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bwohl die Aorta häufig akut mit dem Auftreten von schweren Komplikationen, zum Beispiel der Dissektion, symptomatisch wird, entge- hen die zugrunde liegenden chronisch progredienten Aortenveränderungen häufig der Diagnostik. Es ist kaum be- kannt, dass Aortenläsionen auch zere- brale und systemische Durchblutungs- störungen auslösen können.Bis in die 90er-Jahre galten Thromb- embolien, ausgehend von arterio- sklerotischen Plaques der Arteria caro- tis, und atriale Thromben als häufigste Ursachen der transienten ischämischen Attacke (TIA) und des Hirninfarkts (Sy- nonyme: zerebraler Insult, Apoplex,
Schlaganfall). Gleichzeitig wurde in den letzten Jahrzehnten wiederholt doku- mentiert, dass sich nahezu 40 Prozent aller Insulte nicht auf klassische Ursa- chen zurückführen ließen („kryptogener Schlaganfall“) (3, 24).
Obwohl Flory bereits 1945 die Vermu- tung äußerte (14), stand der Nachweis aortaler Thromben und aortoarterieller Embolien lange Zeit aus. Erst seit dem
Ende der 80er-Jahre existiert mit der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ein sicheres und minimalinvasives Verfahren, um gezielt die zuvor kaum darstellbaren Gefäßabschnitte der Aorta zu untersuchen (7). Anfang der 90er-Jah- re gelang es den Arbeitsgruppen um Tu- nick und Amarenco sowie in Deutsch- land der Gruppe um Sheikhzadeh und Mitusch, mittels TEE potenzielle Embo-
Zusammenfassung
Aufgrund ihrer hohen Prävalenz bei stattge- habten zerebralen Insulten (etwa 27 Prozent) stellt die Aortensklerose ein wesentliches Risi- ko für das Auftreten systemischer Thrombem- bolien dar. Entscheidende Kriterien für die Risi- kostratifizierung der thrombogenen Aorta sind neben der Plaquedicke die innere und ober- flächliche Plaquestruktur mit unterschiedli- chem Grad von Kalzifikationen und Ulzeratio- nen sowie das Vorhandensein von aufgelager- ten mobilen Thromben. Liegen signifikante Aortenplaques vor, beträgt das Ein-Jahres-Risi- ko für den Hirninfarkt circa zwölf Prozent, das Gesamtrisiko thrombembolischer Komplikatio- nen circa 33 Prozent. Die diagnostische Metho- de der Wahl ist zurzeit die transösophageale Echokardiographie. Zur Therapie der thrombo- genen Aorta im Sinne einer Primär- oder Se- kundärprophylaxe ist die Datenlage unzurei- chend. Eine Risikoreduktion kann durch Anti- koagulation, antithrombozytäre sowie athe- romstabilisierende und -reduzierende Substan- zen erreicht werden.
Schlüsselwörter: Aortensklerose, Thromboem- bolie, Hirninfarkt, transösophageale Echokar- diographie, Antikoagulation
Summary
Aortic Atheromatosis as a Source of Emboli
The aortic atheromatosis is one of the major in- dependent causes of systemic embolism. Nearly 27 per cent of all systemic embolisms are related to sclerotic plaques in the thoracic aorta. Besides the thickness of atheromas, relevant predictors for future events are a low degree of plaque calcification as well as the presence of ulcera- tions and mobile elements. Significant plaques represent a 12 per cent per year incidence of cerebral infarction. The total risk of systemic thrombembolic complications exceeds 33 per cent per patient-year. Whereas transesophageal echocardiography has been established as the diagnostic method of choice, at present, the appropriate management of aortic lesions is still not clear. Oral anticoagulant therapy has pro- ved to be useful in a number of patients.
Key words: aortic atheromatosis, systemic em- bolism, stroke, transesophageal echocardio- graphy, anticoagulant therapy
Thromben der Aorta als Emboliequelle
Matthias Entelmann, Abdolhamid Sheikhzadeh
Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Hugo A.
Katus) des Universitätsklinikums Lübeck
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Abbildung: Strukturelle Merkmale bei thrombogenem Aortenbogen. (a) Grad I: Erhöhte Echodichte, keine rupturierten Plaques. (b) Grad II: Plaques kleiner als 5 mm mit/ohne Oberflächenveränderun- gen. (c) Grad III: Komplexer arteriosklerotischer Plaque größer als 5 mm. (d) Grad IV: Plaque mit mo- bilen Anteilen.
liequellen in der Aorta nachzuweisen (1, 17, 33). Es wurden prominente Plaques des Aortenbogens beschrieben, die ent- sprechend den Ergebnissen weiterer Stu- dien eindeutig mit gehäuften Embolien assoziiert waren.
