Randomisierung wurde entweder konventionell oder intensi- viert behandelt. Im Kontrollarm wur- den diätetische Maßnahmen ergriffen, die gegebenenfalls durch Sulfonyl- harnstoffe, Metformin und Insulin er- gänzt wurden. In der Gruppe intensi- vierter Behandlung wurden eingangs Sulfonylharnstoffe verordnet, gege- benenfalls folgten Metformin und In- sulin.
Die intensivierte Therapie führte nach einer zehnjährigen Nachbeob- achtungszeit in 17 Prozent seltener zum Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie. Die Häufigkeit diabeti- scher Glaskörperblutungen sank um 23, die Erblindungsrate um 16 und die Notwendigkeit einer Laserkoagulati- on um 29 Prozent. In dieser Studie wurde ein erhöhter Blutdruck als un- abhängiger Risikofaktor für das Fort- schreiten einer diabetischen Retino- pathie identifiziert.
„Diabetes control and complications trial“
Die „diabetes control and complications trial“ (DCCT) schloss über 1 400 zu Stu- dienbeginn ansonsten gesunde Typ-1- Diabetiker im Alter von 13 bis 39 Jahren ein. Die randomisierte, kontrollierte Stu- die wird der Evidenzklasse 1b zugeord- net (14). Es wurde untersucht, welchen Effekt eine verbesserte Blutglucoseein- stellung auf den Beginn und die Progres- sion einer diabetischen Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie hat. Die Studienteilnehmer wurden in eine primäre Präventionsgruppe (Diabetes- dauer: ein bis fünf Jahre, keine diabeti- sche Retinopathie) und in eine sekundä- re Interventionsgruppe (Diabetesdauer:
ein bis 15 Jahre, milde bis mäßige NPDR) aufgeteilt. Patienten beider Gruppen wurden entweder in eine konventionelle oder eine intensivierte Behandlungs- gruppe randomisiert. Erstere erhielt eine Therapie aus Insulin ein- bis zweimal täg- lich. Die Patienten kontrollierten Blut- beziehungsweise Urinzucker einmal täg- lich.Alle drei Monate fand eine klinische Untersuchung statt, und zu Studien- beginn erhielten sie eine Schulung im Hinblick auf Diät und körperlicher Be- wegung. Patienten der zweiten Gruppe erhielten eine Insulinpumpentherapie beziehungsweise mindestens drei Insu- lingaben täglich mit einer Dosis, die abhängig von Blutzucker, Mahlzeiten und körperlicher Betätigung war. Blut- zuckerselbstkontrollen wurden in die- ser Gruppe mindestens viermal täglich
durchgeführt.Weiterhin erfolgte eine ini- tiale Diabetesschulung unter stationären Bedingungen.
Die DCCT ergab, dass eine Blut- zuckersenkung durch eine intensivierte Behandlung bei Typ-1-Diabetikern das Risiko einer diabetischen Retinopathie um 76 Prozent senken konnte. Das Fort- schreiten einer milden bis mäßigen Reti- nopathie wurde durch diese Therapie- form um 54 Prozent reduziert.Auch Neu- ropathien und Nephropathien traten in dieser Gruppe seltener auf.
Pars-plana-Vitrektomie ohne Peeling der Lamina limitans interna
Im Jahr 1992 beschrieben Lewis und Mit- arbeiter erstmals die Anwendung einer Pars-plana-Vitrektomie bei zehn Patien- ten mit einer diabetischen Makulopathie und Traktionen durch eine adhärente hintere Glaskörpergrenzschicht (15). In der nichtrandomisierten, nichtkontrol- lierten klinischen Fallstudie der Evidenz- klasse 4 besserte sich bei neun Patienten der Visus und bei acht bildete sich das makuläre Ödem zurück.
In den folgenden Jahren wurden zahl- reiche Studien veröffentlicht, die eine Pars-plana-Vitrektomie bei diabetischer Makulopathie propagierten (e6, e7, e8, e9, e10). Dies waren nichtrandomisierte Fallkontrollstudien mit einer maximalen Patienten- beziehungsweise Augenzahl von 58. Die meisten waren retrospektiv und nicht kontrolliert. Die Indikations- M E D I Z I N
´ Tabelle 4 1
Drei Klassifikationssysteme der diabetischen Makulopathie
Einteilung der diabetischen Makulopathie nach Bresnick (25)
Kein Makulaödem Fokales Makulaödem Diffuses Makulaödem
Klinische Schweregrade der diabetischen Makulopathie nach ETDRS-Kriterien
Kein Makulaödem Klinisch nicht signifikantes Makulaödem Klinisch signifikantes Makulaödem International Clinical Diabetic Macular Edema Disease Severity Scale, Vorschlag der AAO (24)
Kein Makulaödem Mildes Makulaödem Mäßiges Makulaödem Schweres Makulaödem
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Vitrektomie ohne/mit ILM-Peeling Intravitreales Triamcinolon Die einzige große randomisierte, kontrollierte, klinische Studie, die sich mit der diabetischen Makulopathie befasst, ist die „early treatment diabetic retinopathy study“ mit einer Evidenzklasse von 1b. Für die anderen Therapieoptionen, wie Vitrektomie ohne und mit Peeling der Lamina limitans interna beziehungsweise die intravitreale Triamcinoloninjektion gibt es nur Studien der Evidenzklassen 4 beziehungsweise 5.
