DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
THEMEN DER ZEIT:
Kostendämpfung im Krankenhaus durch den
degressiven Pflegesatz Sozialarbeit und Gesundheitswesen Vier Monate
als Medizinalassistent in der Allgemeinpraxis
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Die Diskussion um die Kosten- dämpfung im Krankenhauswesen hat einen neuen Höhepunkt er- reicht. Die Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich allein innerhalb von vier Jahren (von 1969 bis 1973) von 24 Milliarden DM auf 43 Milliar- den DM fast verdoppelt. Den größ- ten Anteil des Gesamtetats der GKV beanspruchen die Leistungs- aufwendungen für die stationäre Krankenbehandlung. Die GKV ver- wandte hierfür 1969 noch 5,1 Mil- liarden DM, 1973 waren es bereits 11,3 Milliarden DM. Die Ausgaben für die Krankenhausbehandlung werden dem rheinland-pfälzischen Krankenhausbudget zufolge 1978 voraussichtlich auf 28,3 Milliarden DM emporschnellen.
Ein Blick in die Statistik zeigt: Im Jahre 1974 wuchsen die stationä-
ren Krankenbehandlungskosten im Bereich der Betriebskrankenkas- sen mit 33 Prozent wesentlich schneller als beispielsweise die GKV-Leistungsausgaben für Arz- neimittel, die ein Ausgabenplus von 14 Prozent aufweisen. Die Aus-
Kostendämpfung
im Krankenhaus durch den degressiven Pflegesatz
Heinrich Kremer und Hans Hess
In der Diskussion um eine Kostendämpfung im Krankenhauswesen wird eine Fülle von Reformmaßnahmen diskutiert. Im Vordergrund stehen dabei die Bemühungen, die in der Bundesrepublik Deutsch- land überdurchschnittlich lange Verweildauer abzukürzen. Die lan- ge Verweildauer erscheint nicht unwesentlich durch den linearen, täglich gleichbleibenden Pflegesatz bedingt. Es ist dabei klar, daß eine Verweildauerverkürzung allein nicht genügt, wenn nicht gleich- zeitig ein Kapazitätsabbau erfolgt. Ein wesentliches Instrument zur Kostensteuerung ist die Pflegesatzgestaltung. Die Autoren, Dr.
Kremer und Prof. Dr. Hess, Medizinische Poliklinik der Universität München, zeigen auf, wie sich durch degressive Pflegesätze Kosten sparen lassen. DÄ
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Kostendämpfung im Krankenhaus
gaben für ärztliche Leistungen in der freien Kassenpraxis stiegen im gleichen Zeitraum lediglich um 13 Prozent.
Mit einer Durchschnittsverweildau- er von 23,4 Tagen (Durchschnitt aus Akut- und Sonderkrankenhäusern) in der Bundesrepublik Deutschland dauert der Hospitalaufenthalt we- sentlich länger als beispielsweise in den USA oder in Schweden.
Dort liegt die Durchschnittsverweil- dauer bei acht beziehungsweise zwölf Tagen. Kein Kenner der Si- tuation wird behaupten können, daß wegen der kürzeren Liegezeit in den USA oder in Schweden dort eine schlechtere medizinische Ver- sorgung anzutreffen wäre als bei uns. Hätten wir eine ähnlich kurze Krankenhausverweildauer wie in diesen Ländern, so würden sich bei den derzeitig gültigen, linearen, pauschalierten Tagespflegesätzen die Ausgaben der GKV für die Kran- kenhausbehandlung mehr als hal- bieren.
Freilich ist diese Kalkulation nur rein theoretisch, modellartig be- trachtet, richtig, denn eine kürzere Verweildauer muß in der Regel durch zeitlich „straffere" und kon- zentriertere Diagnostik und Thera- pie erkauft werden. Dadurch müß- ten die Kosten je Zeiteinheit ent- sprechend ansteigen. Dieses ist durch eine Pflegesatzgestaltung in einheitlicher Höhe, dem jetzt prak- tizierten linearen Pflegesatz, fast unmöglich. Der vollpauschalierte, einheitliche Pflegesatz, der ohne Rücksicht auf die Behandlungsdau- er und die anfallenden Kosten fest- gesetzt wird, übt auf viele Kranken- hausverwaltungen den ökonomi- schen Anreiz aus, lieber weniger Patienten etwas länger als mehr Patienten etwas kürzer zu behan- deln. Denn ein Patient mit fertiger Diagnostik kommt dem Kranken- hausträger billiger zu stehen als beispielsweise ein Patient, der auf- wendige Untersuchungen und Be- handlungsmethoden erforderlich macht. Auch für den behandelnden Krankenhausarzt ist es beque- mer, den bekannten Patienten noch etwas länger zu behalten. So
ist die unverhältnismäßig lange durchschnittliche Verweildauer in der Bundesrepublik zumindest zu einem Teil auch durch die lineare Gestaltung des Pflegesatzes be- dingt. Dabei ist die ausschließlich lineare Gestaltung des Pflegesatzes in der Krankenhauspraxis unver- ständlich. Bekanntlich sind in den ersten Tagen des stationären Auf- enthaltes im Krankenhaus die Ko- sten wesentlich höher als in der Rekonvaleszenzphase. Auf die un- terschiedliche Kostenintensität der stationären Krankenbehandlung nimmt jedoch die herkömmliche Pflegesatzgestaltung keine Rück- sicht.
