Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Im April 1977 brachte die Carter-Ad- ministration einen Gesetzesvor- schlag zur Kostendämpfung im Krankenhauswesen im Kongreß ein.
In der bisherigen öffentlichen Aus- einandersetzung darüber gehen die Meinungen sehr weit auseinander;
sie reichen von wohlwollender Zu- stimmung bis zu entschiedener Ab- lehnung. Der Entwurf für den „Ho- spital Cost Containment Act of 1977 (H. R. 6567)" legt in der Präambel folgende Zielsetzungen fest:
Der Gesetzesvorschlag Präsident Carters
> Ein Übergangssystem zur Kosten- dämpfung zu schaffen durch Bereit- stellung von finanziellen Anreizen und Vorsehen von Beschränkungen, um die Wachstumsrate der Kranken- hauseinnahmen (diese werden gleichgesetzt mit Krankenhausko- sten) zu limitieren;
> Ein Investitionsmittel-Vertei- lungssystem zu schaffen, um Ge- meinden anzuhalten, unnötige und doppelte Krankenhausbauten und -dienstleistungen zu vermeiden;
> Informationen der Öffentlichkeit zugänglich zu machen, die den Ent- scheidungsprozeß im Gesundheits- wesen transparenter machen;
> Die Basis für permanente Refor- men in der Erstattung von Kranken- hauskosten zu schaffen, um Anreize für einen effizienten und effektiven Betriebsablauf im Krankenhaus zu gewährleisten.
Diese „hehren" Ziele sollen durch recht massive Staatseingriffe er- reicht werden, die in einem Über- gangsprogramm und in einem per- manenten Maßnahmenpaket enthal- ten sind.
In Abschnitt 1 des Gesetzesvor- schlages, dem „Übergangspro- gramm" sollte die Wachstumsrate der Ausgaben und Einnahmen öf- fentlicher Akutkrankenhäuser an den allgemeinen Preisindex gekop- pelt werden. Im ersten Jahr der An- wendung der entsprechenden For- mel, nämlich 1979, sollte die Zu- wachsrate der Krankenhauseinnah- men auf 10,6 Prozent herabgesetzt werden. Nach schrittweiser Redu-
zierung sollte im Jahre 1981 der Zu- wachs dann nur mehr 8,9 Prozent betragen. Bei Überschreitung dieser Grenzen sind Rückzahlungsver- pflichtungen, hohe Steuern bzw. im privaten Versicherungsbereich Vor- trag auf das nächste Geschäftsjahr geplant. Der Gesetzesvorschlag sah jedoch auch vor, daß entsprechend der Entwicklung der Krankenhaus- aufnahmen Berichtigungen der vor- gesehenen Zuwachsraten vorge- nommen werden können.
Ausgenommen von den genannten Limitierungen wären Krankenhäuser für chronisch Kranke, neue Kran- kenhäuser (falls weniger als 2 Jahre alt) und solche Häuser, deren Ein- nahmen zu wenigstens 75 Prozent aus staatlich finanzierten Quellen stammen.
Es wird erwartet, daß die Gesamt- ausgaben im ersten Jahr der Einfüh- rung des Gesetzes um rund 2,4 Mil- liarden Dollar gesenkt werden könn- ten. Diese Einsparungen würden in den Folgejahren rasch wachsen, um im letzten Jahr der Gültigkeit des Gesetzes rund 19 Milliarden Dollar zu erreichen:
Mit dem Abschnitt 2 des Gesetzes sollten permanente Schranken ins- besondere für die Gesamtinvestitio- nen im Krankenhausbereich und für die Anzahl der pro 1000 Einwoh- ner vorzuhaltenden Betten gesetzt werden.
Beginnend mit 1979 sollten nicht mehr als 2,5 Milliarden Dollar an Ge- samtinvestitionen bewilligt werden.
Nur unter Berücksichtigung beson- derer Faktoren könnte diese Summe in den Folgejahren ausgeweitet wer- den (das Gesundheitsministerium schätzt, daß die gegenwärtige Inve- stitionssumme bei 5 Milliarden Dol- lar pro Jahr liegt). Diese jährliche Investitionssumme sollte zwischen den 212 Krankenhausregionen auf der Basis der Bevölkerungsdichte aufgeteilt werden. Zusätzlich hätte der Gesundheitsminister eine Ober- grenze für das Bettenangebot auf nationaler Bais zu setzen und einen nationalen Standard für die Betten- belegung zu bestimmen. Der natio-
Krankenhaus-Kostendämpfung in den USA
Wettstreit zwischen freiwilliger Kostenbegrenzung und Plänen für massive Staatseingriffe
Wolfgang A. Klimke und Herbert Weissenböck
Im amerikanischen Krankenhauswesen kämpft man, wie in vielen anderen hochentwickelten Staaten auch, mit dem Problem weit über den Durchschnitt der jährlichen Sozialproduktsteigerungen zuneh- mender Kosten. Auch die Ursachen dieser Kostensteigerungen — wie rascher medizinisch-technischer Fortschritt, zunehmender Personal- einsatz im Gesundheitswesen usw. — sind mit denen anderer Indu- striestaaten vergleichbar. Um dieser Probleme Herr zu werden, hat sich ein Wettstreit zwischen von Krankenhausverbänden initiierter freiwilliger Selbstbeschränkung der Krankenhäuser einerseits und Gesetzesvorhaben weitreichender staatlicher Eingriffe andererseits entwickelt.
