Archiv "Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten" (06.12.2002)

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eit den 70er-Jahren wurden pro- spektive Studien eingeleitet, die zufällig ausgewählte, herzgesunde Stichproben der Bevölkerung einbe- zogen und initial psychische Sympto- me einer negativen Affektivität erfass- ten und im Verlauf deren Einfluss auf

„harte“ kardiale Ereignisse (kardialer Tod, Myokardinfarkt) untersucht haben. Allen diesen Studien ist eigen, dass sie große Kollektive über mehrere Jahre beobachteten und fast durch- weg soziodemographische Faktoren und vaskuläre Risikofaktoren (vor allem Diabetes mellitus, arterielle Hy- pertonie) kontrollierten. Bemerkens- wert ist die Einhelligkeit, mit der fast ausnahmslos (154) alle Studien eine Erhöhung des kardialen Risikos bei Probanden zeigten, die primär depressive Symptome aufwiesen (4, 7, 11, 46, 47, 61, 62, 72, 77, 83, 158). Die Studien schlossen eine hohe Zahl von Proban- den ein (alle n > 730), dabei lag die Schätzung des relativen Risikos bei 1,2 bis 5,4.

Darüber hinaus wurde in bislang sechs weiteren Studien prospektiv der Einfluss einer zu Studienbeginn vor- liegenden, eng definierten depressiven Episode auf das Auftreten späterer kardialer Ereignisse untersucht (12, 34, 49, 112, 123, 127). Die Schätzung des relativen Risikos in diesen Studien lag mit 2,1 bis 4,5 etwas höher als bei den eingangs angeführten Studien, bei denen einzelne depressive Symptome

erhoben wurden. Das bedeutet, dass Depressivität prospektiv mit erhöh- tem kardialem Risiko verbunden ist.

Dies gilt offenbar bereits für Depressi- vität unter der Schwelle einer klini- schen Diagnose, ausgeprägter jedoch für Patienten mit initial vorliegender depressiver Episode.

Depressive Syndrome und Prognose des Myokardinfarktes

Nach Eintritt eines koronaren Ereig- nisses ist eine depressive Komorbi- dität mit einem ungünstigen Verlauf der körperlichen Erkrankung assoziiert. Dieser Zusammenhang ist bedeutsam, da Depression eine überzu- fällig häufige Komorbidität mit Herz- erkrankungen zeigt. Etwa 15 bis 23 Prozent aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt erleiden eine Depres- sion (25, 26, 50, 59, 108, 144). Das klinische Bild ist dabei weniger von Suizidalität oder depressiven Kogni- tionen, etwa negativem Selbstbild oder Schuldgefühlen, als von Erschöpfung und Energieverlust geprägt – einem Zustandsbild, das gelegentlich als „vi- tale Erschöpfung“ beschrieben wird (5–7). Die psychische Störung ist dabei weitgehend unabhängig vom Schwere- grad der kardiologischen Erkrankung und beginnt häufig bereits vor dem kardialen Ereignis (84, 95).

Mehrere größere Studien berichten übereinstimmend, dass depressive Pa- tienten nach überstandenem Myo- kardinfarkt ein erhöhtes Risiko für neuerliche Angina pectoris (odds-ratio, OR: 3,1 [85]) oder kardialen Tod (OR: 6,6 [50]; OR: 2,3 [76]) aufweisen (2, 23, 79, 95 aber: 87). Studien, die un- terschiedliche Schweregrade von De- pressivität berücksichtigen, weisen auf einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Schwere der depressiven

Erhöhtes

kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten

Zusammenfassung

Depressive Syndrome und kardiovaskuläre Er- krankungen führen zu erheblicher gesundheit- licher Beeinträchtigung und Verlust an gesund- heitlich unbeeinträchtigter Lebenszeit. Daher sind epidemiologische Untersuchungen be- deutsam, die zeigen, dass depressive Syndrome prospektiv mit einem erhöhten kardiovas- kulären Risiko vergesellschaftet sind. Als gesi- cherte Faktoren dieser Wechselbeziehung sind Änderungen des Gesundheitsverhaltens sowie eine Dysbalance des sympathikoadrenalen-va- galen Systems bei depressiven Patienten anzu- nehmen. Die Häufigkeit depressiver Syndrome bei Patienten mit Myokardinfarkt verdient er- höhte Aufmerksamkeit und damit insbesonde- re Verbesserungen der Diagnostik und antide- pressiven Therapie dieser Patienten. Ob eine antidepressive Therapie zu einer Verbesserung des kardialen Risikos führt, lässt sich derzeit nicht abschließend beurteilen.

