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ie der Eifelhöhen-Klinik AG, einem kleinen Betreiber von drei Rehabilitationskliniken in Nordrhein-Westfalen mit einem Brut- toumsatz von rund 40 Millionen Euro (2004), geht es vielen der mehr als 1 300 Rehabilitationskliniken in Deutsch- land: täglicher Kampf um die Behaup- tung am enger gewordenen Rehabilita- tionsmarkt. Viele Rehabilitationsklini- ken sehen sich vor der Notwendigkeit, auch neue Geschäftsfelder zu besetzen, die über die Sektorengrenzen hinaus- reichen. Sie sind gehalten, mit anderen verlässlichen Leistungserbringern en- ger zu kooperieren und die eigene Lei- stungskompetenz durch qualitativ hoch stehende Komplettangebote möglichst transparent zu gestalten.In einem Gespräch mit der Redakti- on Deutsches Ärzteblatt unterstrichen der Vorstandsvorsitzende der Eifel- höhen-Klinik AG (EHK), Dr. h. c.
Arno Kuge, und die Geschäftsführerin der konzerneigenen Kaiser-Karl-Klinik GmbH, Bärbel Langwasser-Greb, dass
es die Rehabilitationskliniken unverän- dert schwer haben, die rechtliche und politische Anerkennung der medizini- schen Rehabilitation als eigenständige Leistung der Gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, der Renten- und Unfallversicherung einzufordern – ne- ben der kurativen Medizin und der Pflege.
Die Klinik AG ist neben sechs weite- ren Klinikunternehmen börsennotiert.
Zurzeit betreibt der Eifelhöhen-Klinik- Konzern drei Rehabilitationskliniken und eine ambulante Rehabilitationsein- richtung in Düsseldorf.Als eine sinnvol- le Ergänzung und Arrondierung der Angebotspalette bezeichnete Kuge den zum 1.August 2001 vollzogenen Erwerb der REHA Düsseldorf GmbH, einer Einrichtung mit 22 Fachmitarbeitern, die schwerpunktmäßig in der ambulan- ten und teilstationären Rehabilitation tätig ist. Allerdings ist das Angebot von Leistungen der medizinischen Rehabi- litation im Düsseldorfer Raum inzwi- schen überbesetzt.
Zum Konzern gehört auch ein Anteil von sechs Prozent am Geriatrischen Zentrum Zülpich mit 107 Pflege- plätzen. Der Geschäftsanteil an der Krankenhaus Wet-
ter (Ruhr) GmbH wurde zum 1. Janu- ar 2004 von bisher 49 Prozent durch
den Verkauf an die Neue Pergamon Krankenhaus Management GmbH, Hamm/Westfalen, auf sechs Prozent verringert.
Die allgemeine konjunkturelle Ent- wicklung und die lang anhaltende Dauerarbeitslosigkeit haben auch bei der medizinischen Rehabilitation in Deutschland Spuren hinterlassen. Den ersten wirtschaftlichen Einbruch gab es
1996 im Zusammenhang mit dem Bei- tragsentlastungs- sowie dem Wachs- tums- und Beschäftigungsförderungsge- setz. Infolge dieser Spargesetzgebung unter dem damaligen Bundesgesund- heitsminister Horst Seehofer (CSU) brach der Rehabilitationsmarkt um 15 bis 30 Prozent ein, und es mussten bun- desweit circa 150 Rehabilitationseinrich- tungen schließen.Vorstandsvorsitzender Kuge berichtete: Die neu gebaute Kai- ser-Karl-Klinik in Bonn hatte deshalb Anlaufschwierigkeiten, als sie genau auf dem Höhepunkt der Krise ihren Betrieb aufnahm.
Seither hat sich offenbar die Lage nicht mehr entspannt. Die Hauptzuwei- ser in Rehabilitationseinrichtungen, die Rentenversicherungsträger (LVAs und BfA; jetzt: Deutsche Rentenversi- cherung) sowie die Krankenkassen ha- ben ihre Belegungs- und Vertragspoli- tik mit den Rehabilitationskliniken in- soweit neu positioniert, als Pflegesatz- verhandlungen zumindest bei einem Teil der Krankenkassen völlig suspen- diert wurden, Preise weitgehend dik- tiert werden und die Erbringung von Leistungen sich notgedrungen Dum- pingkonditionen unterwerfen muss.
Aus Sicht von Kuge leiden der Rehabilitations- sektor und mithin die Klinikbetrei- ber unter einem unauflösbaren Kon- flikt: Einerseits wächst der Bedarf an Leistungen der medizinischen Rehabi- litation vor allem demographiebedingt (Überalterung der Bevölkerung) und zunehmender Multimorbidität deut- lich. Andererseits werden die finanziel- len Rahmenbedingungen immer un- günstiger, sind doch die Budgets der Kostenträger gedeckelt.
