A-1942 (14) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999
P O L I T I K AKTUELL
ie Geschichte wird offenbar im April 1999, begonnen hat sie Jahre zuvor. Die für den 1. April vorgesehene Inkraftsetzung der „Arzneimittel-Richtlinien“ kommt nicht zustande. Formal wegen eines Urteils (1) des Landgerichtes Ham- burg, das Klagen von drei Unterneh- men der Pharmaindustrie aus wettbe- werbsrechtlichen Gründen stattgibt.
Doch hatte zuvor schon die Abtei- lung 1 des Bundesgesundheitsministe- riums (BMG) in einer Stellungnahme (2) für Ministerin Fischer Mängel kon- statiert und gewarnt, solche könnten im Falle einer gerichtlichen Auseinan- dersetzung zum Unterliegen des Mini- steriums führen (3). Ob jenes Risiko eingegangen werden solle, sei „poli- tisch“ zu entscheiden (4). Bei Lektüre der Stellungnahme kann der Eindruck entstehen, daß die Verfasser einen ge- wissen Gegensatz zwischen „politisch“
und „fachlich“ vermuten.
„Politisch“ und „fachlich“ ist bei den im folgenden beschriebenen Vor- gängen ebenfalls nicht kongruent.
Falsche Einsparformel
Wenige Tage nach dem Hambur- ger Urteil tauchen in Arztpraxen in Schleswig-Holstein Informationsblät- ter auf (5). Es handelt sich um eine
„Gemeinsame Erklärung der Landes- verbände der Krankenkassen in Schleswig-Holstein und der Kassen- ärztlichen Vereinigung (KV) Schles- wig-Holstein zur Arzneimittelversor- gung“. Datiert ist die Erklärung nicht.
Nachfrage bei der KV. Zunächst ist die Existenz der Erklärung nicht bekannt.
Nach Übermittlung der Erklärung an die KV wird von der Pressesprecherin deren Echtheit bestätigt. Es handle sich allerdings um ein Dokument vom November 1996; es sei „damit hinfäl- lig“. Die KV Schleswig-Holstein habe
seinerzeit eine Erklärung der KV Hes- sen „fast wörtlich“ übernommen; Fra- gen zum Inhalt könne daher nur die KV Hessen beantworten. Doch ant- wortet diese nicht auf eine Anfrage.
In der alten, neu verbreiteten
„Gemeinsamen Erklärung“ wird die Finanznot beklagt, versichert, „daß das Geld der Krankenversicherung reicht, allen schweren und ernsten oder gar lebensbedrohlichen Krank- heiten wie bisher wirkungsvoll zu be- gegnen“. Es gebe aber „in unserem Land viele Arzneimittel mit umstrit- tener Wirksamkeit“. Es wird auf den
„Arzneiverordnungs-Report“ (AVR) verwiesen, der „hierzu Arzneimittel- gruppen“ benenne. Es heißt dann,
„diese Arzneimittel sollten nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden. Auch eine Kostenerstattung durch die Krankenkassen ist nicht möglich.“ Es wird konzediert, viele Ärzte hätten solche Arzneimittel ver- ordnet, „und manch einer subjektive Linderung seiner Beschwerden erfah- ren“. „Das Weglassen dieser Medika- mente“ werde nicht zu einer Ver- schlechterung der Gesundheit führen.