Schlüsselwörter: Depression, Myokardinfarkt, koronare Herzerkrankung, Epidemiologie, Pa- thophysiologie

Summary

Increased Cardiovascular Risks in Depressed Patients

Depressive syndromes and cardiovascular dis- eases lead to considerable impairment of health and loss of healthy lifetime. This emphasizes the significance of epidemiological studies that con- firm depressive syndromes to be prospectively associated with an increased cardiovascular risk.

Changes of health-related behavior as well as dysbalance of the sympathoadrenergic-vagal system may be considered to be significant factors within this mutual interrelationship. The frequency of depressive syndromes in patients with myocardial infarction deserves increas- ed attention and, especially, improvement of diagnostic and antidepressant therapy. So far, a final conclusion may not be drawn whether antidepressant treatment improves the risk for cardiovascular disease.

Key words: depression, myocardial infarction, coronary heart disease, epidemiology, patho- physiology

1Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Direktor: Prof. Dr. med.

Dr. sc. hum. Fritz A. Henn), Mannheim

2Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Mannheim, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim (Direktor: Prof.

Dr. med. Martin Borggrefe), Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg

3Institut für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Medizinischen Fakul- tät (Direktor: Prof. Dr. med. Michael von Rad) der Techni- schen Universität, München

Michael Deuschle

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Florian Lederbogen

¹

Martin Borggrefe

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Karl-Heinz Ladwig

³

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Symptomatik und dem Mortalitätsrisi- ko hin (20). Analog dazu erhöht De- pressivität auch das Risiko anderer kardiovaskulärer Erkrankungen (1, 12, 13, 38) wie der Herzinsuffizienz (71).

Daher kann als gesichert angesehen werden, dass depressive Syndrome mit einem deutlich erhöhten kardiovas- kulären Risiko assoziiert sind, wenn- gleich die epidemiologischen Daten natürlich keine zwingende Aussage zur Kausalität zulassen kön-

nen. Das Ausmaß, mit dem depressive Syndrome den Verlauf einer kardialen Er- krankung beeinflussen, ist allerdings erheblich und liegt im Bereich handfester kardiologischer Variablen, bei- spielsweise dem Auftreten der Linksherzinsuffizienz in der Akutphase des Myo- kardinfarktes. Es wurde ge- schätzt, dass in den Vereinig- ten Staaten etwa 75 000 To- desfälle pro Jahr bei Patien- ten nach Myokardinfarkt dem ungünstigen Einfluss depressiver Syndrome zugeschrieben werden müssen (29).

Affektive Syndrome prä- disponieren also nicht nur zu Herzerkrankungen, sondern erhöhen möglicherweise auch die Mortalitätsrate manife- ster kardialer Störungen. Da-

bei ist die empirische Evidenz für den Zusammenhang zwischen Depression und KHK mittlerweile wesentlich konsistenter als für andere psycholo- gische Dimensionen, etwa die so ge- nannte Typ-A-Persönlichkeit (Textka- sten 2) (15).

Depressive Syndrome und

„klassische“ Risikofaktoren

Die genannten Studien kontrollierten zumeist die „klassischen“ Risikofakto- ren, wie arterielle Hypertonie, Hyper- cholesterinämie, Nikotingebrauch und Diabetes mellitus. Daher wird eine Häufung dieser Erkrankungen bei depressiven Patienten den Zusammen- hang zwischen Depression und koronarer Herzerkrankung nicht erklären können. Dennoch haben diese Risiko-

faktoren Wechselwirkung mit depressiven Zuständen.

Rauchen ist eindeutig mit depressiven Syndromen assoziiert (16–18, 63, 74, 78). Entsprechend gelingt es Denjenigen, die früher an Depressio- nen litten, wesentlich seltener mit dem Rauchen aufzuhören als psychiatrisch Gesunden (3). Für den Zeit- raum des Nikotinentzuges ist ein er- höhtes Rückfallrisiko für Depressio-

nen bekannt (57, 150). Diese enge As- soziation zwischen Rauchen und De- pression ist wichtig, insofern man Pati- enten mit einer affektiven Störung in der Vorgeschichte einen besonderen Rückfallschutz während des Nikoti- nentzuges anbieten sollten.

