PTBS, häusliche Gewalt und Kinderarbeit : eine epidemiologische Untersuchung von Schulkindern in Kabul, Afghanistan

PTBS, häusliche Gewalt und 

Kinderarbeit ­ eine epidemiologische  Untersuchung von Schulkindern in 

Kabul, Afghanistan

Diplomarbeit im Fachbereich Psychologie der  Universität Konstanz

vorgelegt von 

Jean­Paul Leo François Bette

Nelkenstr. 2, 78604 Rietheim­Weilheim

Erstgutachter: Prof. Dr. Thomas Elbert

Zweitgutachterin: Dr. Johanna Kißler

Jahrzehntelange bewaffnete Konflikte und Bürgerkrieg haben in Afghanistan ihre zer­

störerischen Spuren an Land und Menschen hinterlassen. Kinder, die heute in Afghanis­

tan aufwachsen, haben mit zahllosen materiellen, sozialen und psychischen Schwierig­

keiten fertig zu werden. 

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine epidemiologische Studie, die  das Vorkommen von PTBS innerhalb einer Stichprobe von 287 Schulkindern aus Kabul  untersucht. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine klinische Diagnose,  die in ehemaligen Krisengebieten und Konfliktregionen häufig vertreten ist. Daher wur­

de auch in dieser Stichprobe eine erhöhte Prävalenz erwartet. Außerdem wurde eine  Korrelation der Anzahl traumatischer Erlebnisse und der Stärke der PTBS­Symptomatik  im Sinne eines Dosis­Effektes vorhergesagt. Weitere aufgrund der Literatur erwartete  Hypothesen waren ein erhöhtes Niveau somatischer Beschwerden bei Kindern, die an  PTBS leiden und ein Zusammenhang von kriegerischen Gewalterfahrungen, häuslicher  Gewalt, Kinderarbeit und der PTBS­Symptomatik.

In einer Zusammenarbeit der Gesellschaft für technische Zusammenarbeit (GTZ),  der Caritas, der Nichtregierungsorganisation vivo international e.V. und der Universität  Konstanz wurden die 7 bis 14 Jahre alten Kinder von einer Gruppe ortsansässiger psy­

chosozialer Berater interviewt. Verwendet wurde ein soziodemographischer Fragebogen,  eine Ereignisliste zu Erlebnissen kriegerischer und häuslicher Gewalt, sowie der UCLA  PTSD Index. Im Anschluss an die Screening­Interviews wurde eine randomisierte Grup­

pe von 49 Kindern von klinischen Experten ein zweites Mal befragt, um die zuvor erho­

benen Daten zu validieren. Bei diesen Validierungs­Interviews wurde der CAPS­CA  Fragebogen zur Erhebung der PTBS­Symptome verwendet.

Mit 20,9% der untersuchten Kinder, welche die Kriterien für eine PTBS nach DSM­

IV erfüllten, war die Prävalenz dieser Störung im Vergleich zu Normal­Populationen  deutlich erhöht. Die Kinder mit PTBS zeigten ein signifikant höheres Niveau somati­

scher Beschwerden. Knapp ein Drittel aller Kinder berichtete von mehr als fünf Typen  häuslicher Gewalterfahrungen und gut die Hälfte der Kinder berichtete über mindestens  eine kriegerische Gewalterfahrung. 23% der Jungen und 12,3% der Mädchen berichteten  über drei oder mehr Typen traumatischer Erfahrungen. Drogenkonsum schien in der er­

hobenen Stichprobe kein nennenswertes Thema zu sein, nahezu alle Kinder beantworte­

ten die Fragen hierzu negativ.

Mittels einer linearen Regressionsanalyse wurden verschiedene Risikofaktoren für  das Vorkommen häuslicher Gewalt und die Stärke der PTBS­Symptomatik berechnet. 

Als signifikante Prädiktoren häuslicher Gewalt ergaben sich die Größe und Armut des  Haushaltes, in welchem die Kinder lebten, die Anzahl von Typen kriegsbedingter Ge­

walterfahrungen, die das Kind gemacht hatte und die tägliche Arbeitszeit des Kindes. 

Viele der untersuchten Kinder arbeiteten, um Geld für ihre Familie hinzu zu verdienen  und waren bis zu 12 Stunden am Tag mit der Herstellung von Teppichen beschäftigt. 

Die tägliche Arbeitszeit der Kinder erwies sich neben der Anzahl an Typen häuslicher  und kriegsbedingter Gewalterfahrungen ebenfalls als ein Prädiktor für die Stärke der  PTBS­Symptomatik.

Die Analyse der Validierungs­Interviews ergab eine hinreichend große Übereinstim­

mung mit den Screening­Interviews und bestätigt die Validität der von den einheimi­

schen Interviewern erhobenen Daten.

Die Studie macht einen Zusammenhang von häuslicher Gewalt und Kinderarbeit  deutlich. Weiterer Forschungsbedarf besteht, um die schädlichen Auswirkungen von  Kinderarbeit ­ insbesondere in Hinblick auf PTBS ­ genauer zu untersuchen. Ebenfalls  deutlich wird ein übergreifender Zusammenhang kriegerischer Gewalt, häuslicher Ge­

walt und der Entwicklung von PTBS.

 Zusammenfassung...2

1 Einleitung...7

2 Theorie...9

2.1 Zu Afghanistan...9

2.1.1 Geographie und Geschichte...9

2.1.2 Kultur und Gesellschaft...10

2.1.3 Die Situation von Kindern in Afghanistan...12

2.2 Kinder und familiäre Gewalt...17

2.2.1 Definition...17

2.2.2 Prävalenzraten häuslicher Gewalt...19

2.2.3 Risikofaktoren für häusliche Gewalt...20

2.2.4 Auswirkungen von Gewalt an Kindern...20

2.3 PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten...24

2.3.2 Risikofaktoren für PTBS bei Kindern...29

2.3.3 Dosis­Effekt ...34

2.4 Psychische Gesundheit in Afghanistan...35

2.5 Fragestellung und Hypothesen...39

3 Methoden...42

3.1 Stichprobenbeschreibung...42

3.1.1 Dashti Barchi Distrikt...42

3.1.2 Zustand der Schulen und Situation der Lehrkräfte...42

3.1.3 Soziodemographische Daten...44

3.1.4 Geschlechtsspezifische Unterschiede...45

3.2 Prozedur...46

3.2.1 Screening­Interview durch lokale Counsellor...46

3.2.2 Validierungs­Interviews durch klinische Experten...48

3.3 Instrumente...48

3.3.1 Soziodemographischer Fragebogen und erweiterte Ereignisliste...48

3.3.2 UCLA PTBS Index...50

3.3.3 M.I.N.I. KID...50

3.3.4 CAPS­CA...51

3.4 Statistische Analysen...51

4 Ergebnisse...52

4.1 Somatische Beschwerden der Kinder...52

4.2 Drogenkonsum...53

4.3 Kinderarbeit...53

4.4 Gewalterfahrungen und traumatische Erlebnisse...54

4.4.1 Gewalt in der Familie...54

4.4.2 Kriegsbedingte Gewalterfahrungen der Kinder...57

4.4.3 Traumatische Ereignisse...57

4.5 PTBS...58

4.5.1 PTBS­Prävalenz...58

4.5.2 PTBS und gesundheitliche Beschwerden...59

4.6 Prädiktoren für häusliche Gewalt...59

4.7 Prädiktoren der PTBS­Symptomatik...60

4.7.1 Schwere der PTBS Symptome und Anzahl von Typen stressvoller  Ereignisse  – Dosis­Effekt...61

4.8 Übereinstimmung der PTBS Diagnosen...62

4.9 M.I.N.I. KID Interview...63

5 Diskussion...64

5.1 Gesundheitliche Beschwerden...64

5.2 Drogenkonsum...64

5.3 Kinderarbeit...65

5.4 Gewalterfahrungen...66

5.5 PTBS...67

5.5.1 Prävalenz...67

5.5.2 PTBS und gesundheitliche Beschwerden...69

5.6 Zusammenhang von Krieg, häuslicher Gewalt und PTBS...69

5.6.1 Prädiktoren häuslicher Gewalt ...69

5.6.2 Prädiktoren der PTBS­Symptomatik...71

5.7 Validität der PTBS­Diagnose...73

5.8 Kritik...74

5.8.1 Kulturelle Aspekte...74

5.8.2 Selektivität der Stichprobe...75

5.8.3 Instrumente und Analysen...76

5.9 Ausblick...76

 Literaturverzeichnis...79

 Anhang...87

 A:  Soziodemographischer Fragebogen...87

 B:  Erweiterte Ereignisliste...90

 C:  Fragen zu Drogenmissbrauch...93

 D:  Fragen zu Kriterium F...94

1 Einleitung

Seit der Invasion durch sowjetische Truppen im Jahre 1979 ist Afghanistan nicht mehr  zur Ruhe gekommen. Bald drei Jahrzehnte an kriegerischen Konflikten haben eine Spur  der Zerstörung auf zahlreichen Ebenen des Landes und der Gesellschaft gezogen. Die  ständigen kriegerischen Aktivitäten haben nicht nur materielle Ressourcen zerstört und  unzählige Menschenleben gekostet, sondern haben auch tiefe psychische Wunden bei  den Hinterbliebenen, Verwundeten, Verfolgten und ihren Kindern und Kindeskindern  hinterlassen.

