Möglichkeiten der
Kostendämpfung im Krankenhaus
Kurt Fritz
Es bedarf keiner Diskussion, daß die bisherige Entwicklung im Ge- sundheitswesen unterbrochen werden muß, vergegenwärtigt man die Kostensteigerung von 652 Prozent innerhalb der letzten 15 Jahre. Zu fragen ist allerdings, ob sich Gesetzgeber und öffentliche Medien dabei nicht zu sehr mit dem Ärzteeinkommen und zu wenig mit den Möglichkeiten der Kostendämpfung im Krankenhausbereich beschäf- tigt haben. Zu prüfen ist ferner, ob es zweckmäßig ist, dem mit einem Kostenanstieg von 937 Prozent teuersten Bereich noch mehr Aufga- ben zuzuweisen, indem man die Krankenhausärzte beziehungsweise die Krankenhäuser als Institution vermehrt an der ambulanten Versor- gung beteiligt.
—ZITAT
Geldquelle für
die Krankenhäuser.. .
„Die Honorare für ambulante ärztliche Leistungen dürfen nicht länger nur einigen Kran- kenhausärzten zugute kom- men, sondern sollten der Ver- besserung der Wirtschaftlich- keit der Krankenhäuser dienen."
Prof. Dr. F. Farthmann, Mini- ster für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen in dem Magazin „Praline"
Um eine Verringerung der Ausgaben für Krankenhauspflege zu erreichen, ist es notwendig, die nach Ansicht aller Fachleute überhöhte Verweil- dauer in den Akutkrankenhäusern unter gleichzeitiger Verringerung der Bettenzahl zu kürzen. Außerdem muß die Aufnahme von Bagateller- krankungen und Pflegefällen verhin- dert werden, die ebenso zweckmä- ßig, aber wesentlich billiger bei nie- dergelassenen Ärzten beziehungs- weise entsprechenden Pflegeein- richtungen versorgt werden kön- nen.
Dazu erscheinen folgende Maßnah- men geeignet:
1. Feststellung des tatsächlichen Bedarfs an Krankenbetten auf Grund von Krankenhausdiagnose- statistiken, Analysen der Verweil- dauer, der Kapazitätsausnutzung und der Bevölkerungsentwicklung.
2. Strukturänderung im Kranken- haus.
3. Leistungsorientiertes Kostener- stattungssystem als Anreiz zum Ab- bau überflüssiger Betten.
4. Überprüfung der Zweckmäßigkeit der im Krankenhausgesetz vorgese- henen Auflösung von Häusern mit weniger als 100 Betten.
Erfahrungsgemäß wird jedes vor- handene Bettenangebot genützt, entweder durch vermehrte Aufnah- men oder eine längere Verweildau- er. In Baden-Württemberg läßt sich dies für 1974 an der in den Kranken- häusern aller Größenordnungen um bis zu 200 Prozent differierenden Verweildauer und Zahl der Aufnah- men pro Bett belegen. Im gleichen Sinn ist die Tatsache zu werten, daß 1975 der Bettenbestand im Regie- rungsbezirk Freiburg um 19 Prozent höher war als im Regierungsbezirk Stuttgart, daß aber trotz dieser ho- hen Differenz die Ausnützung mit 81 Prozent in Freiburg und 79,8 Pro- zent in Stuttgart annähernd gleich war.
Über den tatsächlichen Bettenbe- darf gibt es keine ausreichenden Unterlagen und dementsprechend enorme Abweichungen in den Schätzungen. So rechnet Schles- wig-Holstein, das als einziges Bun- desland seit 1969 eine Krankenhaus-
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Kostendämpfung im Krankenhaus
diagnosestatistik führt, mit 5 Akut- betten, Baden-Württemberg mit 5,45 Betten auf 1000 Einwohner, also mit 9 Prozent mehr. Dies bedeutet auch 9 Prozent Unterschied in den Inve- stitions- und Folgekosten.
Da die Krankenhauskosten weitge- hend durch die Zahl der vorgehalte- nen Betten, also die Bedarfspla-
nung, vorprogrammiert sind, scheint
eine gleichberechtigte Mitwirkung der Ärzte und der Krankenkasssen bei dieser Planung unverzichtbar.