Trostgebend heißt es dann, „dies zei- gen auch Erfahrungen aus dem Aus- land. In anderen Ländern sind viele der Arzneimittel, um die es hier geht, gar nicht zugelassen.“ (6)
Das gravierendste Unverständnis, das sich in dieser Erklärung, aber auch vielfach in der gesundheitspolitischen Diskussion zeigt, betrifft das vermeint- liche Einsparpotential. Die Formel
„Streichung der Verordnung ,umstrit- tener‘ Arzneimittel = eingesparter Be- trag“ ist verbreitet. Benennbare Politi- ker berufen sich dabei auch auf den Herausgeber des „Arzneiverordnungs- Report“ (AVR), den Heidelberger Pharmakologen Prof. Dr. Ulrich Schwabe. Der allerdings hat bei der Vorstellung des „AVR 1998“ die Ein- sparformel als falsch bezeichnet: „Bei
der Diskussion über diesen großen Topf ist nun in den vergangenen Jahren häufiger behauptet worden, man kann nicht nur die Anwendung dieser Arz- neimittel einsparen, sondern auch die Gesamtkosten. Da vertreten wir nun eine ganz andere Auffassung. Man soll- te überall, wo es wirksame Arzneimit- tel gibt, diese dann zum Austausch auch einsetzen.“ (7)
Schwabe verwies auf seine „Sub- stitutionstabelle“ im „AVR 1998“
(Tabelle 49.5, S. 599 f.). Zur Summe, die man trotz Substitution einsparen könne, sagte er, „wenn man dieses Substitutionspotential abzieht, dann bleibt immer noch ein Rest von drei Milliarden Mark, den wir sicher ein- sparen könnten“ (8).
Substitutionseffekte unklar
Damit sind wir bei der quantitati- ven Seite dieser Darstellung. Die Sub- stitutionstabelle im „AVR“ umfaßt 58 Stoffgruppen – gegliedert ist sie in Ka- tegorien: Leistungsausschluß; Nicht- medikamentös; Stoffgruppen, für die Substitutionsvorschläge gemacht wer- den, mit Nennung der Substitutions- Stoffgruppen (zum Beispiel Analgeti- ka-Komb. > Paracetamol); Stoffgrup- pen, für die Substitutionsvorschläge gemacht werden, ohne Nennung von Substitutions-Stoffgruppen (zum Bei- spiel Benzocain > Basiszubereitun- gen) (9).
Eine Eigentümlichkeit ist die Ka- tegorie „Weitere Einzelpräparate >
Substitution“, die sich mangels Sub- stanz der Bewertbarkeit entzieht. Ein Blick auf die Tabelle ergibt, daß die Summe von sicher einzusparenden drei Milliarden DM sich hieraus nicht herleiten läßt: Die Summierung „Lei- stungsausschluß“ ergibt lediglich ei- nen Betrag von 966,4 Millionen DM.
Einsparungen durch „nichtmedika- mentöse Therapie“ werden nicht ein- mal in Form eines Schätzwertes ge- nannt. Es heißt lediglich, deren Ko- sten seien „nicht bezifferbar“.
Ob in allen, vielen, wenigen oder gar keinem der Bereiche, in denen Schwabe eine „nichtmedikamentöse Therapie“ vorschlägt (10), solche überhaupt möglich wäre, ist völlig of- fen. Bei Präparategruppen wie Anti- dementiva, durchblutungsfördernden
Arzneiverordnung
Übertriebene Erwartung
Das Einsparpotential bei Substitution sogenannter umstrittener Arzneimittel ist seinerseits „umstritten“.
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ie Aufgaben des Arztes sind überall die gleichen: Er soll Krankheiten erkennen und heilen, Beschwerden lindern und Leben verlängern. Er ist dabei ausschließlich seinem Gewissen ver- antwortlich und den Regeln der ärztli- chen Kunst unterworfen. Diese Funk- tion ist vom Ort seiner Tätigkeit unab- hängig, gleichviel, ob er im Kranken- haus, in der Praxis oder in einem Ge- sundheitsverbund arbeitet.
Der Arzt hat eine Schlüsselrolle im Gesundheitswesen. Die Versor- gung kranker
Menschen ist ei- ne komplexe und verantwor- tungsvolle Tätig- keit, die deshalb besonderen Re- geln und einer besonderen Ver- pflichtung unter- liegt. Die Ärzte- kammern haben im staatlichen Auftrag dafür Sorge zu tragen, daß die Ärzte
ihren Beruf korrekt ausüben. Die so- ziale Verantwortlichkeit des Arztbe- rufes ist groß.