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Medizinische Rehabilitation/Krankenhausmarkt
„Die Deckelungspolitik der Kostenträger holt uns ein“
Eifelhöhen-Klinik AG besetzt neue Marktfelder und baut auf Kooperation.
Bärbel Langwasser-Greb, Geschäftsführerin der Kai- ser-Karl-Klinik GmbH, Bonn
G espräch das
Dipl.-Ökonom Dr. h. c. Arno Kuge,Vorsitzender des Vorstandes der Eifelhöhen- Klinik AG, Bonn/Marmagen
„Wo Rehabilitation draufsteht, muss auch Reha drin sein.“
Arno Kuge
Angereichert wird diese Problema- tik aus Sicht der Rehabilitationsklini- ken durch einen Übelstand in der Poli- tik: Stets wurde und wird die Rehabili- tation als „ein Steinbruch“ (Kuge) für andere sozialpolitische Erfordernisse und Umverteilungsaktionen miss- braucht. Dennoch gehört die unter an- derem in SGB V und SGB IX festge- schriebene medizinische Rehabilitation zum unverzichtbaren Pflichtleistungs- katalog der Gesetzlichen Kran- ken- und Rentenversicherung.
Auch hält die Politik unverändert die These hoch: „Rehabilitation vor Rente. Rehabilitation statt Pflege!“. Es werde keine radika- len Veränderungen in der Aus- richtung und in der Leistungsge- währung der Anschlussheilbe- handlung (AHB) geben. Diese sei nach einem Akutkrankenhaus- aufenthalt notwendiger denn je.
Lag noch vor wenigen Jahren die Verweildauer im Akutkranken- haus und der Anschlussheilbe- handlung bei insgesamt mehr als 50 Tagen, so ist diese Verweildau- er inzwischen häufig auf weniger als 30 Tage gesunken. Es sei nicht zu übersehen, so Kuge und Langwasser-Greb, dass seit Einfüh- rung der diagnosebezogenen Fall- pauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) spürbare Lei- stungsverlagerungen vom Bereich der Akutkrankenhäuser in die vor- und nachgelagerten Sektoren (ambulante Medizin, Rehabilitation, Pflege) statt- finden. Die Einrichtungen der medizi- nischen Rehabilitation geraten so in ei- ne Pufferzone und werden in vielerlei Hinsicht zu einer Manövriermasse. Da- bei leisten die Einrichtungen der medi- zinischen Rehabilitation mit einem rund um die Uhr besetzten fachärztli- chen Dienst und examinierten Kran- kenschwestern sowie hoch spezialisier- ten Therapeuten und Pflegepersonen Zusatzaufgaben und Arbeit, die bisher im Akutkrankenhaus erbracht wurden.
Die Rehabilitationskliniken überneh- men immer mehr Patienten aus Akut- krankenhäusern in einem „viel schlech- teren Zustand“ als früher („quicker and sicker“). Vielfach könne den Rehabili- tationspatienten nicht das indizierte komplette Repertoire der Rehabilitati-
onsmedizin und der physikalischen Therapie zuteil werden, weil die Ko- stenträger deckelnd eingreifen. So bleibt den Rehabilitationseinrichtun- gen nichts anderes übrig, als ihrerseits die Patienten „quicker and sicker“ in komplementäre Einrichtungen zu ent- lassen. Unter diesen Konstellationen spüren die Rehabilitationskliniken den ganzen Druck der Aufgaben und Ko- sten für die übernommenen nachsta-
tionär zu rehabilitierenden Patienten:
Die Fallschwere steigt, ohne dass ent- sprechend höhere Pflegesätze, ge- schweige denn rentable Vergütungssät- ze gewährt werden. Kuge: „Markt gibt es nicht. Im Grunde herrscht auf dem Rehabilitationssektor in Bezug auf vie- le Vertragspartner, Beleger sowie Kon- kurrenten Anarchie und Faustrecht.“
Akutsektor:
Einweisungsmacht
Die Akutkliniken sind mithin „Liefe- ranten“ der Rehabilitationskliniken.
Ihnen ist zumeist die Einweisungs- und Definitionsmacht zusammen mit den Kostenträgern allein überlassen. Dabei werde kaum Rücksicht auf die zwingen- den medizinischen und sozialmedizini- schen sowie pflegerischen Notwendig- keiten genommen. „Man kann eben die
Physiologie der Patienten nicht einfach überlisten.“ Um eine qualitätsgesicher- te Rehabilitation zu erbringen, bedarf es einer Mindestverweildauer und einer angemessenen Vergütung, so Kuge.
