Archiv "Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten: Depression und autonome Dysfunktion" (16.05.2003)

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Verweis auf Androgene fehlt

In dem im Übrigen ausgezeichneten Artikel vermisse ich leider vollständig jeglichen Hinweis auf den häufig an- zutreffenden Androgenmangel beim Mann im mittleren Lebensalter als Aus- löser für depressive Stimmungslagen.

Hier kann eine entsprechende Hor- monsubstitution nach Ausschluss eines Prostatakarzinoms durch fachurolo- gische Untersuchung kausal wirken.

Die angesprochene Gabe von trizyklischen Antidepressiva verstärkt über die damit verbundene vermehrte Prolak- tinausscheidung den Androgenmangel- zustand. Im Übrigen führt sportliche Betätigung zur Stimmungsaufhellung und reduziert gleichzeitig die angesprochene viszerale Adipositas mit den im Artikel eingehend dargestellten Folge- erscheinungen.

Dr. med. Michael Haumer Myllusstraße 6

71638 Ludwigsburg

Depression und

autonome Dysfunktion

Schon heute ist die Depression eine der häufigsten psychischen Erkrankungen im Senium; zum Beispiel wurden in der Berliner Altersstudie depressive Sym- ptome bei mehr als einem Viertel der

Patienten nachgewiesen, wobei 9,1 Pro- zent der Patienten die DSM-III-R-Kri- terien für depressive Störungen erfüll- ten (1). In Anbetracht der steigenden Lebenserwartung scheint eine weitere Zunahme wahrscheinlich. Die meisten Patienten werden primär nicht psychia- trisch, sondern von Ärzten anderer Fachrichtungen betreut. Statistisch wird eine Depression im Senium bislang nur in etwa der Hälfte der Fälle korrekt dia- gnostiziert und wiederum nur in der Hälfte dieser Fälle adäquat behandelt.

Affektive Erkrankungen bedingen nicht nur eine erhebliche Einbuße an Lebensqualität, sondern erhöhen die kardiovaskuläre Morbidität und Morta- lität. Vor diesem Hintergrund scheint die Forderung nach einer engen Koope- ration und Vernetzung zwischen Allge- meinärzten, Internisten, Kardiologen und Psychiatern allein schon unter dem Aspekt der Prävention von Folgeer- krankungen zwingend begründet.

Deuschle und Mitarbeiter diskutie- ren wichtige Thesen zur Pathophysiolo- gie der Komorbidität zwischen Depres- sion und kardiovaskulären Erkrankun- gen. Ergänzt werden muss die These eines genetischen Zusammenhangs zwischen beiden Erkrankungen. Ersten Studienergebnissen zufolge erhöhen definierte Polymorphismen in den Kan- didatengenen, die das Renin-Angioten- sin-System und G-Protein-Unterein- heiten (G-Beta-3) kodieren, einerseits das Risiko für einen Herzinfarkt, andererseits die Vulnerabilität für affektive Erkrankungen (2).

Das ACE-System ist an der Regulati- on der Hypothalamus-Hypophysen- Achse beteiligt; G-Beta-3 ist in die vas- kuläre Gefäßreaktion auf hormonelle Stimuli (zum Beispiel Angiotensin oder Noradrenalin) involviert. Somit offe- riert dieses Modell eine Verknüpfung zwischen neuroendokrinen und auto- nomen Funktionen, die beide bei De- pressiven im Vergleich zu Gesunden gestört sind.