Der Arzt hat Macht. Er definiert, was noch gesund oder schon krank ist.
Er definiert die Inhalte der Medizin gegenüber seinen Patienten, und er veranlaßt die Leistungen, die zur Be- handlung notwendig sind. Grundlage dafür ist die medizinische Wissen- schaft, die im Idealfall objektive Er- gebnisse und Handlungsanweisungen ergibt, die in der Praxis bestätigt wer- den. Mit dieser Definitions- und Dele- gationsmacht ist der Arzt der zentrale Faktor für die Qualität der erbrachten Leistung und für die Kosten.
Wie entsteht „gute Medizin“? – Erstens durch Wissen, erworben durch Studium, Weiter- und Fortbil- dung, durch gezielte Kontakte mit an- deren Ärzten und durch Lektüre oder gezielte Recherche.
Zweitens durch Können, resultie- rend aus Studium, Weiterbildung, medizinischen Lehrern und Berufs- praxis, und drittens durch Erfahrung – als Folge von beruflicher Praxis, der Persönlichkeit des Arztes und dabei insbesondere durch die Fähigkeit, zu-
zuhören und zu lernen. Eine gewisse Demut ist wichtiger als Hochmut.
Drittens: Der Arzt braucht Zeit für den Patienten. Taktfrequenzen als Vorgabe für die Auslastung von Op- Sälen oder Untersuchungsräumen sind ethisch fragwürdig oder besten- falls als Orientierungsgröße geeignet.
Viertens: Der Arzt braucht eine Rückkopplung über seine Ergebnisse und die Zufriedenheit seiner Patien- ten. Der Arzt will nicht nur etwas Gutes tun, sondern auch damit Erfolg haben. Der aktuelle Medizinbetrieb fördert nur den Aktionismus bis zur Besinnungs- losigkeit.
Fünftens: Er hat Anspruch auf eine angemesse- ne Bezahlung.
Ohne sie wird er vom mangeln- den Respekt ge- genüber seiner Leistung ausge- hen und seine Leistung seinem Gehalt anpassen.
Sechstens: Der Arzt benötigt Freiräume, er braucht die Möglichkeit zur Mitsprache, um Arbeitsbedingun- gen anzupassen oder zu verbessern, er braucht Sicherheit, und er muß eine berufliche Perspektive haben.
Die Medizin sieht im Idealfall so aus: Mit dem Patienten werden vor der Behandlung die Ziele und die We- ge der Behandlung besprochen und definiert. Relevante medizinische, so- ziale und wirtschaftliche Faktoren werden kontinuierlich evaluiert und dem Ergebnis der Behandlung ge- genübergestellt. Betriebswirtschaftli- che und medizinische Daten dienen so dem Gewinn von Information über Qualität und Aufwand der Behand- lung. Durch dieses „medical control- ling“ wird eine Rückkopplung ermög- licht, die eine systematische Anpas- sung und Optimierung ärztlichen Ver- haltens ermöglicht.
Das gleiche gilt für die Koordina- tion der Patientenversorgung. Durch Zielorientierung, regelhafte Evalua- tion und regelmäßige, offene Ge- spräche mit den Beteiligten werden Probleme aufgezeigt. Die Lösung wird nicht dem Zufall, der Einzel- A-1943
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Mitteln, Immunstimulanzien, Magne- siumpräparaten oder spasmolytischen Urologika ist eine komplette Substi- tution durch „nichtmedikamentöse Therapie“ schwer vorstellbar. Es kann durchaus sein, daß die „nichtmedika- mentöse Therapie“ höhere Kosten verursacht, beispielsweise wenn an- stelle der Gabe durchblutungsför- dernder Mittel die Betreuung durch Krankengymnasten treten sollte.