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Krankenhaus-Kostendämpfung in den USA
nale Bettenschlüssel sollte die Rela- tion 4,0 Betten pro 1000 Einwohner nicht überschreiten. Der Gesund- heitsminister könnte für einzelne Krankenhausregionen jedoch eine andere Obergrenze setzen, wenn diese „spezielle Charakteristiken"
aufweisen.
Der nationale Standard für die Bet- tenbelegung sollte die 80-Prozent- Grenze nicht unterschreiten, ob- wohl, wie zuvor, der Gesundheitsmi- nister einen anderen Standard für besondere Gegenden setzen könn- te').
Die Reduktion im Bereich der Inve- stitionen, die zu einer Verminderung der Betriebskostensteigerungen führen würde, sollte es den Kran- kenhäusern erleichtern, innerhalb der unter Abschnitt 1 genannten Ausgabenlimits zu bleiben.
Harte Kritik
Wie schon eingangs erwähnt, wurde der Carter-Vorschlag in harscher Weise kritisiert. Vor allem die Ameri- can Hospital Association als Dach- verband der amerikanischen Kran- kenhäuser opponierte heftigst ge- gen das Gesetz. „Wir sind der Mei- nung, daß dieses Gesetz ungerecht in seiner Ausführung, falsch bezüg- lich des Konzeptes und unmöglich in seiner Durchführung ist", so des- sen Präsident Mc Mahon 2).
Neben derartig pauschalen Bemer- kungen wurden ganz konkrete Punkte des Gesetzesvo rsch lages kritisiert. Oftmals wurde beanstan- det, daß alle Krankenhäuser mehr oder weniger „über denselben Kamm geschoren werden würden".
Ein anderer Kritikpunkt war, daß man ein Gesetz verabschieden soll- te, welches nur temporär Gültigkeit besitzt, ohne zu wissen, was danach kommt. Ferner wurde bemängelt, daß das Gesetz in seinen Grundzü- gen eher strafenden Charakter be- sitze als Anreize biete, Geld zu sparen.
Den genannten ablehnenden Mei- nungen standen auch konstruktive Verbesserungsvorschläge für den
Gesetzesvorschlag gegenüber. So wurde zum Beispiel vorgeschlagen, die Gesamtausgaben für Investi- tionsausgaben nicht auf 2,5 Milliar- den Dollar pro Jahr permanent zu beschränken, sondern diese Zahl entsprechend besonderen Entwick- lungen jährlich neu festzulegen. Wer die amerikanische Krankenhaussze- ne kennt, weiß, wie aufrüttelnd und bedeutend dieser Carter-Vorschlag ist. Für die in einem vergleichsweise freien sozialen Umfeld lebenden Amerikaner stellt der Vorschlag ei- nen herben Einschnitt dar. Pessimi- sten sehen schon englische Verhält- nisse am Horizont auftauchen, an- dere malen das Schreckgespenst des schwedischen Wohlfahrtssy- stems an die Wand.
„Freiwillige Selbstbeschränkung"
(Voluntary Effort)
Als Reaktion auf den Carter-Vor- schlag wurde die Aktion „Freiwillige Selbstbeschränkung" ins Leben ge- rufen. Nach wohl typisch amerikani- scher Art haben sich eine Reihe von Verbänden im November 1977 zu ei- ner Aktionsgemeinschaft zusam- mengeschlossen, die ihre Mitglieder auffordern, auf freiwilliger Basis den Krankenhauskostenanstieg zu bremsen. Damit sollen die geplanten massiven Eingriffe überflüssig ge- macht werden.
Zu den Gründungsmitgliedern der Aktion VE — Voluntary Effort (frei übersetzt etwa freiwillige Anstren- gung) — gehören die amerikanische Krankenhausgesellschaft (American Hospital Association — AHA), die amerikanische Ärztegesellschaft (American Medical Association — AMA), der Verband amerikanischer Privatkrankenhäuser (Federation of American Hospitals — FAHL Diese gründeten ein nationales Steue- rungskomitee, um Ziele zu setzen und Kostendämpfungsstrategien zu entwickeln.