Die Grausamkeiten, die in Afghanistan an Menschen begangen wurden, sind von un­

geheurem Ausmaß, und beinahe jeder Einwohner des Landes ist von Gewalt direkt oder  indirekt betroffen (UK Home Office 2006). Während der kommunistischen Revolution  im Jahre 1978, deren Niederschlagung im Jahre 1979 und dem anschließenden Ein­

marsch sowjetischer Truppen, dem ausbrechenden Bürgerkrieg nach dem Rückzug der  sowjetischen Truppen, dem Einmarsch und der folgenden repressiven Herrschaft der Ta­

liban und deren Niederschlagung durch US­geführte Truppen wurden zahllose Kriegs­

verbrechen und Verbrechen an der Zivilbevölkerung begangen, und zwar von allen Sei­

ten der Kämpfenden. Groß angelegte Massaker, das Verschwindenlassen und Exekutie­

ren von Personen, ungezielter Beschuss mit Raketen und großflächige Bombardierungen  haben die Leben vieler hunderttausend Zivilisten gekostet. Dazu kamen Folter, Massen­

vergewaltigungen und andere Grausamkeiten. Ein Versuch, all dieses Unrecht der ver­

gangenen Jahrzehnte – wenn auch nur unvollständig – zu dokumentieren findet sich in  einem Bericht von „The Afghanistan Justice Project“ (2005). 

Millionen von Afghanen sind während der kriegerischen Aktivitäten ins Ausland ge­

flüchtet. Afghanistan hat nach Palästina die zweitgrößte Anzahl von Flüchtlingen und  Vertriebenen in der Welt. Schätzungen ergaben, dass jeder dritte Afghane ein Flüchtling  oder ein Vertriebener war. Im Jahre 2002 befanden sich noch ca. sechs Millionen afgha­

nischer Flüchtlinge im Iran und in Pakistan. Seit dem Sturz der Taliban kehren Millio­

nen von ihnen in ihre Heimat zurück und stellen das Land damit vor zusätzliche Heraus­

forderungen (UNDP 2004).

  Eine weitere Hinterlassenschaft der kriegerischen Konflikte ist die wohl höchste  Konzentration an Landminen weltweit. Zwischen 1992 und 1998 wurden schätzungswei­

durch verletzt und verstümmelt. 80% der Opfer von Landminen sind Zivilisten, davon  zwischen 40 und 50 % Frauen und Kinder (Rasekh et al., 1998). Allein im Jahre 2000  wurden noch schätzungsweise 2.400 Menschen durch Landminen oder Blindgänger ge­

tötet und 948 km² Land waren vermint (U.S. Dep. of State 2002). Insgesamt wurden ca  750.000 Männer von Landminen verstümmelt. Im Jahre 2005 bleiben noch geschätzte 8  Millionen Landminen zurück (AIHRC 2005), die wahrscheinlich erst innerhalb der  nächsten zehn bis zwanzig Jahren komplett beseitigt werden können.

In einer Gesellschaft, die zur Vermeidung von Konflikten seit geraumer Zeit keine  anderen Möglichkeiten bietet, als dem Konflikt entweder aus dem Weg zu gehen oder  ihn unter Anwendung von Gewalt zu lösen, sind Kinder das schwächste Glied und ha­

ben nicht nur unter ihren eigenen schrecklichen Erfahrungen, sondern auch unter denen  ihrer Eltern, Brüder, Schwestern und Nachbarn zu leiden.

Einige der gravierendsten psychischen Folgen kriegerischer Konflikte können unter  dem   klinischen   Konzept   der   Posttraumatischen   Belastungsstörung   zusammengefasst  werden (im Folgenden PTBS). Diese Arbeit befasst sich hauptsächlich mit dieser Stö­

rung, die jedoch nicht isoliert betrachtet werden kann, sondern nur als ein bestimmter  Blickwinkel auf eine menschliche Tragödie, bei der auf allen Ebenen ein großer Mangel  an materiellen, gesundheitlichen und psychischen Ressourcen zu bestehen scheint.

In einer Zusammenarbeit der Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ),  der CARITAS, der Nichtregierungsorganisation vivo international e.V. und der Univer­

sität Konstanz wurde eine Stichprobe von 287 Schulkindern auf mentale Störungen, ins­

besondere PTBS, untersucht. Die Datenerhebung fand im Herbst 2005 in der Haupt­

stadt Kabul statt. Ziel der Studie war es, Daten für ein Lehrerausbildungsprogramm der  GTZ zu sammeln. Die CARITAS stellte 34 psychologisch geschulte Afghanen, die ihre  Arbeit in Beratungszentren der CARITAS unterbrachen, um die Interviews mit den  Kindern durchzuführen. Vivo und die Universität Konstanz stellten die psychologisch­

klinischen Experten. Ihre Aufgabe war es, die Datenerhebung zu koordinieren und mit  der Hilfe von Übersetzern die Validierungsinterviews durchzuführen, die belegen soll­

ten, dass es sich bei dem in afghanische Landessprache übersetzten Interview um ein  valides Instrument handelt.

2 Theorie

2.1 Zu Afghanistan

2.1.1 Geographie und Geschichte

Afghanistan wurde 1747 von Ahmad Shah Durrani gegründet, der die Pashtunen­Stäm­

me vereinigte. Das Land liegt an einem zentralen Knotenpunkt zwischen dem mittleren  Osten, Zentralasien und dem indischen Subkontinent. 5.529 km Grenze werden mit Chi­

na, Iran, Pakistan, Tadschikistan, Turkmenistan und Usbekistan geteilt. Die Landesflä­

che beträgt 647.500 km². Davon sind nur ca. 

12 % fruchtbarer Boden. Das Klima ist tro­

cken und stellt die Landwirtschaft mit lang  anhaltenden Dürreperioden vor große Proble­

me. Die Sommer sind heiß und die Winter  kalt. Die höchste Erhebung des Landes, ein  Gipfel des Hindukusch liegt auf 7.485m, der  niedrigste Punkt auf 258m Höhe. Das Gebir­

ge   verläuft   von   Nordost   nach   Südwest   und  isoliert   die   nördlichen   Provinzen   vom   Rest  des Landes.

Lange Zeit war das Land Teil des britischen Reiches. 1919 gewann es seine Unab­

hängigkeit wieder. Von 1933 bis 1973 wurde das Land von König Zahir Shah regiert. 

1978 kam es nach einer kurzen Phase der Demokratie zur kommunistischen Revolution,  die niedergeschlagen wurde und der Roten Armee damit 1979 Anlass zum Einmarsch  gab. 10 Jahre später waren die sowjetischen Truppen durch den zermürbenden Wider­

stand der vom Westen unterstützten Mujaheddin Guerillatruppen zum Rückzug gezwun­

gen. Im Jahre 1992 wurde das kommunistische Regime gestürzt. Ein Bürgerkrieg zwi­

schen miteinander konkurrierender Mujaheddin Truppen und den so genannten „Warl­

ords“ stürzte das Land in weiteres Chaos. Im Jahre 1994 begannen die so genannten Ta­

liban aus Pakistan kommend, sich im Süden Afghanistans zu verbreiten um Chaos und  Anarchie zu beenden und durch einen radikal islamischen Gottesstaat zu ersetzen. Sie 

Abbildung 1: Übersichtskarte von Afghanistan  (CIA World Fact Book 2006)

versuchten auf kompromisslose und brutale Art und Weise, die Gesellschaft zur ideali­

sierten Reinheit eines siebten Jahrhunderts zurückzuführen. Im Jahre 1996 eroberten die  Taliban die hart umkämpfte Hauptstadt Kabul und besetzten bis zum Jahre 1998 ­ bis  auf die von Oppositionstruppen gehaltenen nördlichen Provinzen ­ den größten Teil des  Landes. (UK Home Office 2006; CIA World Factbook 2006)

Insbesondere Frauen mussten unter der radikalen Islam­Auslegung der Taliban lei­

den. Im Jahre 1996 erließen sie Gesetze, die es Frauen verbaten außer Haus zu arbeiten,  zur Schule zu gehen oder ihre Häuser ohne Begleitung eines männlichen Familienmit­

gliedes zu verlassen. Das Tragen der den gesamten Körper verhüllenden Burkha wurde  zur Pflicht. Nichtbefolgen dieser Gesetze wurde mit öffentlicher Prügel oder anderen  Grausamkeiten bestraft. 1997 wurde allen Frauen der Zugang zu öffentlichen Kranken­

häusern in Kabul verwehrt. (Rasekh et al. 1998)

Als Reaktion auf die terroristischen Angriffe am 11. September 2001 auf die USA  griffen diese zusammen mit alliierten Truppen und den verbliebenen afghanischen Trup­

pen der nördlichen Allianz das Taliban­Regime an, das dem Terroristenführer Osama  Bin Laden Unterschlupf gewährleistet haben soll. Gegen Ende des Jahres 2001 wurde  auf der Konferenz von Bonn ein Plan für den politischen Wiederaufbau des Landes aus­

gearbeitet. Im Jahre 2004 kam es zur Wahl des Präsidenten Hamid Karzai und zur Ver­

abschiedung der neuen Verfassung. Die Nationalversammlung wurde erstmals 2005 ge­

wählt. (UK Home Office 2006; CIA World Factbook 2006)

Nach wie vor ist die Situation Afghanistans nicht stabil, und die Sicherheit wird vor  allem noch durch ausländische Truppen (ISAF) gewährleistet (Danish Immigration Ser­

vice 2004). In jüngster Zeit kam es wieder vermehrt zu Kämpfen und Ausschreitungen,  und die weitere Zukunft des Landes bleibt ungewiss. 