Die Prävalenz depressiver Syndro- me ist bei Diabetes mellitus deutlich erhöht (54, 99), und depressive Patien- ten zeigen prospektiv ein erhöhtes Ri- siko an einem Typ-2-Diabetes zu er- kranken (43). Bei Patienten mit mani- festem Diabetes sind depressive Sym- ptome mit einer schlechten metaboli- schen Kontrolle (153) und erhöhter Rate diabetischer Komplikationen assoziiert (37, 92). Dies mag teilweise daran liegen, dass depressive diabeti- sche Patienten eine eingeschränkte Compliance in ihrer antidiabetischen Therapie zeigen (104, 139).

Zum Zusammenhang zwischen arterieller Hypertonie und Depression ist die Datenlage eher inkonsistent. Bela- stende Lebensumstände und Stress scheinen zwar einen späteren Hyper- tonus zu prädizieren (149), jedoch wird eine Assoziation von Depression mit Hypertonus in vergleichbar vielen Stu- dien gezeigt wie zurückgewiesen (35). Depressive Patienten mit einer Aktivierung des Hypothalamus-Hypo-

physen-Nebennierenrinden- (HHN-)Sy- stems weisen naheliegenderweise er- höhte Blutdruckwerte auf (124, 129).

Der Zusammenhang von affektiven Syndromen und Störungen des Fett- stoffwechsels ist nicht hinreichend ge- klärt. Jedenfalls zeigen epidemiologische (119) und klinische Untersuchun- gen (118), dass bei depressiven Patien- ten eher niedrige Cholesterinwerte vorliegen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass Omega-3-Fettsäuren bei depressiven Patienten erniedrigt sind (68). Da der Einnahme von Omega-3- Fettsäuren günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko zugeschrieben werden (19), ist es eine attraktive Hy- pothese, dass polyungesättigte Fettsäu- ren eine gemeinsame Hintergrundva- riable für das Auftreten affektiver und kardiovaskulärer Erkrankung darstel- len (122).

Grafik

Pathophysiologisches Modell zum Zusammenhang zwischen Stress, Depression und kardiovaskulären Er- krankungen

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Thrombozytenfunktion und plasmatische Gerinnung

Akuter und chronischer Stress führen bei Probanden zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade sowie zu einer eingeschränkten fibrinolytischen Aktivität (81, 155). In ähnlicher Weise finden sich bei depressiven Patienten subtile Hinweise auf einen thrombo- philen Zustand (154). Bereits sehr mil- der Stress, etwa bei Rechenaufgaben, führt zu einer messbaren Zunahme der Thrombozytenaktivierung (21, 121).

Auch in vitro konnten Katecholamine einen solchen Effekt auslösen (8). De- pressive Patienten zeigen im Vergleich zu gesunden Kontrollen eine erhöh- te Aktivierbarkeit der Thrombozyten durch verschiedene Stimuli (91, 113).

Dies lässt sich sowohl in flow-zytome- trischen Untersuchungen aktivierungs- abhängiger membranständiger Glyko- proteine als auch in funktionellen Tests, etwa im Aggregometer, nachweisen (90). Besonders bedeutsam erscheint, dass Blutplättchen von Patien- ten mit koronarer Herzerkrankung, die zugleich an Depressionen litten, deutlich stärkere Zeichen einer thrombozy- tären Aktivierung aufweisen als nicht- depressive Vergleichspatienten (86).

Herzfrequenzvariabilität und Baroflex-Empfindlichkeit

Vagale und sympathikoadrenale Akti- vität sind Faktoren, die die kurzfristi- gen Schwankungen der Herzfrequenz beeinflussen. Die Herzfrequenzvaria- bilität (HFV) kann daher als wichtige Kenngröße des autonomen Nervensy- stems verstanden werden (141). Eine Minderung der vagalen Aktivität geht sowohl mit einer geminderten HFV als auch mit einem erhöhten Risiko für ge- fährliche Arrhythmien einher. Bei Pati- enten mit koronarer Herzerkrankung ist eine niedrige HFV mit einem hohen Risiko für plötzlichen Herztod ver- knüpft (152).

Bei depressiven Patienten wurde die HFV wiederholt als reduziert gegen- über gesunden Kontrollen beschrieben.

Dies gilt sowohl für depressive Patien- ten mit als auch ohne Herzerkrankung (24, 28, 82). Insbesondere nach einem

Myokardinfarkt scheint Depressivität mit einem Vorliegen autonomer Funk- tionsstörungen des Herzens assoziiert (30, 125). Daher ist es nicht verwunder- lich, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit zusätzlich vorliegender Depression oder anderen Stres- soren, die Häufigkeit arrhythmischer Ereignisse erhöht ist (26, 48). Eine Min- derung der HFV ist vermutlich vor allem bei kardial vorgeschädigten depressiven Patienten von Bedeutung.