') Manche Krankenhäuser in Regionen mit großem Bettenüberangebot waren in den letzten Jahren nur zu etwa 50 Prozent belegt.
2) Bernstein, M. J.: Carter Cap proposal en- counters skepticism, Opposition at initial congressional hearings, Hospitals, Vol. 51, June 1, 1977, S. 17
Freiwillige Selbstbeschränkung ist zwar nicht nur eine Erfindung der Amerikaner. Dort findet sie aber of- fenbar mehr Anerkennung. Auch in der Bundesrepublik Deutschland gab es bekanntlich im Gesundheits- wesen in letzter Zeit eine ähnliche Initiative, die sogenannte Empfeh- lungsvereinbarung der Kassenärzte, in der sich diese zu einer freiwilligen Plafondierung des Gesamthonorar- volumens bereit erklärt hatten. Der Staatseingriff, nämlich die entspre- chenden im KVKG enthaltenen Be- stimmungen, konnten damit jedoch nicht abgewendet werden.
Im nationalen Steuerungskomitee des VE hat man sich eine umfassen- de, in ein 15-Punkte-Programm ge- faßte Zielsetzung gegeben. Die wichtigsten der gesteckten Ziele sind:
> Bundesweite durchschnittliche Reduzierung des Anstiegs der Kran- kenhauskosten um jeweils 2 Prozent in den Jahren 1978 und 1979 (der durchschnittliche Anstieg der Kran- kenhauskosten in den letzten Jahren betrug etwa 15 Prozent).
I> Eine signifikante Herabsetzung der Investitionen in den Jahren 1978 und 1979, insbesondere keine Zu- nahme der Krankenhausbetten im Jahre 1978 und Reduzierung sämtli- cher Investitionen auf 80 Prozent des Durchschnitts der Jahre 1975 bis 1977.
> Verbesserung der Produktivität in den Krankenhäusern um minde- stens 2 Prozent.
> Strengere Kontrolle der durch- schnittlichen Auslastung.
> Förderung des Trends zu wirt- schaftlicheren Systemen des Ange- botes von Gesundheitsleistungen wie Kettenorganisationen und Ge- meinschaftseinrichtungen.
Darüber hinaus wird die Kranken- hauszulieferungsindustrie aufgefor- dert, in der Preispolitik Zurückhal- tung zu üben. Die Versicherungen und andere Kostenträger werden gebeten, alternative kostensparende
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Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen
Krankenhaus-Kostendämpfung in den USA
Versicherungspläne auszuarbeiten und ihre Verwaltungskosten zu sen- ken. Die Regierung sollte alle Geset- ze und Verordnungen auf geringere Kostenwirksamkeit hin überprüfen.
Regierung, Gewerkschaften und In- dustrie werden auf breiter Front auf- gefordert, die Aktion zu unterstüt- zen. Schließlich wird die gesamte Bevölkerung daran erinnert, daß die steigenden Kosten des Gesund- heitssystems auch durch überzoge- ne Inanspruchnahmen verursacht werden. Alle Amerikaner sind aufge- rufen, aktiv bei der Kostenbegren- zung durch entsprechendes Verhal- ten mitzuwirken.
Die Ziele der Aktion werden mit gro- ßer Dynamik bei allen Gelegenheiten vorgetragen, wodurch ein neuer Geist der Zusammenarbeit entstan- den ist 3 ). Das nationale Steuerungs- komitee bereitete generalstabsmä- ßig die Aktion in einem Organisa- tionskonzept vor, das das gesamte Gesundheitswesen bis in alle Ver- ästelungen erfassen und das von den Mitarbeitern der beteiligten Or- ganisationen als den Kontaktperso- nen und Repräsentanten der Grup- penarbeiten getragen werden sollte.
In allen Bundesstaaten wurden Or- ganisationskomitees eingerichtet.
Auftakt war ein Rundschreiben an alle amerikanischen Krankenhäuser, das die Ziele des Programms erklär- te und zur Beteiligung daran einlud.
Von der Carter-Administration, ins- besondere vom Gesundheitsmini- ster, wird die VE als unzureichend und ineffektiv stark kritisiert. Man sieht anscheinend den Wind für die eigenen Gesetzesvorhaben aus den Segeln genommen. Offenbar aber hat die Aktion schon Erfolge erzielt, und sie scheint sich zu lohnen. Die Zuwachsrate der Krankenhausko- sten ist schon stärker zurückgegan- gen, als man sich zum Ziel gesetzt hat 4 ).
