A 330 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 7|
18. Februar 2011 TABELLEErgebnisse zur Interaktion von PPI und Clopidogrel in Bezug auf kardiovaskuläre Risiken (12 Monate)
modifiziert nach: Clin Pharmacol Ther 2010; doi:10.1038/clpt.2010.219 Zeit nach
Herzinfarkt
> 7 Tage
> 14 Tage
> 21 Tage
> 30 Tage
Protonenpumpenhemmer allein
Hazard Ratio (95-%-KI) 1,18 (1,10–1,24) 1,23 (1,16–1,30) 1,26 (1,19–1,34) 1,29 (1,21–1,37)
p-Wert
> 0,001
> 0,001
> 0,001
> 0,001
Protonenpumpenhemmer plus Clopidogrel
Hazard Ratio (95-%-KI) 1,21 (1,09–1,34) 1,22 (1,10–1,36) 1,24 (1,12–1,37) 1,29 (1,17–1,42)
p-Wert
> 0,001
> 0,001
> 0,001
> 0,001
Hazard Ratio (95-%- Konfidenzintervall)
1,01 (0,90–1,14) 0,96 (0,86–1,08) 0,96 (0,85–1,07) 0,98 (0,88–1,10)
p-Wert
0,84 0,54 0,44 0,72
Derzeit ist unklar, ob bei einer kom- binierten Gabe von Clopidogrel und Protonenpumpenhemmern (PPI) das kardiovaskuläre Risiko erhöht wird.
In einer Kohortenstudie in Däne- mark wurde deshalb dieser Frage erneut nachgegangen (1).
Aus dem dänischen Patienten - register wurden alle Patienten
> 30 Jahre (n = 56 406) erfasst, die zwischen 2000 und 2006 wegen ei- nes ersten Herzinfarkts hospitali- siert waren und mindestens 30 Ta- ge überlebten. Zusätzlich wurden aus dem nationalen Verschrei- bungsregister ihre Verordnungen analysiert. 43,8 % (24 704) der Pa- tienten wurden bei der Kranken- hausentlassung mit Clopidogrel behandelt, von diesen erhielten im Jahr nach dem Infarkt 27,3 % (n = 6 753) mindestens einmal ei-
PROTONENPUMPENHEMMER UND CLOPIDOGREL
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nach Herzinfarkt?
nen PPI verordnet. 31 704 Patien- ten erhielten kein Clopidogrel, von diesen erhielten 8 889 einen PPI.
Die zeitabhängige Regressionsana- lyse ergab für Patienten mit Entlas- sung innerhalb von 30 Tagen nach Infarkt unter Clopidogrel und PPI ein erhöhtes Risiko für den primä- ren Endpunkt (Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Rehos- pitalisierung wegen Myokardin- farkt oder Schlag anfall) (Hazard- Ratio [HR] 1,29, p < 0,001) im Vergleich zu Patienten ohne PPI.
Das Risiko war jedoch bei den Pa- tienten ähnlich erhöht, die nur PPI, aber kein Clo pidogrel bekamen (HR 1,29, p < 0,001). Zwischen PPI und Clopidogrel wurde keine signifikante Interaktion festge- stellt. Allerdings wurden nur 17 % der Patienten mit Omeprazol und
34 % mit Esomeprazol behandelt;
Angaben zur Dosierung der PPI la- gen nicht vor. Dr. rer. nat. Dietmar Trenk, Leiter der Abteilung Klini- sche Pharmakologie am Herzzen- trum Bad Krozingen, weist darauf hin, dass aktuelle Untersuchungen von Angiolillo et al. eine Dosis - abhängigkeit der Interaktion zwi- schen Omeprazol und Clopidogrel belegen (2).
Fazit: Das erhöhte kardiovaskulä- re Risiko unter PPI könnte damit erklärt werden, dass die PPI-Ver- ordnung bei Infarktpatienten ein Indikator für nichtidentifizierte Kofaktoren ist, die eine Risiko - erhöhung bewirken. Nach Mei- nung von Trenk ändern diese dä- nischen Befunde jedoch nichts an der derzeitigen Datenlage. Bei Clopidogrel-behandelten Patien- ten ist die Indikation für die PPI- Verordnung nach wie vor streng zu stellen; wenn ein PPI erfor - derlich ist, dann sollte bevorzugt eine „interaktionsunverdächtige“
Substanz wie zum Beispiel Panto- prazol eingesetzt werden.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1.Charlot M et al.: Proton-pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk independent of clopidogrel use. Ann In- tern Med 2010; 153: 378–86.
2. Angiolillo DJ et al.: Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the phar- macodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: Randomiz - ed, placebo-controlled, crossover compari- son studies. Clin Pharmacol Ther 2010;
doi:10.1038/clpt.2010.219.
wonnen. Nur wenn diese negativ ausfielen, schloss sich eine Media - stinoskopie an. Ließ sich mit keiner Methode eine mediastinale Tumor- ausbreitung nachweisen, so folgte die Tumorresektion mit Lymphknoten- dissektion. Primärer Endpunkt war die Sensitivität der jeweiligen Me- thode für den Nachweis von N2/
N3-Metastasen.
Bei 65 von 123 Patienten fiel die Endosonographie negativ aus, so dass sie sich auch einem chirurgi- schen Staging unterziehen mussten.
N2/N3-Metastasen wurden durch alleinige Mediastinoskopie bei 35 %
der Patienten gefunden, durch allei- nige Endosonographie bei 46 % (p = 0,11) und durch die Kombinati- on beider Methoden bei 50 % (p = 0,02). Die Sensitivität dieser drei Modalitäten lag bei 79 %, 85 % (p = 0,47) beziehungsweise 94 % (p = 0,02). Unnötige Thorakotomien wurden in der Mediastinoskopie- Gruppe bei 21 Patienten durchge- führt (18 %, 95-%-Konfidenzinter- vall 12 % bis 26 %), in der Endoso- nographie-Gruppe nur bei neun (7 %, 95-%-KI 4 % bis 13 %, p = 0,02).
Die Komplikationsraten waren in beiden Armen gleich hoch.
Fazit: Bei Patienten mit NSCLC weist eine Staging-Strategie, die in einem gestaffelten Prozedere endosonographische Verfahren mit der Medianstinoskopie verbindet, eine höhere Sensitivität für me - diastinale Lymphknotenmetasta- sen auf als die alleinige chirur - gische Exploration. Vor allem lässt sich dadurch der Anteil unnöti- ger Thorakotomien mehr als hal- bieren. Josef Gulden
Annema JT et al.: Mediastinoscopy vs endo- sonography for mediastinal nodal staging of lung cancer. A randomized trial. J Am Med Ass 2010; 304: 2245–52.