2.1.2 Kultur und Gesellschaft

Die Bevölkerungszahl Afghanistans wurde im Juli 2006 auf 31 Millionen geschätzt. 

Noch im Jahre 2005 beliefen sich andere Schätzungen auf 25,8 Millionen. Der Anstieg  ist vor allem auf die immer noch hohe Zahl der zurückkehrenden Flüchtlinge zurückzu­

führen. Fast die Hälfte aller Afghanen ist jünger als 14 Jahre. Die Säuglingssterblichkeit 

2.1 Theorie - Zu Afghanistan

liegt 2006 bei geschätzten 160 von 1000 Geburten. Die durchschnittliche Lebenserwar­

tung beträgt 43 Jahre. (AIHRC 2005; CIA World Fact Book 2006)

Allein schon aufgrund seiner geographischen Position ist die Gesellschaft Afgha­

nistans zusammengesetzt aus verschiedensten Ethnien und Kulturen. Die vier  größten  von zahlreichen ethnischen Gruppen sind die Paschtunen, die Tadschiken, die Usbeken  und die Hazara. 

Abbildung 2: Karte ethnolinguistischer Gruppen Afghanistans (Quelle: 

www.globalsecurity.org/military/world/afghanistan/maps­people.htm)

Bereits historisch verankert ist die soziale Be­

nachteiligung und Diskriminierung der Hazara, die  zwischen 15 und 20 % der Bevölkerung Afghanist­

ans stellen. Von der Physiognomie sieht man den  Hazara deutlich ihre ehemals mongolische Abstam­

mung an. Wohl auch wegen ihrer Religion mussten  die schiitischen Hazara besonders unter der Herr­

schaft der sunnitischen Taliban leiden, von  vielen  Repressalien und willkürlicher Gewalt bis hin zu  groß   angelegten   Massakern   und   Genozid.   Viele  Hazara flüchteten in den Iran.

Die größte Bevölkerungsgruppe stellen die su­

nitischen Paschtunen mit 38% der Gesamtbevölke­

rung. Die Gesellschaftsordnung der Paschtunen ist in ca. 60 Stämme, bzw. Clans unter­

teilt. Die Einteilung erfolgt streng hierarchisch und patrilinear. Das Konzept des so ge­

nannten "Paschtunwali" stellt einen Verhaltenskodex für die männlichen Paschtunen dar  und  ist bestimmt von Idealen der Gastfreundschaft, Ehre und Rache. Dadurch führt er  zu mitunter lange anhaltenden Blutfehden. (CIA World Fact Book)

Die Paschtunen sind vor allem im Süden und Westen des Landes vertreten und ste­

hen den Taliban näher als alle anderen ethnischen Gruppen. Die Taliban­Bewegung hat  ihre Wurzeln in der pashtunischen Stammeskul­

tur und der Ideologie der radikalen Deobandi­

Sekte   des   Sunnitischen   Islam   (Scholte   et   al. 

2004). 

Offizielle Landessprachen sind das Dari (mit  dem Persischen verwandt) und das Paschto, die  Sprache der Paschtunen. Daneben gibt es türki­

sche Sprachen und ca. 30 weitere Minderheitss­

prachen. (CIA World Fact Book) Abbildung 4: Paschtune (Quelle: 

www.zmong­afghanistan.com) Abbildung 3: Hazara (Quelle: 

i6.photobucket.com/albums/y238/ninglu n/Hazara.jpg)

2.1 Theorie - Zu Afghanistan

2.1.3 Die Situation von Kindern in Afghanistan Gesundheit

Die Gesundheitssituation in Afghanistan ist katastrophal schlecht. Laut einer Schätzung  des AIHRC (2005) sterben allein 85.000 Kinder pro Jahr an Durchfallerkrankungen. Für  50.000 Kinder steht durchschnittlich ein Arzt zur Verfügung, und jedes fünfte Kind  stirbt, bevor es das fünfte Lebensjahr erreicht.

Schulbildung

Ca. 6,5 Millionen Kinder besuchen eine Schule (AIHRC 2005), es gibt jedoch fast nur  Grundschulen und kaum weiterführende Schulen. Ein großes Problem des Schulsystems  ist der Mangel an Lehrern. Es sei nichts ungewöhnliches, wenn sich in einem Unter­

richtsraum an die 100 Kinder aller Altersstufen unter der Obhut eines einzigen Lehrers  befinden (Danish Immigration Service 2004).

Kinderarbeit

Die afghanische Verfassung verbietet, dass Kinder unter 15 Jahren mehr als 30 Stunden  pro Woche arbeiten. Diesbezügliche Gesetze werden jedoch in keinem Teil des Landes  berücksichtigt. Ab dem Alter von sechs Jahren ist es üblich, dass Kinder arbeiten. Das  Hüten von Vieh, dass Sammeln von Papier, Altmetall und Feuerholz, das Putzen von  Schuhen und das   Betteln gehören zu normalen Beschäftigungen von Kindern.   Viele  Kinder, deren Väter durch den Krieg umgekommen oder arbeitsunfähig geworden sind,  tragen nun jedoch die Last, der Haupternährer ihrer Familien zu sein (UK Home Office  2006). 700.000 Witwen und 200.000 durch Bomben und Minen verkrüppelte Väter ha­

ben keine andere Überlebensmöglichkeit als ihre Kinder. Viele arbeiten in Fabriken, in  Läden oder in der Teppichindustrie. In Kabul arbeiten schätzungsweise 60.000 Kinder  unter meist sehr schwierigen und unsicheren Bedingungen. Viele von ihnen werden  nicht nur zur Arbeit gezwungen, sondern auch sexuell ausgebeutet. (AIHRC 2005)

Das komplexe Thema Kinderarbeit darf nicht zu simplifizierend betrachtet werden. 

Thorne (2003) betrachtet Kinderarbeit nicht automatisch als soziales Übel und hält die  Forderung nach deren radikaler Abschaffung für zu kurzsichtig. Schuld an Kinderarbeit 

seien die strukturellen Ursachen von Ausbeutung und Armut. Wichtigstes Ziel sollte die  Verbesserung der Lebens­ und Arbeitsumstände der Kinder darstellen, die sozial und  ökonomisch notwendige und sinnvolle Arbeit verrichten. Arbeit könne auch bestimmte  Fähigkeiten und soziale Anerkennung vermitteln. Gerade wenn der Übergang von Spiel  zu Arbeit graduell geschieht, könne Kinderarbeit auch als ein adaptiver und sinnvoller  Sozialisationsprozess betrachtet werden (Thorne, 2003).

Woodhead (1999) meint, das Ziel der internationalen Gemeinschaft sollte die sofor­

tige Abschaffung extremer Formen der Kinderarbeit sein, sowie präventive Maßnahmen,  um Kinder davor zu bewahren, solche Arbeit verrichten zu müssen. Das Erreichen des  Zieles, zumindest extreme Formen der Kinderarbeit abzuschaffen, wirft jedoch verschie­

dene Fragen auf:

Welche Folgen hätte eine Intervention für vulnerable Kinder, die in Armut leben und  für die ihre Arbeit überlebenswichtig ist und zum Kern der persönlichen Identität ge­

hört? Vor allem im Kontext akuter Armut ist es wichtig, dass Interventionsstrategien das  langfristige Wohlergehen der Kinder in den Vordergrund stellen und die Intervention  von den Kindern als eine Verbesserung ihrer Lebensverhältnisse angesehen wird.

Woodhead   (1999)   berich­

tet in diesem Zusammenhang  über   eine   missglückte   Inter­

vention   in   Bangladesh,   wo  viele Mädchen in der Textilin­

dustrie arbeiteten. Durch ver­

stärkten internationalen Druck  und Boykott von Textilien, die  mit   Hilfe   von   Kinderarbeit  hergestellt werden, sahen sich  die Fabrikbetreiber tatsächlich 

gezwungen, die meisten der Kinder zu entlassen. Eine nachfolgende Studie der ILO und  UNICEF zeigte jedoch, dass keines dieser Mädchen nun die Schule besuchte, sondern 

Abbildung 5: Afghanische Mädchen beim Teppichweben (Quelle: 

vivo)

2.1 Theorie - Zu Afghanistan

im Gegenteil viele von ihnen in gefährlicheren und noch ausbeutenderen Beschäftigun­

gen tätig waren als zuvor.

Welche Rolle spielen die Kinder selbst in dem Interventionsprozess? Mitbestim­

mung über ihr eigenes Schicksal und ihre Teilnahme am Prozess der Arbeit für eine bes­

sere Zukunft werden oft zu wenig berücksichtigt.

Welches Bilder und Vorstellungen von Kindheit liegen der Debatte um Kinderarbeit  zu Grunde? Welche Kriterien stehen für eine qualitativ gute Kindheit, und wie können  diese in nationalen und internationalen Standards gefördert werden? Große Bereiche der  Literatur über Kriterien für eine gute Kindheit sind ausschließlich an den Standards der  westlichen Industrienationen ausgelegt.