Ein in der Literatur gut replizierter Befund ist, dass Patienten mit einer schweren Depression im Vergleich zu Gesunden eine höhere Herzfrequenz haben. Eine Erhöhung der Ruheherz- frequenz bei Depressiven kann zustan- de kommen durch Reduktion der kardiovagalen oder Anstieg der sympathi-

schen Modulation, oder die Kombinati- on beider Mechanismen. Die Ergebnis- se zahlreicher klinischer Studien, die bei Depressiven im Vergleich zu Gesun- den erhöhte Katecholaminkonzentra- tionen und/oder eine verringerte Herz- ratenvariabilität (HRV) nachgewiesen haben, stützen diese These (Zusam- menfassung in [3]). Ein wesentlicher Befund war eine inverse Korrelation zwischen der klinischen Ausprägung der Depression und der kardiovagalen Modulation der Herzfrequenz – je schwerer ausgeprägt die depressiven Symptome, desto geringer die kardiova- gale Modulation. Diese Befundkonstel- lation wurde reproduzierbar sowohl bei Patienten mit nicht näher bezeichneten depressiven Syndromen als auch bei herzkranken und herzgesunden Patien- ten mit einer schweren Depression nachgewiesen (3).

Bis heute wird kontrovers diskutiert, ob Störungen der autonom neurokar- dialen Regulation unter einer erfolg- reichen antidepressiven Therapie re- versibel sind. Interessante Ergebnisse wurden zu Serotonin-Rückaufnahme- Hemmern (SSRIs) berichtet (3): Vier Studien unabhängiger Untersucher er- brachten Hinweise, dass die Behand- lung mit Paroxetin und/oder Fluoxetin bei depressiven Patienten ohne oder mit kardialer Vorerkrankung zumindest mit einem transienten Anstieg der HRV einhergeht, und bei Patienten mit Dysthymie, Panikerkrankungen oder posttraumatischer Belastungsreaktion die sympathovagale Balance zugunsten der kardiovagalen Modulation ver- schiebt. Eine erhöhte sympathische Aktivität gilt als prädisponierender Faktor für arrhythmogene Ereignisse und langfristig für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung. Um- gekehrt soll ein hoher Vagotonus dem Risiko kardialer Arrhythmien entge- genwirken (4, 5). Vor diesem Hinter- grund könnten die beschriebenen günstigen Wirkungen der SSRI auf die autonom neurokardiale Regulation im Zusammenhang mit ihrer im Vergleich zu klassischen trizyklischen Antide- pressiva (TCA) besseren kardiovas- kulären Verträglichkeit bei herzkranken Patienten stehen (3). Ob SSRI langfristig auch einen günstigen Effekt auf die kardiovaskuläre Morbidität M E D I Z I N

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A1374 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2016. Mai 2003

zu dem Beitrag

Erhöhtes

kardiovaskuläres Risiko bei depressiven

Patienten

von

Priv.-Doz. Dr. med.

Michael Deuschle

Dr. med. Florian Lederbogen Prof. Dr. med. Martin Borggrefe Priv.-Doz. Dr. phil.

Karl-Heinz Ladwig in Heft 49/2002

DISKUSSION

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und Mortalität depressiver Patienten haben, wird derzeit in weiteren Stu- dien untersucht. Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass die Langzeit- behandlung mit Lithium bei Patienten mit affektiven Erkrankungen bekann- termaßen nicht nur das Suizidrisiko, sondern auch das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko reduziert. Die diesen Effekten zugrunde liegenden Mecha- nismen sind bis heute nicht definitiv ge- klärt; unter anderen wurde ein serotonerger Wirkeffekt von Lithium diskutiert. Zusammenfassend sollten diese Befunde Anlass zur Durch- führung weiterer Studien sein, um den möglichen Zusammenhang zwischen serotonerger Neurotransmission, autonom neurokardialer Regulation und kardiovaskulärer Mortalität bei Pati- enten mit affektiven Erkrankungen zu erhellen.

Literatur

1. Linden M, Kurtz G, Baltes MM, Greiselmann B, Lang FR, Reischies FM, Helmchen H: Depression in the very elderly. Nervenarzt 1998; 69: 27–37.

2. Bondy B, Baghai TC, Zill P, Bottlender R, Jaeger M, Minov C, Schule C, Zwanzger P, Rupprecht R, Engel RR:

Combined action of the ACE D- and the G-protein β3 T-allele in major depression: a possible link to cardiovascular disease? Mol Psychiatry 2002; 7: 1120–1126.