Flankierende Maßnahmen notwendig
Durch die Kürzung der Verweildau- er würden aber nicht zwangsläufig Kosteneinsparungen eintreten. Da- durch, daß ein Krankenhausbett nicht belegt wird, wird nur relativ wenig eingespart. Der Präsident der Deutschen Krankenhausgesell- schaft (DKG), Dr. Walter Bauer, Le- verkusen, wies anläßlich des 8.
Deutschen Krankenhaustages im Mai 1975 in Düsseldorf darauf hin, daß rund 75 Prozent der Gesamt- ausgaben des Krankenhauses auf Personalkosten entfallen. Diese Kosten fallen aber ständig an, gleichviel, ob die Betten mehr oder weniger gut belegt sind.
Eine Kürzung der Verweildauer würde nur dann zu einer wesentli- chen Einsparung führen können, wenn damit gleichzeitig ein ent- sprechender Personal- und Kapazi- tätsabbau verbunden wäre. Dabei würden aber nicht wenige der rund 650 000 Arbeitsplätze in den rund 3500 Krankenhäusern ernstlich ge- fährdet. Daß eine Verkürzung der Verweildauer unumgänglich ist, wurde in den letzten Monaten wie- derholt betont.
Verschiedene Reformvorschläge gingen sogar so weit, daß man für bestimmte Krankheiten sogenannte Regelverweildauern forderte. Sol- che genormten Verweilzeiten wur-
den von der Ärzteschaft stets ent- schieden abgelehnt. Jeder Arzt weiß, wie unterschiedlich der Ver- lauf einer Krankheit sein kann.
Modellrechnungen
zum degressiven Pflegesatz
In der Medizinischen Poliklinik der Universität München haben wir die Möglichkeiten der Kosteneinspa- rung degressiver Pflegesätze dis- kutiert. Gerade diese bereits zu Be- ginn der 60er Jahre in der gesund- heitspolitischen Diskussion ange- sprochenen Modellüberlegungen werden heute viel zu wenig beach- tet, geschweige denn realisiert.
Dies ist um so erstaunlicher, als ge- rade von degressiven Pflegesät- zen Einsparungsmöglichkeiten aus- gehen dürften. Dazu haben wir ei- nige Modellrechnungen aufgestellt, über die hier berichtet wird.
Modell 1
Die durchschnittliche Verweildauer in den bayerischen Akutkranken- häusern betrug im Jahr 1973 rund 17,3 Tage. In der Modellrechnung 1 wird eine durchschnittliche Ver- weildauer von 17 Tagen unterstellt.
Die für jedes Krankenhaus unter- schiedlich vereinbarte Tagespau- schale ist gleich 100 Prozent ge- setzt. Nehmen wir folgende Grund- daten in der Modellrechnung an: In den ersten zwei Behandlungstagen zahlt die Kasse 130 Prozent der vereinbarten Tagespauschalsätze, dann 120 Prozent für die folgenden zwei Tage, dann jeweils 110 Pro- zent und schließlich 100 Prozent. In einem Zweitagerhythmus würde sich die Tagespauschale auf 70 Prozent reduzieren. Für Behand- lungen in der ersten Woche ergäbe sich für die gesetzliche Kranken- versicherung eine Mehrbelastung von 1,20 Tagespauschalen. Bei der Liegedauer vom 9. bis zum 17. Tag würden dann durch die anfallenden Tagessätze 2,10 Tagespauschalen eingespart werden. Auf die Ge- samtzeit von 17 Tagen gerechnet würden somit 0,90 Tagespauschale eingespart werden.