kulaödem ein, andere Patienten mit zy- stoidem Makulaödem, oder es wurde ei- ne Vitrektomie an beiden Augen veran- lasst. Bei 38 bis 100 Prozent der behan- delten Augen verbesserte sich der Visus;
einige Autoren sprachen erst bei einem Visusanstieg von mindestens 2 Zeilen von einer Verbesserung, wohingegen an- dere Ophthalmologen bereits einen Vi- susanstieg von einer Zeile als Erfolg wer- teten. Die Studien zur Pars-plana-Vitrek- tomie der diabetischen Makulopathie weisen eine niedrige Evidenzklasse von 4 auf.
Pars-plana-Vitrektomie
mit Peeling der Lamina limitans interna
Im Jahr 2000 wurde erstmals ein Peeling der Lamina limitans interna von der Netzhautoberfläche als Adjuvans im Rahmen der Pars-plana-Vitrektomie der diabetischen Makulopathie beschrieben (16). Verschiedene Autoren sind der An- sicht, dass die Therapie für einige Patien- ten hilfreich sein könnte (17, e11, e12).
Allerdings weisen alle Studien nur kurze Nachbeobachtungsintervalle von maxi- mal 20 Monaten bei meist kleinen Fall- zahlen auf. Es gibt keine größeren, ran- domisierten, kontrollierten, klinischen Studien, sondern lediglich solche der Evi- denzklasse 4.
Intravitreale
Triamcinolon-Injektion
Bereits in den 1970er-Jahren wurde die intraokulare Gabe von Steroiden von Machemer und Mitarbeitern erprobt (18).Erst mit der Anwendung kristalliner Steroide, wie dem Triamcinolon Aceto- nid, konnten jedoch hohe lokale Wirk- spiegel über einen längeren Zeitraum ohne nennenswerte systemische Neben- wirkungen erzielt werden. 2001 wurde erstmals ein 73-jähriger Patient mit ei- nem klinisch signifikanten diabetischen Makulaödem, das trotz erfolgter Laser- koagulation fortschritt, mit einer intravit- realen Triamcinolon-Acetonid-Injektion behandelt (19). Nach der Therapie ver-
besserte sich der Visus zunächst fünf Mo- nate lang, bevor er erneut abfiel. Die noch als experimentell zu betrachtende Therapie mit dem für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassenen Medika- ment wurde von anderen Autoren in nichtrandomisierten interventionellen Fallstudien meist ohne Kontrollgruppe vorgestellt (20, e13, e14).Auch werden in der Literatur sehr unterschiedliche Do- sierungen des Medikaments verwendet, sodass die Studien nur schwierig mitein- ander vergleichbar sind. Entsprechend den Empfehlungen des Zentrums für evi- denzbasierte Medizin in Oxford weisen die Studien eine Evidenzklasse von 4 be- ziehungsweise 5 auf (21).
Diskussion
Durch die Erkenntnisse der genannten Studien kann in der Ophthalmo-Diabe- tologie bereits seit Jahren evidenzbasiert therapiert werden. Behandlungsschema- ta wie die Panfunduslaserkoagulation und die Vitrektomie bei verschiedenen Stadien der proliferativen diabetischen Vitreoretinopathie sind in Praxis und Klinik fest etabliert.
Die evidenzbasierte Medizin sollte als eine Hilfestellung für verschiedene the- rapeutische Fragestellungen verstanden werden, die ausreichend Spielraum für die Einbindung eigener klinischer Erfah- rungen lässt. Evidenzbasierte Medizin ist
wenn diese die höchste Evidenzklasse aufweisen. Spezielle Probleme und indi- viduelle therapeutische Fragestellungen können durch die Möglichkeiten der mo- dernen, computergestützten Literatursu- che auf eine evidenzbasierte Grundlage gestellt werden, wenn auch auf niedrige- rem Evidenzniveau. Allerdings sollten auch Studien einer hohen Evidenzklasse regelmäßig kritisch hinterfragt werden, wenn sich Behandlungstechniken än- dern oder verbessern, ähnlich wie Leitli- nien regelmäßig überarbeitet und an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst werden. Dies wird am Beispiel der „diabetic retinopathy vitrectomy stu- dy“ deutlich. Minimalinvasive operative Techniken, wie die Endolaserkoagulati- on, bei der die Lasersonde ins Augenin- nere eingeführt wird, und die Vitrekto- mie mittels feinster 25-Gauge-Instru- mente, waren zum Zeitpunkt der Studie noch nicht verfügbar.