3. Agelink MW, Boz C, Ullrich H, Andrich J: Relationship between major depression and heart rate variability.

Clinical consequences and implications for antidepressive treatment. Psychiatry Res 2002; 113:

139–149.

4. Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E: Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Experi- mental basis and clinical observations for post myo- cardial infarction risk stratification. Circulation 1992;

85 (Suppl. 1): 177–191.

5. Ben-David J, Zipes DP: Autonomic neutral modulation of cardiac rhythm: Part 1. Basic concepts. Modern Concepts of Cardiovascular Disease 1988; 57: 41–46.

Dr. med. Marcus W. Agelink Klinikum für Psychiatrie, Psychotherapie & Psychosomatik Evangelische Kliniken Gelsenkirchen Munckelstraße 28

45879 Gelsenkirchen

Wirksame Präventions- strategien nötig

Der Artikel greift ein bedeutsames Thema auf, das für die künftige medizinische Diskussion von großer Bedeu- tung sein wird. Zeigt sich doch, dass Personen mit depressiven Syndromen und Risikofaktoren für Herz-Kreis-

lauf-Erkrankungen mit einschlägigen Organschäden am Herzen, den Nieren und am Zentralnervensystem eine be- trächtliche Komorbidität aufweisen.

Aus eigener Beobachtung ist zu ergän- zen, dass Patienten mit dieser Komor- bidität zudem multiple degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewe- gungsapparates aufweisen mit Band- scheibenschäden, vorwiegend der Halswirbelsäule und Lendenwirbel- säule und degenerativen Polyarthro- sen der großen Gelenke mit lasttragen- der Funktion. Daneben finden sich Weichteilerkrankungen im Sinne von Fibroostosen, Dupuytrenscher Kon- traktur, Karpaltunnelsyndrom, Epi- condylitis ebenfalls gehäuft bei diesen Patienten.

Zur Pathogenese werden in dem Ar- tikel bedeutsame Hinweise gegeben, die pathophysiologischen Vorstellun- gen gehen in Richtung auf systemische Gefäßschäden. Zu Recht wird von den Autoren in der Grafik zum pathophysiologischen Modell auf das metabolische Syndrom hingewiesen, hier liegt nach der Überzeugung des Verfassers der wesentliche Keim und das Bin- deglied für die praktisch alle Organsy- steme erfassende Gewebsdegeneration.

Das Verständnis der Pathologie hat sich dabei bisher zu stark auf die offensicht- lichen Gefäßläsionen (Makroangiopa- thie) konzentriert und die nachfolgen- den Organschäden beschrieben, dagegen wurde der vermittels der Mikroan- giopathie entstehende Systemschaden an praktisch allen Organen bislang zu wenig beachtet. Die chronische Min- derversorgung der Körperzellen mit Substraten geht über chronisch hypoxi- sche Schäden der Zellen mit Zell- und Gewebsazidose einher und schädigt die regelrechte Enzymfunktion der Organe nachhaltig. Depressive Störungen sind dabei nur eine Facette des umfassenden Prozesses der systemischen Gewebede- generation.

Mit Blick auf die Zivilisationskrank- heiten Hypertonus, Adipositas, Fett- stoffwechselstörungen und Diabetes mellitus spiegeln sich hier Erkrankun- gen unserer Lebenskultur wider mit tiefgreifenden Auswirkungen und Poly- morbidität bereits bei 40- bis 50-Jähri- gen, die eine verhältnismäßig hohe Le- benserwartung aufweisen und chro-

nisch behandlungsbedürftig sind. Rau- cher tragen besondere Risiken für um- fassende Degenerationsprozesse. Inha- latives Rauchen ist eines der potente- sten akut und dosisabhängig wirksamen Diffusionsgifte für Sauerstoff und Substrate aus dem Kapillarbett und verändert bei chronischer Einwirkung schwerwiegend die Kapillararchitektur und das Gewebemilieu. Die Konse- quenzen für die künftige Kostenent- wicklung im Gesundheitssystem werden bisher nicht annähernd erfasst, allein am Beispiel des Diabetes mellitus im Erwachsenenalter (Diabetes mellitus Typ 2) dokumentiert sich eine in der Bevölkerung unaufhaltsam ausbreiten- de, chronische und sehr kostenintensi- ve Erkrankung, die nach aktuellen Schätzungen heute bereits 6 bis 8 Pro- zent der Bevölkerung betrifft und nach Schätzungen bis zum Jahre 2010 einen Anteil von 10 bis 12 Prozent betragen wird.