Wird ein Bettenabbau von 10 Pro- zent erreicht, wie er in einigen Bun- desländern im Gespräch ist, und kann dabei eine gleich hohe Sen- kung der Pflegetage erzielt werden, so wären damit auch bei Berück- sichtigung eines durch die Intensi- vierung des Krankenhausbetriebes erhöhten Personalbedarfs Einspa- rungen um rund zwei Milliarden DM möglich (14,93 Millionen Pflegetage
a
180 DM = 2697 Millionen DM).Unverständlicherweise gilt das be- legte Bett als Maßstab für die Effek- tivität und der Pflegesatz als Äquiva- lent für die Leistung eines Hauses und nicht die Zahl der aufgenomme- nen Patienten und die Art und An- zahl der durchgeführten Untersu- chungen und Behandlungen. Diese Einstellung behindert eine lntensi- vieru ng der therapeutischen und diagnostischen Leistungen, durch die Liegezeiten verkürzt, der Pflege- satz pro Tag zwar erhöht, aber die Fallkosten und damit die Gesamt- ausgaben verringert werden könn- ten. Beim konkreten Vergleich zweier Großkrankenhäuser in der- selben Stadt konnte festgestellt wer- den, daß die Klinik mit einem um 67,75 DM höheren Pflegesatz, aber einer wesentlich kürzeren Verweil- dauer bei rund 10 000 Patienten ge- genüber dem billigeren Haus 5,8 Millionen DM einspart.
Kostenersparnisse bei Investitionen und im Betrieb wurden errechnet durch die Gliederung der Pflege in Intensiv-, Normal- und Minimalpfle- ge mit Ausgliederung der Leicht- kranken in Hasteis (Deutsche Kran- kenhausgesellschaft, Eichholz, Prognos-Studie) sowie eigene Ab- teilungen für Langzeit-, Nachsorge-
und Rehabilitationspatienten. Wie wenig bisher hier geschehen ist, zeigt die Tatsache, daß der Kranken- hausbedarfsplan von Baden-Würt- temberg etwa 13 Prozent der Betten für Langzeit- und Nachsorgepatien- ten vorsieht, ihre Zahl im Regie- rungsbezirk Stuttgart aber 1975 nur 72 von 21 112 Betten, also 0,34 Pro- zent, betrug.
Leistungsminderung befürchtet Das Kostendämpfungsgesetz sieht eine Selbstbeteiligung der Kranken- häuser an den Investitionskosten von Neubauten in Höhe von 10 be- ziehungsweise 5 Prozent bei Reinin- vestitionen und mittelfristigen Wirt- schaftsgütern vor, außerdem eine Stärkung der Position der Kassen bei Pflegesatzverhandlungen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) fürchtet, daß es durch die Selbstbeteiligung zu einer raschen Überschuldung und zum Konkurs der freien gemeinnützigen und pri- vaten Krankenhäuser kommt, und hält diese Regelung für eine verfas- sungswidrige Enteignung. Mit Recht wird außerdem geltend gemacht, daß damit nicht die Kassen, sondern die öffentlichen Hände entlastet werden, die bisher für die Investitio- nen aufkommen müssen. Sollte es dazu kommen, daß der Aufwand für die Selbstbeteiligung in den Pflege- satz eingeht und damit auf die Kas- sen abgewälzt wird, so würde dieser Teil des Gesetzes völlig unverständ- lich und hätte mit einer Kosten- dämpfung zugunsten der Kranken- kassen nichts mehr zu tun.
Bei Pflegesatzverhandlungen fürch- tet die Krankenhausgesellschaft ein Preisdiktat der Kassen und eine Festlegung von Richtwerten für die Personal- und Sachkosten, die den unterschiedlichen Verhältnissen auch gleichartiger Krankenhäuser nicht gerecht wird. Es könnte so eine Leistungsminderung und eine Verlängerung der Verweildauer re- sultieren.
111o> Es ist bei dieser Situation zu fra-
gen, ob ein Kostenerstattungssy- stem sinnvoll ist, bei dem zwar die Kosten bis in die kleinsten Details
1544 Heft 23 vom 9. Juni 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
nachgewiesen werden, nicht aber die dafür erbrachten Leistungen. Es verleitet dazu, Patienten möglichst lange über die ersten diagnostisch und therapeutisch aufwendigen Tage hinaus zu behalten und lang- wierige Erkrankungen durch Baga- tellfälle zu kompensieren, um den Pflegesatz und die Verweildauer niedrig zu halten und so dem An- spruch auf Wirtschaftlichkeit ge- recht zu werden.