Nicht selten wird zum Beispiel für eine orthopädische AHB nach Hüft- oder Knie-Totalendoprothese eine Fallpau- schale von weniger als 2 000 Euro ver- langt. Diese soll dann auch noch bei ei- nem Verweildauerkorridor von 17 bis zu 39 Tagen berechnet werden.
Das wirtschaftliche und das Mor- biditätsrisiko wird dabei voll auf die Träger der Rehabilitations- einrichtungen abgewälzt. Bei einem derartigen Preisverfall könnten die hohen Fixkosten, die üblicherweise bei rund 85 Pro- zent der Betriebskosten liegen, nicht mehr gedeckt werden. Die Folge ist, dass der Träger, der sei- ne Kosten diesen Entgelten an- passt, ein Übernahmeverschul- den riskiert. Arbeitet er nicht ko- stendeckend, weil er das medizi- nisch notwendige Personal be- schäftigt, nimmt er die Gefahr des wirtschaftlichen Ruins in Kauf. Dieses Dilemma sei nur durch anforderungsgerechte Ver- gütungssätze zu lösen, so der EHK-Manager.
Kuge bewertet es positiv, dass die Rentenversicherungsträger (insbesondere die BfA) nach wie vor ta- gesbezogene Sätze vergüten und dabei einen Verweildauerkorridor vorgeben, der von den Kliniken flexibel und pati- entenindividuell genutzt werden kann.
Zu beobachten ist auch, dass manche Akutkrankenhäuser infolge der DRG- bedingten Verweildauerkürzung und deshalb leer stehender Betten einen Rettungsanker in Richtung Frühreha- bilitation werfen, um diese im eigenen Haus durchzuführen. Zurzeit werden nach Angaben Kuges Frührehabilitati- onsleistungen von Akutkrankenhäu- sern noch in einem eingeschränkten Maß abgerechnet. Die Kostenträger ha- ben damit begonnen, die Strukturen und die Prozessqualität solcher Lei- stungen zu hinterfragen. Dies ist aus Sicht der EHK AG auch sinnvoll. Schon ist festzustellen, dass in den dafür spe- zialisierten Rehabilitationskliniken die Nachfrage nach frührehabilitativen P O L I T I K
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Arno Kuge: „Man kann die Physiologie der Patienten nicht einfach überlisten.“
Fotos:Eberhard Hahne
Leistungen zurückgeht. Kuge erklärt dies auch damit, dass die Kostenträger im Gegensatz zu früher auf einer möglichst langen Verweildauer im Akut- krankenhaus bestehen und seitens der Akutkrankenhäuser sich dann mögli- cherweise die Tendenz ergibt, die Pati- enten nicht mehr in die Anschlussheil- behandlung, sondern in die Pflege zu verlegen. Dies habe in einzelnen Fällen für die Reintegration der Patienten fa- tale Folgen.
Frühmobilisation ist keine Frührehabilitation
Arno Kuge argwöhnt, dass nicht überall in den Krankenhäusern auch kompe- tent medizinische Rehabilitation er- bracht wird und dies auch kaum vom Medizinischen Dienst der Krankenver- sicherung kontrolliert werden kann. „Wo Rehabilitation draufsteht, muss auch Reha drin sein.“ Deshalb müsse die Struktur- und Prozessqualität im Akut- krankenhaus den üblichen Qualitätser- fordernissen entsprechen. Frührehabili- tation dürfe nicht mit Frühmobilisation verwechselt werden. Frühmobilisation sei Teil der üblichen Krankenhauslei- stung und dürfe nicht gesondert vergü- tet werden. Wie bei anderen medizini- schen Leistungen im Akutkrankenhaus müsse auch eine Mindestmenge an re- habilitativen Leistungen unverzichtba- rer Bestandteil von Qualitätssicherungs- maßnahmen sein.