Aortenplaques lassen sich auch mit- tels Computertomographie (CT) dar- stellen. Bereits 1993 waren 32 Patienten mit TEE-positivem Aortenbefund im CT nachuntersucht worden. Die Sensiti- vität des CT lag bei 87 Prozent, die Spe- zifität bei 82 Prozent (30). Noch emp- findlicher war die Darstellung in der Ma- gnetresonanztomographie (MRT) (24).
Die Vorteile der tomographischen Tech- niken liegen in der Möglichkeit, auch Areale der Aorta beurteilen zu können, die sich im TEE durch Überlagerungs- phänomene mit der Trachea nicht dar- stellen lassen.
Epidemiologie
Nach Einzelfallbeschreibungen (2, 19, 26, 33) konnte die Assoziation zwischen Aortenplaques und Embolien durch re- trospektive Studien untermauert wer- den (TEE: 2, 10, 34; postmortem: 1, 16;
intraoperative Sonografie: 8). Mitusch et al. berichteten 1994 von 335 Patien- ten, die aus verschiedenen Gründen mit TEE untersucht worden waren. 75 Pro- zent der Patienten zeigten signifikante Aortenplaques, bei 111 Patienten (33 Prozent) war es zu zerebrovaskulären Ereignissen gekommen (Odds Ratio je nach Ausprägung der Plaques 4,0 bis 9,7) (18, 21). In anderen Studien lag die Plaquehäufigkeit nach embolischen Komplikationen zwischen 21 und 27 Prozent (34). Die Plaqueprävalenz in der Gesamtbevölkerung wurde im Ver- gleich dazu mit 3,2 bis 8,2 Prozent ange- geben. Verglichen mit anderen Hirnin- farktrisiken wird die klinische Bedeu- tung der thrombogenen Aorta beson- ders deutlich: den 21 bis 27 Prozent Prävalenz von Aortenplaques bei Schlaganfallpatienten stehen nach den Ergebnissen umfangreicher Studien nur etwa 10 bis 13 Prozent nachweisbare Karotisstenosen und 18 bis 30 Prozent Vorhofflimmern gegenüber (2). Erst mit prospektiven Studien wurde der kausale Zusammenhang zwischen der Aor- tensklerose und thrombembolischen
Ereignissen klarer. Tunik et al. errech- neten 1994 nach dem Nachweis zuvor asymptomatischer Aortensklerosen ei- ne Ein-Jahres-Inzidenz zerebraler In- sulte von 12 Prozent und eine Gesam- trate aller systemischen Thrombemboli- en von 33 Prozent (35). Die Odds Ratio für das Risiko zukünftiger thrombem- bolischer Ereignisse lag bei 4,3. In den Studien von Sheikhzadeh und anderen Arbeitsgruppen lag sie bei 3,5 bis 4,3 (22, 31).
Klassifikation
Die Klassifikation der thrombogenen Aorta orientierte sich bis Anfang der 90er-Jahre an der Dicke der Plaques. Die Grenze zu signifikant das Thrombembo- lierisiko erhöhenden Plaques wurde mit zunehmender Datenlage von 5 mm auf 4 mm korrigiert. Auch mit einer Plaque- dicke von 4 mm ist das zerebrale Infarkt- risiko bereits auf das 9fache der Norm er- höht (5). Neuere Untersuchungen be- rücksichtigten weitere Merkmale und trugen zur Klärung des „kryptogenen“
Hirninfarkts bei.
Nach Befunden der Arbeitsgruppe der Autoren besteht eine signifikante Korrelation zwischen der Komplexizi- tät von Aortenbogenplaques, definiert durch das Vorhandensein von Throm- ben, Ulzerationen oder atheromatösem Detritus und stattgehabten Embolien (Odds Ratio 5,8) (20). Besonders offen- sichtlich erschien die klinische Relevanz mobiler Plaqueanteile, die in 2 bis 5,4
Prozent der Fälle bis zu zentimeterlang in der Aorta flottierten und bei denen es sich histopathologisch um Thromben handelt.