Nicht nur die HFV, sondern auch das Ausmaß der Baroflex-vermittelten vagalen Kontrolle des Herzens ist mit der Arrhythmieneigung des Herzens ver- knüpft. Analog zur HFV zeigt sich bei Patienten mit Depressivität aber auch Angst eine deutliche Beeinträchtigung der Regulation des Baroflexbogens (159, 160).

Viszerale Adipositas

Eine Vermehrung des intraabdomina- len Fettanteiles gilt als wichtiger Indi- kator eines erhöhten kardiovaskulären Risikos. Mehrere Studien konnten nun eine Assoziation von viszeraler Adipo- sitas, gemessen am Hüfte-Taille-Ver- hältnis, mit depressiver Symptomatik zeigen (88, 133). Untersuchungen an depressiven Patienten bestätigten mittlerweile computertomographisch, dass die Menge viszeralen Fettes bei hyper- cortisolämischen, depressiven Patien- ten – ähnlich wie beim Cushing-Syn- drom – erhöht ist (64, 148). Damit kann man bei depressiven Patienten mit Hypercortisolämie eine erhöhte Neigung zu einem Cluster metaboli- scher Risikovariablen annehmen. Dies scheint sich durch den Nachweis einer eingeschränkten Glucosetoleranz bei depressiven Patienten zu bestätigen (161).

Stress als Bindeglied zwischen Depression und Herzerkrankung

Akuter mentaler Stress führt bei Pa- tienten mit koronarer Herzerkran- kung zu myokardialen Ischämien (69, 93, 137). Dabei ist gut gesichert, dass Patienten bei denen sich durch experimentelle Stressoren im Labor eine

myokardiale Ischämie auslösen lässt, auch im Alltag häufiger ischämische Ereignisse erleben (60, 70). Weiterhin prädisponiert akuter Stress zu kardialen Arrhythmien und damit zu plötzli- chem Herztod (98). Eine Zunahme kardialer Ereignisse in Belastungssi- tuationen (75, 94, 109) und zu Zeiten erhöhter Aktivität der Stresssysteme (110, 111) ist durch epidemiologische Untersuchungen bestätigt.

Depression kann als eine chronische Stresserkrankung konzeptualisiert werden. Möglicherweise könnten Stress-re- sponsive Systeme auch eine pathophy- siologische Bedeutung für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko depressiver Pa- tienten haben.

Die Aktivierung des Hypothala- mus-Hypophysen-Nebennierenrinden- (HHN-)Systems ist die am besten charakterisierte biologische Auffällig- keit depressiver Patienten. Dabei kann man bei depressiven Patienten er- höhte Konzentrationen von Cortico- tropin-Releasing Hormon (CRH) im Liquor cerebrospinalis (116), Non- Suppression im Dexamethason-Hemm- test (33) und im kombinierten Dexamethason/CRH-Test (67) sowie Hypercortisolämie unter Ruhebedin- gungen nachweisen (39). Hypercor- tisolämie ist mit einer Vielzahl von kardiovaskulären Risiken wie viszeraler Adipositas (106), Insulinresi- stenz (117) und arterieller Hypertonie (103) assoziiert. Zudem ist Hypercor- tisolämie eine Determinante für Pa- rameter wie LDL-Cholesterin oder Blutzucker (134, 157) und kann Zu- stände erhöhter Gerinnbarkeit auslö- sen (73, 120).

Parallel dazu findet sich bei vielen depressiven Patienten eine Aktivie- rung des sympathoadrenalen Systems, also des Nebennierenmarkes und des sympathischen Nervensystems. Hin- weise darauf geben erhöhte Konzen- trationen von Katecholaminen und ihren Metaboliten in Plasma und Urin (135). Auf zusätzliche Belastungen reagiert das sympathoadrenale Sy- stem depressiver Patienten mit einer überschießenden Antwort.

Besonders ausgeprägt findet sich die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems bei depressiven Patienten, die zugleich eine erhöhte Aktivität des

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HHN-Systems aufweisen (136). Er- höhter Sympathikotonus ist wiederum mit autonomen Funktionsstörungen der Blutdruckregulation sowie erhöh- ter Neigung zu kardialen Rhythmus- störungen verbunden. Zudem stimu- lieren Katecholamine die Gerinnung (156). Den Autoren erscheint daher die Hypothese plausibel, dass eine Ak- tivierung der Stress-responsiven Sy- steme bei depressiven Patienten ganz wesentlich zu einer ungünstigen Mo- dulation des kardiovaskulären Risikos beiträgt (Grafik).