Die erste Herausforderung darin, die Prävalenz extremer Formen der Kinderarbeit zu  vermindern, besteht darin, universelle Qualitätsstandards zu etablieren. Die zweite Her­

ausforderung besteht darin, diese Standards in kontext­ und kultur­sensitiven, lokal un­

terstützten und Kind­zentrierten   Prozeduren anzuwenden. Die dritte Herausforderung  besteht darin, dafür zu sorgen, dass die Kinder, um die sich alles dreht, auch aktive Teil­

nehmer an diesem Prozess sein sollten. 

Die UN­Konvention über die Rechte von Kindern besagt zum Thema Kinderarbeit  folgendes: 

„States Parties recognize the right of the child to be protected from eco­

nomic exploitation and from performing any work that is likely to be ha­

zardous or to interfere with the child's education, or to be harmful to the  child's   health   or   physical,   mental,   spiritual,   moral   or   social  development.“(UN Convention on the Rights of the Child, 1989: Article  32, in Woodhead 1999)

Um diese Richtlinie durchsetzen zu können, benötigt man jedoch sinnvolle Kriterien um  entscheiden zu können, welche Arten von Arbeit für Kinder ausbeutend, gefährlich oder  schädlich sind und welche es weniger oder überhaupt nicht sind. 

Woodhead berichtet von einer Studie, die versucht, die Meinungen und Ansichten  von direkt betroffenen Kindern über Kinderarbeit zu erfragen. Mittels einer halb­stan­

dardisierten und strukturierten, spielerischen Gruppenarbeit sollen sowohl quantitative  als auch qualitative Daten erhoben werden. Die Studie wurde in Bangladesch, Äthiopi­

en, den Philippinen und den Zentralamerikanischen Ländern El Salvador, Guatemala  und Nicaragua durchgeführt. Über 300 Kinder, von denen die meisten zwischen 10 und  14 Jahre alt waren, nahmen daran teil.

   Die Studie zeigt, dass Kinder sehr gut dazu in der Lage sind, ihre Arbeit anhand  verschiedener Kriterien kritisch zu bewerten und mit Alternativen zu vergleichen. Sie  sind sich vieler Nachteile und Gefahren bewusst, aber auch der Vorteile, die ihre Arbeit  mit sich bringt. Die wenigsten von ihnen würden ihren Ausschluss aus der Arbeitswelt  als Lösung ihrer Probleme betrachten. Viele Kinder gaben sogar an, dass sie im Falle  gesetzlicher Einschränkungen von Kinderarbeit dann eben illegal weiter arbeiten wür­

den. (Woodhead, 1999)

Kindersoldaten, Kindesentführung und Organhandel

Seit Präsident Karzai im Jahre 2003 das Mindestalter von Soldaten auf 22 Jahre festge­

legt hat, gibt es keine Berichte über neue Rekrutierungen von Kindersoldaten. Die UNI­

CEF initiierte Im Jahr 2004 ein Programm zur Demobilisierung und Reintegration von  4.000 von geschätzten 8.000 Kindersoldaten. Die verbleibenden 4.000 wurden ebenfalls  aus der Armee entlassen. (UK Home Office 2006)

Im Bericht des AIHRC (2005) wird bestätigt, dass keine Kinder mehr in der Armee  dienen, jedoch wird berichtet, dass einige der lokalen Kommandeure immer noch Kin­

der zur sexuellen Ausbeutung festhalten.

Verschleppungen und Entführungen von Kindern sind in Afghanistan zu einem ernst  zu nehmenden Problem geworden. Viele Kinder in allen Provinzen wurden  von Einzel­

personen   oder   von   organisierten   Banden   entführt   und   zur   Zwangsarbeit   oder   zur  Zwangsehe gezwungen oder häufig auch sexuell ausgebeutet und missbraucht. In eini­

gen Fällen wurden den Kindern auch Organe entnommen und verkauft. Betroffen sind  jedes Jahr hunderte von Kindern ab dem vierten Lebensjahr, Jungen gleichermaßen wie  Mädchen. (AIHRC 2005, UK Home Office 2006)

2.1 Theorie - Zu Afghanistan

Waisenkinder, Kinder als Flüchtlinge und Drogenmissbrauch Nach einer Statistik der UNICEF gibt es ca. 700.000 Witwen in Afghanistan, die im  Schnitt vier bis sechs Kinder haben, welche somit ohne väterliche Unterstützung auf­

wachsen. Für die Vollwaisen gibt viel zu wenige Plätze in öffentlichen Waisenhäusern. 

(AIHRC 2005)

Eine weitere problematische Bedingung für viele Kinder ist es, auf der Flucht zu  sein, bzw. danach als Flüchtling zurück nach Afghanistan zu kehren. Viele Kinder wur­

den im Ausland geboren und haben es nun schwer, sich an die Gegebenheiten Afgha­

nistans anzupassen. Ihre Lebensbedingungen waren und sind oft erbärmlich. Sauberes  Trinkwasser und angemessene Bekleidung sind für sie oft nicht verfügbar.

Ebenfalls ein ernsthaftes Problem für Kinder in Afghanistan kann der Missbrauch  von Drogen sein. Weit verbreitet im Land ist der Anbau und Schmuggel von Opium und  Cannabis. Es gibt eine wachsende Anzahl abhängiger Kinder. (AIHRC 2005).  Zahlen  über den Konsum illegaler Drogen gibt es kaum. Da der Koran den Gebrauch jeglicher  bewusstseinsverändernden Substanzen verbietet, ist es sehr schwer, verlässliche Zahlen  über den Gebrauch illegaler Drogen zu erhalten. 

2.2 Kinder und familiäre Gewalt

2.2.1 Definition

In der Regel wird unterschieden zwischen Gewalt, die ein Kind als direktes Opfer er­

fährt, und Gewalt zwischen Familienmitgliedern des Kindes, die das Kind bezeugt. Des  weiteren können Gewalterfahrungen in physische, psychische und sexuelle Gewalt un­

terteilt werden. Hinzu kommt passive Gewalt in Form von psychischer oder physischer  Vernachlässigung.

Die Definition kindlicher Gewalterfahrungen ist keineswegs trivial, sondern zum  Teil sehr umstritten. Juristische Definitionen gewalttätigen Verhaltens beschränken sich  beispielsweise oft auf direkt ausgeübte physische und sexuelle Gewalt oder lebensbe­

drohliche Vernachlässigung, während die klinische Forschung auch rein verbal ausgeüb­

te oder nur bezeugte Gewalterfahrungen als schädlichen Einfluss auf die Entwicklung  des Kindes berücksichtigt. (Fantuzzo & Mohr, 1999).

Laut Tolan, Gorman­Smith & Henry (2006) konzentriert sich der Hauptstreitpunkt  bei der Definition familiärer Gewalt darauf, ob sie gleichzusetzen ist mit Missbrauch  oder Misshandlung, und ob alle möglichen Arten von Gewalt mit eingeschlossen werden  sollen, oder nur besonders schwerwiegende. Eine Eingrenzung der Definition auf physi­

sche Gewalt halten Tolan, Gorman­Smith & Henry jedoch für zu eng, da zahlreiche For­

men der Gewalt, wie das Ausüben von Zwang, Vernachlässigung und verbale Misshand­

lungen ausgeschlossen würden, die jedoch genauso schädlich für das Kind sein können  wie die Folgen physischer Gewalt. Als weiteres Definitionsproblem führen Tolan, Gor­

man­Smith & Henry die Frage an, ob in der Gesellschaft übliche Formen von Gewalt,  wie zum Beispiel körperliche Bestrafung von Kindern oder Gewalt unter Geschwistern,  in die Definition mit aufgenommen werden sollen oder nicht.

Fantuzzo & Mohr (1999) konzentrieren sich auf bezeugte Gewalt zwischen Ehepar­

tern und nennen als eine mögliche Definition häuslicher Gewalt Muster tätlichen und  Zwang ausübenden Verhaltens zwischen Partnern, die sowohl physische, psychische und  sexuelle Übergriffe, als auch ökonomische Zwangsmittel beinhalten können. Fantuzzo 

& Mohr bemängeln, dass die schädlichen Folgen bezeugter familiärer Gewalt an Kin­

dern bislang von Forschung und Politik sträflich vernachlässigt wurden.

Margolin & Gordis (2000) fassen theoretische und empirische Literatur zum Thema  Gewalt an Kindern und deren Folgen zusammen. Sie unterscheiden drei Arten von Ge­

walterfahrungen, die Kinder machen können: Kindesmisshandlung, Gewalt in der Ge­

meinschaft und Gewalt zwischen den Eltern. Die Gemeinsamkeit aller dieser Arten von  Gewalterfahrung ist, dass sie die direkte Umgebung des Kindes von einem sicheren Zu­

fluchtsort zu einem unsicheren Ort machen, und dass sie das Potential der Eltern ver­

mindern, für das physische und psychische Wohlbefinden ihres Kindes zu sorgen. 

