Spektrum der Woche Aufsätze . Notizen
1. Nur begrenzte
Einsparungsmöglichkeiten
Kremer und Hess gehen in ihrem Artikel „Kostendämpfung im Kran- kenhaus durch den degressi- ven Pflegesatz" von der zutreffen- den Feststellung aus, daß die Ver- weildauer in unseren Kankenhäu- sern durchschnittlich zu lang ist.
Aus diesem Grunde werden schon lange von Fachleuten in Politik und Krankenhauswesen Maßnahmen gefordert, die zu einer Verringe- rung der Durchschnittsverweildau- er führen können. Die von den Au- toren hieraus abgeleiteten Schluß- folgerungen sind jedoch nur be- dingt zutreffend und bedürfen zu- mindestens einer sachlichen Er- gänzung.
Zunächst bedarf die zitierte Aussa- ge von Dr. Walter Bauer, dem Präsi- denten der Deutschen Kranken- hausgesellschaft, einer Interpreta- tion. Die Personalkosten des Kran- kenhauses machen zwar 75 Pro- zent der laufenden (Selbst-)Ko- sten aus. Doch wird immer wieder diese Zahl ungenau auf die Ge- samtkosten des Krankenhauses bezogen, was nicht richtig ist.
In diese gehen zum nicht geringen Teil auch die Investitionskosten ein. Bezogen auf die Gesamtko- sten, machen die Personalkosten, je nach Ansatz der Berechnung, ledig-
lich 50 bis 65 Prozent aus.
Richtig ist wiederum, daß eine we- sentliche Kosteneinsparung im Zu- sammenhang mit der Verringerung der Verweildauer nur durch einen Kapazitätsabbau erreicht werden
könnte. Wenig wahrscheinlich ist jedoch, daß dadurch gleichzeitig ein linearer Personalabbau mög- lich wird. Eine Verkürzung der Ver- weildauer bei einem — voraus- zusetzenden — gleichbleibenden Patientendurchlauf würde nur durch eine Leistungssteigerung realisiert werden können. Diese ließe Sich nur erreichen, wenn der Personalindex pro Patient erhöht werden würde.
Wenn beispielsweise von einer Ab- teilung mit 60 Betten 20 Betten stillgelegt werden würden, müßte das frei werdende Personal einge- setzt werden, um mit den restli- chen Betten die intensivere und beschleunigte Untersuchung und Behandlung der Patienten zu ge- währleisten. Die immer wieder be- hauptete Möglichkeit eines Perso- nalabbaues in den Krankenhäusern besitzt damit keine gesicherte be- triebswirtschaftliche Begründung.
Sie führt vielmehr zu einer ver- meidbaren und ungerechtfertigten Beunruhigung des möglicherweise betroffenen Krankenhauspersonals.
Die Verringerung der Durch- schnittsverweildauer wird Einspa- rungen im Bereich der Investitions- kosten möglich machen, Einspa- rungen, die zwar angesichts der Kostensituation nicht vernachläs- sigt werden dürfen, die aber aus einem anderen Grund wenig reali- stisch erscheinen.
Die undifferenzierte Behauptung, daß wir unseren „Bettenberg" ab- bauen müssen, berücksichtigt nicht die Tatsache, daß wir für wesentli- che Bereiche der stationären Be- handlung noch viel zuwenig Bet- ten haben. Dies gilt insbesondere Medizin-Didaktik
men das niedrige Prestige, der ge- ringe Einfluß und die minima- len Entfaltungsmöglichkeiten dieser Disziplin. Medizindidaktiker werden weder von den Medizintheoretikern noch von den Klinikern voll aner- kannt: So sehen sich oft die Didak- tiker von den Arztkollegen in die Funktionen eines (akademischen) Pedells oder Gerätewartes ge- drängt.
Wie geht es weiter?
Einige der skizzierten Barrieren lie- ßen sich möglicherweise in den nächsten Jahren abbauen. Mit ei- ner Beschleunigung dieses Prozes- ses durch Aktivitäten der Studen- tenschaft ist allerdings nicht zu rechnen. Konnte noch vor einigen Jahren mit studentischer Initiative, Kritik und Mitarbeit gerechnet wer- den, so ist heute allerorten Op- portunismus Trumpf. Die durch Nu- merus-clausus-Prozeduren geläu- terten Studenten haben nur einen Wunsch: schnell und reibungslos das Nahziel: Staatsexamen zu ab- solvieren.
Lerninhalte und Lernmethoden sind ihnen gleichgültig; die Haupt- sache ist, das Zertifikat wird unauf- fällig und ohne Engagement für an- dere Probleme erreicht.