Damit zur qualitativen Seite der Substitutionsvorschläge (11). Bei nä- herer Überprüfung ergibt sich, daß häufig anstelle bisher eingesetzter Medikamente, die von Schwabe als
„umstritten“ (12) bezeichnet wurden, nunmehr sehr viel stärker wirken- de Präparate benutzt werden sollen.
So sollen Antitussiva-Kombinationen und Expektoranzien (soweit sie nicht bereits dem „Leistungsausschluß“ an- heimgefallen sind) durch Codein er- setzt werden. Codein ist seit Jahrzehn- ten als suchtpotenter Stoff bekannt.
Erkrankungen, die bislang mit als
„harmlos“ beschriebenen Präparaten behandelt worden waren, sollen mit einem hochwirksamen, aber auch ge- fährlichen Stoff behandelt werden.
Gefährliche Alternativen
Bis auf die Schwabeschen Emp- fehlungen zum Ersatz von Antiacida- Kombinationen (durch Ranitidin), Antianämika-Kombinationen (durch Eisen[II]-sulfat) und Antidysmenor- rhoika (durch Ibuprofen) sind die an- deren Empfehlungen dadurch gekenn- zeichnet, daß die zur Substitution vor- geschlagenen Präparate erhebliche Ne- ben- und Wirkungspotentiale aufwei- sen, daß Anwendungsbeschränkungen und strikt zu beachtende Gegenanzei- gen existieren. So muß der Arzt bei der Verordnung von Digitoxin (Ersatz- stoff für „pflanzliche Kardiaka“) neun Gegenanzeigen, zehn Anwendungs- beschränkungen, mögliche Nebenwir- kungen an Augen, Blut, Herz, Haut, Nervensystem, Psyche und 26 Wechsel- wirkungen ins Kalkül ziehen, bevor er guten Gewissens das Rezept ausstellt.
Hans-Joachim Maes Sigmaringer Straße 5 A 13627 Berlin
Genuine Aufgaben
der Ärzte
Literatur beim Verfasser
initiative oder der Duldsamkeit der Patienten überlassen.
Für Patientengruppen gilt, daß auf evidenz-basierter Ebene Leitlini- en definiert werden und die Umset- zung gemeinsam mit allen Beteiligten vorbereitet und realisiert wird.
Die ärztliche Hierarchie ist funk- tional zu definieren unter besonderer Berücksichtigung der Tatsache, daß die soziale Kompetenz für eine Führungskraft wichtiger ist als die medizinische. Eine Rund-um-die-Uhr-Ver- sorgung bei humanen Arbeitsbedingungen ist zu gewährleisten.
Ärztliche Ent- scheidungen sollen so frei wie möglich von dem „Umstand“ sein, ob der Patient ambulant oder stationär behan- delt wird. Diese Frage hängt von der Schwere
der Erkrankung, der Invasivität der Maßnahme, dem Zustand des Patien- ten und sozialen Faktoren ab. Pflege- bedürftigkeit ohne besondere medizini- sche Probleme sollen in einem Gesund- heitsverbund zu intensiverer Pflege und nicht zu intensiverer Medizin führen.
Eine leistungsgerechte Vergütung ist schwierig. Die Einzelleistungsver-
gütung setzt eine hohe medizinische Kompetenz beim Träger der Einrich- tung voraus, ob die Qualität der Lei- stung und der Aufwand tatsächlich hoch oder angemessen war. Anson- sten resultiert eine ungerechte Bezah- lung mit entsprechender Auswirkung auf die Motivation der ande- ren Ärzte. Eine Komplexho- norierung könnte aus ei- nem Grund- und Re- gelgehalt für ärztli- ches und fachärztli- ches Niveau beste- hen, ergänzt durch vereinbarte Erfolgs- zuschläge und eine Art Tantiemen.
Im Ist-Zu- stand mit den un- terschiedlichen Be- reichen Arztpraxis und Krankenhaus gibt es Schnittstel- lenprobleme:
c medizinisch durch unter- schiedliche Standards;
c finanziell durch unterschiedli- che Kostenträger mit „Geschäften zu Lasten Dritter“ und
c kommunikativen Problemen, der Informationsübermittlung oder des fehlenden gegenseitigen Ver- ständnisses.