Eine Vergütung der tatsächlich er- brachten Leistungen nach einem Einzelleistungssystem ähnlich dem im Kassenarztrecht verankerten -wäre geeignet, die Verweildauer zu kürzen und die Aufnahme von Baga- tellfällen zu verhindern, weil das Krankenhaus nur an den Patienten Einnahmen erzielen könnte, die tat- sächlich diagnostische und thera- peutische Maßnahmen brauchen, und nicht an solchen, die nur aufge- nommen werden, um ein Bett zu fül- len. Die Krankenhausträger wären dann auch wirtschaftlich daran in- teressiert, ihr Behandlungsangebot zu erweitern und ihre Bettenanzahl zu verringern.
Bei einer solchen Regelung würden Pflegesatzverhandlungen allein da- durch entschärft, daß ohne Schwie- rigkeiten feststellbar wäre, ob in ver- schiedenen Häusern vergleichbare Leistungen zu vergleichbarem Preis erbracht werden.
Im Krankenhausbedarfsplan ist vor- gesehen, daß Krankenhäuser mit weniger als 100 Betten in der Regel nicht mehr gefördert, sondern ge- schlossen werden. Es sind dies 1400 Krankenhäuser mit 52 000 Akutbet- ten, die mit ihren Pflegesätzen ex- trem niedrig liegen und zur Versor- gung von Kranken geeignet sind, die nicht den personellen und apparati- ven Aufwand eines Großkranken- hauses benötigen. Allein im Fachge- biet Chirurgie sind dies rund 800 000 Patienten im Jahr (Blinddarment- zündungen, Eingeweidebrüche, leichte Verletzungen). Es wurde festgestellt, daß beispielsweise die Operation und Behandlung eines Patienten mit einem Leistenbruch in einem kleinen Krankenhaus 1048
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Kostendämpfung im Krankenhaus
DM kostet, im benachbarten Kran- kenhaus der Zentralversorgung 3000 DM.
Durch die Schließung der kleinen Häuser würden außerdem mit Si- cherheit 1400 Facharztsitze auf dem Land verlorengehen, weil sie ohne Betten und Operationsmöglichkeit nicht mehr zu besetzen sind. Eine wesentliche Verschlechterung der fachärztlichen Versorgung in den ohnehin unterversorgten ländlichen Bereichen wäre die zwangsläufige Folge.
Die notwendige Reduktion der Bet- ten darf sich deswegen nicht an der Größe der Krankenhäuser, sondern an ihrer Auslastung orientieren. Das heißt, Häuser, die zu wenig oder mit Bagatell- und Pflegefällen belegt sind, müssen ihre Bettenzahl redu- zieren beziehungsweise ganz oder teilweise in Krankenhäuser für Langzeitpatienten und Pflegeheime umgewandelt werden. Im Einzelfall muß auch die Einbeziehung in die Versorgung psychiatrisch Kranker überlegt werden. Falsche Relatio- nen zwischen Angebot und Bedarf an Akutbetten können bis zu einem gewissen Grad bereits jetzt der Krankenhausdatei der Allgemeinen Ortskrankenkassen entnommen werden. Eine Diagnosestatistik wird solche falschen Relationen noch mehr verdeutlichen.
Besonders problematisch ist eine Beteiligung der Krankenhausärzte und Krankenhäuser an der kassen- ärztlichen Versorgung, die über die derzeitige Beteiligung von Chefärz- ten im Rahmen des Sicherstellungs- auftrages hinausgeht.
Hinsichtlich der Auswirkungen ist es gleich, ob die geplante erweiterte Beteiligung in Form der persönli- chen Zulassung aller Krankenhaus- fachärzte erfolgt oder durch die Zu- lassung der Krankenhäuser als Insti- tution zur vor- und nachstationären Behandlung.
Es wird offenbar davon ausgegan- gen, daß dadurch die Krankenhaus- verweildauer abgekürzt werden kann, obwohl es bisher keine Erfah-
rungen gibt, die diese Annahme be- stätigen. Vergleichbar sind die Ver- hältnisse in solchen Abteilungen, in denen der leitende Arzt voll zur kas- senärztlichen Versorgung zugelas- sen ist. ln Nord-Württemberg wurde festgestellt, daß die Verweildauer in 22 derartigen chirurgischen Abtei- lungen mit insgesamt 2226 Betten 15,94 Tage beträgt, also fast genau dem Landesdurchschnitt mit 15,9 Tagen entspricht.