Depressive Syndrome und Adhärenz zur Behandlung

Depression geht mit einer Minderung des Antriebes und der Motivationsla- ge einher, sodass der Patient seinen sozialen Rollen nicht mehr voll gerecht werden kann – auch nicht mehr der Rolle des Kranken. Daher sind Probleme im Bereich von Motivation und Compliance Gesichtspunkte, die Ärzte bei depressiven Patienten beachten müssen. Die zusätzliche Dia- gnose einer Depression ist assoziiert mit schlechteren Einstellungen des Blutzuckers bei Diabetikern (36) oder niedriger Rate an Sekundärprophyla- xe mit Acetylsalicylsäure (14, 27). Be- sonders offenbar wird dies bei Patien- ten nach Myokardinfarkt: Hier ist das Vorliegen depressiver Symptomatik mit schlechterer Adhärenz zu Diät, körperlicher Aktivität und Einnahme der verordneten Medikation assoziiert (163).

Allerdings mag nicht nur das Ein- halten ärztlicher Verordnungen bei depressiven Patienten eingeschränkt sein, sondern wahrscheinlich auch die Neigung von Ärzten psychisch Kran- ken eine adäquate Behandlung zu- kommen zu lassen. So gibt es Hin- weise, dass Myokardinfarktpatienten mit seelischer Erkrankung seltener in den Genuss revaskularisierender Maßnahmen oder sekundärpräventi- ver Medikation kommen (41). Ein ver- bessertes ärztliches Verständnis um die Zusammenhänge zwischen seeli- schen und kardialen Erkrankungen könnte daher nicht nur auf der Pa- tientenseite, sondern auch auf der

„Versorgerseite“ zu einer Optimie- rung der Behandlung kardialer Stö- rungen bei dieser Patientengruppe füh- ren (42).

Diagnostische Möglichkeiten

Depressive Syndrome werden häufig nicht erkannt. Sowohl der niedergelas- sene Arzt als auch der Krankenhaus- arzt sollte deshalb routinemäßig das Vorliegen depressiver Syndrome bei herzkranken Patienten prüfen. Für die Diagnose einer depressiven Episode müssen bestimmte Leitsymptome, wie durchgehend niedergedrückte Stim- mung oder Verlust an Interesse oder Freude, vorliegen. Zusätzlich müssen einige charakteristische Nebenkriteri- en erfüllt sein (Textkasten 1). Entschei- dend sind durchgängiges Vorliegen der Beschwerden über mindestens zwei Wochen, Einschränkungen im Funk- tionsniveau durch die Beschwerden

sowie ein eindeutiger Unterschied zu einem früheren Zustand. Die Diagno- stik wird bei kardiologischen Patienten natürlich dadurch erschwert, dass verschiedene Körpersymptome teilweise unspezifisch sind und nur schwer von unmittelbaren Manifestationen der Herzerkrankung abgegrenzt werden können. Hilfreich sind die mittlerweile zur Verfügung stehenden zeitökono- mischen Screeninginstrumente (Text- kasten 2). Auffälligkeiten in diesen Skalen sollten Anlass zu einer psychiatrisch-psychosomatischen Interview- diagnostik geben, sodass gegebenenfalls rasch eine Behandlung initiiert werden kann.

Reduktion des kardialen Risikos durch antidepressive Therapie

Der spontane Verlauf depressiver Syn- drome bei Herzpatienten ist von Chronizität gekennzeichnet (66). In doppel-blinden (115) placebokontrol- lierten Studien (131, 147) und größe- ren Fallserien (145) erweisen sich sowohl selektive Serotonin-Wiederauf- nahme-Hemmer (SSRI) als auch trizyklische Antidepressiva, etwa Nortrip- tylin, bei depressiven Patienten mit koronarer Herzkrankheit, beispiels- weise nach Myokardinfarkt, als wirk- sam. Fall-Kontroll-Studien geben Hin- weise auf einen günstigen Einfluss von SSRI hinsichtlich der Verhinderung des ersten Auftretens eines Myo- kardinfarktes (140).