Manuskript eingereicht: 14. 1. 2005, revidierte Fassung angenommen: 28. 2. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2570–2576 [Heft 38]
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raturverweise mit einem „e“ verse- hen. Diese Möglichkeit besteht ab dieser Ausgabe für jede Arbeit im medizinisch-wissenschaftlichen Teil des Deutschen Ärzteblattes: Zu allen Artikeln wird ein Literaturverzeich- nis im Heft erscheinen. Aus Platz- gründen können wir jedoch nur 25 Quellen angeben. Die darüber hin- ausgehenden Literaturhinweise sind im Internet abrufbar (für diese Aus- gabe: www.aerzteblatt/lit3805) und im Text mit „e“ gekennzeichnet. Im Internet sind auch sämtliche Litera- turangaben eines Beitrags mit der Medline-Datenbank verlinkt. MWR
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Steffen Hörle Klinik für Augenheilkunde Philipps-Universität Marburg Robert-Koch-Straße 4, 35033 Marburg E-Mail: Hoerle@med.uni-marburg.de
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N)) Elektrizität Elektrische Arznei
Zitat:„Ich habe ... an einem andern Orte schon gesaget, daß nichts leichter für den Arzt, und nichts angenehmers für den Kranken seyn könnte, als wenn z. E.
[1] Wasser, Wein, Thee, und andere Getränke, mit der electrischen Materie ge- sättiget oder angefüllet, und solche electrificirte Körper, nach Beschaffenheit der Krankheit, und unter einer darzu erforderlichen Diät, dem Patienten, als eine electrische Arzney [2] dargereichet und eingegeben würde. Sollte Jemand wegen dieser Verfahrungsart sogleich an der Kraft und Wirkung zweifeln, der überlege nur, daß das in einem Gefäse geladene electrische Wasser nicht allein noch lange Zeit seine erschütternde Wirkung beybehält; sondern auch, wenn dergleichen electrisches Wasser, aus der Flasche im Finstern ausgegossen wird, wie ein helles flüßiges Feuer aussiehet [3]; ingleichen, daß der electrisirte Wein, nach des Herrn D. [4] Lentins [5] Erfahrung, einen viel stärkern Geruch von sich giebt, auch eher einen berauschet, als ein unelectrisirter.“
Johann Gottlieb Schäffer: Die Electrische Medizin [...]. (Erste Auflage 1752). Regensburg 1766, Seite 77 f. – Schäffer (1720–1795) war Arzt in Regensburg. Die therapeutische Anwendung der künstlichen Elektrizität und die Erfahrung ihrer Phänomene, wie Schäffer sie in seinem verbreiteten Buch im Einzelnen darstellte, war eine wichtige Voraussetzung für die Begründung des „animalischen Magnetismus“ durch Mesmer, welcher der Elektrizität entscheidende Anregungen verdankte. – [1] Zum Exempel. [2] Analog zur „magnetischen Arznei“, zum Beispiel in Form magnetisierten Wassers. [3] Die Elektrizität erscheint im 18. Jahrhundert in theologisch- naturphilosophischer Sicht („Physikotheologie“) – analog dem „Heiligenschein“ – als Inbegriff einer kosmi- schen (göttlichen) Naturheilkraft, die in vielfältigen Modifikationen als Licht, Strahl, flüssiges Feuer visualisiert wurde. Gerade auch Naturforscher hatten seinerzeit solche kollektiven Wahrnehmungen, die gewissermaßen Gruppenvisionen oder -halluzinationen darstellen (die übrigens intrinsisch zur Wissenschaftsgeschichte und ihren „Paradigmen“ gehören; es sei nur an die Rassenbiologie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts erin- nert). [4] Doktor. [5] Lebrecht Friedrich Benjamin Lentin (1736–1804), vielseitiger Arzt und medizinischer Schriftsteller.
Fragment eines
Weihreliefs aus Marmor aus dem Athener Asklepieion;
Ende 4. Jh. v. Chr.
Asklepios und seine Tochter Hygieia begrüßen einen Heilsuchenden. Asklepios war der bedeutendste Heilgott der Griechen, seine beiden Töchter sind Hygieia (Namensgeberin der Hygiene), Panakeia (Namensgeberin der Panazee = Allheilmittel), seine Söhne Machaon und Podaleirios verkör- pern die Chirugie und die Innere Medizin. Zwischen 500 v. Chr. und 400 n. Chr. gab es im griechisch- römischen Kulturraum unzählige Asklepios-Heiligtümer.
Foto: Deutsches Archäologisches Institut, Athen
Religiöse Heilkunde Asklepioskult
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Evidenzbasierte
Medizin am Beispiel der diabetischen
Retinopathie
Steffen Hörle Peter Kroll