Medizinische Probleme lassen sich durch gemeinsam entwickelte Leitlinien und deren Evaluation ver- ringern, auch die Kommunikations- störungen durch regelmäßige, hierar- chieübergreifende Kontakte. Die fi- nanziellen Probleme müssen auf an- derer Ebene gelöst werden.
Der Hauptkonflikt im Gesund- heitsverbund ist der zwischen ökono- mischen und medizinischen Zielen.
Ein Träger, der in erster Linie Geld verdienen will, wird anfangs Gewinne über die Verbesserung der Abläufe machen, später durch Lohndumping, durch schleichende Rationierung oder durch Risikoselektion. Ärzte werden sich den letzten Stufen offen oder heimlich verweigern.
Begegnen kann man diesem Konflikt durch die Einbindung der Mitarbeiter in die Unternehmens- verantwortung, aus Mitarbeitern wer- den Mitunternehmer. Darüber hinaus muß eine geregelte Kommunikation und ein faires Verfahren zur Bear- beitung von Konflikten bestehen. Die primäre Motivation der Leitungs- ebene muß sich mit der der Leistungs- ebene decken. Dies fördert das gegen- seitige Vertrauen und damit die Qua- lität und Effizienz.
Dr. med. Günther Jonitz, Ärztekammer Berlin
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P O L I T I K KOMMENTARE
(16) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 ildenafil (Viagra®) kann in
Deutschland nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkas- sen verordnet werden. Ein Be- schluß des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom Au- gust 1998 schaffte hier Klarheit.
Nicht so in Großbritannien. Dort darf Sildenafil seit 1. Juli bei Er- krankungen wie Diabetes, Multipler Sklerose, Nierenversagen, Polio, Mor- bus Parkinson oder Prostatakarzinom verordnet werden. Männern, die un- ter ihrer Impotenz schwer leiden, kön- nen Fachärzte ebenfalls zu Lasten des National Health Service (NHS) hel- fen. Und auch den „Altfällen“ steht dies zu, das heißt Männern, die vor dem 14. September 1998 bereits eine medikamentöse Stütze erhielten. Alle anderen müssen Viagra®selbst bezah- len, dürfen sich jedoch zu Lasten des NHS untersuchen und beraten lassen.
Es bleibt unklar, ab welchem Krankheitsstadium Viagra® erstattet wird. Festgelegt ist jedoch, daß eine Pille pro Woche ausreichen muß.
Ob diese pseudoindividuellen Regelungen mehr Gerechtigkeit er- möglichen, scheint fraglich. Die deut- sche Regelung, Sildenafil zu den nicht erstattungsfähigen „Lifestyle“-Medi-
kamenten zu zählen, hat wegen ihrer Eindeutigkeit ihren Reiz. Endlose Diskussionen mit Patienten bleiben Ärztinnen und Ärzten erspart. Die Kosten von 20 bis 25 DM pro Pille lie- gen zwar in Deutschland ungefähr doppelt so hoch wie in Großbritanni- en, sind aber für den einzelnen in der Regel noch zumutbar. Angebot und Nachfrage regeln in unserem Wirt- schaftssystem den Preis. Ein verstärk- ter Einzelimport aus Großbritannien könnte auch in Deutschland die etwas großzügige Kostenkalkulation des Herstellers ändern.
Als soziale Komponente sollte die Erstattungsfähigkeit von Viagra® bei zusätzlich wirtschaftlich Schwa- chen erwogen werden – ohne die strikte Rationierung (einmal pro Wo- che), zumindest bei Männern evange- lischen Glaubens: bereits Luther plä- dierte für mehr. Dr. med. Günter Hopf
Sildenafil-Erstattung
Britischer Eiertanz
S
Zeichnung: Elke Steiner