Antidepressiva beeinflussen eine Vielzahl der aufgeführten Variablen, die mit einem erhöhten kardialen Risi- ko in Verbindung gebracht werden. So führt antidepressive Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder SSRI in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Dämpfung der aktivierten Stress- systeme (40). SSRI reduzieren die Thrombozytenaktivierbarkeit sowohl in vitro (142) als auch bei Patien- ten mit koronarer Herzerkrankung (143) und bei depressiven Patienten (105, 114). Für Antidepressiva, die be- vorzugt noradrenerg wirken, ist ein entsprechender Effekt bislang nicht bestätigt (126). Möglicherweise ist eine erfolgreiche Behandlung depressiver Episoden mit einer Normalisie- Kriterien für eine depressive Episode

(nach ICD-10)

Kernsymptome (mindestens 2 erfüllt)

>Gedrückte Stimmung

>Interessenverlust und Freudlosigkeit

>Verminderung von Antrieb und Energie/

erhöhte Ermüdbarkeit

Weitere Symptome (mindestens 2 erfüllt)

>Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

>Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit

>Pessimistische Zukunftsperspektiven

>Suizidgedanken oder -handlungen

>Schlafstörungen

>Verminderter Appetit Obligate Kriterien

>Durchgängigkeit:

– gedrückte Stimmung ändert sich wenig von Tag zu Tag

>Dauer:

– mindestens zwei Wochen

>Beeinträchtigung:

– normale Berufstätigkeit/soziale Aktivitäten können nur mit Schwierigkeiten fortgesetzt werden oder werden eingestellt.

Textkasten 1

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rung der HFV verbunden (10), sofern nicht mit anticholinergen, also vagoly- tischen Substanzen behandelt wird (89). Es gibt Hinweise, dass die Be- handlung der Postmyokardinfarkt- Depression mit SSRI zu einer Verbes- serung der HFV führt (107). Die Bes- serung depressiver Symptome ist mit einer optimierten Einstellung des Blutzuckers diabetischer Patienten verbunden (100, 101).

Allgemein sind trizyklische Antide- pressiva mit einem höheren Neben- wirkungsrisiko behaftet (55, 56). Ge- rade bei Patienten mit kardiovas- kulären Erkrankungen kommt es häu- figer zur orthostatischen Hypotension (128). Anstieg der Herzfrequenz oder kardiale Überleitungsstörungen – beim Herzgesunden meist harmlos – können den herzkranken Patienten gefährden (130). Ähnlich wie bei anderen Typ-IC- oder -IA-Antiarrhyth- mika muss man annehmen, dass trizyklische Antidepressiva bei linksven- trikulären Funktionseinschränkungen proarrhythmogen wirken können (22). Diese unerwünschten Arzneimit- telwirkungen schränken die Anwen- dung von trizyklischen Antidepressiva bei Komplikationen der koronaren Herzerkrankung, wie etwa instabiler Angina, Überleitungsstörung oder Herzinsuffizienz, ein. SSRI weisen eine bessere kardiale Verträglichkeit auf (131, 132, 145). Allerdings kommt es bei einigen SSRI (Paroxetin, Fluoxe- tin, Fluvoxamin) zu Wechselwirkun- gen durch Hemmung von Zytochrom P450 Enzymen, sodass der Metabolis- mus gleichzeitig verabreichter inter- nistischer Medikation (vor allem β- Blocker, Cumarine, Antiarrhythmika, Statine) verändert werden kann. Da- her sind bei Patienten mit Polypharma- zie interaktionsarme SSRI (beispiels- weise Sertralin, Citalopram) vorzuzie- hen. Zu anderen Antidepressiva, etwa Venlafaxin, Nefazodon oder Mirtaza- pin, liegen bislang nur unzureichend Daten zur Anwendung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit vor. Un- ter Berücksichtigung von Sicherheit und Wirksamkeit ist daher zum jetzigen Zeitpunkt interaktionsarmen SSRI bei der Behandlung depressiver Patienten mit koronarer Herzerkrankung der Vorzug zu geben.

Die entscheidende Frage allerdings, ob bei Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt eine antidepressive Therapie die kardiale Prognose bes- sert, ist derzeit Gegenstand mehrerer, teils laufender, Studien; sie kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ab- schließend beantwortet werden. Die Ergebnisse der SADHART-Studie, bei der placebokontrolliert die Wirkung von Sertralin auf depressive Sympto- matik und kardiales Risiko nach Myo- kardinfarkt untersucht wurde, geben keine eindeutige Antworten. Die antidepressive Therapie mit Sertralin war bei den untersuchten Patienten mit

akutem Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris sicher und effektiv.