Mangels genügend umfangreicher eigener Entwicklungen und Erfah- rungen auf medizindidaktischem Gebiet wird man weiter — teils kri- tiklos und teils mit entsprechender Latenzzeit — in der Bundesrepu- blik das akzeptieren, was man z. B.
in den Vereinigten Staaten für rich- tig und gut hält. Falls wegen der unterschiedlichen Ausbildungssy- steme in dem einen oder anderen Punkt dann nicht funktioniert, üben sich die Verantwortlichen in etwas, das sich schon immer bewährte:
Klagen — ohne zu leiden!
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Volker Flörkemeier Leitender Arzt
des Berufsförderungswerkes 5414 Vallendar/Rhein
FORUM
Kostendämpfung
im Krankenhaus durch den degressiven Pflegesatz?
Zu dem Artikel von Dr. med. Heinrich Kremer
und Prof. Dr. med. Hans Hess in Heft 11/1976, Seite 737 ff.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 39 vom 23. September 1976 2453Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Kostendämpfung im Krankenhaus
für die Psychiatrie. Die Verkürzung der Durchschnittsverweildauer ist unerläßlich. Sie wird jedoch weni- ger zu einer Einsparung von Perso- nal und Investitionsmitteln führen als zu einer Effektivitätssteigerung der stationären Behandlung. Diese aber wird zwangsläufig auf volks- wirtschaftlicher Ebene zu einer Ko- stensenkung im Gesundheitswesen führen.
Nur psychologische Wirkungen Die Einführung eines degressiven Pflegesatzes könnte zwar eine psy- chologische Wirkung auf die ärztli- che und verwaltungstechnische Leitung unserer Krankenhäuser ha- ben, hat jedoch nach Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsge- setzes und der Bundespflegesatz- verordnung keine betriebswirt- schaftliche Relevanz. Nach der Einführung eines kostendeckenden Pflegesatzes beinhaltet dessen Pauschalierung keine betriebs- wirtschaftlichen Nachteile mehr.
Viel gravierender wirkt sich meines Erachtens die Überbetonung der Pflegesatzhöhe bei der Bewertung eines Krankenhauses aus. Eine verkürzte durchschnittliche Ver- weildauer wird von den Kranken- hausleitungen und den Kranken- hausträgern deswegen nicht ange- strebt, weil sie zwangsläufig zu ei- ner Erhöhung des Tagespflegesat- zes führt und damit zu einem Poli- tikum wird.
Es muß in aller Deutlichkeit darauf hingewiesen werden, daß der Ta- gespflegesatz allein kein Maß für die Kosten einer Krankenhauslei- stung darstellt. So ist z. B. eine Blind- darmoperation in einem Kranken- haus der Maximalversorgung bei einem Pflegesatz von 220 DM je Tag und einer durchschnittlichen Verweildauer bei Blinddarmopera- tionen von 8 Tagen billiger als die gleiche Operation in einem mittle- ren Krankenhaus mit einem Pflege- satz von 160 DM je Tag und einer Durchschnittverweildauer bei Blind- darmoperationen von 14 Tagen.
Die Kosten von Krankenhauslei- stungen können nur leistungsbezo-
gen verglichen werden, nicht je- doch über die Höhe des jeweiligen Pflegesatzes allein. Auf Dauer wer- den wir nur dann die Krankenhäu- ser veranlassen können, Maßnah- men für die Reduktion der durch- schnittlichen Verweildauer und da- mit der leistungsbezogenen Kosten zu treffen, wenn die einwei- senden niedergelassenen Ärzte, ähnlich wie das heute schon bei der Verschreibung von Medika- menten erfolgt, kostenbewußter vorgehen. Dabei wäre es geradezu verhängnisvoll, wenn sich dieses Kostenbewußtsein nicht an den Ko- sten pro Leistung, sondern fälschli- cherweise an der Höhe der Pflege- sätze orientieren würde.
Es wäre die Aufgabe der Kranken- kassen derartige Leistungskenn- zahlen, die auch qualitative Anga- ben enthalten müßten, der nieder- gelassenen Ärzteschaft mitzuteilen.
Der behandelnde Arzt müßte dann im Einzelfall Art und Schwere der Erkrankung abschätzen und hier- von abhängig unter Berücksichti- gung der qualitativen Größen der Krankenhäuser und der zu erwar- tenden Durchschnittskosten eine Einweisung vornehmen. Ein sol- chermaßen kostenbewußtes Han- deln der niedergelassenen Ärzte- schaft würde nicht nur in deren ur- eigenem Interesse liegen, sondern zugleich auch zu einer Verringe- rung der Ausgaben der Versicher- ten und Privatpatienten führen.