Mobile, nicht kalzifizierte Plaques scheinen ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten systemischer Embo- lien zu sein (22). Neben mobilen appo- sitionellen Thromben lassen sich als weitere Manifestationen von Aorten- plaques die Koarktation, also die Steno- sierung der Aorta durch Massen skle- rotischen Materials (27, 28), und die Embolisation von atheromatösem Ma- terial in die Zirkulation nachweisen. Zu- meist kleinere Verbände von Choleste- rinkristallen lösen sich spontan oder durch mechanische Manipulationen, werden in periphere Gefäße getragen und verschließen diese. Das atheroem- bolische Syndrom ist folglich durch Nierenversagen, Hautläsionen und an- dere Multiorganbeteiligungen charak- terisiert (6). Verschiedene Gruppen be- obachteten eine enge Assoziation zwi- schen zerebralen Durchblutungsstörun- gen und einer komplexen Plaquestruk- tur mit Ulzerationen (Abbildung d) (36). So dokumentierten Khatibzadeh et al. 69 Prozent ulzerierte Plaques in ei- ner Patientengruppe mit Hirninfarkt.
(16). 1997 beschrieben Cohen et al. eine Gruppe von 334 Hirninfarkt-Patienten, in der fehlende Kalzifizierungen von aortalen Plaques als weiterer unabhän- giger Risikofaktor identifiziert werden konnten (5).
Die Oberflächenstruktur des Aorten- bogens verändert sich mit der Zeit, die Größe der darstellbaren Plaques nimmt dabei nur in einem Teil der Fälle stetig zu. TEE-Verlaufskontrollen zeigten zum Beispiel in der Arbeit von Montgomery et al. nach einem Jahr in 66 Prozent der Fälle eine reduzierte Plaquedicke oder völlig verschwundene Plaques, in 33 Pro- zent der Fälle einen Progress (36).
Seit die klinische Bedeutung einer dif- ferenzierten Betrachtung der Plaque- morphologie erkannt wurde, orientiert sich auch die Klassifikation des thrombo- genen Aortenbogens an verschiedenen strukturellen Merkmalen. Eine allge- mein gültige Einteilung steht zurzeit noch aus, beispielhaft wird daher die Klassifikation der Arbeitsgruppe Sheik- hzadeh vorgestellt (Tabelle) (Abbil-
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´ TabelleCC´
Klassifikation des thrombogenen Aortenbogens
Grade Kriterien
0 keine sichtbaren arterioskleroti- schen Veränderungen
I erhöhte Echodichte, keine ruptu- rierten Plaques
II Plaques < 5 mm mit/ohne Ober- flächenveränderungen
III komplexe arteriosklerotische Pla- ques > 5 mm
IV Plaques mit mobilen Anteilen nach Sheikhzadeh et al. (Abbildung)
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A1970 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 30½½½½27. Juli 2001
Embolische Komplikationen während Manipulationen an der Aorta
Intraluminale Manipulationen sind ge- eignet, vorhandene arteriosklerotische Aortenplaques zu mobilisieren und Embolien auszulösen (21, 33). Eine ein- zelne Arbeitsgruppe beobachtete bei- spielsweise bei 21 Hochrisikopatienten, deren Plaques mobile Anteile beinhal- teten, eine extrem hohe Komplika- tionsrate der intraaortalen Ballonpum- pe (IABP) von bis zu 43 Prozent (21).
Das Gesamt-Embolierisiko der Links- herzkatheterisierung ist deutlich niedri- ger und liegt bei etwa 0,5 Prozent (23).
Daneben sind embolische Komplika- tionen bei der operativen Bypass- versorgung nicht selten. In der Litera- tur schwanken die Angaben zwischen zwei und sieben Prozent (15, 25). Stern et al. veröffentlichten 1999 eine Arbeit über 268 Patienten, bei denen große Plaquebildungen des Aortenbogens do- kumentiert und der Verlauf nach herz- chirurgischen Eingriffen verfolgt wor- den war (29). Das zu erwartende intra- operative Schlaganfallrisiko der unter- suchten Patienten lag im langjährigen Mittel bei 2,2 Prozent. Im Gegensatz dazu erlitten 11,6 Prozent der Patienten mit thrombogenem Aortenbogen einen manifesten Insult, 14,9 Prozent der 268 Patienten verstarben während des Krankenhausaufenthalts. Es gilt daher, Risikopatienten zu identifizieren und vorbeugende Maßnahmen zu ent- wickeln.