Lange Zeit von vielen Forschern, Politikern und Klinikern übersehen wurde laut  Khamis (2000) das Phänomen der psychischen Misshandlung. Psychische Misshandlung  wird nach Khamis als häufigste Form der Misshandlung angesehen und ist in ihrem zer­

2.2 Theorie - Kinder und familiäre Gewalt

störerischen Einfluss auf das Leben von Kindern am gravierendsten. Psychische Miss­

handlung   wird   konzeptualisiert   als   wiederkehrende   Muster   im   Verhalten   der   Erzie­

hungspersonen, die dem Kind das Gefühl geben, wertlos, ungeliebt, fehlerhaft oder un­

gewollt zu sein. Psychische Misshandlung kann aus verbalen Attacken, aber auch aus  Unterlassungshandlungen bestehen. (Khamis, 2000)

Die Weltgesundheitsorganisation benutzt folgende weit umfassende Definition von  Kindesmisshandlung: 

„Child abuse or maltreatment constitutes all forms of physical and / or  emotional ill­treatment, sexual abuse, or neglect or negligent treatment or  commercial or other exploitation, resulting in actual or potential harm to  the child's health, survival, development or dignity in the context of a re­

lationship of responsibility, trust or power.“ (WHO 2002) 2.2.2 Prävalenzraten häuslicher Gewalt

So viele Definitionen häuslicher Gewalt es gibt, so viele verschiedene Prävalenzraten  werden epidemiologische Studien hierzu auch ermitteln. Fantuzzo & Mohr (1999) be­

richten, dass ­ unter anderem aus diesem Grund ­ bislang keine wissenschaftlich verläss­

lichen Prävalenzzahlen für von Kindern bezeugte familiäre Gewalt existieren. 

Laut Tolan, Gorman­Smith & Henry (2006) kommt ebenfalls erschwerend die Unei­

nigkeit unter den Forschern hinzu, an welcher Art von Stichproben Prävalenzraten häus­

licher Gewalt erhoben werden sollten (repräsentative Stichproben der Normalbevölke­

rung oder Stichproben vulnerabler Gruppen). 

Bei der nordamerikanischen Bevölkerung berichten Tolan, Gorman­Smith & Henry  über Prävalenzraten von Kindesmisshandlung von 1,2%. Diese Zahl basiert auf Berich­

ten von dortigen offiziellen und sozialen Einrichtungen. Über 60% dieser Kinder wur­

den  vernachlässigt,  19%  wurden  körperlich  misshandelt,  10%  wurden  sexuell   miss­

braucht und 5% wurden emotional misshandelt. Untersuchungen an ausgewählten, vul­

nerablen Populationen ergeben dagegen erwartungsgemäß höhere Zahlen und variieren  zwischen 3% und 36%. (Tolan, Gorman­Smith & Henry, 2006)

Khamis (2000) untersuchte die Prävalenz psychischer Misshandlung von Kindern in  palästinensischen Familien, welche kriegerischer und politischer Gewalt ausgesetzt wa­

ren. Es wurden Interviews mit 1.000 Kindern im Alter von 12 bis 16 Jahren durchgeführt  und soweit möglich auch mit ihren Eltern. 16,4% der Kinder können als psychisch miss­

handelt betrachtet werden. 14,1% der Kinder gaben an, in ihrer Familie auch physisch  misshandelt worden zu sein.

2.2.3 Risikofaktoren für häusliche Gewalt

Tolan, Gorman­Smith & Henry (2006) fassen die Literatur über die wichtigsten Risiko­

faktoren   für   häusliche   Gewalt   zusammen:   Als   ein   wichtiger   Prädiktor   gewalttätiger  Übergriffe in der Familie stellen sich dabei mentale Krankheiten wie Angststörungen,  Depression, Persönlichkeitsstörungen und Substanzabhängigkeiten heraus. Die wichtigs­

ten Umweltfaktoren, die häusliche Gewalt vorhersagen, sind Armut und Stress.  

In Khamis (2000) Studie an palästinensischen Kindern wendeten Familien mit zwei  Eltern und Familien aus Flüchtlingslagern mehr psychische Gewalt gegen ihre Kinder  an, als Familien mit nur einem Elternteil oder Familien aus ländlichen und städtischen  Gebieten. In Familien, die an Armut litten, kam es mit größerer Wahrscheinlichkeit zu  psychischer Misshandlung an Kindern als in Familien, die über ein genügend großes  Einkommen verfügten. Ebenso Prädiktoren für psychische Gewalt waren Ungleichheit  der Geschlechter, strenge Disziplin und das Fehlen elterlicher Unterstützung. Die psy­

chische Misshandlung der Kinder ging einher mit anderen Formen der Misshandlung  wie körperlicher Gewalt und Kinderarbeit. Hochgehaltene traditionelle Familienwerte  dagegen gingen einher mit weniger psychischer Misshandlung der Kinder.

2.2.4 Auswirkungen von Gewalt an Kindern

Laut Margolin & Gordis (2000) bestehen die unmittelbaren Reaktionen der Kinder auf  alle Formen der Gewalt aus den Gefühlen der Hilflosigkeit, Angst, Wut und Erregung. 

Gewalt gegen Kinder berührt nicht nur deren physische Gesundheit und Sicherheit, son­

dern auch ihr psychisches Anpassungsvermögen, ihre sozialen Beziehungen und ihre  schulischen Leistungen. Auch Terr (1991) berichtet von beeinträchtigten kognitiven und  schulischen Leistungen in Folge von erlebter Gewalt. In Khamis (2000) Studie waren 

2.2 Theorie - Kinder und familiäre Gewalt

schlechte Schulleistung der Kinder eng mit dem Auftreten psychischer Misshandlung in  der Familie verbunden. Schauer, Elbert, Schauer, Huschka et al. (eingereicht) berichten  ebenfalls über verminderte Schulleistung und kognitive Fähigkeiten bei Kindern, die  Opfer militärischer Gewalt auf Sri­Lanka geworden sind.

Dieser negative Einfluss geht über emotionale und behaviorale Störungen hinaus  und beeinflusst auch das Selbstbild der Kinder, ihre Sicht der Welt, ihre Vorstellungen  von Sinn und Bedeutung des Lebens, ihre Erwartungen an die Zukunft und nicht zuletzt  ihre eigene moralische Entwicklung. Der Einfluss solcher Gewalterfahrungen reicht weit  in die Zukunft der Kinder hinein und betrifft sie auch dann noch, wenn sie erwachsene  Mitglieder der Gesellschaft geworden sind. (Margoling & Gordis 2000).

Kinder sind besonders empfindlich für die Folgen von Gewalt, weil die Gewalterfah­

rung das „Timing“ typischer Entwicklungsverläufe durcheinander bringen kann. Zum  einen kann Gewalt in primären Effekten resultieren, wie erhöhter Ängstlichkeit, Depres­

sion und PTBS­Symptome (Thabet, Abed & Vostanis, 2004;  et al.). Zum anderen lösen  diese primären Effekte wiederum sekundäre Reaktionen aus, indem sie Entwicklungsab­

läufe   der   Kinder   unterbrechen   oder   verzögern.   Regressions­Symptome   können   z.B. 

Bettnässen, erhöhte Trennungsangst oder verminderte Verbalisierung sein. Verminderte  soziale Fertigkeiten oder beispielsweise Konzentrationsstörungen in der Schule sind  weitere mögliche Folgen. (Joshi & Lewin, 2004; Quota, Punamäki & El Sarraj, 2003)

Wenige Studien setzen die Folgen von kindlichen Gewalterfahrungen in den Kontext  verschiedener Ethnien und Kulturen. Dies ist umso bedauerlicher, als Normen, Vorstel­

lungen und Werte, die im Zusammenhang mit Gewalt stehen, von Kultur zu Kultur sehr  unterschiedlich sein können. Nicht nur die Schwelle zwischen akzeptierter und misshan­

delnder körperlicher Bestrafung liegt in verschiedenen Kulturen sehr unterschiedlich,  sondern auch die jeweiligen Familienstrukturen und sonstigen Erziehungsstile. (Margo­

lin & Gordis, 2000)

Mertin & Mohr (2002) bestätigen Margolin & Gordis darin, dass Kinder, welche  Opfer von häuslicher Gewalt wurden, vermehrt emotionale, kognitive und Verhaltens­

Probleme aufweisen. Aggression und antisoziale Verhaltensweisen gehören zusammen 

mit Ängstlichkeit, Inhibierung, geringer Sozialkompetenz und Depression zum Verhal­

tensbild dieser Kinder. Gewalt und Gewalt­tolerierendes Rollenverhalten scheinen sich  beim Älterwerden bis in die Erwachsenenbeziehungen hinein zu erhalten. (Mertin & 

Mohr, 2002)

Bisher gibt es nur wenige Längsschnittstudien, die den Einfluss von kindlichen Ge­

walterfahrungen untersuchen. Rogosch et al. (1995) zeigen den Zusammenhang von frü­

her Misshandlung und späteren Problemen in Peer­Beziehungen.  Miller (1999) beob­

achtete bei einer Stichprobe sozial benachteiligter Jungen aus einem Stadtgebiet ein er­

höhtes Risiko negativen Verhaltens, wenn bezeugte Gewalterfahrungen in der sozialen  Umgebung vorlagen. 