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..,.. Diese Einsparung wäre zwar nicht bedeutend, wir glauben aber, daß dadurch erhebliche psycholo- gische Konsequenzen ausgelöst würden. Der Krankenhausträger würde mehr an denjenigen Patien- ten interessiert sein, die nur weni- ge Tage stationär behandelt wer- den. Hier ergeben sich für den Krankenhausträger Möglichkeiten, höhere Einnahmen zu erziele"n. Die hohen kostenintensiven Behand- lungstage zu Beginn der Einwei- sung würden leistungsgerechter bezahlt werden und man könnte auf die "Langlieger" verzichten.
Zweifellos wird es so sein, daß im Verlauf einer Erkrankung Kompli- kationen viele Tage nach dem Auf- nahmetermin auftreten können, die auch an späteren Behandlungsta- gen aufwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfor- derlich machen. Diese sollten im Rahmen der pauschalen, degressi- ven Pflegesätze finanziell zu ver- kraften sein.
Modell 2
Bei diesem Modell des degressiven Pflegesatzes haben wir für den er- sten Behandlungstag eine 130pro- zentige Bezahlung der Tagespau- schale diskutiert. Bis zum siebten Krankenhaustag fällt der Tagessatz um jeweils fünf Prozent auf 100 Prozent ab. ln Fünfprozentschrit- ten fällt er dann weiter auf den Mi- nimalsatz von 70 Prozent der zur Zeit gültigen linearen Tagespau- schale ab. Daraus resultiert für die erste Woche ein Mehraufwand von 105 Prozent der Tagespauschale.
Demgegenüber steht eine Ersparnis von 2,25 Prozent der Tagespau- schale vom 8. bis zum 17. Tag.
Modell 3
Bei diesem Modell haben wir zu- nächst eine 140prozentige Tages- pauschale für den ersten Tag an- gesetzt, die in Zehnprozentstufen auf 100 Prozent und dann weiter auf 70 Prozent abfällt. Für die er- sten fünf Krankenhaustage ergäbe
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Kostendämpfung im Krankenhaus
150%
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Mehraufwand von 1,2 Tagespauschalen
Tag 1-7
Ersparnis von 2.1 Tagespauschalen Tag8-17
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Behandlungstage im Krankenhaus
20
Modell 1: Bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 17,0 Tagen in Akutkrankenhäusern führt dieses Modell zu einer höheren Bewertung von Tag 1-7 um 1,2 Tagespauschalen und zu einer Ersparnis um 2,1 Tages- pauschalen von Tag 8-17. Gesamtersparnis bei 17tägiger Behandlung 0,9 Tagespauschalen
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150% Mehraufwand von1,05 Tagespauschalen Tag 1-7
Ersparnis von 2.25 Tagespauschalen Tag 8-17
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10 Krankenhaustage
degressi"er Pflegesatz
15 20
Modell 2: Bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 17 Tagen führt dieses Modell zu einer höheren Bewertung von Tag 1-7 um 1,05 Tages- pauschalen. Von Tag 7-17 werden 2,25 Tagespauschalen eingespart, so daß bei durchschnittlicher 17tägiger Behandlung eine Gesamtersparnis von1 ,2 Tagespauschalen resultiert
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Tag 1-5
Ersparnis von 3,3 Tagespauschalen Tag 6-17
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degressiver Pflegesatz
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10 15
Krankenhaustage
Modell 3: Bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 17 Tagen führt dieses Modell zu einer Gesamtersparnis von 2,3 Tagespauschalen
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Kostendämpfung im Krankenhaus
sich ein Mehraufwand von 100 Pro- zent. Demgegenüber ließe sich eine Ersparnis von 330 Prozent für die folgenden Tage errechnen.
Nach Angaben des Landesverban- des der Bayerischen Ortskranken- kassen, München, wird der „modi- fizierte" degressive Pflegesatz zur Zeit nur im Krankenhaus Traun- stein und in einer Privatklinik in Neustadt bei Coburg angewandt. In Traunstein wird zu einem Grundbe- trag von 82,50 DM für den ersten bis einschließlich neunten Tag ein täglich gleichbleibender Zuschlag von 65 DM erhoben. Zusätzlich zu diesem Grundbetrag kommt bei längerer Verweildauer eine Fall- pauschale von 650 DM. Auch wenn dieses Modell nur eine sehr undif- ferenzierte Degression bietet, so liegt doch die durchschnittliche Verweildauer dieses Hauses mit 13,9 Tagen nicht nur mit Abstand unter dem Bundesdurchschnitt, sondern auch deutlich unter der Durchschnittsverweildauer bayeri- scher Krankenhäuser.
Die Verweildauer im Münchner Raum für interne Abteilungen schwankt zwischen sieben und 18,7 Tagen. Das ergibt sich zwangsläu- fig aus der unterschiedlichen Zu- sammensetzung des Krankengutes.