Fachleute des Krankenhauswesens meinen, daß eine Verringerung der durchschnittlichen Verweildauer letztlich auch eine ambulante vor- und nachstationäre Behand- lung der Patienten notwendig macht. So ist es nicht einzusehen, daß ein Patient drei bis vier Tage ein teures Krankenbett belegt, da- mit seine Operationstauglichkeit untersucht wird, was billiger und gleich gut auch ambulant durchge- führt werden könnte.
Keine allgemeine „Öffnung"
der Krankenhäuser
Eine Öffnung der Krankenhäuser für die allgemeine
ambulante Ver-
sorgung der Patienten halte ich un- ter den gegebenen Umständen für nicht vertretbar. Aus den gleichen Gründen, die schon H. Kremer und H. hiess dargelegt haben, wäre nicht auszuschließen, daß dann die Bet- tenkapazität den Bedarf an statio- närer Behandlung bestimmte und nicht umgekehrt. Es bestünde, si- cherlich nicht unbegründet, die Gefahr, daß die verringerte Ver- weildauer und die hierdurch frei werdende Bettenkapazität zu einer Erweiterung der Indikation zur sta- tionären Behandlung führen würde, also mehr Patienten stationär als billiger ambulant behandelt wür- den. Dies aber stünde im Wider- spruch zu unser aller Ziel, die Ef- fektivität unserer stationären Be- handlungseinrichtungen zu verbes- sern, um zu einer Kostenverminde- rung zu gelangen.
Damit aber diese denkbaren, letzt- lich finanziell wirksamen Maßnah- men zum erhofften Ziel führen kön- nen, bedarf es noch einer weiteren wichtigen Voraussetzung, die ich in der bisherigen gesundheitspoliti- schen Diskussion weitgehend ver- misse. So setzt die diskutierte Ver- ringerung der durchschnittlichen Verweildauer eine straffere Be- triebsorganisation voraus, mit ra- tionelleren Arbeitsabläufen, einer verbesserten fachinternen und fachübergreifenden Kommunika- tion und Information, qualifizierten Archiven (in denen man etwas fin- det) und Dokumentationen und falls notwendig und wirtschaftlich begründet auch eine elektronische
Datenverarbeitung.
Wie häufig geschieht es, daß ein Patient, obwohl entlassungsfähig, nicht entlassen werden kann, weil noch Befunde oder andere Ergeb- nisse ausstehen.
Durch die gesetzliche Vorschrift der kaufmännischen Buchführung ist zumindest für den Verwaltungs- bereich ein erster Schritt zu einer transparenteren Betriebsführung getan worden. Dennoch besteht kein Zweifel daran, daß es weitge- hend an entsprechend qualifiziertem Personal fehlt, das in der
Lage
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Heft 39 vom 23. September 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Kostendämpfung im Krankenhaus
wäre, zum einen fachübergreifend die einzelnen medizinischen Diszi- plinen, zum anderen aber auch die Verwaltung in Analyse, Planung und Realisierung organisatorischer Verbesserungen zu unterstützen.
Die Deutsche Krankenhausgesell- schaft (DKG) hat diese Problematik schon seit langem erkannt und führt entsprechende Weiterbil- dungslehrgänge und Seminare für das leitende Krankenhauspersonal sowohl des ärztlichen als auch des verwaltungstechnischen und pflegerischen Bereiches durch.
Angesichts des gewaltigen Nach- holbedarfes entsprechen diese Maßnahmen lediglich dem berühm- ten Tropfen auf den heißen Stein.
Die Gesundheitspolitik jedweder Partei oder Standesorganisation darf sich nicht nur damit begnü- gen, neue Zielvorstellungen zu for- mulieren und vorzuschreiben, son- dern muß auch die Voraussetzungen schaffen, daß diese realisiert wer- den können. Dazu bedarf es aber der entsprechenden fachlichen Kompetenz, die es gilt systema- tisch in Forschung, Lehre und Dienstleistung aufzubauen.
Ohne diese Voraussetzung sollte man vermeiden, in die Aufgaben- stellung und Organisation unserer Krankenhäuser einzugreifen und statt dessen lieber die jährlichen Kostensteigerungen getrost hin- nehmen. Es käme billiger, selbst auf die Gefahr hin, daß die Kosten nicht mehr auf die Krankenkassen- beiträge umgelegt werden könn- ten. Die historisch und organisch gewachsenen, sicherlich vielfach unrationellen Abläufe und Struktu- ren unserer Krankenhäuser haben nämlich noch einen nicht zu unter- schätzenden Vorteil, sie funktionie- ren, wenngleich man sich manch- mal auch fragen muß, warum.