Sinnvoll wäre die vorstationäre Diagnostik dann, wenn sie garantie- ren würde, daß Bagatellfälle gar nicht aufgenommen werden und daß in den operativen Fächern der geplante Eingriff am Tag nach der Aufnahme erfolgt. Die nachstationä- re Behandlung muß zu einer frühzei- tigen Entlassung genutzt werden. Beides müßte durch Kontrollen si- chergestellt werden. Erreichbar wäre dieses Ziel wieder nur durch eine Senkung der BettenzahL Kostensteigerung durch Ausweitung der
Krankenhausleistungen
Für die Kostenerhöhung im ambu- lanten Bereich wird nicht zu Unrecht die Ausweitung der diagnostischen Leistungen durch die zunehmende Technisierung verantwortlich ge- macht. Dabei ist zu bedenken, daß der Arzt, der nicht alle Möglichkei- ten der modernen Diagnostik aus- schöpft, Gefahr läuft, der Fah rläs- sigkeit beschuldigt zu werden, wenn er zu falschen Ergebnissen kommt.
Stellen sich seine diagnostischen Maßnahmen letzten Endes als unnö- tig heraus, so kann ihm Unwirt- schaftlichkeit vorgeworfen werden. Den richtigen Weg zu finden ist eine Frage der Erfahrung und des Ver- antwortungsgefühls.
Die technische Ausstattung der Großkrankenhäuser übertrifft die der Praxen erheblich. Die Tendenz zur PerfektionierunQ der Diagnostik bis zur Ausräumung auch der letzten Zweifel ist bei solchen Gegebenhei- ten begreiflich, dabei wird der Auf- wand um so größer sein, je geringer die persönliche Erfahrung des be- handelnden Arztes ist.
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..,.. Diese Gefahr ist dann besonders groß, wenn die Kette Allgemeinarzt- Facharzt im Krankenhaus bei Nicht- facharzt endet, wie dies der Marbur- ger Bund bei der gegenwärtigen Si- tuation befürchtet. Darüber hinaus werden Krankenhäuser, die einen Teil der Investitionskosten selbst aufbringen müssen, an der Ausnüt- zung ihrer Apparate und der Erbrin- gung einer großen Zahl von Sachlei- stungen begreiflicherweise stark in- teressiert sein. Die Verlagerung ärzt- licher Leistungen aus der Praxis in den Krankenhausbereich hat deswe- gen mit Sicherheit Mehrkosten zur Folge.
Außerdem ist zu fragen, ob die Kran- kenhäuser zur Übernahme zusätzli- cher Aufgaben überhaupt noch in der Lage sind. Vertreter des Marbur- ger Bundes halten dies für unmög- lich und argumentieren, daß zusätz- licher Arbeitsanfall im ambulanten Sektor die Verweildauer verlängert.
Auch die Gewerkschaft ÖTV fürchtet offenbar eine Vernachlässigung der stationären Aufgaben, wenn alle Fachärzte zur kassenärztlichen Tä- tigkeit zugelassen werden. Ist diese Argumentation zutreffend, so gilt sie auch für die Übernahme der vor- und nachstationären Behandlung. Sofern Krankenhäuser nicht mehr Personal beschäftigen, als sie bisher für die stationäre Arbeit benötigen, wären sie also zu Neueinsteilungen gezwungen, ein Rationalisierungs- effekt ist deswegen auch unter die- sen Gesichtspunkten nicht zu erwar- ten. Denn während sich im kassen- ärztlichen Bereich Mehrausgaben für eine Zunahme der Leistungen und der Zahl der niedergelassenen Ärzte nötigenfalls durch eine Plafon- dierung der Gesamtvergütung be- grenzen lassen, steigen die Perso- nalkosten im Krankenhaus unbeein- flußbar mit den Lohnsteigerungen im öffentlichen Dienst und schlagen voll auf die Pflegesätze und damit die Ausgaben der Krankenkassen durch.lm übrigen wird die Erlaubnis zur kassenärztlichen Tätigkeit im Gesetz ausdrücklich von der Einwil- ligung der Krankenhausträger ab- hängig gemacht. Sie wird mit Si- cherheit dann nicht erteilt werden, wenn das Krankenhaus für die vor-
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
An der Universität Ulm befinden sich derzeit 43 Studenten im „Prakti- schen Jahr". Alle Studenten sind am Universitätsklinikum untergebracht, d. h. Lehrkrankenhäuser werden noch nicht beansprucht. Am Ende des ersten Drittels des „Praktischen Jahres" haben die Autoren, zwei
„Betroffene", eine Fragebogenak- tion unter den Medizinstudenten dieses „Praktischen Jahres" veran- staltet, mit dem Ziel, einen Beitrag in der anhaltenden Diskussion um diese Einrichtung zu leisten.