Die Medizin wird in den kommen- den Jahren an der humanitären und fi- nanziellen Diskussion chronischer Sy- stemerkrankungen beteiligt werden. Ein umfassendes pathophysiologisches Ver- ständnis der Zivilisationskrankheiten ist vordringlich zu entwickeln und da- von wirksame Präventionsstrategien abzuleiten. Der Appell an die Reife und Mündigkeit der Bürger in ihrer Einstel- lung zur Lebensgestaltung und Gesund- erhaltung muss mit Kosten- und Lei- stungsstrategien untermauert werden.

Es wird höchste Zeit, das isolierte Or- ganverständnis der Fachrichtungen in der Medizin integrativ zu überwinden und die Herausforderungen des meta- bolischen Syndroms, das nahezu alle Fachrichtungen spezifisch betrifft, mit wirksamen Präventionsstrategien zu beantworten.

Dr. med. Karlheinz Frank Südwestliche Bau-Berufsgenossenschaft 76123 Karlsruhe

Schlusswort

Die erhaltenen Rückmeldungen be- stätigen, dass der Zusammenhang zwischen Depression und körperlichen Folgeerkrankungen zunehmendes In- teresse erfährt. Der Brief von Dr. Hau- M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2016. Mai 2003 AA1375

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mer verweist auf den Zusammenhang zwischen Hypogonadismus und De- pression bei älteren Männern. Tatsäch- lich gibt es zunehmend Hinweise auf eine gewisse antidepressive Wirkung der Testosteronsubstitution, vor allem bei älteren Patienten mit Hypogonadis- mus (1, 2). Ebenso weist Haumer zu Recht darauf hin, dass ein antidepres- siver Effekt von Sporttherapie als gesi- chert angesehen werden kann und zu- gleich die metabolische Situation ver- bessert (3).

Der Beitrag von Dr. Frank erweitert unsere Darstellung des kardiovas- kulären Risikos um den korrekten Hinweis auf eine Assoziation von De- pression mit Erkrankungen des Bewe- gungsapparates (4). Dabei darf man al- lerdings nicht von einer Assoziation auf einen kausalen Zusammenhang schließen. Hinsichtlich des erhöhten kardiovaskulären Risikos depressiver Patienten legen zumindest mehrere prospektive Studien durch die zeitliche Reihenfolge des Auftretens der affektiven und kardialen Erkrankung einen Kausalzusammenhang nahe. Den Hin- weisen von Frank auf die Bedeutung der Prävention kardialer Risikofakto- ren und seinem Appell zur interdiszi- plinären Überbrückung der Fachrich- tungen können wir uns selbstverständ- lich anschließen. Besonders möchten wir Kollegen Agelink für den wichti- gen Hinweis danken, dass gemeinsame Hintergrundvariablen gleichermaßen zu Depression und Herzerkrankung prädisponieren könnten. Auf der genetischen Ebene kommt neben dem erwähnten Polymorphismus sicherlich auch der Serotonin-Transporter als Kandidat in Betracht, dessen Polymor- phismen gleichermaßen mit Herzer- krankung (5) und Depression (6) asso- ziiert sind. Den Ausführungen zur Re- gulation der Herzfrequenz durch das autonome Nervensystem ist nichts hin- zuzufügen. Der Hinweis auf den gün- stigen Einfluss einer Lithiumprophyla- xe auf das kardiovaskuläre Risiko stützt unsere Einschätzung, dass sero- tonerge Substanzen, insbesondere SSRI, geeignete Substanzen sind, um Depressivität einerseits und Ausprä- gung einzelner kardiovaskulärer Risi- kovariablen andererseits günstig zu beeinflussen.