Hinsichtlich den Endpunkten Tod, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz während der 24-wöchigen Behandlung waren die Vorteile zugunsten Sertralin allerdings nicht statistisch signifikant (58). Jedoch ist zu bedenken, dass die begrenzte Fallzahl (n=369) nur eine geringere statistische Aussagekraft zu- ließ als vergleichbare Interventionsstu- dien mit kardiologischer Pharmakothe- rapie oder Cholesterinsenkern. Es ist zu erwarten, dass die MIND-IT-Studie (Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial, 151), bei der 320 depressive Patienten mit Myokardinfarkt auf Mirtazapin und übliche Behand- lung randomisiert werden, an ähnliche Grenzen stößt. Gleiches gilt für die Wirkung psychotherapeutischer Inter- ventionen, die spezifisch auf depressive Symptomatik abzielen (44, 45). Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass ko- gnitive Verhaltenstherapie sowohl de-

pressive Symptomatik als auch die au- tonome Steuerung des Herzens günstig beeinflusst (32), während der Einfluss auf harte kardiale Endpunkte unzureichend belegt ist.

Konsequenzen für die Praxis

Man muss annehmen, dass ein Kardiolo- ge, der auf einer 25-Betten-Station Visite macht, vier Patienten mit einer schweren Depression und fünf weitere mit einem milden depressiven Syndrom sieht (96).

Dabei werden depressive Syndrome in Allgemeinkrankenhäusern und Praxen

häufig diagnostisch nicht ausreichend erkannt und nicht adäquat behandelt (52).

Es wird oft angenommen, dass depressive Stimmung und Erschöpfung ein nor- males Erleben bei schweren kardiovas- kulären Erkrankungen darstellt.

Diese Annahmen berücksichtigen nicht ausreichend die prognostische Be- deutung der affektiven Störung für die Herzerkrankung. Um dem gesamten Ri- sikoprofil des Patienten gerecht zu werden, ist daher ein systematisches Scree- ning auf depressive Syndrome bei Pati- enten mit koronarer Herzkrankheit von ähnlicher Bedeutung wie Kontrollen von Blutdruck, Blutzucker oder Chole- sterin (65). Geeignet sind hierfür Selbst- fragebögen, die in wenigen Minuten ausgefüllt und ausgewertet sind. Be- währt hat sich dabei die hospital anxiety and depression scale, die speziell für in- ternistische Patienten konzipiert wurde (Textkasten 2). Die standardisierte Aus- wertung von vierzehn Fragen erlaubt – auch ohne psychiatrische Vorkenntnisse Depression – koronare Herzerkrankung: Was spricht für kausalen Zusammenhang ?*¹

>Stärke des Zusammenhangs: hoher Risikofaktor !

>Risiko abhängig vom Schweregrad/„Dosis-Risiko“-Beziehung !

>Stimmige zeitliche Reihenfolge des Auftretens !

>Befunde sind – unabhängig von Methoden und Populationen konsistent !

>Der Zusammenhang ist biologisch plausibel !

>Das Modell steht nicht im Widerspruch zu anderen Konzepten !

>Therapie der kausalen Bedingung mindert das Risiko? ?

*¹Modifiziert nach Nawacki I, Sparow P, Vokonas Ps, Weiss ST: Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study. Circulation 1994; 90: 2225–2229.

Textkasten 2

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– ein zuverlässiges Screening auf De- pression und Angst. Bei positivem Scree- ningbefund sollte eine psychiatrisch-psychosomatische Untersuchung zur Dia- gnostik erfolgen und gegebenenfalls eine Therapie eingeleitet werden. Zudem ist die vermehrte Ausbildung und Schu- lung von Internisten und Fachpflegeper- sonal genauso wichtig wie die Stärkung konsiliarpsychiatrischer Dienste.

Vor allem sind Depressionen auch eine eigenständige Erkrankung, die gera- de bei Patienten mit koronarer Herzer- krankung zu erheblichem Leiden und schwerwiegenden Funktionseinschrän- kungen führen (146). Daher benötigen depressive Syndrome – völlig unabhän- gig von der Frage einer Verbesserung des kardialen Risikos – eine konsequen- te Behandlung. Es gibt mittlerweile gute Hinweise darauf, dass eine geeignete antidepressive Therapie von Patienten mit koronarer Herzerkrankung neben- wirkungsarm vertragen wird.

Folgende Punkte sind zu beachten, wenn ein depressives Syndrom bei kardiologischen Patienten behandelt wird:

>Depression ist eine chronische Er- krankung und erfordert ein langfristig angelegtes Behandlungskonzept.

> Therapie mit Antidepressiva be- darf fachkundiger Betreuung zur Siche- rung der Compliance.