Widom (1995) demonstrierte den so genannten „Cycle of Violence“ an einer Stich­

probe von 1.575 Kindern, die über einen Zeitraum von 20 Jahren hinweg untersucht  wurden. Kinder, welche vor ihrem 12. Lebensjahr physisch oder sexuell misshandelt  oder vernachlässigt worden waren, wurden später mit größerer Wahrscheinlichkeit we­

gen delinquentem Verhalten von der Polizei festgenommen und zeigten mehr kriminel­

les, gewalttätiges Verhalten als die Kontrollgruppe. 

Solche Längsschnittstudien erlauben zwar Rückschlüsse auf zeitliche Zusammen­

hänge, sind jedoch nicht in der Lage, echte Kausalzusammenhänge aufzuzeigen. Da man  das Auftreten und die Dosierung von Gewalt nicht im experimentellen Kontext kontrol­

lieren kann, ist es prinzipiell nur möglich, empirische und zeitliche Zusammenhänge –  niemals jedoch Kausalzusammenhänge – aufzuzeigen.

Psychobiologische Effekte

Perry (1997) erläutert verschiedene Wege, mittels derer sich Gewalterfahrungen auf die  kindliche Neurobiologie auswirken können. Das kindliche Gehirn ist aufgrund seiner  hohen Plastizität extrem empfindlich für Umwelteinflüsse. Das chronische Erleben von  Gewalt kann aufgrund zu intensiver Stimulation bestimmter Hirnregionen zu einer ab­

normalen neurologischen Entwicklung führen. Die Auswirkungen von Gewalt beein­

flussen das Erregungsniveau eines Kindes und ihre Fähigkeit, angemessen auf Stresssi­

tuationen zu reagieren. Außerdem berichtet wird von Veränderungen des allgemeinen 

2.2 Theorie - Kinder und familiäre Gewalt

Erregungsniveaus, gesteigertem Muskeltonus, erhöhtem Schreckreflex, Schlafstörungen  und abnormalen cardiovaskulären Regulationsmechanismen bei Kindern, die traumati­

schen Erlebnissen ausgesetzt waren. (Perry, 1997; Prasad, 2000)

De Bellis (2001) hält psychobiologische Veränderungen des kindlichen Gehirns auf­

grund erlebter Gewalt für eine wesentliche Komponente einer komplexen Entwicklungs­

störung, welche einen Risikofaktor für eigenes gewalttätiges Verhalten darstellt und so­

mit zu einem intergenerationalen Zyklus der Gewalt führen kann. De Bellis & Putnam  (1994) berichten von erhöhter Catecholaminaktivität und einem übererregten Dopami­

nergen System, das in Zusammenhang steht mit dem posttraumatischen Stresssymptom  der Hypervigilanz. 

Chronischer  Stress  scheint zu einer Dysregulation der  so genannten  HPA­Achse  („hypothalamic­pituitary­adrenal“) zu führen. Diese stellt eines der wichtigsten Stress­

Regulations­Systeme   dar   und   wird   über   Feedback­Mechanismen   so   gesteuert,   dass  Stress zuerst zu einem Anstieg der Cortisol­Produktion führt, aber anschließend ein ne­

gativer Feedback­Mechanismus zu einem erniedrigten Cortisol­Spiegel führt (Nelson & 

Carver, 1998). Ebenfalls verbunden mit Stress und traumatischen Ereignissen ist eine  abnormale Funktion der so genannten HPGH­Achse („hypothalamic­pituitary­growth  hormone“). Dies kann zu Verzögerungen und Störungen des pubertären Wachstums füh­

ren. Beginn der Pubertät und sexuellen Verhaltens können von traumatischen Ereignis­

sen verschoben werden, die Forschungsergebnisse  sind jedoch noch nicht eindeutig be­

züglich der Richtung, in welche die Verschiebung stattfindet. (De Bellis & Putnam,  1994)

Des weiteren führt Prasad (2000) zahlreiche weitere neuroendokrine Dysregulatio­

nen in Zusammenhang mit kindlichen Gewalterfahrungen und PTBS an, unter anderem  bezüglich der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin. Auf nähere De­

tails soll im Rahmen dieser Arbeit jedoch nicht weiter eingegangen werden.

2.3 PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten

Zu PTBS allgemein

Zur Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) wurden innerhalb der Arbeitsgruppe,  in der diese Arbeit entstand, bereits viele Studien und Arbeiten veröffentlicht, so dass an  dieser Stelle ausdrücklich auf eine detaillierte Schilderung des Konzeptes verzichtet  wird und nur die wichtigsten Eckdaten genannt werden.

Laut DSM­IV gehört die PTBS zur Gruppe der Angststörungen und wird durch fol­

gende drei Symptomgruppen gekennzeichnet: Wiedererleben, Vermeidung und ein er­

höhtes Erregungsniveau.  Zur Diagnose bedarf es sechs Kriterien. Kriterium A erfordert  das Erleben eines traumatischen Ereignisses, von dem Gefahr für Leib oder Leben aus­

geht, und auf das mit großer Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen reagiert wird. Die Kri­

terien B, C und D beziehen sich auf die Symptome des Wiedererlebens, der Vermeidung  und der Übererregung. Das Kriterium E verlangt eine Dauer der Symptomatik über  einen Zeitraum von mindestens vier Wochen, und das Kriterium F erfordert das Vorhan­

densein von funktionellen Einschränkungen psychosozialer Art. (APA, 1994)

Die neuere Forschung zu PTBS betrachtet diese vor allem als eine Gedächtnisstö­

rung. Die pathologisch veränderte Organisation der Gedächtnisinhalte ist auf physiologi­

scher Ebene insbesondere in Form von veränderten Strukturen des medialen temporalen  Lappens und des limbischen Systems gekennzeichnet. Außerdem kommt es zu den be­

reits im Kapitel über die psychobiologischen Effekte von Gewalt erwähnten Verände­

rungen hormoneller Regulierungssysteme. (Elbert & Schauer, 2002; Prasad, 2000; Nel­

son & Carver, 1998; De Bellis & Putnam, 1994)

Für detaillierte Informationen bezüglich der PTBS sei außerdem auf Yule (1999)  verwiesen. Epidemiologische Untersuchungen über PTBS in der Normalbevölkerung  veröffentlichte unter anderem Breslau (2001, 2002). Neuroanatomische Korrelate zu  PTBS und Untersuchungen mittels Bildgebender Verfahren untersuchte Bremner (1999,  2002). Einen Überblick über verschiedene psychologische Modelle zu PTBS verschaf­

fen Brewin & Holmes (2003).

2.3 Theorie - PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten

PTBS und gesundheitliche Beschwerden

Eine Untersuchung an einer Stichprobe von 2.301 Veteranen des Golf­Kriegs ergab er­

höhte Prävalenzen von neurologischen, kardiovaskulären, gastrointestinalen und mus­

koskeletalen Beschwerden bei PTBS­Erkrankten. Weibliche Veteranen berichteten dabei  von signifikant mehr gesundheitlichen Problemen als männliche (Wagner et al., 2000). 

Auch Norris, Maguen, Litz, Adler et al. (2005) konnten einen Zusammenhang von phy­

sischer Gesundheit und PTBS­Symptomen nachweisen. Ein besonders starker Prädiktor  für gesundheitliche Symptome war dabei die Übererregungs­Symptomatik. Chandler  (2005) untersuchte PTBS­Diagnosen und PTBS­Symptome als mediierende Variablen  zwischen Trauma und physischer Gesundheit. Der Grad von der Gesundheit abträgli­

chem Verhalten war direkt verbunden mit der Schwere des erlebten Traumas. PTBS­

Symptome waren abermals ein Prädiktor für gesundheitliche Beschwerden. Für detail­

lierte Informationen bezüglich des Zusammenhangs von PTBS und gesundheitlichen  Beschwerden siehe auch Schnurr & Green, 2003.

PTBS bei erwachsenen Überlebenden organisierter Gewalt Zur Prävalenz von PTBS in Krisengebieten wurden viele Studien mit Erwachsenen ver­

öffentlicht. Zu diesen soll hier nur in aller Kürze etwas gesagt werden, da die vorliegen­

de Arbeit den Fokus vor allem auf Kinder legt. 

De Jong, Komproe & Ommeren (2001, 2003) haben in einer Studie 3.048 Personen  aus den ehemaligen Konfliktregionen Algerien, Kambodscha, Äthiopien und Palästina  untersucht und dabei die Prävalenz von Affektstörungen, somatoformen Störungen und  PTBS untersucht. Es handelt sich um Populationen mit sehr geringem Einkommen, die  Krieg, kriegerische Konflikte oder Massengewalt erlebt haben. Untersucht wurden nur  Personen über 16 Jahren. PTBS und an­

dere Angststörungen waren am häufigs­

ten vertreten. Gewalterfahrungen in Ver­

bindung   mit   bewaffneten   Konflikten  waren dabei mit einem besonders häufi­

gen Auftreten von Störungen verbunden. 

PTBS­Prävalenz

Algerien 37,4%

Kambodscha 28,4%

Äthiopien 15,8%

Gaza 17,8%

Tabelle 1: PTBS­Prävalenz in verschiedenen Stich­

proben (de Jong et al. 2001)

Die PTBS­Prävalenzraten der vier Stichproben sind in Tabelle 1 dargestellt. Die vier  verschiedenen Populationen zeigten jeweils unterschiedliche Muster von Risikofaktoren  für PTBS. Dies könnte ein kulturspezifischer Effekt sein, und man könnte daraus schlie­

ßen, dass PTBS­Symptome in unterschiedlichen Populationen von unterschiedlichen de­

terminierenden Faktoren herrühren. 