Literatur

1. Pope HG, Cohane GH, Kanayama G, Siegel AJ, Hudson JI: Testosterone gel supplementation for men with re- fractory depression: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2003; 160: 105–111.

2. Perry PJ, Ytes WR, Williams RD, Anderson AE, MacIn- doe JH, Lund BC, Holman TL: Testosterone therapy in late-life major depression in males. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1096–1101.

3. Mather AS, Rodriquez C, Guthrie MF, McHarg AM, Reid IC, McMurdo ME: Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2002: 180: 411–415.

4. Huyser BA, Parker JC: Negative affect and pain in arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999: 25: 105–121.

5. Comings DE, MacMurray JP, Gonzalez N, Ferry L, Pe- ters WR: Association of the serotonin transporter gene with serum cholesterol levels and heart disease. Mol Genet Metab 1999; 67: 248–253.

6. Whyte EM, Pollock BG, Wagner WR, Mulsant BH, Fer- rell RE, Mazumdar S, Reynolds CF: Influence of serotonin-transporter promoter region polymorphism on platelet activation in geriatric depression. Am J Psy- chiatry 2001; 158: 2074–2076.

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Deuschle Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim

Einseitige Darstellung

Die Arbeit von Marincek habe ich mit einigem Befremden gelesen – spiegelt sie doch die aktuelle Hightech-Überbe- wertung in der Bildgebung in klassi- scher Weise wider. Abgesehen von überflüssigen epidemiologischen Be- merkungen („die akute Cholezystitis ist häufig“) und pathogenetischen Hinwei- sen („die akute Cholezystitis entsteht meistens durch Steineinklemmung im Ductus cysticus“) wird der diagnosti- sche Einsatz der Computertomogra- phie (CT) bei nahezu allen aufgeführ-

ten Indikationsbereichen des akuten Abdomens erheblich überbewertet – sowohl im Bildmaterial als auch in den Formulierungen des Textes. Die Abdo- minal-Sonographie dagegen – die insbesondere in der Notfallsituation ad hoc verfügbar und reproduzierbar ist – wird geradezu stiefmütterlich kurz oder überhaupt nicht differenziert darge- stellt und gewürdigt. Dies fällt beispiels- weise bei den aufgeführten Indikations- bereichen der Intestino-Sonographie und der vaskulären Notfallsituation (zum Beispiel rupturiertes Aorten- aneurysma) auf.

Falsch ist es weiterhin, implizit die CT-Untersuchung als (weitestgehend) unabhängig vom Untersucher darzu- stellen – das Gegenteil ist der Fall. Jed- wede Bildgebung einschließlich der Abdominal-Sonographie bedarf der in- tensiven Anwenderbemühung. Dass hierzu auch eine vom Arzt selbst erho- bene Anamnese sowie eine selbst durchgeführte klinische Untersuchung unabdingbar ist – für jeden sonogra- phierenden Arzt eine Selbstverständ- lichkeit – sei ebenfalls erwähnt. Diese

„alten klinischen Tugenden“ sind in manch einem Radiologen-Praxisalltag weitestgehend abhanden gekommen.

Kostenaspekte spielen für den Autor offensichtlich ebenso wenig eine Rolle (wohl weil sie zu Gunsten der Abdomi- nal-Sonographie angestellt werden müssten) wie Überlegungen der Prak- tibilität (dito). Auch die Möglichkeiten der diagnostischen und der therapeuti- schen ultraschallgesteuerten Punktio- nen finden keine ausreichende Würdi- gung.

Prof. Dr. med. Lucas Greiner Medizinische Klinik 2

Helios Klinikum Wuppertal GmbH Heusnerstraße 40

42283 Wuppertal

Der Verfasser hat auf ein Schlusswort verzichtet.

M E D I Z I N

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A1376 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2016. Mai 2003

zu dem Beitrag

Akutes Abdomen:

Bildgebung heute

von

Prof. Dr. med. Borut Marincek

in Heft 45/2002