So verringerte sie sich im kommuna- len Bereich innerhalb der ersten sechs Monate des Jahres 1978 bei- spielsweise um 2,9 Prozentpunkte (15,8 Prozent in 1977 auf 12,9 Pro- zent in 1978) 5). Es wurde durch die VE-Aktion so schon beinahe das er-
reicht, was Carters Gesetzesinitiati- ve durch Zwang vorgesehen hatte.
Dann erlitt sein Plan für das „Kran- ken haus-Kostendämpfu ngsgesetz"
am 18. Juli 1978 eine knappe Ab- stimmungsniederlage in einem wichtigen Kongreßausschun. Auch dort hat man sich für eine durch gesetzliche Vorkehrungen unter- stützte freiwillige Kostenbegren- zung eingesetzt.
Zu den Faktoren, die die VE zu ei- nem besonders sinnvollen Ansatz machen, zählt auch, daß sie mehr an der ökonomischen Realität orien- tiert ist als die Regierungspläne. VE will die Zuwachsrate der Gesund- heitsausgaben mehr an die jährli- chen Sozialproduktsteigerungen annähern, sie aber nicht vollkom- men angleichen, denn das würde ei- nen Rückschritt in der Gesundheits- vorsorge bedeuten. Das Kranken- haus ist eine personalintensive Dienstleistungsindustrie, die ständig durch den rapiden medizinisch- technischen Fortschritt und durch die Vorstellung der Bevölkerung, daß das Beste und Neueste gerade gut genug sei, herausgefordert wird Das rechtfertigt etwas höhere Zu- wachsraten als in der Gesamtvolks- wirtschaft.
Gute Chancen
Als Europäer bewundert man viel- leicht die Dynamik, mit der Amerika- ner Dinge anpacken, um gesetzli- chen Zwängen auszuweichen. Hier- zulande wird bei vergleichbaren Ge- setzesvorhaben doch des öfteren ei- ne eher verhaltene Erwartungsposi- tion eingenommen 7), um dann nach- her gegen Gesetze — meist vergeb- lich — aus allen möglichen Richtun- gen zu schießen. Man denke nur an
3) Vgl. Editorial, in Hospitals, Vol. 52, July 1, 1978
4) Vgl. Leaders of VE say campaign slowing hospital inflation, in, Federation of Ameri- can Hospitals Review, Aug. 1978, S. 10 5) American Hospital Association Panel Sur-
vey Data 9/78
6) House Interstate and Foreign Commerce Committee
7) Mit Ausnahme der erwähnten Empfeh- lungsvereinbarung der Kassenärzte
das Beispiel des mit den KVKG ge- änderten § 371 RVO.
Viele Amerikaner glauben, daß der Voluntary Effort nur einen Aufschub für Carters Gesetzesinitiative bewir- ken kann. Andere wiederum sind von der freiwilligen Selbstbeschrän- kung als ständiger Einrichtung überzeugt. Man kann gespannt sein, wie der Wettstreit um die Art der Krankenhauskostendämpfung in den USA ausgeht: Zunächst ist der Gesetzentwurf mit dem Ablauf der Legislaturperiode des Kongresses auch 1978 „gestorben", und man wartet nunmehr darauf, ob Präsi- dent Carter und sein Gesundheits- minister einen neuen Start versu- chen wollen.
Die freiwillige Aktion hat jedenfalls im Verlauf des vergangenen Jahres noch mehr Mitglieder gefunden:
Beigetreten sind die großen halböf- fentlichen Krankenversicherungsor- ganisationen „Blue Cross" und
„Blue Shield", ferner der Verband der privaten Krankenversicherungs- unternehmen, der Verband der Me- dizinindustrie, der Verband der Counties (diese etwa einem deut- schen Landkreis entsprechende kommunale Gebietskörperschaft ist sehr häufig Krankenhausträger).
Und: Der amtliche Konsumenten- preisindex für das Jahr 1978 weist aus, daß der Zuwachs der Kosten für
„Hospital Room" (also die Unter- bringungs- und Pflegekosten ohne Arztkosten) für die Zeit von Dezem- ber 1977 bis Dezember 1978 auf 11,7 Prozent gedrückt werden konnte.
Die Durchschnittssteigerung des Gesamtindex betrug 8,6 Prozent, der Zuwachs der Arztkosten lag mit 7,8 Prozent unter dem Durchschnitt, und selbst der Zuwachs aller Kosten für die gesundheitliche Versorgung lag mit 8,5 Prozent noch ganz knapp unter der allgemeinen Inflationsrate.
Anschriften der Verfasser:
Dr. rer. pol. Wolfgang A. Klimke Jan-Wellem-Platz 3
4000 Düsseldorf Dr. rer. oec.
Herbert Weissenböck Herzog-Heinrich-Straße 24 8000 München 15
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