Die konzerneigene Aatalklinik in Bad Wünnenberg (Nordrhein-Westfa- len) mit 150 hoch spezialisierten neuro- logischen Betten hat sich schwerpunkt- mäßig auf Frührehabilitationsleistun- gen konzentriert. Statt dass sich Akut- krankenhäuser in das Feld der Frühre- habilitation einbringen, so das Plädoyer Kuges, ist es besser, mit spezialisierten Rehabilitationskliniken im Sinne einer vernünftigen Arbeitsteilung und koor- dinierten Patientenbehandlung zu ko- operieren. Mühsam aufgebaute Reha- bilitationskapazitäten sollten sinnvoll genutzt werden. Rehabilitation, die eine Eigenkompetenz erfordere und ent- sprechende Infrastrukturen notwendig mache, müsse den spezialisierten Klini- ken überlassen werden. Die integrati- onsbezogene Spezialisierung vieler Re-
hakliniken erlaube eine Konzentration des Angebotes auf wenige bedarfsge- rechte und rentabel arbeitende Rehabi- litationskliniken. Eine koordinierte Ko- operation mit wenigen Kliniken auf dem Rehabilitationssektor sei besser als der teure Aufbau von häufig subop- timalen Rehabilitationsstationen im Akutkrankenhaus.
Die Klinikmanager der Eifelhöhen- Klinik AG kritisierten auch den Um- stand, dass gemäß SGB IX zwar das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten auch bei der Wahl der Rehabilitations- einrichtung respektiert werden müsse, einige Krankenkassen bestimmten aber wesentlich die Patientenzuweisung – und zwar ausschließlich nach dem Preis.
Die Patienten seien in ihrer Position relativ schwach, da es sich häu- fig um ältere und pfle- gebedürftige Personen handele. Dann sei es oft- mals das kaum qualitäts- geprüfte Leistungsange- bot, der billigste Tages- pflegesatz, der den Aus- schlag für die Patienten- zuweisung gebe. Das Klinikmanagement der EHK will die Kostenträ- ger davon überzeugen, dass Sparen mit der Re- habilitation sinnvoller ist als Sparen an der Re- habilitation. Rehabilita- tion helfe, Pflege und Rente zu verhindern, zu- mindest hinauszuschie- ben und zahle sich aus.
Ein unverzichtbares Mittel sei die trä- gerübergreifende Kooperation in einer Region. AHB-Patienten sollten mög- lichst wohnortnah versorgt werden. Ei- ne „Überlandverschickung“ von Reha- bilitationspatienten lediglich aus Preis- gründen müsse unterbleiben. Auch in der Region funktioniert der Preiswett- bewerb. Folgerichtig plädieren die Ei- felhöhen-Kliniker für das „Landeskin- derprivileg“. Erforderlich sei es, auf dem Hintergrund moderater Rehabi- litationsbetten-Kapazitäten in Nord- rhein-Westfalen (NRW) zunächst die landeseigenen Einrichtungen auszu- lasten, auch aus arbeitsmarktpoliti- schen Gründen. Nordrhein-Westfalen
habe im Bundesdurchschnitt neben den Stadtstaaten die niedrigste Rehabilita- tionsbettendichte, wobei in Hessen fast das vierfache Bettenangebot von NRW in Bezug auf die Bevölkerung vorgehal- ten wird. Jeder über die Landesgrenze hinaus verschickte Patient bedeutet nach den Worten von Kuge einen „Ex- port von Arbeitsplätzen“.Viele Kosten- träger störe dies wenig, wenn anderswo der Pflegesatz um zehn Euro niedriger liege. Sie lassen dabei außer Acht, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Rehabilitationskliniken auch Bei- tragszahler sind.
Die Manager der EHK räumen ein, dass es zurzeit sowohl im Akutkranken- haussektor als auch im Sektor der medi-
zinischen Rehabilitation Überkapazi- täten gibt, die umstrukturiert oder ab- gebaut werden müssen. Von den rund 190 000 Rehabilitationsbetten in Deutsch- land könnten bei Eintreffen von Exper- tenprognosen allenfalls 90 000 Betten rentabel betrieben werden. Kuges Cre- do: Die Konzentration auf versorgungs- notwendige, rentable Standorte gelinge aber nur dann, wenn die Überlandver- schickung von Patienten unterbleibe, ohne einer „Kleinstaaterei“ das Wort zu reden. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
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Medizinische Rehabilitation: Krankheitsspektrum 2004 (Anteil an allen Rehabilitationsfällen der BfA) Krankheiten des
Bewegungsapparates andere Krankheiten Krebserkrankungen Krankheiten des Stoffwechsels/
Verdauungsorgane psychische Erkrankungen Suchterkrankungen Krankheiten des
Nervensystems Krankheiten des Kreislaufsystems Krankheiten der Atmungsorgane
38%
3%
22%
4%
14%
3%
9%
9%
4%
Krankheiten der Bewegungsorgane und Krebs- erkrankungen dominieren das Krankheits- spektrum in der medizinischen Rehabilitati- on, psychosomatische Erkrankungen nehmen weiter zu.
Quelle:Bundesversicherungsanstalt für Angestellte,Februar 2005