De Jong et al. (2001) erwäh­

nen   weitere   epidemiologische  Studien,   welche   die   PTBS­

Prävalenz   in   verschiedenen  Flüchtlingspopulationen   erhe­

ben   sollten.   Deren   Ergebnisse  sind in Tabelle 2 dargestellt. 

Lopes Cardozo et al. (2000) untersuchten an einer Stichprobe von 1.358 Kosovo­Al­

banern die Prävalenz von PTBS­Symptomen und anderen psychischen Störungen. Die  befragten Personen waren mindestens 15 Jahre alt und hatten 1998 und 1999 den Bür­

gerkrieg und das Einschreiten der NATO­Truppen erlebt. 17,1% der Befragten erfüllten  die DSM­IV Kriterien für PTBS. Es gab einen signifikanten linearen Zusammenhang  zwischen der psychischen Gesundheit und der Anzahl traumatischer Erlebnisse. 43% 

der Befragten hatten unspezifische psychische Probleme. 

Da die PTBS ­ geschichtlich betrachtet ­ als „Vietnam­Veteranen­Syndrom“ entdeckt  wurde, war der Zusammenhang dieser Störung mit Krieg und Gewalt schon immer ge­

geben und wird kaum mehr angezweifelt. In so gut wie allen Populationen aus aktuellen  und ehemaligen Krisengebieten wurden jedenfalls erhöhte Prävalenzraten von PTBS ge­

funden. (Siehe auch Neuner, Schauer, Karunakara, Klaschnik et al., 2004)

Annahme von PTBS als Störung mit interkultureller Validität Yule   (1999)  beschreibt   von  interkulturellen  Unterschieden  bei   der  Entwicklung   von  PTBS. Beispielsweise zeigte sich schon bei Vietnam­Veteranen, dass Soldaten hispani­

scher Abstammung eine deutlich höhere PTBS­Prävalenz zeigten als alle anderen Ethni­

en. Auch bei der Symptomatisierung gibt es kulturelle Besonderheiten. Wardak (1993) 

Studie Land PTBS­

Prävalenz

Mollica et al. 1993 Kambodscha 15%

El Sarraj et al. 1996 Gaza 20%

Somasundaram & 

Sivayokan 1994 Sri Lanka 14%

Tabelle 2: PTBS­Prävalenzraten weiterer Studien (de Jong et al.,  2001)

2.3 Theorie - PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten

stellte bei der afghanischen Bevölkerung fest, dass diese ähnlich wie andere orientali­

sche Kulturen zu starker Somatisierung emotionaler Probleme neigen. Des weiteren  stellte  er fest, dass Schuldgefühle, Suizidgedanken, Suizidversuche  und das  Weinen  beim männlichen Geschlecht weitgehend von soziokulturellen Faktoren verhindert wer­

den. Der Islam verbietet Selbstmord als eine kriminelle Handlung, so dass die betroffe­

nen Menschen kaum offen von Suizidgedanken sprechen würden, selbst wenn sie wel­

che haben sollten.

Trotz solcher kultureller Besonderheiten geht die vorliegende Arbeit von PTBS als  einem interkulturell validen Konzept aus. Die Tatsache, dass PTBS zahlreiche neurophy­

siologischen Korrelate hat, belegt, dass jeder Mensch daran erkranken kann, egal in wel­

cher Kultur er aufgewachsen ist (Elbert, Schauer, Neuner, Wienbruch et al., 2003; Elbert 

& Schauer, 2002; Bremner, 1999, 2002; Prasad, 2000; De Bellis, 2000; Nelson & Car­

ver, 1998). 

Dennoch sei darauf hingewiesen, dass die interkulturelle Validität noch nicht von al­

len Seiten her anerkannt ist und bestimmte Kritiker wie Summerfield (2001) sogar das  gesamte PTBS­Konzept für ein soziopolitisches Konstrukt halten.  

PTBS bei Kindern

Die Erkenntnis, dass Kinder ebenso wie Erwachsene an PTBS leiden können, wird heut­

zutage nicht mehr bezweifelt, ist aber noch relativ neu. Die Kriterien nach DSM­IV für  PTBS bei Kindern unterscheiden sich nur geringfügig von denen für Erwachsene. Bei­

spielsweise dürfen Albträume und Intrusionen unspezifisch und nicht Trauma­zentriert  sein. Die Symptomatik des Wiedererlebens zeigt sich bei kleinen Kindern oft in Form  von repetitivem Nachspielen des Erlebten. (APA 1999)

Mertin & Mohr (2002) stellen bezüglich der Diagnose von PTBS die unreflektierte  Übernahme der DSM­IV Kriterien von Erwachsenen für Kinder in Frage. In einem  Überblick über die vorhandenen Studien stellen sie jedoch jene PTBS­Symptome dar,  die bei Kindern zuverlässig erfasst werden konnten. Dazu gehören Wiedererleben durch  intrusive   Gedanken,   unangenehme   Träume   bezüglich   des   traumatischen   Ereignisses  oder generalisiert auf andere Ängste und Gefahren, sowie kognitive und behaviorale 

Vermeidung. Symptome der Empfindungs­ und Gefühllosigkeit („numbing“) werden  von Kindern dagegen weniger häufig berichtet als von Erwachsenen. Ein gesteigertes  Erregungsniveau wird bei Kindern in Form von Hyperaktivität, Konzentrations­ und  Gedächtnisschwierigkeiten sowie Schlafstörungen beobachtet. (Mertin & Mohr, 2002; 

Schauer et al., eingereicht)

Kinder reagieren auf Gefahren und lebensbedrohliche Situationen mit Ängstlich­

keits­ Somatisierungs­ und Rückzugssymptomen. Insbesondere jüngere Kinder fallen  dabei oft auf ein niedrigeres Entwicklungsniveau zurück. Fast alle Kinder erleben große  Angst, leiden unter Schlafstörungen und klammern vermehrt an ihren Eltern. (Quota, et  al., 2003)

Die Faktoren, die bestimmen, ob und wie schwer eine PTBS ausgebildet wird, hän­

gen einerseits von der traumatischen Situation selber ab, aber auch von bestimmten Ei­

genschaften des Kindes und der Art und Weise, in der die Mutter des Kindes oder ande­

re dem Kind nahe stehende Personen auf die lebensbedrohliche Situation reagieren. Die  physische und emotionale Nähe des traumatischen Ereignisses, sowie seine Schwere und  Intensität bestimmen die weiteren psychischen Folgen (Qouta et al. 2003).

Terr (1991) unterscheidet zwischen einzelnen und chronischen traumatischen Ereig­

nissen und hält letztere für weitaus schädlicher für die Entwicklung des Kindes. Emery 

&   Laumann­Billings   (1998)   halten   es   für   sinnvoller,   PTBS­Symptome   anstelle   von  PTBS­Diagnosen zu untersuchen, weil sehr viele Kinder, die an Symptomen leiden,  dennoch nicht die Diagnose­Kriterien nach DSM­IV erfüllen.

Neuner et al. untersuchte 264 Kinder aus drei Regionen Sri Lankas, die vom Tsuna­

mi besonders stark betroffen waren. Die Prävalenzrate von PTBS aufgrund des Tsunami  variierte in den drei Regionen zwischen 14 und 39%. Weitere 5 bis 10% hatten eine  PTBS ohne Bezug zum Tsunami. 

Besonders hohe Prävalenzraten von PTBS bei Kindern in Deutschland finden sich in  Familien, die dem Asylbewerbungsverfahren unterliegen. 20% einer Stichprobe von 120  Kindern erfüllten die Kriterien für eine PTBS. (Ruf, Neuner, Gotthardt, Schauer et al.,  2005)

2.3 Theorie - PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten

Schaal & Elbert (2006) berichten über eine PTBS­Prävalenz von 44% bei einer  Stichprobe von 68 Waisenkindern aus Ruanda, welche Opfer des dort stattgefundenen  Genozids waren, noch zehn Jahre, nachdem die traumatischen Erfahrungen gemacht  wurden.

Dyregrov, Gjestad & Raundalen (2002) führten eine der seltenen Längsschnittstudi­

en zu PTBS an einer Stichprobe von 94 irakischen Kindern durch und zeigten, dass die  PTBS­Symptome, an denen diese litten, erst zwei Jahre nach den als traumatisch erleb­

ten Kampfhandlungen signifikant in ihrer Intensität abnahmen. In einer anderen Längs­

schnittstudie   von   Thabet   &   Vostanis   (2000)   an   palästinensischen   Kindern   aus   dem  Gaza­Streifen waren die PTBS­Symptome bereits nach einem Jahr signifikant zurückge­

gangen. Die PTBS­Prävalenz betrug zu Beginn 40% und nach einem Jahr noch 10.0%. 

2.3.2 Risikofaktoren für PTBS bei Kindern Genetische Faktoren

Obwohl sie in dieser Arbeit nicht ausgewertet werden können, sei erwähnt, dass es deut­

liche Hinweise auf moderierende genetische Faktoren bei der individuellen Reaktion auf  Gewalterfahrungen, und damit verbunden, bei der Entwicklung von PTBS gibt. 