Mittlere Arbeitszeit und Arbeitszeitaufteilung
Die Arbeitszeit eines Medizinstuden- ten im Praktischen Jahr (im folgen- den: MPJ) betrug in der Abteilung Innere Medizin (n = 15) durch- schnittlich 42,7 Std./Woche inklusi- ve drei Seminardoppelstunden; in der Abteilung Chirurgie (n = 10) 37,5 Std./Woche einschließlich einer Seminardoppelstunde. In den soge- nannten Wahlfächern war die Ar- beitszeit/Woche geringer. 22 Stu- denten beantworteten die Frage nach der Stundenaufteilung an ei-
nem durchschnittlichen Arbeitstag des MPJ wie folgt: Die mittlere täg- liche Arbeitszeit wurde mit 8,25 Std./
die angegeben. Dabei nahm die Sta- tionsarbeit über die Hälfte der Zeit in Anspruch. Als „Leerlauf" wurden 1,27 Std./die angegeben. An dritter Stelle rangierten vom zeitlichen Auf- wand her Besprechungen und Kon- ferenzen. Erst an 4. und 5. Stelle folgen Seminare und Kolloquien mit durchschnittlich 45 Minuten pro Tag bzw. das Eigenstudium mit ca. 40 Min./die.
Patientenaufnahme und Patientenbetreuung
Darunter verstehen wir die Tätigkei- ten des MPJ wie Anamneseerhe- bung, Durchführung der körperli- chen Untersuchung, Diagnose- und Therapieplanerstellung, sowie Vor- stellung des „aufgenommenen" Pa- tienten beim Stations- oder Oberarzt bzw. die Durchführung eines Zwi- schen- und Entlassungsgesprächs und die Erstellung eines Arztbriefes.
In der Abteilung Innere Medizin nahm ein MPJ (n = 15) pro Woche durchschnittlich 2,9 Patienten auf.
Kostendämpfung
und nachstationäre Behandlung, also im Grunde für dieselben Lei- stungen, zugelassen wird.
Als systemverändernd kann sich die Forderung der Krankenhausgesell- schaft auswirken, die Krankenhaus- bedarfspläne bei der Aufstellung der Bedarfspläne für die ambulante Ver- sorgung zu berücksichtigen. Dies würde darauf hinauslaufen, Fach- ärzten die Niederlassung da zu ver- weigern, wo ein Fachgebiet durch eine entsprechende Krankenhaus- abteilung abgedeckt ist und die Pa- tienten im Krankenhausambulato- rium, also nicht mehr durch einen frei gewählten Arzt, versorgt werden können.
Verwunderlich ist, daß eine Auswei- tung der belegärztlichen Tätigkeit nicht im Gesetzentwurf vorgesehen ist. Im Gegensatz zu den völlig unge- klärten Auswirkungen einer ver- mehrten Beteiligung der Kranken- häuser ist für die Belegarztabteilun- gen und die Praxiskliniken nachge- wiesen, daß die Verweildauer kürzer und die Kosten geringer sind.
Dies würde sich allerdings ändern, wenn § 368 d (6) wirksam würde.
Danach darf die Vergütung der Kas- senärzte den Betrag nicht über- schreiten, der bei Krankenhauspfle- ge aus dem Pflegesatz abzugelten wäre. Der Belegarzt müßte dann ei- nen Patienten beispielsweise nach einer Blinddarmoperation neun, nach einer Leistenbruchoperation acht Tage stationär behandeln, um seine Leistung voll vergütet zu er- halten. Dies ist eine Zeit, die bei Kin- dern um drei bis fünf Tage überzo- gen ist und die in der Regel auch bei Erwachsenen ohne Nachteile für den Patienten abgekürzt werden kann. Bleibt dieser Teil des Gesetz- entwurfs unverändert, produziert er unnötige Krankenhauspflegekosten.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Kurt Fritz Chirurgische Privatklinik Pestalozzistraße 19/21 7100 Heilbronn
FORUM
Erste Erfahrungen
im „Praktischen Jahr"
Ergebnisse einer Befragung aus der Sicht von Medizinstudenten
Manfred Heine und Johannes Schneider
Aufgrund einer Befragung der Medizinstudenten der Universität Ulm, die am Ende des ersten Drittels des „Praktischen Jahres" 1976/77 standen, werden im folgenden erste Erfahrungen mit dem „PJ" ver- mittelt. Wenn auch die Zahl der Befragten relativ gering und der Erfahrungszeitraum kurz ist, so erscheint die Veröffentlichung einer solchen ersten Mitteilung doch informativ, wird doch die Diskussion um das „PJ" bislang weitgehend ohne Erfahrungsdaten geführt. Die Ulmer Befragung mag daher einige Anhaltspunkte bieten.
1548 Heft 23 vom 9. Juni 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