Aortenatherome und andere Ursachen von Thrombembolien
Aufgrund der systemischen Natur arte- riosklerotischer Gefäßveränderung ist eine hohe Koinzidenz von Aorten- und anderen arteriellen Plaques wenig erstaunlich. Umstritten ist der Zu- sammenhang zwischen hochgradigen Aortenplaques (mit mobilen Anteilen) und Karotisstenosierungen (9). Sicher ist, dass viele Patienten mit manifesten Hirninfarkten mehr als eine mögliche Emboliequelle haben. Nach dem Auf- treten klinisch manifester zerebraler Durchblutungsstörungen bei signifi-
kanter Karotisstenose ist daher nach dem Vorliegen einer arterioskleroti- schen Veränderung der Aorta zu fahn- den – umso mehr in Fällen kontralate- raler oder peripher systemischer Embo- lien oder wenn nach erfolgreicher End- arteriektomie der Karotis weiterhin neurologische Ereignisse auftreten.
Vorhofflimmern stellt eines der wichtigsten Risikofaktoren für thromb- embolische Ereignisse dar (12). Das in- dividuelle Embolierisiko hängt von ver- schiedenen Faktoren ab. Patienten mit Vorhofflimmern zeichnen sich nicht nur durch ein erhöhtes Risiko für das Auf- treten systemischer Thrombembolien sondern auch durch eine erhöhte Prävalenz von sklerotischen Aorten- plaques aus. Eine groß angelegte Stu- die von 1998 des „Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Com- mittee on Echocardiography“ (SPAF) zeigte ein um etwa 10- bis 18fach erhöh- tes Embolierisiko (12 bis 20 Prozent versus 1,2 Prozent), wenn sich gleich- zeitig Vorhofflimmern und hochgradige komplexe Aortenplaques im TEE do- kumentieren ließen. Letzeres war bei immerhin 37 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern der Fall (32).
Behandlung der thrombogenen Aorta
Zurzeit fehlen verlässliche Richtlinien zum präventiven Umgang mit der thrombogenen Aorta. Dressler et al.
gaben 1998 eine Risikoreduktion vas- kulärer Ereignisse durch orale Anti- koagulation von 45 Prozent auf 5 Pro- zent an (11). In anderen Studien konn- ten diese Ergebnisse nur teilweise be- stätigt werden (19, 31). Unklar ist, ob eine orale Antikoagulation mit Marcu- mar gegenüber der Gabe von Aspirin oder anderen Aggregationshemmern von Vorteil ist. Lediglich in einer nicht randomisierten Studie von Ferrari et al.
sind diese verschiedenen Strategien an 129 Patienten mit Aortenplaques und stattgehabtem Hirninfarkt verglichen worden (13). Tendenziell zeichnete sich unter Marcumar insbesondere bei Hochrisikopatienten eine bessere Wirksamkeit ab.
Die primär operative Therapie von thorakalen Aortenplaques mit End-
arteriektomie ist bisher nur in Form von einzelnen Kasuistiken beschrieben worden (4). Die Ergebnisse waren zwar vielversprechend, aus ihnen lässt sich jedoch keine allgemeine Empfehlung ableiten.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1968–1970 [Heft 30]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Abdolhamid Sheikhzadeh Medizinische Klinik II
Universitätsklinikum Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Appendektomie schützt vor Colitis ulcerosa
Die Ätiologie der chronisch entzündli- chen Darmerkrankungen ist unklar. In verschiedenen Studien war aufgefallen, dass Patienten mit einer Colitis ulcerosa selten appendektomiert worden waren.
Die Autoren untersuchten in einer umfangreichen Kohortenstudie an 212 963 Patienten, die in den Jahren 1964 bis 1993 im Alter von unter 50 Jahren appendektomiert wurden, die Häufigkeit des Auftretens einer Coli- tis ulcerosa. Eine vorausgegangene Appendektomie senkte das Risiko, in der Folgezeit eine Colitis ulcerosa zu entwickeln, um 24 bis 42 Prozent, je nachdem, ob es sich um eine unkom- plizierte Appendizitis oder eine perfo- rierte Appendizitis gehandelt hatte.
Allerdings war dieser protektive Ef- fekt nur für Patienten nachweisbar, die vor dem 20. Lebensjahr operiert
worden waren. w
Andersson RE, Olaison G, Tysk C et al.: Appendectomy and protection against ulcerative colitis. N Engl J Med 2001; 344: 808–814.
Dr. R. E. Andersson, Department of Surgery, Ryhov Hospital, 551 85 Jönköping, Schweden.
Referiert