Caspi et al. (2002) untersuchten in einer Längsschnittstudie an über 500 männlichen  Personen, von denen 8% im Alter zwischen 3 und 11 Jahren schwer misshandelt und  28% wahrscheinlich misshandelt wurden, die Rolle genetischer Polymorphismen in Zu­

sammenhang mit der Frage, warum manche dieser misshandelten Jungen antisoziales  Verhalten entwickeln und andere nicht. Ein Gen auf dem X­Chromosom, welches ver­

antwortlich ist für die Expression von Monoaminooxidase A, stellte sich dabei als ein  prädiktiver Faktor für die Entwicklung antisozialen Verhaltens heraus. Misshandelte  Kinder mit einem Genotyp, der zu einem hohen Niveau von Monoaminooxidase­Ex­

pression führt, entwickeln mit geringerer Wahrscheinlichkeit antisoziales Verhalten als  Kinder mit dem entsprechend anderen Genotyp. Bezüglich der Empfänglichkeit von  Kindern auf äußerliche Angriffe kann der Genotyp demzufolge eine moderierende Rolle  spielen.

In einer anderen Längsschnittstudie an der selben Stichprobe untersuchten Caspi et  al. (2003) die Rolle eines Polymorphismus des 5­HTT Gens bezüglich der  Entwicklung  von Depression in Folge von umweltbedingten Stresserfahrungen. Das 5­HTT Gen spielt  eine wichtige Rolle bei der Serotoninwiederaufnahme und hat sich ebenfalls als ein mo­

derierender Faktor für die individuelle Reaktion auf äußerliche Angriffe  herausgestellt.

Geschlecht

Die meisten Studien berichten über höhere Werte von Mädchen auf Selbst­Bericht­Ska­

len der Angst, Depression und Stressreaktionen in Folge traumatischer Ereignisse, als  von Jungen (Yule, 1999). Laut Qouta, Punamäki & El Sarraj (2003)  sind Mädchen emp­

fänglicher für PTBS­Symptome als Jungen. Mädchen leiden mehr an Intrusionen und  zeigen mehr Vermeidungsverhalten und Hypervigilanz. An Kindern des mittleren Os­

tens konnte diese Tendenz jedoch noch nicht nachgewiesen werden (Qouta, Punamäki & 

El Sarraj, 2003). Bei Mertin & Mohr (2000) gab es einen signifikanten Zusammenhang  von Geschlecht und dem PTBS­Symptom der Hypervigilanz, welches bei 96% der Mäd­

chen im Vergleich zu 75% der Jungen vertreten war. Schaal & Elbert (2006) berichten  von einer fast doppelt so hohen PTBS­Prävalenz bei Mädchen im Vergleich zu Jungen  bei einer Stichprobe ruandesischer Waisenkinder.

Alter

Was den Einfluss des Alters der Kinder auf die Entwicklung einer PTBS betrifft, gab es  in der bisherigen Forschung sehr widersprüchliche Ergebnisse. Auf der einen Seite wird  argumentiert, jüngere Kinder seien im Vorteil aufgrund ihrer ungenaueren Wahrneh­

mung und des schlechteren Verständnisses des traumatischen Ereignisses. Auf der ande­

ren Seite heißt es, jüngere Kinder seien anfälliger für die Entwicklung von PTBS­Sym­

ptomen aufgrund ihrer weniger effektiven Copingstrategien (Qouta et al. 2003). Margo­

lin & Gordis (2000) führen an, dass besonders kleine Kinder die erlebte Gewalt und das  damit verbundene Risiko noch nicht genügend verstehen können und daher in gewisser  Weise vor den psychischen Folgen geschützt sind. In der Studie von Mertin & Mohr  (2000) hatte das Alter der Kinder keinen signifikanten Effekt bezüglich der PTBS­Sym­

2.3 Theorie - PTBS in ehemaligen Kriegsgebieten

ptomatik. Schaal & Elbert (2006) berichten dagegen  von einer stärkeren PTBS­Sympto­

matik bei Kindern, die zum Zeitpunkt des Traumas zwischen acht und dreizehn Jahre alt  waren, verglichen mit Kindern, die zwischen drei und sieben Jahre alt waren. 

Häusliche Gewalt

Famularo, Fenton & Kinscherff (1993) versuchten, die unterschiedlichen Effekte ver­

schiedener Misshandlungsformen an Kindern in Hinblick auf die Entwicklung einer  PTBS zu untersuchen. Dabei hatten Kinder, die sexuell missbraucht wurden oder die  Zeugen von Gewalt innerhalb der Familie wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine  PTBS entwickelt als Kinder, die andere Formen der Misshandlung erleben mussten. 

63% der Kinder, die sexuell missbraucht wurden, erfüllten die Kriterien für eine PTBS. 

Von den Kindern, die nicht sexuell missbraucht worden waren, wurde nur bei 28% eine  PTBS diagnostiziert. 50% der Kinder, die Zeuge von Gewalt geworden waren, entwi­

ckelten eine PTBS, verglichen mit 20% der Kinder, die nicht Zeuge von Gewalt gewor­

den waren. Auch emotionale Misshandlung war ein signifikantes Kriterium für die Ent­

wicklung einer PTBS. Physische Misshandlung oder Vernachlässigung waren dahinge­

gen keine signifikanten Kriterien, um Kinder mit PTBS von solchen ohne zu unterschei­

den.

Graham­Bermann & Levandosky (1998), Kilpatrick & Williams (1997) und Lehman  (1997) gehören zu den ersten Forschern, die PTBS speziell an Kindern untersuchten, die  in ihren Familien Zeuge von Gewalt geworden waren. Graham­Bermann & Levandosky  (1998) untersuchten eine Stichprobe von 64 Kindern im Alter von sieben bis zwölf Jah­

ren, die alle Zeugen emotionaler und physischer Gewalt gegen ihre Mutter geworden wa­

ren. 13% dieser Kinder erfüllten alle Kriterien für eine PTBS. Kilpatrick & Williams  (1997) zogen aus ihrer Untersuchung an 35 Kindern zwischen sechs und zwölf Jahren  ebenfalls den Schluss, dass das Bezeugen häuslicher Gewalt als Stressor ausreichend  stark sein kann, um PTBS­Symptome bei Kindern auszulösen. In der Studie von Leh­

mann (1997) hatten 56% der 84 untersuchten Kinder eine PTBS. Graham­Bermann & 

Levandovsky (1998) waren im Gegensatz zu Lehmann (1997) dazu in der Lage, physisch 

missbrauchte Kinder gesondert zu betrachten, und fanden keinerlei signifikante Grup­

penunterschiede zu Kindern, die selber nicht misshandelt wurden. 

Ebenfalls den Zusammenhang von posttraumatischen Symptomen und häuslicher  Gewalt untersuchten Mertin & Mohr (2002) an 56 Kindern, deren Mütter Zuflucht in  Frauenhäusern Süd­Australiens gefunden hatten. Mertin & Mohr halten ein posttrauma­

tisches Stress­Netzwerk für am besten geeignet, die Reaktionen von Kindern, welche  Zeugen häuslicher Gewalt wurden, zu verstehen. 20% der 56 Kinder von Mertin & 

Mohrs (2002) Stichprobe erfüllten die Kriterien einer PTBS Diagnose. Die häufigsten  Symptome dieser Kinder waren unangenehme Gedanken, bewusste Vermeidung, Hyper­

vigilanz und Schlafstörungen. Ebenfalls vertreten waren unangenehme Träume, Irritier­

barkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und eine erhöhte Schreckhaftigkeit. Die Kinder  waren zwischen 8 und 16 Jahren alt, mit einem Durchschnittsalter von 10 Jahren. Eine  Variable, die Mertin & Mohr zu folge wichtig zu erfassen sei,  ist  die psychische Ge­

sundheit der Mütter und ihre emotionale Beziehung zu den Kindern, da der Mutter­

Kind­Beziehung eine wichtige Pufferfunktion bei ehelichen Konflikten zukommt. Mer­

tin & Mohr (2002) kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass allein schon das Bezeugen  häuslicher Gewalt ein ausreichender Stressor ist, um bei einem Kind eine PTBS auszu­

lösen.

Kriegserlebnisse

Qouta, Punamäki & El Sarraj (2003) untersuchten die Prävalenz und die Prädiktoren  von PTBS in Zusammenhang mit militärischer Gewalt. Die Stichprobe von Qouta et al. 

(2003) bestand aus 121 palästinensischen Kindern und ihren Müttern. Die Kinder waren  zwischen sechs und sechzehn Jahre alt. Zur Zeit der Interviews lag der letzte intensive  Beschuss der Häuser und Zelte der betreffenden Familien durch die israelische Armee  noch kein halbes Jahr zurück. 

Qouta et al. verwendeten eine eigens entworfene Liste traumatischer Ereignisse, die  typisch waren für die Zeit der „Al Aqsa Intifada“. Die abgefragten Ereignisse bestanden  aus sieben Erfahrungen von militärischer Gewalt am eigenen Leib und fünf Erfahrun­

gen, die anderen widerfuhren und von der befragten Person bezeugt wurden. Die PTBS­