Kliniken mit einer großen Zahl an kostenintensiven diagnostischen Eingriffen, wie beispielsweise En- doskopien, Laparoskopien, Aorto- graphien und Herzkatheteruntersu- chungen kommen selbstverständ- lich auf eine wesentlich niedrigere Verweildauer als andere Kliniken, in denen beispielsweise mehr adi- pöse Diabetiker mit Diät behandelt werden. Der Krankenhausträger er-
hält aber in aller Regel für den ko- stenintensiven Diagnostikaufenthalt die gleiche Pauschale wie für die wesentlich billigeren Tage einer Diätbehandlung.
Leere Betten kosten Geld
Leerstehende Betten stellen einen Verlust für das Krankenhaus dar.
So werden die leitenden Ärzte nicht selten von der Verwaltung
oder von Krankenhausträgern auf- gefordert, dafür zu sorgen, daß die Betten belegt werden. Stationsärz- te werden teilweise angewiesen, Entlassungen nicht vor den Wo- chenenden durchzuführen, damit keine finanziellen Verluste entste- hen. Dieses erfolgt nicht selten bei Patienten, die bereits entlassungs- fähig sind. Akutkranke werden da- durch eventuell nicht aufgenom- men, weil kein Platz vorhanden ist.
So werden viele Patienten, die nur für einige Tage aufgenommen wer- den, erst nach einigen Wochen entlassen. Beim linearen Tagessatz besteht für den Krankenhausträger sogar noch der ökonomische An- reiz, die Behandlungsdauer über das notwendige Ausmaß zu ver- längern. Für jeden ist es einsichtig, daß die ersten Krankenhaustage hohe Kosten verursachen, durch La- borleistungen, Röntgen, EKG und Operationen. Es ist überhaupt nicht einzusehen, warum die ersten Tage nicht deutlich höher bewertet wer- den sollten. Krankenanstalten mit kostenintensiven Untersuchungen stehen sich schlechter als Häuser ohne diese Aufwendungen. Wir sind daher der Meinung, daß diese Tage deutlich höher bewertet wer- den müssen.
Diese Vorschläge sollen keine fer- tigen Rezepte zur Kostensenkung liefern, sondern die Diskussion um den degressiven Pflegesatz intensi- vieren und Modellerprobungen an- regen. Bevor radikale, dirigistische Maßnahmen ergriffen werden, soll- ten alle Möglichkeiten ausge- schöpft werden, die vom ärztlichen Standpunkt vertretbar sind.
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Heinrich Kremer Prof. Dr. med. Hans Hess Medizinische Poliklinik der Universität Pettenkoferstraße 8 a 8000 München 2
THEMEN DER ZEIT
Sozialarbeit und Gesund- heitswesen
Eine Studie des Instituts für Demoskopie Allensbach
Empirische Erkenntnisse über die Lage der Sozialarbeit, über das An- sehen und die Selbsteinschätzung der Sozialarbeiter förderte jetzt eine Studie des Instituts für Demo- skopie Allensbach zutage, die auf einer vom Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit fi- nanzierten Repräsentativbefragung basiert*). Die Studie, die jetzt von der Deutschen Zentrale für Volks- gesundheitspflege e. V., Frank- furt am Main, publiziert wurde, er- streckt sich auf einen Beobach- tungszeitraum von sechs Jahren (1968 bis 1973). Ausgehend von dem Wunsch nach Klärung der er- heblichen Nachwuchsprobleme in diesem Bereich des Gesundheits- wesens, ist es wohl auch besonde- res Anliegen der Initiatoren dieser dreistufigen Untersuchung, die So- zialarbeit fest im Gesundheitswe- sen zu verankern.
Die Ergebnisse der Befragung zei- gen, daß dies nicht so ohne weite- res möglich ist. Schon der erhebli- che Nachwuchsmangel belegt es:
Zwei Drittel der Planstellen sind nicht besetzt. Das trifft auf den öf- fentlichen Gesundheitsdienst wie auf das Krankenhaus zu — den zweiten Untersuchungsbereich der Befragung. Die Umfrage verdeut- lichte ferner, welches „dissonante"
Verhältnis zwischen Gesundheits-
Sozialarbeit im Gesundheitswesen. Un- tersuchungsergebnisse und Erkenntnis- se zur Lage der Sozialarbeit im Gesund- heitswesen aus der Sicht von Studen- ten, Sozialarbeitern und deren Vorge- setzten. Herausgeber: Deutsche Zentra- le für Volksgesundheitspflege e. V..
Frankfurt am Main, Feuerbachstraße 14 (1975).
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