Die Krankenhäuser dürfen bei ih- ren praktischen organisatorischen Problemen nicht mehr alleingelas- sen werden. Eine ausschließlich po- litische Veränderung ihrer Ziel- und Aufgabenstellung würde die heute noch bestehende Funktions-
fähigkeit in Frage stellen und die Gefahr eines „kontrollierten Chaos" beeinhalten und damit ei- nes mit Sicherheit erreichen, näm- lich das, daß unsere Krankenhäu- ser nicht effektiver und damit billi- ger werden.
Ass. Prof. Dr. med. C. D. Kopetzky Fachgebiet
Medizinische Organisation der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes, Fachbereich 4
6650 Homburg/Saar
II. Die Tugend der Sparsamkeit wiederentdecken!
Schon vor der „Entdeckung" der Mengenlehre lernten wir, daß man nur Vergleichbares vergleichen kann. Wenn Kremer und Hess die durchschnittliche Verweildauer in den amerikanischen Krankenhäu- sern mit der in deutschen verglei- chen, dann mutet es an, als ver- gleiche man den Nahrungsbedarf von Löwen mit dem von Hauskat- zen! Während in Amerika das „Be- legarztsystem" vorherrscht, ist in Deutschland das Gegenteil der Fall. Dadurch ergibt sich in Ameri- ka eine Form „prästationärer Dia- gnostik", die es möglich macht, den fertig voruntersuchten Patien- ten vom gleichen Arzt kurzzeitig stationär behandeln zu lassen. Die Nachbehandlung verbleibt dabei in derselben sachkundigen Hand. Für deletäre Fälle werden staatliche und Organisationskrankenhäuser (Country-, Veterans-Hospitals usw.) mit „Chefarztsystem" vorgehalten.
Daß in Deutschland fast alle Pa- tienten ohne jede oder nur mit kümmerlichsten Befundmitgaben in die Krankenhäuser kommen, macht aufwendige (Doppel-)Untersuchun- gen erforderlich und kostet Geld und Zeit! Wenn dann auch noch Schwerkranke kardial und stoff- wechselmäßig stationär auf eine notwendige Operation vorbereitet werden müssen, dann kostet das Zeit, Geld und gegebenenfalls die Gesundheit des Patienten.
Daß die in den deutschen Kranken- häusern tätigen Kräfte jahrzehnte- lang nicht oder unterbezahlt wur- den, machte sie früher so „kosten- günstig".
Daß von medizinischen Fachver- bänden, der Laienpresse und den Gewerkschaften Subspezialitäten zur noch besseren Versorgung der Patienten und allgemein übliche Arbeitsbedingungen gefordert und durchgesetzt wurden, hat „die Krankenhäuser" so teuer gemacht.
Von dem kostenintensiven Wild- wuchs der Sanatorien, Kuren, den ständig steigenden Kosten für den meist (in Norddeutschland) beam- teten Krankentransport, den unkon- trollierten Verordnungen von ortho- pädischen Hilfsmitteln (Brillen, Prothesen usw.) und vielen ande- ren Mißständen wird nicht gespro- chen.
Praktische Schwierigkeiten
Eine „Kostendämpfung im Kran- kenhaus" durch den „degressiven Pflegesatz" erreichen zu wollen erscheint unärztlich und wirtschaft- lich nicht zu realisieren: Ein Re- infarkt am 20. Tag stationärer Be- handlung, der sogar Intensiv- pflege erforderlich macht", ei- ne OP- und Spüldrainagenbe- handlung einer Osteomyelitis — um nur zwei Beispiele von vielen zu nennen — ist über Wochen und Monate so personal- und kosten- aufwendig, daß sich nach den Vor- schlägen von Kremer und Hess die
„wirtschaftlich" handelnden Kran- kenhäuser weigern werden, derarti- ge (und viele andere) Patienten lege artis zu behandeln. In Frage kommen kann nur zu prüfen, wel- che Krankenhäuser ihre Pflegesät- ze durch vor Erlaß des Kranken- hausfinanzierungsgesetzes (oder danach) hochschraubende Manipu- lationen in die Höhen weit dreistel- liger Summen getrieben haben, und man sollte diese Spitzen ab- brechen.
Was not tut, ist, zu den alten Tu- genden der Sparsamkeit, der Un-