> Zumindest bei schwierigen Kon- stellationen muss ein Psychiater zu Ra- te gezogen werden.

> Zur Vermeidung von Nebenwir- kungen ist mit niedrigen Dosen von Antidepressiva zu beginnen; jedoch sol- len Antidepressiva im Weiteren nicht unterdosiert bleiben.

>Gleichzeitige Änderungen interni- stischer und antidepressiver Therapie sind zu vermeiden.

>Antidepressiva mit anticholinergen Nebenwirkungen (Trizyklika) und mit pharmakokinetischen Wechselwirkun- gen über das Zytochrom-P450-System sind erst nach Abwägung des Nutzen- Risiko-Profils einzusetzen.

> Nikotinentzug sollte unter Um- ständen erst nach Einsetzen der antide- pressiven Wirkung begonnen werden.

>Psychotherapie ist bei milden Syn- dromen eine gleichwertige Alternative zu Antidepressiva. Die besten Ergeb- nisse werden häufig durch eine Kombi- nation beider Verfahren erzielt.

Zusammenfassung

Der epidemiologische Zusammenhang zwischen Depression und KHK ist gut belegt. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die Datenlage hinsichtlich der pathophy- siologischen Bindeglieder allerdings noch unbefriedigend. Es ist allerdings gut belegt, dass kardiovaskuläre Er- krankungen durch sympathoadrenale und hyperkatabole Aktivität ungün- stig, durch vagale Aktivität hingegen günstig beeinflusst werden. Daher scheint den Autoren die Modellvorstel- lung aktivierter Stresssysteme geeignet, den Zusammenhang zwischen seeli- schen und körperlichen Zuständen besser zu verstehen. Die Einbeziehung psy- chiatrischer Screeninguntersuchungen in das Procedere kardiologischer Dia- gnostik scheint unabdingbar. Das psychiatrisch-diagnostische Interview und gegebenenfalls die Einleitung thera- peutischer Maßnahmen obliegt idea-

lerweise einem psychiatrisch-psychosomatischen Konsiliardienst. Auf lange Sicht scheint es sinnvoll, die Kluft zwischen dem psychiatrisch-psychosomatischen und dem kardiologischen Fach- gebiet besser zu überbrücken, damit Patienten, die an den beiden häufigen Erkrankungen Depression und koronare Herzkrankheit leiden, besser behandelt werden können.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3332–3338 [Heft 49]

Manuskript eingereicht am: 8. 3. 2002 revidierte Fassung angenommen: 19. 9. 2002

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4902 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Deuschle Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim

E-Mail: deuschle@as200.zi-mannheim.de

Etwa zehn Prozent aller chronisch ent- zündlichen Darmerkrankungen treten familiär gehäuft auf, wobei das NOD-2- Gen für einen Morbus Crohn prädispo- niert. Die Autoren führten eine um- fangreiche Analyse über die Rauch- gewohnheiten bei Nachkommen von 242 Patienten mit chronisch entzündli- chen Darmerkrankungen durch. In der Studie wurden 658 Patienten erfasst.

Dabei zeigte sich, dass Rauchen zur Entwicklung eines Morbus Crohn (odds ratio: 3,55) führt, wohingegen Raucher vor einer Colitis ulcerosa ge- schützt waren (odds ratio 0,28). Bei Geschwisterpaaren, die sich hinsichtlich Rauchgewohnheiten und Art der chronisch entzündlichen Darmerkran- kung unterschieden, wiesen die Rau- cher fast immer einen Morbus Crohn und die Nichtraucher eine Colitis ulcerosa auf. Die Autoren kommen zu

dem Schluss, dass der Tabakkonsum bei genetischer Prädisposition dazu führt, dass sich der Phänotyp von einer Colitis ulcerosa in Richtung Morbus Crohn än- dert, wie umgekehrt das Rauchen einen protektiven Effekt bei sporadischer Co- litis ulcerosa ausübt. w Bridger S, Lee JCW, Bjarnoson I, Lennard Jones JE,Mac- pherson AJ: In siblings with similar genetic susceptibility for inflammatory bowel disease, smokers tend to develop Crohn’s disease and non-smokers develop ulcerative colitis. Gut 2002; 51: 21–25.

Dr. A. J. Macpherson, Institut für experimentelle Immun- ologie, Universitätshospital Zürich, Schmelzbergstraße 12, CH-8091 Zürich. E-Mail: amacpher@pathol.unizh.ch

Rauchen entscheidend für chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Referiert